Leziunea nervului oculomotor (III) (n. oculomotorius)

Diagnosticul topic al leziunilor nervoase oculomotore este posibil la următoarele cinci niveluri:

1. Complexul nuclear al nervului oculomotor și rădăcina sa în trunchiul cerebral.
2. Trunchiul nervos în spațiul subarahnoidian.
3. Sinus cavernos.
4. Fisura orbitală superioară.
5. Orbita oculară.

Leziune unilaterală la nivelul complexului nuclear sau al rădăcinii celui de-al treilea nerv din trunchiul cerebral

Leziunea întregului nucleu al celui de-al treilea nerv	Ipsilateral - paralizie completă a celui de-al treilea nerv Contralateral - ptoză și pareză a m. rectus superior
Deteriorarea unui singur nucleu al complexului nuclear	Paralizie izolată a oricărui mușchi (de exemplu, m. rectus inferior)
Leziune izolată a nucleului pentru m. elevator	Ptoză bilaterală izolată
Leziune mezencefalică paramediană	Sindromul plus-minus (ptoză ipsilaterală și retracție pleoapelor contralaterale)
Leziune izolată a rădăcinii celui de-al treilea nerv	Paralizie parțială sau completă izolată a nervului III cu (sau fără) afectarea inervației pupilare
Leziune a rădăcinii celui de-al treilea nerv, nucleului roșu și pedunculului cerebelos superior	Paralizie ipsilaterală de nerv trei cu ataxie și tremor contralateral (sindromul Claude)
Leziune a rădăcinii celui de-al treilea nerv și a conductorilor din pedunculii cerebrali	Paralizia ipsilaterală a nervului III și hemipareza contralaterală (sindromul Weber)
Leziune a rădăcinii celui de-al treilea nerv al nucleului roșu, a substanței negre și a regiunii subtalamice	Paralizia nervului ipsilateral III și mișcări coreiforme contralaterale (sindromul Benedict - strongenedikt)

Leziune a trunchiului celui de-al treilea nerv în spațiul subarahnoidian

Există o paralizie completă a mușchilor inervați de nervul al treilea cu (sau fără) implicarea altor nervi cranieni; mișcările ascendente și descendente ale globului ocular sunt imposibile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lezarea celui de-al treilea nerv din sinusul cavernos

Există paralizie a mușchilor inervați de nervul III (cu sau fără durere), cu (sau fără) leziuni combinate ale nervilor IV, VI (oftalmoplegie) și prima ramură a nervului V cu sindrom Horner pe aceeași parte.

Leziune a nervului al treilea în fisura orbitală superioară

Se observă paralizia mușchilor inervați de nervul III cu (sau fără) implicarea nervilor IV, VI și prima ramură ai nervilor V, adesea exoftalmie.

Leziunea celui de-al treilea nerv din orbită

Se observă paralizia mușchilor inervați de nervul al treilea. Dacă este afectat nervul optic, se dezvoltă o scădere a acuității vizuale. Sunt posibile exoftalmie și chemoză.

Posibile cauze ale deteriorării celui de-al treilea nerv

Polineuropatii și mononeuropatii (diabet zaharat etc.), anevrisme, tumori, tuberculom, infarcte cerebrale, encefalită, boli demielinizante, meningită, traumatisme, captivarea lobului temporal în foramenul tentoriului, sindromul Tolosa-Hunt, tromboză sinusală, fistulă carotido-cavernoasă, malformație arteriovenoasă, herpes oftalmic, pseudotumor orbitală, apoplexie hipofizară, „accident vascular cerebral nervos”, sifilis, hipoplazie nervoasă congenitală, migrenă oftalmică, vasculită, sarcoidoză, mononucleoză infecțioasă și alte infecții virale, neuropatie postvaccinală și alte boli. Cauza necunoscută a paraliziei izolate a nervului III - aproximativ 30% din toate cazurile.

Boli care simulează afectarea nervului III: tireotoxicoză, miastenie, oftalmoplegie internucleară, strabism concomitent, oftalmoplegie externă progresivă.

Simptome ale afectării nervului cranian trei stâng

• Slăbiciunea levatorului se manifestă prin ptoză completă, în urma căreia diplopia este adesea absentă.
• Mușchiul rectus lateral, neopus, abduce ochiul în poziția primară.
• Un mușchi oblic superior intact provoacă intorsiunea ochiului în repaus, care crește odată cu privirea în jos.
• Abducție normală deoarece mușchiul rectus lateral este intact.
• Slăbiciunea mușchiului rectus intern limitează adducția.
• Slăbiciunea mușchilor rectus superior și oblic inferior limitează ridicarea.
• Slăbiciunea mușchiului rectus inferior limitează coborârea.
• Lezarea fibrelor parasimpatice provoacă dilatarea pupilelor cu afectarea acomodării.

Regenerarea aberantă poate fi o complicație a anevrismului și a leziunilor traumatice acute, dar nu vasculare, ale nervului cranian III. Acest lucru se explică prin faptul că teaca endoneurală, care poate fi deteriorată de leziuni traumatice și compresive, rămâne intactă în patologia vasculară. Tulburările bizare ale motilității oculare, cum ar fi ridicarea pleoapei superioare atunci când se încearcă adducerea sau coborârea ochiului (fenomenul pseudo-Gracie), sunt asociate cu creșterea anormală a axonilor care reinervează mușchii nepotriviți. Sunt posibile tulburări pupilare.

Cauze ale leziunilor izolate ale celei de-a treia perechi de nervi cranieni

1. Leziune idiopatică: cauza este necunoscută în 25% din cazuri.
2. Bolile vasculare precum hipertensiunea arterială și diabetul sunt cele mai frecvente cauze ale leziunilor nervului cranian III fără anomalii pupilare, așa că toți pacienții ar trebui să aibă tensiunea arterială, glicemia și analize de urină. Majoritatea cazurilor se rezolvă spontan în decurs de 6 luni. Leziunile diabetice ale nervului cranian III sunt adesea însoțite de durere periorbitală și sunt uneori prima manifestare a diabetului, astfel încât prezența durerii nu ajută la diferențierea leziunilor anevrismale de cele diabetice ale nervului cranian III.
3. Traumatismul, direct și secundar unui hematom subdural cu contur în formă de croșeu, este o cauză frecventă. Cu toate acestea, leziunea celei de-a treia perechi de nervi cranieni după un traumatism cranio-cerebral minor fără pierderea conștienței ar trebui să alerteze medicul asupra posibilității unei tumori intracraniene bazale care provoacă tensiune pe trunchiul nervos.
4. Anevrismul arterei comunicante posterioare la joncțiunea sa cu artera carotidă internă este o cauză foarte importantă a leziunilor dureroase izolate ale celei de-a treia perechi de nervi cranieni cu tulburări pupilare.
5. Alte cauze mai puțin frecvente includ tumorile, sifilisul și vasculita în colagenoze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul leziunilor la a treia pereche de nervi cranieni

Tratamentul nechirurgical include utilizarea prismelor Fresnel dacă unghiul de deviere este mic, ocluzia unilaterală pentru eliminarea diplopiei (dacă ptoza este parțială sau în scădere) și injectarea de toxină boiulină CI în mușchiul rectus lateral intact pentru a preveni contractura acestuia până când deviația scade sau se stabilizează.

Tratamentul chirurgical, ca și în cazul altor leziuni ale nervilor oculomotori, trebuie luat în considerare numai după încetarea ameliorării spontane, de obicei nu mai devreme de 6 luni de la debutul bolii.