Moartea cerebrală.

Moartea cerebrală implică pierderea persistentă a conștienței, respirație spontană susținută și reflexe ale trunchiului cerebral; reflexele spinale, inclusiv reflexele tendinoase profunde, flexia plantară și reflexele de retragere a membrelor (reflexe flexoare), pot persista.

Conceptul de moarte cerebrală a apărut odată cu apariția posibilității de a menține respirația și circulația în ciuda pierderii complete a activității cerebrale. Prin urmare, definiția morții umane ca încetare ireversibilă a activității cerebrale, în special în structurile trunchiului cerebral, este larg acceptată în drept și în societate.

Întotdeauna nu a existat o problemă mai interesantă și misterioasă pentru umanitate decât viața, moartea și etapele de tranziție dintre aceste concepte interconectate și reciproc exclusive. Stările care se învecinează cu existența și non-existența au stârnit întotdeauna și continuă să stârnească un mare interes: letargia, unele etape uimitoare „asemănătoare comei” de autohipnoză ale yoghinilor indieni etc. Cu toate acestea, la început aceste fenomene au atras atenția filosofilor și scriitorilor mai mult decât a medicilor. Medicilor li se părea evident că la câteva minute după ce inima și respirația se opresc, viața încetează și are loc moartea. Încă din secolul al VII-lea, Democrit scria că, în realitate, nu există semne complet convingătoare de deces pentru medici. În 1896, V. Montgomery susținea că cazurile de înmormântare eronată reprezintă cel puțin 2% în timpul epidemiilor și bătăliilor în masă. Iar celebra nuvelă a lui Edgar Poe „Îngropat de viu” i-a impresionat atât de mult pe contemporanii săi încât, în 1897, un anume Karnice a brevetat la Berlin un dispozitiv ingenios pentru a semnala altora despre posibila „reanimare a unui cadavru”.

Din 1927, după crearea „plămânului de fier” de către Paul Drinker, care a pus bazele mijloacelor de resuscitare, a început era susținerii active a funcțiilor vitale aflate în declin. Progresul fără precedent în această ramură a medicinei este asociat cu succesele enorme ale tehnologiei medicale. Utilizarea respirației sincronizate forțate, a defibrilării, a stimulatoarelor cardiace artificiale, a cardiopulsației, a circulației sanguine artificiale, a hipotermiei controlate, a hemodializei, a hemosorbției și a altor metode au oferit oportunități aparent nelimitate pentru restabilirea și susținerea artificială pe termen lung a principalelor funcții ale corpului uman.

În 1959, cercetătorul francez Mollaret a fost primul din lume care a descris 8 pacienți internați în unitatea de terapie intensivă, cu ventilație artificială, cărora le lipseau complet toate reflexele trunchiului cerebral, răspunsurile la stimulii dureroși și reacțiile pupilare la lumină. La toți pacienții, stopul cardiac a avut loc în decurs de 7 ore de la momentul înregistrării afecțiunii descrise, iar autopsia a relevat modificări necrotice pronunțate în materia cerebrală, inclusiv formarea de detritus. Autorul a numit această afecțiune comă extremă.

În 1968, au fost publicate criteriile Harvard pentru decesul uman bazate pe moartea cerebrală. Acestea au postulat posibilitatea diagnosticării morții pe baza încetării funcției cerebrale și au fost primii care au folosit termenul „moarte cerebrală”.

În ultimele decenii, un specialist în restabilirea funcțiilor afectate la pacienții cu leziuni intracraniene urgente (trauma traumatic sever, ruptura unui anevrism intracerebral mare etc.) s-a confruntat din ce în ce mai mult cu o responsabilitate morală și juridică foarte serioasă - de a participa la sancționarea încetării măsurilor de resuscitare și la prelevarea de organe de la decedat pentru transplant. Progresele semnificative în transplantologie în ceea ce privește grefarea artificială nu numai a rinichiului, ci și a inimii, ficatului și a altor organe fac ca problema creării unei „bănci de donatori” să fie extrem de urgentă. Cei mai grav bolnavi pacienți neurologici și neurochirurgicali - persoane relativ tinere și sănătoase somatic, conform majorității cercetătorilor - sunt „candidați donatori” optimi.

Rezultatele cercetărilor moderne indică faptul că patogeneza morții cerebrale este extrem de complexă și include etape reversibile și ireversibile. Până de curând, semnele clinice ale morții cerebrale erau considerate a fi absența răspunsului la orice stimulare senzorială, absența respirației spontane și a oricăror fenomene motorii spontane, apariția midriazei bilaterale cu absența răspunsului pupilar la lumină, o scădere rapidă a tensiunii arteriale la oprirea circulației artificiale. Cu toate acestea, unii cercetători consideră că niciunul dintre aceste criterii clinice nu poate fi considerat o reflectare patognomonică a morții cerebrale. Pe de o parte, reflexele spinale pot fi prezente o perioadă de timp după moartea cerebrală documentată, pe de altă parte, toate semnele considerate a fi simptome incontestabile ale morții cerebrale nu pot fi, de fapt, considerate ca atare: ele nu reflectă întotdeauna moartea biologică a unei persoane.

Astfel, din punctul de vedere al medicului, moartea umană nu este stop cardiac (poate fi reluată și menținută iar și iar, salvând viața pacientului), nu încetarea respirației (trecerea rapidă a pacientului în ventilație forțată restabilește schimbul de gaze), ci încetarea circulației cerebrale. Marea majoritate a cercetătorilor din întreaga lume consideră că, dacă moartea unei persoane ca individ, și nu ca organism, este inextricabil asociată cu moartea creierului, atunci moartea cerebrală este practic echivalentă cu încetarea și nereluarea perfuziei cerebrale.

Mecanismele fiziopatologice ale morții cerebrale

Leziunile mecanice severe ale creierului apar cel mai adesea ca urmare a traumatismelor cauzate de o accelerație bruscă cu un vector direcționat în sens opus. Astfel de leziuni apar cel mai adesea în accidente auto, căderi de la înălțimi mari etc. Leziunile cerebrale traumatice în aceste cazuri sunt cauzate de o mișcare bruscă în antifază a creierului în cavitatea craniană, care distruge direct părți ale creierului. Leziunile cerebrale critice non-traumatice apar cel mai adesea ca urmare a hemoragiei fie în substanța cerebrală, fie sub meninge. Formele severe de hemoragie, cum ar fi cea parenchimatoasă sau subarahnoidiană, însoțite de revărsarea unei cantități mari de sânge în cavitatea craniană, declanșează mecanisme de leziuni cerebrale similare cu leziunile cerebrale traumatice. Anoxia, care apare ca urmare a încetării temporare a activității cardiace, duce, de asemenea, la leziuni cerebrale fatale.

S-a demonstrat că, dacă sângele oprește complet curgerea în cavitatea craniană timp de 30 de minute, aceasta provoacă leziuni ireversibile neuronilor, a căror restaurare devine imposibilă. Această situație apare în 2 cazuri: cu o creștere bruscă a presiunii intracraniene până la nivelul presiunii arteriale sistolice, cu stop cardiac și masaj cardiac indirect inadecvat în perioada de timp specificată.

Mecanismele fiziopatologice ale morții cerebrale

Criterii clinice pentru moartea cerebrală

Pentru a trage o concluzie medicală despre moartea cerebrală, este necesar să se stabilească cauza leziunilor cerebrale organice sau metabolice, să se excludă utilizarea, în special independentă, a medicamentelor anestezice și paralizante. Hipotermia sub 32°C trebuie corectată și statusul epileptic trebuie exclus. Sunt necesare studii dinamice pe o perioadă de 6-24 de ore. Studiul trebuie să includă determinarea răspunsului pupilar, a reflexelor oculovestibulare și oculocefalice, a reflexelor corneene și a unui test de oxigenare apneică. Pentru a confirma absența activității cerebrale și ca dovadă suplimentară pentru membrii familiei, este posibilă, dar nu necesară, utilizarea EEG.

Nu se cunosc cazuri de recuperare după un diagnostic adecvat de moarte cerebrală. Chiar și în condiții de ventilație artificială, asistola apare de obicei după câteva zile. Întreruperea ventilației artificiale este însoțită de dezvoltarea aritmiei terminale. În timpul apneei terminale, pot apărea reflexe motorii spinale: arcuirea spatelui, rotirea gâtului, tensiunea mușchilor picioarelor și flexia membrelor superioare (așa-numitul semn Lazăr). Membrii familiei care doresc să fie prezenți la întreruperea ventilației artificiale trebuie avertizați despre acest lucru.

Ghiduri pentru determinarea morții cerebrale la persoanele cu vârsta peste un an

Pentru a stabili moartea cerebrală, trebuie îndeplinite toate cele 9 cerințe.

1. S-au făcut posibile încercări de a anunța rudele sau alte persoane apropiate.
2. Cauza comei este cunoscută și este destul de capabilă să ducă la încetarea ireversibilă a funcției cerebrale.
3. Excluse: posibilitatea acțiunii relaxantelor musculare și a substanțelor care deprimă sistemul nervos central, hipotermia (<32 °C) și hipotensiune arterială (TAS <55 mm Hg)
4. Toate mișcările observate pot fi efectuate datorită activității măduvei spinării.
5. Tusea și/sau reflexele faringiene sunt absente
6. Reflexul cornean și răspunsul pupilar la lumină sunt absente
7. Nu există reacție la testul caloric la irigarea timpanului cu apă cu gheață prin canalul auditiv extern.
8. Un test de oxigenare apneică de cel puțin 8 minute nu evidențiază mișcări respiratorii pe fondul unei creșteri dovedite a PaCO2 >20 mm Hg peste nivelul inițial pre-test.

Metodologie: Testul se efectuează prin deconectarea ventilatorului de la sonda endotraheală, unde oxigenul este furnizat printr-o canulă cu o rată de 6 l/min. Creșterea pasivă a PaCO2 stimulează respirația, dar mișcările respiratorii spontane nu apar în decurs de 8-12 minute de la observare.

Notă: Riscul de hipoxie și hipotensiune arterială trebuie redus la minimum în timpul testului. Dacă tensiunea arterială scade semnificativ în timpul testului, pacientul este repus în ventilator și se prelevează o probă de sânge arterial pentru a determina dacă PaCO2 a crescut peste 55 mmHg și dacă a crescut cu >20 mmHg față de nivelul pre-test. Aceste valori confirmă diagnosticul clinic de moarte cerebrală.

9. Cel puțin unul dintre următoarele patru criterii este îndeplinit.

A. Pozițiile 2-8 au fost confirmate de două ori în studii la intervale de cel puțin 6 ore.

B. Pozițiile 2-8 sunt confirmate ȘI EEG-ul nu prezintă activitate electrică în cortexul cerebral. Al doilea studiu a fost efectuat la cel puțin 2 ore după primul, care a confirmat pozițiile 2-8.

B. Elementele 2-8 sunt confirmate ȘI fluxul sanguin intracranian nu este detectat la arteriografie. Al doilea studiu este efectuat la cel puțin 2 ore după primul studiu care a confirmat elementele 2-8.

D. Dacă confirmarea oricăruia dintre itemii 2-8 este împiedicată de o leziune sau o afecțiune (de exemplu, o leziune traumatică extinsă a feței împiedică testarea calorică), se utilizează următoarele criterii. Confirmarea itemilor disponibili pentru evaluare Nu există dovezi de flux sanguin intracranian

Al doilea studiu este efectuat la 6 ore după primul, care a confirmat toate pozițiile disponibile pentru evaluare.

TAS - presiunea arterială medie; PaCO2 - presiunea parțială a CO2 în sângele arterial. Din Ghidurile Academiei Americane de Neurologie (1995), cu modificări.

Moartea cerebrală - criterii clinice

Metode instrumentale care confirmă moartea cerebrală

Există numeroase probleme în diagnosticarea criteriilor clinice pentru moartea cerebrală. Adesea, interpretarea lor este insuficientă pentru a diagnostica această afecțiune cu o acuratețe de 100%. În acest sens, încă din primele descrieri, moartea cerebrală era confirmată prin încetarea activității bioelectrice a creierului folosind EEG. Diverse metode care permit confirmarea diagnosticului de „moarte cerebrală” au primit recunoaștere în întreaga lume. Necesitatea utilizării lor este recunoscută de majoritatea cercetătorilor și clinicienilor. Singurele obiecții privesc diagnosticul de „moarte cerebrală” bazat doar pe rezultatele studiilor paraclinice, fără a lua în considerare datele unui examen clinic. În majoritatea țărilor, acestea sunt utilizate atunci când este dificil de efectuat un diagnostic clinic și când este necesar să se reducă timpul de observație la pacienții cu tablou clinic de moarte cerebrală.

Moartea cerebrală - Diagnostic

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]