Studiul reflexelor

În practica clinică, se examinează reflexele profunde (întindere musculară) și superficiale (piele, mucoase).

Reflex profund (miotatic) - contracția involuntară a unui mușchi ca răspuns la stimularea receptorilor fusului muscular conținuți în acesta, care, la rândul său, este cauzată de întinderea pasivă a mușchiului. O astfel de întindere în practica clinică se realizează de obicei printr-o lovitură scurtă și bruscă a unui ciocan neurologic asupra tendonului mușchiului.

Caracteristicile reflexelor profunde reflectă integritatea întregului arc reflex (starea fibrelor senzoriale și motorii ale nervului periferic, rădăcinile posterioare și anterioare ale nervilor spinali, segmentele corespunzătoare ale măduvei spinării), precum și raportul dintre influențele suprasegmentare inhibitorii și activatoare. Un reflex profund este provocat de o lovitură ușoară și rapidă asupra tendonului unui mușchi relaxat și ușor întins. La lovire, mâna trebuie să efectueze o mișcare oscilatorie liberă în articulația încheieturii mâinii, mânerul ciocanului neurologic este ținut lejer, astfel încât ciocanul să poată efectua o mișcare oscilatorie suplimentară în jurul punctului său de fixare. Trebuie evitate mișcările de „bătaie” ale mâinii. Pacientul trebuie să fie într-o stare suficient de relaxată și să nu depună eforturi pentru a menține echilibrul; membrele sale trebuie să fie situate simetric. Dacă pacientul încordează mușchiul, reflexul scade sau dispare cu totul. Prin urmare, dacă reflexul este dificil de provocat, atenția pacientului este deviată de la zona examinată: de exemplu (atunci când se examinează reflexele de la picioare), i se cere să strângă tare dinții sau să strângă degetele ambelor mâini și să tragă cu forță mâinile în lateral (manevra Jendrasik).

Intensitatea reflexelor profunde este uneori evaluată pe o scală de 4 puncte: 4 puncte - reflex accentuat; 3 puncte - intensitate rapidă, dar în limite normale; 2 puncte - intensitate normală; 1 punct - scădere; 0 puncte - absentă. Intensitatea reflexelor la persoanele sănătoase poate varia semnificativ.

În mod normal, reflexele din picioare sunt de obicei exprimate mai clar și sunt evocate mai ușor decât în brațe. O ușoară creștere bilaterală a reflexelor profunde nu indică întotdeauna o deteriorare a sistemului piramidal; poate fi observată și la un număr de persoane sănătoase cu excitabilitate crescută a sistemului nervos. O creștere bruscă a reflexelor profunde, adesea combinată cu spasticitate, indică o deteriorare a sistemului piramidal. O scădere sau absență a reflexelor ar trebui să fie alarmantă: pacientul are neuropatie sau polineuropatie? Hiporeflexia și hiperreflexia bilaterală au o valoare diagnostică mai mică în comparație cu asimetria reflexelor, care indică de obicei prezența unei boli.

Studiu reflex profund

• Reflexul din tendonul bicepsului (reflexul bicepsului, reflexul de flexie-cot) se închide la nivelul C5 C6 _. Medicul plasează brațul pacientului, ușor îndoit la articulația cotului, pe antebraț, apucă articulația cotului cu patru degete de jos în sus și plasează degetul mare în membrul superior relaxat al pacientului pe stomac, articulația cotului sprijinindu-se pe tendonul bicepsului de sus. Apasă o lovitură scurtă și rapidă cu un ciocan pe degetul mare al mâinii. Evaluează contracția bicepsului brahial și gradul de flexie al brațului pacientului.
• Reflexul din tendonul tricepsului (reflexul tricepsului, reflexul de extensie a cotului) se închide la nivelul articulațiilor C7 C8 _. Medicul, stând în fața pacientului, își susține brațul semi-îndoit de articulația cotului și antebraț (sau susține umărul abdus al pacientului direct deasupra articulației cotului, cu antebrațul atârnând liber în jos) și lovește tendonul tricepsului cu un ciocan la 1-1,5 cm deasupra procesului olecran al ulnei. Se evaluează gradul de extensie reflexă a brațului la nivelul articulației cotului.
• Reflexul carporadial se închide la nivelul articulațiilor C5 C8 _. Medicul plasează liber mâna pacientului pe încheietura mâinii, astfel încât aceasta să fie îndoită la nivelul articulației cotului la un unghi de aproximativ 100°, iar antebrațul să fie într-o poziție între pronație și supinație. Se aplică lovituri cu un ciocan asupra procesului stiloid al radiusului, evaluând flexia la nivelul articulației cotului și pronația antebrațului. Examinarea se efectuează similar cu pacientul în decubit dorsal, dar mâinile brațelor, îndoite la nivelul articulațiilor cotului, sunt pe stomac. Dacă reflexul este examinat cu pacientul în poziție verticală, mâna brațului său, pe jumătate îndoită la nivelul articulației cotului, este ținută în poziția necesară (semi-prostatică) de mâna medicului. La examinarea reflexelor profunde pe braț, trebuie acordată o atenție deosebită zonei de distribuție a reacției reflexe. De exemplu, la inducerea unui reflex flexo-ulnar sau carporadial, degetele mâinii se pot îndoi, ceea ce indică o deteriorare a neuronului motor central. Uneori se observă o inversiune (distorsiune) a reflexului: de exemplu, la inducerea unui reflex biceps, apare o contracție a mușchiului triceps al umărului, mai degrabă decât a bicepsului. O astfel de tulburare se explică prin răspândirea excitației la segmentele adiacente ale măduvei spinării dacă pacientul prezintă leziuni la rădăcina anterioară care inervează mușchiul biceps al umărului.
• Reflexul genunchiului se închide la nivelul L3 L4 _. Când se testează acest reflex la un pacient în decubit dorsal, picioarele trebuie să fie într-o poziție semi-îndoită, iar tălpile trebuie să fie în contact cu canapeaua. Pentru a ajuta pacientul să relaxeze mușchii coapsei, medicul își plasează mâinile sub genunchi, susținându-i. Dacă relaxarea este insuficientă, pacientului i se cere să apese puternic cu picioarele pe canapea sau se utilizează manevra Jendrasik. Loviturile cu ciocanul se aplică pe tendonul cvadricepsului femural sub rotula. Se evaluează gradul de extensie a articulației genunchiului, observându-se dacă reacția reflexă se extinde și la mușchii adductori ai coapsei. Când se testează reflexul la un pacient așezat, călcâiele acestuia trebuie să fie în contact liber cu podeaua, iar picioarele trebuie să fie îndoite într-un unghi obtuz la nivelul articulațiilor genunchiului. Cu o mână, se apucă partea distală a coapsei pacientului, cu cealaltă - se lovește tendonul cvadricepsului femural cu un ciocan. Cu acest tip de examinare, contracția reflexă a mușchiului nu poate fi doar observată, ci și simțită cu mâna pe coapsă. Reflexul genunchiului poate fi examinat și atunci când pacientul stă în poziție „picior peste picior” sau când stă pe un scaun înalt, astfel încât tibiile să atârne liber, fără a atinge podeaua. Aceste opțiuni permit observarea unui reflex al genunchiului slab amortizat, „asemănător pendulului” (în cazul patologiei cerebeloase) sau a reflexului Gordon (în cazul coreei Huntington sau coreei minore), care constă în faptul că, după o lovitură la tendonul cvadricepsului femural, tibia se desface și rămâne în această poziție o perioadă de timp.

• Reflexul lui Ahile se închide la nivelul S1 S2 _. Esența acestui reflex constă în faptul că, atunci când pacientul este întins pe spate, o mână apucă piciorul examinat, îndoaie piciorul la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului și simultan extinde piciorul. Cu cealaltă mână, loviți tendonul lui Ahile cu un ciocan. Pentru a studia reflexul cu pacientul întins pe burtă, îndoiți piciorul în unghi drept la nivelul articulațiilor genunchiului și gleznei. Țineți piciorul cu o mână, îndreptându-l ușor la nivelul articulației gleznei (flexie dorsală), iar cu cealaltă mână loviți ușor tendonul lui Ahile. De asemenea, puteți ruga pacientul să îngenuncheze pe canapea, astfel încât picioarele să atârne liber peste marginea acesteia; loviți tendonul lui Ahile cu un ciocan, evaluând gradul de extensie în articulația gleznei.

Când se examinează reflexele profunde de la nivelul picioarelor, se verifică simultan clonusul piciorului sau al rotulei. Clonusul este o contracție ritmică involuntară repetată a unui mușchi cauzată de întinderea pasivă rapidă a mușchiului în sine sau a tendonului său. Clonusul apare atunci când neuronul motor central (sistemul piramidal) este deteriorat din cauza pierderii influențelor inhibitorii supraspinale. Reflexele profunde crescute la nivelul membrului inferior sunt adesea combinate cu clonusul piciorului și rotulei. Pentru a induce clonusul piciorului la un pacient întins pe spate, îndoiți piciorul la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului, ținându-l cu o mână de treimea inferioară a coapsei și prindeți piciorul cu cealaltă mână. După flexia plantară maximă, îndreptați brusc și puternic piciorul la nivelul gleznei, apoi continuați să aplicați presiune asupra acestuia, menținându-l în această poziție. La un pacient cu pareză musculară spastică, acest test provoacă adesea clonusul piciorului - flexie și extensie ritmică a piciorului datorită contracțiilor repetate ale mușchiului gastrocnemius, care apar ca răspuns la întinderea tendonului lui Ahile. La persoanele sănătoase sunt posibile mai multe mișcări oscilatorii ale piciorului, dar clonusul persistent (cinci sau mai multe mișcări de flexie-extensie) indică o patologie. Testul pentru detectarea clonusului rotulei se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu picioarele drepte. Prinzând marginea superioară a rotulei cu degetul mare și arătător, se mișcă în sus împreună cu pielea, apoi se mișcă brusc în jos, menținând-o în poziția extremă. La pacienții cu spasticitate severă, un astfel de test provoacă oscilații ritmice ale rotulei în sus și în jos, cauzate de întinderea tendonului cvadricepsului femural.

Studiul reflexelor cutanate (superficiale)

• Reflexele cutanate abdominale sunt evocate prin mângâierea pielii abdominale pe ambele părți spre linia mediană. Pentru a evoca reflexul abdominal superior, mângâierea se aplică direct sub arcurile costale (arcul reflex se închide la nivelul T7 T8 ₎. Pentru a evoca reflexul abdominal mijlociu (T9 T10 ₎, stimularea se aplică orizontal la nivelul buricului, iar reflexul abdominal inferior (T11 T12 ₎ se aplică deasupra ligamentului inghinal. Stimularea este cauzată de un băț de lemn bont. Răspunsul este contracția mușchilor abdominali. Cu stimulare repetată, reflexele abdominale scad („se epuizează”). Reflexele abdominale sunt adesea absente la obezitate, la vârstnici, la femeile multipare și la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale abdominale. Asimetria reflexelor abdominale poate avea valoare diagnostică. Pierderea lor unilaterală poate indica o leziune ipsilaterală a măduvei spinării (întreruperea tractului piramidal în funiculii laterali ai măduvei spinării deasupra nivelului T6 T8 ₎ sau o leziune cerebrală contralaterală care afectează ariile motorii ale cortexului cerebral sau sistemul piramidal la nivelul formațiunilor subcorticale sau al trunchiului cerebral.
• Reflexul plantar (se închide la nivelul L5 S2 ₎ este cauzat de atingerea marginii exterioare a tălpii în direcția de la călcâi la degetul mic de la picior, apoi în direcția transversală către baza primului deget de la picior. Iritația pielii trebuie să fie suficient de intensă și să dureze aproximativ 1 secundă. În mod normal, la adulți și copii cu vârsta peste 1,5-2 ani, flexia plantară a degetelor de la picioare apare ca răspuns la iritație.
• Reflexul cremasterian (închis la nivelul L1 L2 ₎ este cauzat de mângâierea pielii interiorului coapsei, îndreptată de jos în sus. În mod normal, aceasta provoacă contracția mușchiului care ridică testiculul.
• Reflexul anal (închis la nivelul S4 S5 ₎ este cauzat de iritația pielii din jurul anusului. Pacientul este rugat să se întindă pe o parte și să-și îndoaie genunchii, iar marginea anusului este atinsă ușor cu un băț subțire de lemn. Răspunsul este în mod normal o contracție a sfincterului anal extern și, uneori, a mușchilor fesieri.

Reflexele patologice apar atunci când neuronul motor central (sistemul piramidal) este lezat. Reflexele evocate de la extremități se împart în extensie (extensor) și flexie (flexor). Reflexele de automatism oral sunt, de asemenea, considerate patologice (la adulți).

Reflexe extensoare patologice

• Reflexul Babinski (reflexul plantar extensor) este cel mai important simptom diagnostic care indică deteriorarea neuronului motor central. Se manifestă ca un răspuns anormal la stimularea prin mișcare a marginii exterioare a tălpii: în loc de flexia plantară a degetelor de la picioare, observată în mod normal, există o extensie tonică lentă a primului deget de la picior și o ușoară divergență în formă de evantai a celorlalte degete. În același timp, uneori se observă o ușoară flexie a piciorului la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului. Trebuie ținut cont de faptul că, dacă simptomul Babinski este slab exprimat, încercările repetate de a-l evoca duc adesea doar la o estompare suplimentară a reflexului, prin urmare, în cazuri îndoielnice, este necesar să se aștepte câteva minute înainte de a încerca din nou să se identifice reflexul plantar extensor. La copiii sub 2-2,5 ani, reflexul plantar extensor nu este patologic, dar la o vârstă mai înaintată, prezența sa indică întotdeauna patologie. Este important de reținut că absența reflexului Babinski nu exclude deteriorarea neuronului motor central. De exemplu, poate lipsi la un pacient cu pareză centrală cu slăbiciune severă a mușchilor picioarelor (degetul mare de la picior nu se poate îndrepta) sau cu întreruperea concomitentă a părții aferente a arcului reflex corespunzător. La astfel de pacienți, stimularea prin mișcare a marginii tălpii nu provoacă niciun răspuns - nici reflexul plantar normal, nici simptomul Babinski.
• Reflexul Oppenheim: cu pacientul în decubit dorsal, testul se efectuează prin apăsarea degetului mare pe suprafața anterioară a tibiei (de-a lungul marginii interne a tibiei) în direcție descendentă, de la genunchi la articulația gleznei. Răspunsul patologic este extensia primului deget de la picior al pacientului.
• Reflexul lui Gordon: mușchiul gastrocnemius al pacientului este comprimat cu mâinile. Reflexul patologic este extensia primului deget de la picior sau a tuturor degetelor de la picior.
• Reflexul lui Chaddock: se aplică o mângâiere a pielii marginii laterale a piciorului chiar sub maleola externă în direcția de la călcâi spre dosul piciorului. Răspunsul patologic este extensia primului deget de la picior.
• Reflexul lui Schaeffer: tendonul lui Ahile al pacientului este comprimat cu degetele. Reflexul patologic este extensia primului deget de la picior.

Reflexe patologice de flexie

• Reflexul Rossolimo superior (reflexul Tromner). Pacientul își relaxează brațul și mâna. Medicul apucă mâna pacientului astfel încât degetele acesteia să atârne liber și, cu o mișcare rapidă și sacadată, lovește suprafața palmară a vârfurilor degetelor semi-îndoite ale pacientului în direcția palmei. În cazul unei reacții patologice, pacientul flectează falanga distală a policelui și flectează excesiv falangele distale ale degetelor. O modernizare calitativă a prizei mâinii pentru studierea unui astfel de reflex a fost propusă de EL Venderovich (reflexul Rossolimo-Venderovich): cu mâna pacientului în supinație, lovitura se aplică falangelor distale ale degetelor II-V ușor îndoite la nivelul articulațiilor interfalangiene.
• Reflexul Rossolimo. Cu pacientul în decubit dorsal, degetele mâinii sunt lovite rapid și brusc de suprafața plantară a falangelor distale ale degetelor de la picioare în direcția spatelui acesteia. Reflexul patologic se manifestă ca o flexie plantară rapidă a tuturor degetelor de la picioare.
• Reflexul Bekhterev-Mendel inferior. Pacientul este întins pe spate și este lovit cu o ghem pe spatele piciorului în zona oaselor metatarsiene III-IV. Reflexul patologic constă în flexia plantară rapidă a degetelor II-V.

Reflexe de automatism oral

Unele dintre aceste reflexe (de exemplu, suptul) sunt observate la copii în primul an de viață, dar pe măsură ce creierul se maturizează, acestea dispar. Prezența lor la adulți indică o afectare bilaterală a căilor cortico-nucleare și o scădere a efectului inhibitor al lobului frontal.

• Reflexul proboscis este evocat prin atingerea ușoară a buzelor pacientului. Pacientului i se cere să închidă ochii, iar buzele i se bat ușor cu un ciocan. Dacă reflexul pacientului este pozitiv, mușchiul orbicular al gurii se contractă, iar buzele sunt trase înainte. Aceeași reacție, care apare ca răspuns la apropierea unui deget de buzele pacientului, se numește reflexul oral distant Karchikyan.
• Reflexul de supt se manifestă prin mișcări involuntare de supt sau înghițire ca răspuns la o iritație mângâietoare a buzelor închise ale pacientului.
• Reflexul nazolabial al lui Astvatsaturov se exprimă prin extinderea buzelor înainte ca răspuns la lovirea ușoară cu un ciocan pe puntea nasului.
• Reflexul palmomental Marinescu-Radovic este cauzat de mângâierea (cu un chibrit, mânerul unui ciocan) a pielii palmei deasupra eminenței degetului mare; se manifestă prin tragerea pielii bărbiei în sus (contracția mușchiului mental ipsilateral - m. mentalis). Acest reflex este uneori detectat chiar și în absența oricărei patologii.
• Reflexul glabelar (din latinescul glabella - puntea nazală) este cauzat de percuția în zona puntea nazală, adică prin lovirea ușoară cu un ciocan într-un punct situat la mijloc, între marginile interioare ale sprâncenelor. În mod normal, ca răspuns la primele lovituri, pacientul clipește, apoi clipitul se oprește. O reacție în care pacientul continuă să închidă pleoapele cu fiecare lovitură de ciocan este considerată patologică. Un reflex glabelar pozitiv se observă în cazurile de afectare a lobului frontal, precum și în unele tulburări extrapiramidale.

Reflexele de protecție apar în paralizia centrală și sunt mișcări involuntare la nivelul membrului paralizat, care apar ca răspuns la iritația intensă a pielii sau a țesutului subcutanat. Un exemplu de reflexe de protecție este reflexul de scurtare Bekhterev-Marie-Foix, care constă în flexia piciorului la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului, combinată cu dorsiflexia piciorului la nivelul articulației gleznei („scurtare triplă” a piciorului) ca răspuns la flexia plantară pasivă puternică a degetelor de la piciorul paralizat (sau la alte iritații puternice).

Reflexul de prindere se observă în cazurile de leziuni extinse ale lobului frontal. Reflexul este provocat de o iritație accidentală a palmei pacientului la baza degetelor (deasupra articulațiilor metacarpofalangiene), imperceptibilă pentru pacient, sau prin atingerea acesteia cu mânerul unui ciocan sau cu alt obiect. Se manifestă ca o prindere involuntară a obiectului care a iritat pielea. În cazurile extreme ale acestui reflex, chiar și atingerea palmei pacientului poate provoca o mișcare de prindere.