Evaluarea stării de conștiență

Atunci când se examinează un pacient cu orice tulburări de conștiență, este necesar mai întâi să se evalueze starea adecvată a funcțiilor vitale (respiratorii și cardiovasculare) și, dacă există semne de afectare a acestora, să se ia măsuri urgente adecvate. Acordați atenție profunzimii, frecvenței, ritmului respirației, frecvenței și ritmului contracțiilor cardiace, tensiunii pulsului și tensiunii arteriale.

Examinarea unui pacient cu tulburări de conștiență se efectuează conform principiilor generale, dar din cauza contactului limitat cu pacientul sau a lipsei de contact, examinarea are o serie de caracteristici.

Anamneză

Atunci când se colectează anamneza de la rude sau martori ai dezvoltării bolii, este necesar să se afle dacă pacientul a avut boli și afecțiuni anterioare (traume craniocerebrale recente, dureri de cap, amețeli, boli somatice cronice sau psihice în anamneză). Este necesar să se afle dacă victima a utilizat vreun medicament. Este necesar să se stabilească ce simptome au precedat imediat schimbarea stării de conștiență, care este ritmul de dezvoltare a bolii. Dezvoltarea bruscă și rapidă a comei, fără factori preexistenți, la tineri indică adesea intoxicație medicamentoasă sau hemoragie subarahnoidiană. La persoanele în vârstă, o astfel de dezvoltare este tipică pentru hemoragie sau infarct al trunchiului cerebral.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspecţie

În timpul unui examen general, se acordă atenție prezenței semnelor de traumatisme la nivelul capului, corpului și membrelor, mușcăturii limbii, semnelor de boală generală (culoarea, turgescența și temperatura pielii, starea nutrițională, erupțiile cutanate și mucoase, umflături etc.), respirației urât mirositoare, urmelor de injecții.

La efectuarea unui examen neurologic, trebuie acordată o atenție deosebită următoarelor grupuri de simptome.

Poziția pacientului. Este necesar să se observe aruncarea capului pe spate, indicând un sindrom meningeal pronunțat ( meningită, hemoragie subarahnoidiană), asimetria membrelor de-a lungul axei corpului ( hemipareză ), poziția brațelor și picioarelor în stare de flexie și/sau extensie (decorticare, decerebrare). Acordați atenție prezenței convulsiilor (o manifestare a sindromului epileptic, intoxicației în eclampsie, uremie), hormetoniei (indicând leziuni bilaterale ale structurilor mediale ale diencefalului, tipice hemoragiilor intraventriculare), spasmelor fibrilare în diferite grupe musculare (tulburări electrolitice), hiperkineziei, mișcărilor automate involuntare (cum ar fi numărarea monedelor, mersul etc.), excitației motorii haotice (hipoxie), mișcărilor precum scuturarea, îndepărtarea obiectelor imaginare (halucinații) etc.

Contactul verbal și caracteristicile sale. Vorbirea pacientului poate varia de la detaliată, inteligibilă până la absența completă a acesteia. Dacă este posibilă o conversație cu pacientul, se evaluează orientarea acestuia în spațiu, timp, situație personală, tempo, coerență și inteligibilitate a vorbirii. Este necesar să se acorde atenție conținutului vorbirii ( delir, halucinații). Trebuie reținut faptul că tulburările de vorbire pot fi un simptom local al afectării centrilor de vorbire ai emisferei dominante ( afazie ), cerebelului (vorbire scanată), nucleilor perechilor IX, X și XII de nervi cranieni din trunchiul cerebral (tulburare de fonație, dizartrie ). În aceste cazuri, acestea nu pot fi utilizate pentru a caracteriza starea de conștiență.

Completarea instrucțiunilor și evaluarea reacțiilor motorii. În prezența contactului verbal, se evaluează executarea instrucțiunilor motorii: corectitudinea, viteza de includere în sarcină, ritmul de execuție, epuizarea.

Dacă pacientul nu respectă instrucțiunile, se evaluează răspunsul motor la stimularea durerii. Cea mai bună reacție este considerată a fi cea în care pacientul localizează durerea și face mișcări coordonate pentru a elimina stimulul. Reacția de retragere este mai puțin diferențiată. O reacție motorie sub formă de extensie tonică la nivelul brațului sau piciorului, adesea de natură globală cu implicarea ambelor părți, trebuie recunoscută ca patologică. Absența oricărui răspuns motor la durere este prognostic nefavorabilă.

Starea sferei reflexe. Se evaluează starea reflexelor fiziologice (creștere, suprimare, absență) și disocierea acestora de-a lungul axei corpului. Se notează prezența reflexelor patologice, de prensiune și de protecție, reflexele automatismului oral. Evaluarea sferei reflexe oferă informații importante despre localizare, nivelul leziunilor cerebrale și gradul de suprimare a funcțiilor acesteia.

Deschiderea ochilor ca răspuns la sunet sau durere este unul dintre cele mai importante semne ale diagnosticului diferențial al stării de veghe. Dacă nu există nicio reacție la deschiderea ochilor, starea este considerată comatoasă. Este necesar să se țină cont de faptul că, în unele cazuri, incapacitatea de a deschide ochii poate fi cauzată de motive speciale, de exemplu, edeme bilaterale pronunțate ale pleoapelor, leziuni locale ale nucleilor nervilor oculomotori din trunchiul cerebral. Uneori, pacientul stă în stare de inconștiență cu ochii deschiși (comă de veghe), ceea ce se poate datora stării de tonus a mușchilor corespunzători. Pentru acești pacienți, absența reflexului de clipit și clipitul involuntar sunt tipice. În astfel de situații, este necesar să se bazeze pe alte simptome cardinale care disting stările comatoase, în principal pe contactul verbal.

Poziția și mișcările globilor oculari sunt foarte importante pentru determinarea nivelului de afectare cerebrală și diferențierea leziunilor organice și metabolice. În prezența contactului vocal, se evaluează mișcările oculare voluntare, acordând atenție privirii în sus, volumului privirii laterale și compatibilității mișcărilor oculare. În absența contactului, se examinează mișcările oculare reflexe: privirea reflexă în sus, prezența reflexelor oculocefalice și vestibulocefalice. În procesele supratentoriale, se poate observa devierea globilor oculari spre leziune (deteriorarea câmpurilor adverse). Ptoza unilaterală și strabismul divergent indică afectarea nervului oculomotor, care, în combinație cu depresia progresivă a conștienței, este tipică pentru dezvoltarea herniei tentoriale. Pentru afectarea organică la nivelul mezencefalului, sunt tipice următoarele: distanțarea verticală a globilor oculari (simptomul Magendie), abducția descendentă a globilor oculari (simptomul Parinaud), strabismul convergent sau divergent, nistagmusul spontan mono- sau binocular diagonal sau rotatoriu. În cazul afectării la nivelul trunchiului cerebral, mișcări concomitente și multidirecționale flotante și spasmodice ale globilor oculari, se poate observa nistagmus binocular spontan sau monocular orizontal sau vertical. Cu un reflex oculocefalic normal, o rotire pasivă rapidă a capului provoacă o deviere a ochilor în direcția opusă, cu o revenire rapidă la starea inițială. În patologie, această reacție poate fi incompletă sau absentă. Reacția oculovestibulară constă în apariția nistagmusului față de iritant la irigarea canalului auditiv extern cu apă cu gheață. Se modifică în același mod ca și reflexul oculocefalic. Reacțiile oculocefalice și oculovestibulare sunt extrem de informative pentru prezicerea evoluției bolii. Absența lor este prognostic nefavorabilă și indică cel mai adesea ireversibilitatea comei. Trebuie reținut că reflexul oculocefalic nu se examinează în caz de leziune a coloanei cervicale sau suspiciune a acesteia.

Starea pupilelor și reacția lor la lumină. Este necesar să se acorde atenție constricției pupilare bilaterale (poate indica leziuni ale zonei pretectale și ale pontului, tipică pentru uremie, intoxicație alcoolică, consum de substanțe narcotice). Apariția anizocoriei poate fi una dintre primele manifestări ale herniei tentoriale. Dilatarea pupilară bilaterală indică leziuni la nivelul mezencefalului. De asemenea, este tipică pentru utilizarea anticolinergicelor (de exemplu, atropină). Este extrem de important să se examineze reacția pupilelor la lumină. Absența bilaterală a reacțiilor pupilare în combinație cu dilatarea pupilară (midriază fixă) este un semn prognostic extrem de nefavorabil.

Atunci când se examinează reflexele corneene, trebuie să se concentreze asupra celei mai bune reacții, deoarece absența acesteia unilaterală poate fi cauzată de o perturbare a sensibilității corneene în cadrul tulburărilor de sensibilitate conductivă și nu de o deteriorare a trunchiului.

Cercetare instrumentală și de laborator

Având în vedere disponibilitatea actuală a metodelor de neuroimagistică, CT sau RMN sunt obligatorii atunci când se examinează un pacient cu afectare a stării de conștiență, și în cel mai scurt timp posibil. De asemenea, studiile permit confirmarea sau excluderea rapidă a prezenței modificărilor structurale la nivelul creierului, ceea ce este foarte important, în special în diagnosticul diferențial al tulburărilor de conștiență de etiologie necunoscută. În prezența modificărilor structurale la nivelul creierului, rezultatele CT și RMN ajută la determinarea tacticii de gestionare a pacientului (conservatoare sau chirurgicale). În absența CT și RMN, este necesară efectuarea craniografiei și spondilografiei coloanei cervicale pentru a exclude deteriorarea oaselor craniului și gâtului, precum și a EchoES. Dacă un pacient este internat precoce cu suspiciune de accident vascular cerebral ischemic și nu sunt disponibile metode speciale de examinare (CT perfuzie, metode de difuzie în RMN), sunt necesare studii repetate, din cauza momentului formării focarului ischemic.

Înainte de începerea tratamentului, este necesar să se efectueze urgent analize de laborator pentru a determina cel puțin următorii parametri: glicemia, electroliți, uree, osmolaritatea sângelui, conținutul de hemoglobină și compoziția gazelor sanguine. În al doilea rând, în funcție de rezultatele CT și/sau RMN, se efectuează teste pentru a determina prezența sedativelor și substanțelor toxice în sânge și urină, teste funcționale hepatice, ale glandei tiroide, glandelor suprarenale, sistemului de coagulare a sângelui, hemoculturi dacă se suspectează o afecțiune septică etc. Dacă se suspectează o neuroinfecție, este necesar să se efectueze o puncție lombară (după excluderea discurilor nervoase congestive în timpul oftalmoscopiei ) cu un studiu al compoziției lichidului cefalorahidian, conținutului de glucoză, examen bacterioscopic și bacteriologic.

Un studiu important al unui pacient inconștient este electroencefalograma (EEG). Aceasta ajută la diferențierea comei organice, metabolice și psihogene și permite, de asemenea, caracterizarea gradului de depresie și dezintegrare a funcției cerebrale. EEG are o importanță excepțională în determinarea morții cerebrale. Un oarecare ajutor în determinarea stării funcționale a creierului este oferit de studiul potențialelor evocate pentru diferite tipuri de stimulare.

Tipuri de stări de conștiință

Se disting următoarele tipuri de stări de conștiință:

1. conștiință clară;
2. conștiență neclară, în care pacientul, deși inteligent, răspunde la întrebări cu întârziere și nu este suficient orientat în mediul înconjurător;
3. stupoare - amorțeală; când iese din această stare, răspunde la întrebări insuficient de inteligent;
4. stupoare - stare de monotonie; pacientul reacționează la mediu, dar reacția este episodică, departe de a fi adecvată, iar pacientul nu poate explica coerent ce s-a întâmplat sau ce i se întâmplă;
5. stare de inconștiență - comă (depresia conștienței, adesea cu relaxare musculară).

Alterarea stării de conștiență poate depinde de diverse procese patologice din sistemul nervos central, inclusiv cele asociate cu tulburări circulatorii cerebrale, care apar cel mai adesea la persoanele în vârstă cu tulburări circulatorii dinamice ca urmare a spasmului vascular, dar pot fi asociate cu tulburări anatomice persistente sub formă de hemoragie sau ischemie cerebrală. În unele cazuri, conștiența poate fi păstrată, dar pot fi exprimate tulburări de vorbire. Se poate dezvolta o stare soporoasă cu leziuni cerebrale infecțioase, inclusiv meningită.

Alterarea stării de conștiență, inclusiv stările comatoase, apar mai des odată cu modificări semnificative ale sistemului homeostatic, ceea ce duce la leziuni severe ale organelor interne. De obicei, în toate cazurile de astfel de intoxicații endogene, există unele sau alte tulburări respiratorii (respirație Cheyne-Stokes, respirație Kussmaul etc.). Cele mai frecvente sunt coma uremică, hepatică, diabetică (și varietățile sale), coma hipoglicemică.

Coma uremică cauzată de insuficiența renală terminală și în legătură cu retenția deșeurilor în principal azotate în organism se dezvoltă treptat pe fondul altor semne de afectare renală, de obicei avansată (anemie, hiperkaliemie, acidoză); mai rar, apare în insuficiență renală acută.

Coma hepatică în cazul afectării hepatice severe se poate dezvolta destul de rapid. De obicei, este precedată de modificări mentale care pot fi considerate fenomene aleatorii care reflectă trăsăturile de caracter ale pacientului (nervozitate, inversarea somnului).

Coma diabetică (acidotică) se poate dezvolta destul de rapid pe fondul unei stări de sănătate satisfăcătoare, deși există adesea o sete pronunțată cu eliberarea unei cantități mari de urină, despre care pacienții înșiși nu se gândesc să spună medicului, fiind însoțită de piele uscată.

Coma hipoglicemică poate apărea în diabetul zaharat ca urmare a tratamentului cu insulină. Deși diabeticii sunt bine conștienți de senzația de foame - precursorul acestei afecțiuni, coma se poate dezvolta și brusc (pe stradă, în transport). În acest caz, este important să încercați să găsiți „Cartea diabeticului” pacientului, care indică doza de insulină administrată. Unul dintre semnele clare ale acestei come, care o distinge de cea diabetică, este umiditatea pronunțată a pielii.

Coma alcoolică nu este atât de rară. În acest caz, este posibil să se detecteze mirosul de alcool din gură.

Atacurile de pierdere a conștienței pe termen scurt sunt destul de frecvente. La ieșirea din această stare, sănătatea satisfăcătoare sau bună revine destul de repede. Majoritatea acestor atacuri sunt asociate cu o scădere temporară a fluxului sanguin cerebral sau, mai rar, cu epilepsie.

O scădere a circulației cerebrale se poate dezvolta atunci când sunt activate diverse mecanisme.

Leșinul simplu (vasovagal) se bazează pe reacții reflexe care încetinesc ritmul inimii și, în același timp, dilată vasele de sânge, în special în mușchii scheletici. Acest lucru poate duce la o scădere bruscă a tensiunii arteriale. Se pare că este importantă starea receptorilor ventriculari stângi, care ar trebui să fie activați odată cu o scădere semnificativă a debitului său sistolic. Creșterea tonusului simpatic (care crește contracția ventriculară) combinată cu scăderea presiunii de umplere ventriculară (ca urmare a sângerării sau deshidratării) duce în special la pierderea conștienței. Durerea, frica, agitația, aglomerația de oameni într-o cameră înăbușitoare sunt foarte des factori care provoacă leșinul. Pierderea conștienței apare de obicei în poziție verticală, rareori în șezut și mai ales întins. Leșinul nu apare în timpul exercițiilor fizice, dar se poate întâmpla după un efort fizic mare. Înainte de leșin, mulți simt adesea slăbiciune, greață, transpirații, o senzație de căldură sau frisoane. Pacientul pare să se scufunde la pământ, arată palid. Conștiența este de obicei pierdută pentru cel mult un minut.

Sincopa ortostatică apare adesea la trecerea dintr-o poziție culcată în una în picioare ca urmare a unei tulburări reflexe vasomotorii, adesea atunci când se administrează diverse medicamente, de exemplu, în timpul tratamentului activ al hipertensiunii arteriale. Hipotensiunea ortostatică apare la pacienții vârstnici, în special cu leziuni vasculare ale sistemului nervos autonom, care este deosebit de frecventă în cazul repausului prelungit la pat.

Leșinul asociat cu mișcările capului (întoarcerea) poate fi cauzat de creșterea sensibilității receptorilor sinusului carotidian sau de afectarea fluxului sanguin vertebrobazilar, ceea ce este confirmat de apariția bradicardiei cu presiune pe termen scurt asupra sinusului carotidian; insuficiența vertebrobazilară este adesea însoțită de amețeli sau diplopie (vedere dublă).

Leșinul în timpul unui acces de tuse este uneori observat în bronșita cronică la pacienții obezi, pletorici, care abuzează de alcool și fumat. Acest lucru este uneori facilitat și de hiperventilație, care provoacă vasodilatație periferică și vasoconstricție cerebrală.

Manevra Valsalva (efort cu glota închisă), uneori utilizată ca test funcțional în cardiologie și pneumologie, poate reduce debitul cardiac atât de mult încât duce la sincopă. Sincopa în timpul efortului fizic poate apărea la pacienții cu boli cardiace severe cu ejecție obstrucționată (blocată) a sângelui din ventriculul stâng ( stenoză aortică ).

Atacurile sincopale apar în cadrul diferitelor tulburări de ritm cardiac, ducând la o scădere a debitului cardiac și la întreruperea alimentării cu sânge a creierului, în special la pacienții vârstnici. Natura acestor atacuri este clarificată prin observarea electrocardiografică pe termen lung ( monitorizare Holter ).

Crizele epileptice sunt o altă cauză importantă a pierderii conștienței pe termen scurt, din cauza tulburărilor proceselor electrice din neuronii creierului. Aceste tulburări apar într-o zonă limitată a creierului sau sunt răspândite. Mai rar, apar în timpul febrei sau menstruației, ca răspuns la o străfulgerare de lumină sau la un zgomot puternic. O criză de tip grand mal este caracterizată printr-o apariție și o dezvoltare bruscă a convulsiilor. Ochii rămân deschiși și înclinați într-o parte, picioarele sunt drepte, iar fața este plină de sânge. O cădere bruscă poate provoca leziuni la cap. Urinarea involuntară și mușcarea limbii sunt frecvente.

Într-o criză minoră (petit mal), pierderea conștienței este de foarte scurtă durată, pacientul pare absent timp de câteva secunde, astfel de crize putând fi repetate zilnic. Uneori, în cazul epilepsiei, conștiența nu dispare complet, deși sunt posibile halucinații vizuale, urmate de o pierdere completă a conștienței. Majoritatea pacienților nu își amintesc ce s-a întâmplat cu ei în timpul crizei.

Uneori, astfel de crize la persoanele cu epilepsie din familie, care au început în copilărie, se pot repeta timp de mulți ani, ceea ce indică absența unui focar de leziuni organice în creier. Crizele care au început la vârsta adultă pot fi asociate cu creșterea unei tumori cerebrale. Apariția durerilor de cap și a altor simptome cerebrale focale confirmă aceste presupuneri.

Convulsiile care apar dimineața pe stomacul gol sau după un post prelungit sugerează o tumoră secretoare de insulină (episoadele depind de hipoglicemie). Convulsiile epileptoide pot fi provocate de unele medicamente, în special în perioada de retragere rapidă a acestora (unele sedative și hipnotice).

Crizele epileptice imită uneori narcolepsia și catalepsia. Narcolepsia se caracterizează prin atacuri în care pacientul simte o dorință irezistibilă de a dormi. Catalepsia se caracterizează printr-un atac de slăbiciune severă, din care pacientul poate cădea fără a-și pierde cunoștința.

Atacurile isterice sunt uneori însoțite de tulburarea stării de conștiență și de manifestări precum incontinența urinară și mușcătura limbii. Cu toate acestea, nu există o deviere a ochilor într-o parte, creșterea umplerii cu sânge și cianoză a feței (ca în epilepsie). Atacurile isterice apar mai des în prezența altor persoane. Mișcările membrelor sunt de obicei coordonate și adesea îndreptate agresiv împotriva persoanelor din jur.

Astfel, atacurile cu pierderea conștienței pot fi asociate cu diferite cauze, provocate de diferiți factori, iar natura lor este recunoscută ca urmare a identificării și analizării simptomelor care le însoțesc.