Hemoragie subarahnoidiană

Hemoragia subarahnoidiană este o sângerare bruscă în spațiul subarahnoidian. Cea mai frecventă cauză a sângerării spontane este ruptura de anevrism. Hemoragia subarahnoidiană este caracterizată prin cefalee acută bruscă, de obicei cu pierderea sau afectarea conștienței. Se observă adesea spasm vascular secundar (care provoacă ischemie cerebrală focală), meningism și hidrocefalie (care duce la cefalee persistentă și letargie). Diagnosticul se bazează pe tomografie computerizată și analiza LCR. Îngrijirea medicală - neurochirurgie și tratament simptomatic - este asigurată în centre specializate.

Hemoragia subarahnoidiană apare atunci când sângele se scurge dintr-un anevrism rupt în spațiul dintre arahnoidă și pia mater. Cea mai frecventă cauză a hemoragiei subarahnoidiene este traumatismul craniocerebral, dar hemoragia subarahnoidiană traumatică este considerată o nozologie independentă. Hemoragia subarahnoidiană spontană (primară) în aproximativ 85% din cazuri este cauzată de ruptura anevrismelor intracraniene, cel mai adesea saculare congenitale sau asemănătoare strugurelui. Sângerarea se poate opri spontan. Ruptura anevrismului poate apărea la orice vârstă, dar cel mai adesea apare între 40 și 65 de ani. Cauze mai puțin frecvente sunt anevrismele micotice, malformațiile arteriovenoase și bolile cu sindrom hemoragic.

Sângele care pătrunde în spațiul subarahnoidian provoacă iritații ale meningelui, meningită aseptică și creșterea presiunii intracraniene pe parcursul a mai multor zile sau săptămâni. Spasmul vascular secundar poate duce la ischemie cerebrală focală; aproximativ 25% dintre pacienți dezvoltă simptome de AIT sau accident vascular cerebral ischemic. Edemul cerebral maxim pronunțat și riscul de spasm vascular cu formarea ulterioară de zone de infarct (umflarea creierului) se observă între 72 de ore și 10 zile după hemoragie. Adesea se dezvoltă hidrocefalie acută secundară. Uneori, anevrismul se rupe din nou și sângerarea reapare, cel mai adesea în prima săptămână a bolii.

Codurile ICD-10:

I60.0-I60.9. Hemoragie subarahnoidiană.

Conform registrelor de accidente vasculare cerebrale din diferite țări, incidența hemoragiei subarahnoidiene este de 14-20 la 100.000 de locuitori pe an. Ponderea hemoragiei subarahnoidiene printre alte tipuri de accident vascular cerebral nu depășește 5%. Hemoragia subarahnoidiană poate apărea la orice vârstă, dar cel mai adesea apare la 40-60 de ani.

[ 1 ]

Ce cauzează hemoragia subarahnoidiană?

Cauzele hemoragiei subarahnoidiene sunt variate, dar cel mai adesea este o consecință a anevrismelor cerebrale rupte, reprezentând 70-80% din totalul hemoragiilor subarahnoidiene. Bolile care pot provoca hemoragie subarahnoidiană sunt enumerate mai jos.

• Boli vasculare primare ale sistemului nervos central:
  • anevrisme arteriale ale vaselor cerebrale;
  • malformații vasculare ale sistemului nervos central (malformații arteriovenoase, cavernoame, fistule arteriovenoase);
  • anomalii ale sistemului vascular cerebral (boala Nishimoto, anevrisme disecante ale vaselor cerebrale).
• Patologia vasculară secundară a sistemului nervos central:
  • hipertensiune arterială;
  • vasculită;
  • boli de sânge;
  • încălcarea sistemului de coagulare a sângelui la administrarea de anticoagulante, agenți antiplachetari, contraceptive și alte medicamente.

Când nu este posibilă stabilirea factorului etiologic al hemoragiei subarahnoidiene, se folosește termenul de „hemoragie subarahnoidiană de origine necunoscută”. Astfel de hemoragii reprezintă aproximativ 15%.

Simptomele hemoragiei subarahnoidiene

Cefaleea acută, intensă atinge apogeul în câteva secunde. În momentul rupturii anevrismului sau imediat după aceasta, există adesea o pierdere a conștienței pe termen scurt; uneori aceasta apare după câteva ore. Pacienții se comportă foarte agitat, fiind posibile convulsii. Uneori, tabloului leziunii i se alătură simptome neurologice focale, care pot deveni ireversibile în câteva minute sau ore. În primele ore ale bolii, în absența edemului pronunțat și a sindromului de hernie a amigdalelor cerebeloase, rigiditatea mușchilor gâtului nu este exprimată. Dar în primele 24 de ore, odată cu dezvoltarea meningitei chimice și creșterea iritației meningelui, apar simptome moderate sau pronunțate de meningism, vărsături, reflexe plantare patologice bilaterale, modificări ale pulsului și respirației. Temperatura ridicată, durerile de cap prelungite și confuzia pot persista timp de 5-10 zile. Hidrocefalia secundară poate provoca dureri de cap, confuzie și tulburări motorii care persistă săptămâni întregi. Sângerările recurente pot agrava simptomele existente și pot adăuga altele noi.

Hemoragia subarahnoidiană se dezvoltă acut, fără precursori și se caracterizează prin apariția unei dureri de cap difuze bruște și intense de tip „lovitură”, „răspândirea de lichid fierbinte în cap”, greață, vărsături. Pierderea conștienței pe termen scurt și dezvoltarea rapidă a sindromului meningeal în absența tulburărilor neurologice focale sunt tipice. Pierderea conștienței pe termen lung indică o hemoragie severă, de obicei cu o pătrundere a sângelui în sistemul ventricular, iar adăugarea rapidă a simptomelor focale indică o hemoragie subarahnoido-parenchimatoasă.

Simptomele meningeale și sindromul meningeal sunt principalul semn de diagnostic diferențial al hemoragiei subarahnoidiene. În funcție de masivitatea hemoragiei subarahnoidiene, acestea pot fi exprimate în grade diferite și pot persista de la câteva zile până la 3-4 săptămâni.

Odată cu dezvoltarea simptomelor neurologice, hemoragia subarahnoidiană poate fi însoțită de diverse tulburări vegetative viscerale.

Cel mai adesea, o creștere a tensiunii arteriale se înregistrează în momentul hemoragiei. Creșterea tensiunii arteriale este o reacție la o situație stresantă, care are în același timp și un caracter compensatoriu, deoarece asigură menținerea presiunii de perfuzie cerebrală în condiții de hipertensiune intracraniană ce apare în momentul hemoragiei subarahnoidiene. Presiunea arterială crescută în momentul hemoragiei, în special la pacienții care suferă de hipertensiune arterială, poate provoca o interpretare eronată a unei afecțiuni acute ca o criză hipertensivă.

În cazurile de hemoragie subarahnoidiană severă, pot apărea probleme cardiace și respiratorii.

În stadiul acut al hemoragiei subarahnoidiene, se observă adesea o creștere a temperaturii corporale până la valori febrile, precum și dezvoltarea leucocitozei. Aceste simptome pot fi interpretate greșit ca semne ale unei boli infecțioase.

Gravitatea stării pacientului în momentul hemoragiei subarahnoidiene și evoluția ulterioară a bolii depind în primul rând de masivitatea hemoragiei și de etiologia acesteia. Hemoragiile subarahnoidiene sunt cele mai severe atunci când anevrismele vaselor cerebrale se rup.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Clasificarea hemoragiei subarahnoidiene

Hemoragiile subarahnoidiene sunt clasificate după factorul etiologic și prevalență. Aceasta din urmă este posibilă doar pe baza datelor CT sau RMN. În acest caz, se ia în considerare atât masivitatea hemoragiei, cât și combinarea acesteia cu alte componente ale hemoragiei intracraniene - parenchimatoase și ventriculare. În funcție de acest factor, se disting hemoragiile subarahnoidiene izolate, subarahnoido-parenchimatoase, subarahnoido-ventriculare și subarahnoido-parenchimatoase-ventriculare. În practica mondială, clasificarea hemoragiilor subarahnoidiene propusă de M. Fisher (1980) a devenit larg răspândită. Aceasta caracterizează prevalența hemoragiei subarahnoidiene pe baza rezultatelor CT.

Clasificarea hemoragiei conform lui M. Fisher (1980)

Gradaţie	Sânge pe CT
1	Niciun semn de sânge
2	Cheaguri difuze sau verticale cu o grosime mai mică de 1 mm
3	Cheag localizat sau straturi verticale cu o grosime mai mare de 1 mm
4	Cheag intracerebral sau intraventricular cu sau fără hemoragie subarahnoidiană difuză

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene

Diagnosticul clinic al hemoragiei subarahnoidiene trebuie confirmat prin studii instrumentale. Cea mai fiabilă și accesibilă metodă de diagnosticare a hemoragiei subarahnoidiene rămâne până în prezent puncția lombară. Lichidul cefalorahidian în hemoragia subarahnoidiană este intens colorat cu sânge. Amestecul de sânge în lichidul cefalorahidian, scăzând treptat, persistă timp de 1-2 săptămâni de la debutul bolii. Ulterior, lichidul cefalorahidian capătă o culoare xantocromă.

La pacienții inconștienți, puncția lombară trebuie efectuată cu mare precauție din cauza riscului de dislocare a creierului.

Diagnosticul se bazează pe simptomele caracteristice și este confirmat prin tomografie computerizată efectuată cât mai repede posibil, înainte ca leziunea să devină ireversibilă. Sensibilitatea CT fără substanță de contrast în detectarea hemoragiei subarahnoidiene depășește 90%. Rezultatele fals negative sunt posibile doar în cazul unui volum mic de sânge vărsat. Dacă rezultatul examenului CT este negativ sau este imposibil de efectuat la un pacient cu diagnostic clinic de hemoragie subarahnoidiană, se efectuează o puncție lombară. Cu toate acestea, puncția lombară este contraindicată dacă se suspectează creșterea presiunii intracraniene, deoarece o scădere bruscă a presiunii LCR poate neutraliza efectul de tamponadă al trombului asupra anevrismului rupt, provocând sângerări.

În cazurile de hemoragie subarahnoidiană, LCR prezintă scurgeri sub presiune crescută, conține un număr mare de globule roșii sau are o culoare xantocromă. Globulele roșii pot pătrunde în LCR și după o puncție lombară traumatică, fapt evidențiat de scăderea treptată a intensității culorii în fiecare tub ulterior cu LCR obținut în timpul unei singure puncții lombare. La șase sau mai multe ore după hemoragie, globulele roșii sunt distruse, din cauza căruia LCR capătă o culoare xantocromă, iar examinarea microscopică a centrifugatului de LCR relevă globule roșii zimțate. Dacă rezultatele sunt echivoce, puncția lombară trebuie repetată în 8 până la 12 ore, presupunând că a avut loc hemoragia. Dacă se confirmă hemoragia subarahnoidiană, este indicată angiografia cerebrală imediată pentru a evalua toate cele 4 vase arteriale majore ale creierului, deoarece sunt posibile anevrisme multiple.

Hemoragia subarahnoidiană poate provoca modificări ECG (supradenivelare sau subdenibrare a segmentului ST) care imită infarctul miocardic, facilitat de sincopa pacientului. Alte variante ale modificărilor ECG neurogene pot include prelungirea intervalelor QRS sau QT și inversarea simetrică a undelor T apicale sau profunde.

Dopplerografia transcraniană este utilizată pentru diagnosticarea angiospasmului, una dintre complicațiile hemoragiei subarahnoidiene. Acest studiu ne permite să identificăm angiospasmul în vasele de la baza creierului și să determinăm prevalența și severitatea acestuia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tratamentul hemoragiei subarahnoidiene

Hemoragia subarahnoidiană trebuie tratată într-un centru specializat ori de câte ori este posibil. Pacientului i se prescrie repaus strict la pat, tratament simptomatic al agitației și cefaleei. Tensiunea arterială crescută este controlată dacă valoarea medie depășește 130 mm Hg; se administrează suficiente lichide pe cale orală sau intravenoasă pentru a menține euvolemia. Nicardipina se titrează ca în accidentul vascular cerebral ischemic. Constipația este prevenită pentru a evita orice efort fizic și suprasolicitare. Utilizarea anticoagulantelor și a medicamentelor antiplachetare este contraindicată.

Pentru a preveni spasmul vascular și a preveni afectarea ischemică, nimodipina se administrează oral în doză de 60 mg de 6 ori pe zi, timp de 21 de zile, menținând tensiunea arterială la nivelul dorit. Semnele clinice de hidrocefalie acută reprezintă o indicație pentru drenaj ventricular.

Obliterarea anevrismului reduce riscul de sângerare recurentă, așadar, dacă există acces la anevrism, se recomandă intervenția chirurgicală. Metoda preferată este clippingul anevrismului, dar se utilizează și altele, cum ar fi asigurarea unui flux sanguin de bypass la pacienții cu hidrocefalie acută sau cu hematoame care pot fi golite. Dacă pacientul este conștient, majoritatea neurochirurgilor preferă să efectueze intervenția chirurgicală în prima zi pentru a minimiza riscul de resângerare, vasospasm postoperator, infarct cerebral și alte complicații secundare. Dacă prima zi este omisă, operația se efectuează la 10 zile sau mai târziu, ceea ce reduce riscurile chirurgicale, dar crește riscul de resângerare, care apare mai des, ceea ce crește în cele din urmă mortalitatea generală. Embolizarea intravasculară angiografică a anevrismului cu spirale este utilizată ca intervenție alternativă, în special atunci când anevrismul este localizat în bazinul arterei cerebrale anterioare sau în bazinul vascular posterior.

Spitalizarea primară a pacienților cu tablou clinic de hemoragie subarahnoidiană se efectuează de urgență într-un spital neurologic. În cazul interpretării incorecte a simptomelor sau în cazul unui tablou clinic șterse sau atipice al hemoragiei subarahnoidiene, pacienții sunt uneori internați din greșeală în departamentele terapeutice, infecțioase, neurotraumatologice, toxicologice și psihiatrice.

În spital, este necesară efectuarea unei tomografii computerizate (RMN) cerebrale pentru a verifica hemoragia subarahnoidiană și a determina forma anatomică a hemoragiei și, dacă este posibil, un studiu neinvaziv unic al sistemului vascular cerebral (tomografie computerizată, angiografie RMN). În absența semnelor de hemoragie la tomografia computerizată (RMN) sau dacă aceste metode nu sunt disponibile, trebuie efectuată o puncție lombară.

După confirmarea instrumentală a diagnosticului de hemoragie subarahnoidiană, este necesară o consultație urgentă cu un neurochirurg pentru a rezolva următoarele probleme:

• necesitatea unui examen angiografic pentru a determina sursa hemoragiei;
• indicații pentru transferul într-un spital de neurochirurgie.

Tactici de tratament pentru hemoragia subarahnoidiană

Tacticile de tratament la pacienții cu hemoragie subarahnoidiană depind de rezultatele examenului angiografic.

Când se detectează anevrisme cerebrale (cea mai frecventă și periculoasă cauză a hemoragiei subarahnoidiene) sau alte patologii vasculare care necesită intervenție neurochirurgicală, decizia privind momentul și metodele intervenției chirurgicale se ia individual, în funcție de tipul de patologie, starea generală a pacientului, vârsta, severitatea deficitului neurologic existent, prevalența hemoragiei, severitatea angiospasmului care însoțește hemoragia, echipamentul și experiența specialiștilor din spital.

În absența indicațiilor pentru intervenție chirurgicală, se administrează terapia medicamentoasă. Principalele sarcini sunt stabilizarea stării pacientului, menținerea homeostaziei, prevenirea recurenței hemoragiei subarahnoidiene, prevenirea și tratarea spasmului vascular și a ischemiei cerebrale și asigurarea unei terapii specifice pentru boala care a cauzat hemoragia.

Cantitatea terapiei depinde de gravitatea stării pacientului.

Recomandări

• Regimul de protecție.
• Ridicați capătul capului patului cu 30°.
• Analgezie și sedare în timpul trezirii și al tuturor manipulărilor.
• Menținerea normotermiei.
• Introducerea unui tub gastric la pacienții aflați în stare de stupoare sau comă din cauza riscului de aspirație posibilă.
• Introducerea unui cateter urinar la pacienții aflați în stare de stupoare sau comă.
• Prescrierea anticonvulsivantelor în cazurile de convulsii epileptiforme în momentul hemoragiei.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Normalizarea respirației și a schimbului de gaze

La pacienții fără afectarea stării de conștiență, intubația și ventilația mecanică auxiliară se efectuează în prezența semnelor clinice de insuficiență respiratorie: cianoză, tahipnee peste 40 pe minut, cu valori ale paO2 _{mai mici de 70 mm Hg.} Pacienții cu afectarea stării de conștiență (stupor, comă) trebuie intubați și transferați la ventilație mecanică din cauza riscului de hipoxie și aspirație. Nivelul recomandat al tensiunii arteriale sistolice este de 120-150 mm Hg. În hipertensiunea arterială se utilizează medicamente antihipertensive orale și intravenoase. Dacă apare hipotensiune arterială, este necesară menținerea unei stări normovolemice sau moderat hipervolemice (presiune venoasă centrală 6-12 cm H2O), aceasta realizându-se prin perfuzie de soluții coloidale și cristaloide.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratamentul edemului cerebral

În cazul apariției semnelor clinice și CT de creștere a edemului cerebral care amenință dezvoltarea sindromului de luxație, pe lângă măsurile menționate mai sus, se recomandă utilizarea diureticelor osmotice (manitol 15%) în combinație cu saluretice (furosemid). Tratamentul trebuie efectuat sub controlul compoziției electrolitice a sângelui (cel puțin de 2 ori pe zi). Tratamentul edemului cerebral, în special la pacienții severi, se efectuează de preferință în condiții de control al presiunii intracraniene utilizând senzori ventriculari sau subdurali.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prevenirea și terapia angiospasmului cerebral și a ischemiei cerebrale

În prezent nu există metode dovedite pentru tratarea angiospasmului. Pentru prevenirea acestuia, se recomandă administrarea orală de blocante ale canalelor de calciu (nimodipină) sub formă de comprimate, în doză de 60 mg la fiecare 4 ore. Tratamentul trebuie început înainte de apariția semnelor instrumentale sau clinice de angiospasm, deoarece medicamentul este ineficient dacă spasmul s-a dezvoltat deja. În tratamentul angiospasmului și al consecințelor acestuia, menținerea unei perfuzii adecvate a țesutului cerebral este de mare importanță. Acest lucru poate fi realizat folosind metoda așa-numitei terapii ZN (hipertensiune arterială, hipervolemie, hemodiluție) sau elementele acesteia. În dezvoltarea spasmului simptomatic segmentar, se poate obține un efect pozitiv folosind angioplastia cu balon în combinație cu administrarea intraarterială de papaverină.

Indicațiile pentru utilizarea antioxidanților și neuroprotectorilor pentru prevenirea și tratamentul complicațiilor ischemice ale hemoragiei subarahnoidiene sunt contradictorii, deoarece efectul clinic al medicamentelor din aceste grupuri nu a fost dovedit.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoză

Prognosticul pacienților cu hemoragie subarahnoidiană depinde de mulți factori. Rata mortalității pentru prima hemoragie anevrismală este de aproximativ 35%, iar alți 15% dintre pacienți decedează din cauza unei a doua rupturi în săptămânile următoare. După 6 luni, probabilitatea unei a doua rupturi este de aproximativ 3% pe an. În general, prognosticul pentru anevrismele cerebrale este destul de grav, ceva mai bun pentru mastocite arteriovenoase și cel mai favorabil în cazurile în care angiografia cu patru vase nu relevă patologie, probabil pentru că sursa de sângerare a fost mică și a putut să se închidă singură. Pacienții supraviețuitori au adesea un defect neurologic rezidual, chiar și după tratamentul optim în perioada acută.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]