Tulburarea delirantă: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Tulburarea delirantă este caracterizată prin idei delirante (credințe false) apropiate de viața de zi cu zi, care persistă cel puțin 1 lună, în absența altor simptome de schizofrenie.

În literatura de specialitate privind relația dintre tulburările mintale și criminalitate, în special criminalitatea violentă, tulburările delirante sunt adesea luate în considerare împreună cu schizofrenia și, prin urmare, rezultatele legate de schizofrenie pot fi aplicate tulburărilor delirante. Rezultatele de mai sus legate de tulburările delirante sunt de o valoare deosebită.

Tulburarea delirantă diferă de schizofrenie prin faptul că ideile delirante predomină în absența altor simptome de schizofrenie. Ideile delirante par a fi realiste în exterior și se referă la situații care pot apărea, cum ar fi urmărirea, otrăvirea, infecția, dragostea la distanță sau înșelăciunea din partea soțului/soției sau a unei persoane dragi.

Spre deosebire de schizofrenie, tulburarea delirantă este relativ rară. Debutul are loc de obicei la mijlocul sau sfârșitul vârstei adulte. Funcționarea psihosocială nu este de obicei afectată, ca în schizofrenie, iar deficiențele sunt de obicei direct legate de intriga delirantă.

Când tulburarea delirantă apare la pacienții vârstnici, aceasta este uneori numită parafrenie. Poate coexista cu demență ușoară. Medicul trebuie să fie atent atunci când examinează pacienții vârstnici cu demență ușoară pentru a distinge între ideile delirante și informațiile credibile despre abuzul comis de alții față de persoana în vârstă.

Ghidurile de diagnostic pentru tulburarea delirantă sunt furnizate în ICD-10. În acesta, termenul „tulburare delirantă” a înlocuit termenul utilizat anterior „tulburare paranoidă”. Aceste tulburări includ subtipuri persecutorii, paranoia litigioasă și ceea ce Mullen numește tulburări pasionale (erotomanie și gelozie patologică). Persoanele cu aceste tulburări rareori solicită ajutor psihiatric, dar ajung în atenția serviciilor judiciare atunci când comiterea unei infracțiuni implică o decizie judecătorească de examinare psihiatrică medico-legală în izolare de societate. Convingerile etichetate drept „delirante” există pe un continuum cu emoțiile și credințele normale. Acest lucru este valabil mai ales în cazul geloziei morbide, în care ideile supraevaluate sunt imperceptibil de împletite organic cu ideile delirante. Tulburările delirante pot acționa ca tulburări primare, dar pot fi și un complex de simptome în cadrul unei alte tulburări, cum ar fi schizofrenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomele tulburării delirante

Tulburarea delirantă se poate dezvolta în contextul unei tulburări de personalitate paranoide preexistente. La astfel de indivizi, neîncrederea și suspiciunea persistentă față de ceilalți și motivele acestora încep la începutul vieții și continuă pe tot parcursul vieții. Simptomele timpurii pot include sentimentul de exploatare, îngrijorări cu privire la loialitatea și bonitatea prietenilor, tendința de a interpreta semnificații amenințătoare în afirmații sau evenimente neimportante, resentimente persistente și disponibilitatea de a reacționa la insulte.

Există mai multe tipuri de tulburare delirantă. În varianta erotomană, pacientul crede că o altă persoană este îndrăgostită de el. Adesea, încercările de a contacta obiectul ideilor delirante sunt observate prin apeluri telefonice, scrisori, supraveghere sau urmărire. Persoanele cu această variantă a tulburării pot avea conflicte cu legea din cauza comportamentului lor. În varianta cu idei de grandoare, pacientul crede că este talentat sau că a făcut o descoperire importantă. În varianta cu idei de gelozie, pacientul crede că soțul/soția sau persoana iubită îl înșală. Aceste idei se bazează pe concluzii incorecte, bazate pe dovezi dubioase. O amenințare cu un atac fizic poate reprezenta un pericol semnificativ. În varianta cu idei de persecuție, pacientul crede că este urmărit, rănit și hărțuit. Pacientul poate face încercări repetate de a obține dreptate, mergând în instanță și la alte agenții guvernamentale și, de asemenea, recurge la violență ca represalii pentru presupusa persecuție. În varianta somatică, ideile delirante sunt asociate cu funcționarea corporală, adică pacientul crede că are un defect fizic, paraziți sau un miros.

Diagnosticul depinde în mare măsură de evaluarea clinică, de obținerea unor informații anamnestice detaliate și de excluderea altor afecțiuni specifice asociate cu ideile delirante. O evaluare a periculozității, în special a gradului în care pacientul este dispus să acționeze conform ideilor sale delirante, este esențială.

Tulburare delirantă asociată cu pasiunea: gelozie patologică și erotomanie

Acest grup de tulburări este analizat în mod cuprinzător de Mullen. Nucleul convingerii în cazul geloziei morbide este format din ideea subiectului de infidelitate față de el/ea. Această idee domină în gândire și acțiuni și atinge un nivel patologic. Gelozia este un fenomen normal, iar acceptarea sa în societate se datorează parțial caracteristicilor etnoculturale ale populației. Mullen sugerează prezența unui continuum de la gradul de convingere profundă la oamenii normali - la idei supraevaluate și mai departe - la idei delirante, caracteristice atât geloziei morbide, cât și erotomaniei. În studiile efectuate pe femei - victime ale violenței domestice, s-a constatat că o cauză importantă a violenței este gelozia partenerului. De obicei, partenerii sunt cei care suferă de atacuri, în timp ce rivalii imaginari rareori devin victime. Conform conceptelor moderne, pe lângă atacurile fizice, partenerii persoanelor care suferă de gelozie patologică pot experimenta suferințe psihologice severe, inclusiv tulburare de stres posttraumatic.

Erotomania este caracterizată printr-o convingere morbidă de a fi îndrăgostit de o altă persoană. Mullen sugerează trei criterii principale:

• Convingerea că dragostea este reciprocă, în ciuda faptului că presupusul „iubit” nu o arată în niciun fel.
• Tendința de a reinterpreta cuvintele și acțiunile obiectului atenției pentru a menține o convingere existentă.
• Încărcată de presupusă iubire, care devine centrul existenței subiectului.

Mai mult, subiectul nu crede neapărat că dragostea sa este reciprocă (infatuare morbidă până la nebunie). La fel ca gelozia morbidă, erotomania poate acționa ca parte a unei alte tulburări, de obicei schizofrenie și tulburări de dispoziție. Diferența dintre subiecții care suferă de schizofrenie și cazurile de erotomanie „pură” constă în faptul că obiectul iubirii sau pasiunii lor se poate schimba în timp, precum și în prezența unui element sexual mai pronunțat. Obiectele atenției erotomanilor sunt de obicei din mediul lor imediat, deși mass-media vorbește cu plăcere despre cazuri cu persoane celebre, vedete de cinema etc. Există o probabilitate mare de a deveni victima unui erotomani în rândul medicilor, inclusiv psihiatrilor, care se ocupă de acordarea de asistență persoanelor vulnerabile.

Conform lui Mullen, tulburările erotomanice sunt aproape inevitabil însoțite de urmărire. Urmărirea implică o încercare hotărâtă de a stabili contact sau de a comunica cu obiectul atenției urmăritorului. Dacă încercarea de contact eșuează sau se opune rezistență, atunci urmează amenințări, insulte și intimidare - fie prin contact direct, fie prin comunicare (prin poștă, telefon etc.). Menzies și colab. raportează intimidare sau agresiune sexuală evidentă într-un grup de erotomani de sex masculin studiați. Atât Mullen & Pathe, cât și Menzies și colab. notează niveluri ridicate de amenințări și agresiuni în rândul urmăritorilor pe care i-au studiat, deși ambele populații au fost criminalistice, adică cu o preponderența riscului real de atac. Victimele urmăririi pot suferi foarte mult din cauza interferențelor repetate și imprevizibile din partea urmăritorilor în viața lor. Mulți dintre ei își limitează viața socială, își schimbă locul de muncă și, în cazuri extreme, chiar se mută în altă țară pentru a scăpa de atenția enervantă.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognosticul și tratamentul tulburării delirante

Tulburarea delirantă nu are ca rezultat, de obicei, o afectare semnificativă sau o schimbare de personalitate, dar simptomele delirante pot progresa treptat. Majoritatea pacienților pot rămâne apți de muncă.

Obiectivele tratamentului tulburărilor delirante sunt de a stabili o relație eficientă medic-pacient și de a elimina consecințele asociate bolii. Dacă pacientul este considerat periculos, spitalizarea poate fi necesară. Nu există dovezi suficiente pentru a susține utilizarea oricărui medicament specific, dar s-a demonstrat că antipsihoticele reduc simptomele. Obiectivul tratamentului pe termen lung de a muta interesele pacientului de la ideile delirante către unele mai constructive este dificil de atins, dar rezonabil.

Aspecte medicale și legale ale tulburării delirante

Observațiile privind aspectele medicale și legale ale schizofreniei sunt în egală măsură aplicabile pacienților cu tulburări delirante. În ceea ce privește grupul de pacienți cu tulburare delirantă, care se manifestă prin gelozie morbidă sau erotomanie, există unele particularități.

În cazul în care cauza geloziei este o tulburare delirantă, boala mintală subiacentă poate servi drept bază pentru recomandări de tratament psihiatric sau pentru o apărare în cazurile de omucidere pe motive de responsabilitate diminuată. În cazul în care gelozia nu este delirantă, ci de natură nevrotică, aspectele medico-legale sunt mult mai puțin clare. Prin urmare, poate exista o tulburare de personalitate care se încadrează în categoria „tulburării psihopate”. Pot fi prezente și alte tulburări care pot fi clasificate drept boli mintale. Cu toate acestea, gelozia excesivă în absența unei boli subiacente nu poate fi folosită ca apărare din motive medicale.

În gelozia delirantă, regimul de securitate al tratamentului psihiatric trebuie abordat cu mare atenție. Natura persistentă a acestei tulburări și pericolul său potențial sunt bine cunoscute. Pacientul trebuie evaluat cu atenție pentru disponibilitatea sa de a coopera cu terapeutul și trebuie evaluate riscurile de a se sustrage și de a comite o infracțiune violentă. Dacă se știe că subiectul nu cooperează, are antecedente de violență împotriva soției sale și a fugit, atunci acesta ar trebui inițial tratat într-o unitate de înaltă securitate. Tratamentul poate să nu fie ușor. Medicația (antipsihotice sau antidepresive) și terapia cognitivă oferă cele mai mari șanse de ameliorare.

În prezent, se acordă o atenție tot mai mare aspectelor medico-legale ale hărțuirii. În aceste cazuri, psihiatrii pot fi chemați să depună mărturie în instanță cu privire la prejudiciul cauzat victimei hărțuirii, în același mod în care un medic generalist este chemat să descrie prejudiciul cauzat unei persoane care a suferit un atac fizic. Acest lucru dă naștere acuzațiilor de „vătămare corporală gravă” (GBH) de natură psihologică. De asemenea, un psihiatru poate fi chemat să lucreze cu infractorul. Ca și în cazul geloziei morbide, tratamentul iubirii sau pasiunii morbide este dificil, iar rezultatele sunt imprevizibile. Având în vedere persistența acestor tulburări și tenacitatea cu care subiecții se agață de convingerile lor, singura apărare posibilă împotriva hărțuitorilor poate fi tratamentul și sprijinul lor din partea sistemului de sănătate mintală. Este probabil ca în viitor să existe o cerere tot mai mare de servicii psihiatrice, și în special de psihiatrie medico-legală, pentru a fi implicate în elaborarea de recomandări pentru instanțe și pentru un posibil tratament al hărțuitorilor.