Prima criză epileptică la adulți

Prima criză epileptică nu înseamnă întotdeauna debutul epilepsiei ca boală. Conform unor cercetători, 5-9% dintre persoanele din populația generală suferă cel puțin o criză non-febrilă la un moment dat în viață. Cu toate acestea, prima criză la adulți ar trebui să dea naștere la căutarea unor boli organice, toxice sau metabolice ale creierului sau a unor tulburări extracerebrale care pot provoca convulsii. Epilepsia, în etiopatogenia sa, este o afecțiune multifactorială. Prin urmare, un pacient cu epilepsie trebuie să fie supus obligatoriu unui examen electroencefalografic și neuroimagistic, și uneori unui examen somatic general.

Când primul atac apare la vârsta adultă, lista de boli prezentată mai jos trebuie luată foarte în serios, ceea ce implică examinări repetate ale pacientului dacă prima serie de examinări a fost neinformativă.

În primul rând, desigur, este necesar să se clarifice dacă atacurile sunt cu adevărat de natură epileptică.

Diagnosticul diferențial sindromic include leșinul, atacurile de hiperventilație, tulburările cardiovasculare, unele parasomnii, diskineziile paroxistice, hiperekplexia, hemispasmul facial, vertijul paroxistic, amnezia globală tranzitorie, convulsiile psihogene și, mai rar, afecțiuni precum nevralgia de trigemen, migrena și unele tulburări psihotice.

Din păcate, de foarte multe ori nu există martori la criză sau descrierea lor nu este informativă. Simptome valoroase precum mușcarea limbii sau a buzei, scurgerile de urină sau creșterea nivelului de creatin kinază serică sunt adesea absente, iar EEG înregistrează uneori doar modificări nespecifice. Înregistrarea video a crizei (inclusiv acasă) poate fi foarte utilă în recunoașterea naturii acesteia. Dacă natura epileptică a primei crize nu este pusă la îndoială, atunci este necesar să se ia în considerare următoarea gamă de boli subiacente (crizele epileptice pot fi cauzate de aproape toate bolile și leziunile creierului).

Principalele cauze ale primei crize epileptice la adulți:

1. Sindromul de sevraj (alcool sau droguri).
2. Tumoră cerebrală.
3. Abces cerebral și alte leziuni care ocupă spațiu.
4. Traumatisme cranio-cerebrale.
5. Encefalită virală.
6. Malformații arteriovenoase și malformații cerebrale.
7. Tromboza sinusurilor cerebrale.
8. Infarct cerebral.
9. Meningita carcinomatoasă.
10. Encefalopatie metabolică.
11. Scleroză multiplă.
12. Boli extracerebrale: patologie cardiacă, hipoglicemie.
13. Forme idiopatice (primare) de epilepsie.

Sindromul de sevraj (alcool sau droguri)

Până în prezent, cele mai frecvente cauze ale primei crize epileptice la adulți rămân abuzul de alcool sau tranchilizante (precum și o tumoare cerebrală sau un abces).

Convulsiile („toxice”) legate de alcool apar de obicei în perioada de sevraj, indicând o perioadă lungă de consum regulat de doze mari de alcool sau droguri.

Un simptom valoros al sevrajului este tremorul fin al degetelor și mâinilor întinse. Mulți pacienți raportează o creștere a amplitudinii (nu a frecvenței) tremorului dimineața, după o pauză peste noapte de la consumul unei alte băuturi, și o scădere în timpul zilei odată cu consumul de alcool sau droguri. (Tremorul familial sau „esențial” este, de asemenea, redus de alcool, dar de obicei apare mai grosier și este adesea ereditar; EEG este de obicei normal.) Neuroimagistica relevă adesea pierderea globală a volumului emisferic și, de asemenea, „atrofie” cerebeloasă. Pierderea de volum sugerează distrofie mai degrabă decât atrofie și este reversibilă la unii pacienți cu consum continuu de alcool.

Atacurile de sevraj pot fi un precursor al psihozei, care se va dezvolta în decurs de 1-3 zile. Această afecțiune este potențial periculoasă și trebuie acordată îngrijire medicală intensivă suficient de devreme. Sindromul de sevraj este mai dificil de recunoscut atât prin anamneză, cât și prin examen fizic și, în plus, tratamentul în acest caz este mai lung și necesită îngrijire intensivă completă.

Tumoră cerebrală

Următoarea afecțiune de luat în considerare într-o primă criză epileptică este o tumoare cerebrală. Întrucât sunt prezente majoritatea glioamelor (sau malformațiilor vasculare) histologic benigne, cu creștere lentă, istoricul medical este adesea de puțin ajutor, la fel ca și examenul neurologic de rutină. Neuroimagistica cu substanță de contrast este metoda adjuvantă de elecție și trebuie repetată dacă constatările inițiale sunt normale și nu se găsește nicio altă cauză pentru crize.

Abces cerebral și alte leziuni care ocupă spațiu (hematom subdural)

Un abces cerebral (precum un hematom subdural) nu va fi niciodată omis dacă se efectuează neuroimagistică. Studiile de laborator necesare pot să nu indice prezența unei boli inflamatorii. O EEG va arăta de obicei anomalii focale în intervalul delta foarte lent, plus anomalii generalizate. Cel puțin, sunt necesare un examen al urechii, nasului, gâtului și o radiografie toracică. Studiile de sânge și LCR pot fi, de asemenea, utile.

Leziuni cerebrale traumatice

Epilepsia care urmează unui traumatism cranio-cerebral (TCC) poate reapărea după mulți ani, astfel încât pacientul uită adesea să informeze medicul despre acest eveniment. Prin urmare, colectarea anamnezei în aceste cazuri este deosebit de importantă. Cu toate acestea, este util să ne amintim că apariția crizelor epileptice după un TCC nu înseamnă că traumatismul este cauza epilepsiei; această legătură trebuie dovedită în cazurile îndoielnice.

Următoarele dovezi susțin geneza traumatică a epilepsiei:

1. traumatisme craniene severe; riscul de epilepsie crește dacă durata pierderii conștienței și a amneziei depășește 24 de ore, există fracturi de craniu deprimate, hematom intracranian, simptome neurologice focale;
2. prezența convulsiilor precoce (care apar în prima săptămână după accidentare);
3. natura parțială a convulsiilor, inclusiv a celor cu generalizare secundară.

În plus, este importantă perioada de la momentul leziunii până la apariția ulterioară a convulsiilor (50% din convulsiile posttraumatice apar în primul an; dacă convulsiile apar după 5 ani, geneza lor traumatică este puțin probabilă). În cele din urmă, nu orice activitate paroxistică de pe EEG poate fi numită epileptică. Datele EEG trebuie întotdeauna corelate cu tabloul clinic.

Encefalită virală

Orice encefalită virală poate începe cu convulsii. Cea mai caracteristică este triada convulsiilor, lentoarea generalizată și neregularitatea pe EEG, dezorientarea sau comportamentul psihotic franc. Lichidul cefalorahidian poate conține un număr crescut de limfocite, deși nivelurile de proteine și lactat sunt normale sau ușor crescute (nivelurile de lactat cresc atunci când bacteriile „scad” glucoza). O afecțiune rară, dar foarte periculoasă, este encefalita cauzată de virusul herpes simplex (encefalită herpetică simplex). De obicei, începe cu o serie de convulsii urmate de confuzie, hemiplegie și afazie dacă este implicat lobul temporal. Starea pacientului se deteriorează rapid până la comă și rigiditate decerebrată din cauza umflăturii masive a lobilor temporali, care pune presiune asupra trunchiului cerebral. Examinarea neuroimagistică relevă o densitate scăzută în regiunea limbică a lobilor temporal și ulterior frontal, care devin implicați după prima săptămână de boală. În primele zile, se înregistrează tulburări nespecifice pe EEG. Apariția complexelor lente periodice de înaltă tensiune în ambele derivații temporale este foarte caracteristică. Examenul lichidului cefalorahidian relevă pleocitoză limfocitară marcată și niveluri crescute de proteine. Căutările pentru virusul herpes simplex în lichidul cefalorahidian sunt justificate.

Malformații arteriovenoase și malformații cerebrale

Prezența unei malformații arteriovenoase poate fi suspectată atunci când neuroimagistica cu substanță de contrast relevă o zonă rotunjită, eterogenă, de hipodensitate pe suprafața convexală a unei emisfere, fără edem al țesuturilor înconjurătoare. Diagnosticul este confirmat prin angiografie.

Malformațiile cerebrale sunt, de asemenea, ușor de detectat folosind metode de neuroimagistică.

Tromboza sinusului (sinusurilor) cerebral(e)

Tromboza sinusurilor cerebrale poate fi cauza crizelor epileptice, deoarece hipoxia și hemoragiile diapedice se dezvoltă în zona emisferei unde fluxul venos este blocat. Conștiența este de obicei afectată înainte de apariția simptomelor focale, ceea ce facilitează într-o oarecare măsură recunoașterea trombozei. EEG prezintă o predominanță a activității lente generalizate.

Infarctul cerebral, ca și cauză a primei crize epileptice, apare în aproximativ 6-7% din cazuri și este ușor de recunoscut după tabloul clinic însoțitor. Cu toate acestea, în cazul infarctului cerebrovascular sunt posibile infarcte „silențioase” unice și multiple (repetate), care uneori duc la apariția crizelor epileptice („epilepsie tardivă”).

Meningita carcinomatoasă

În cazurile de cefalee inexplicabilă și rigiditate ușoară a gâtului, trebuie efectuată o puncție lombară. Dacă analiza LCR arată o ușoară creștere a numărului de celule atipice (care poate fi detectată prin citologie), o creștere semnificativă a nivelului de proteine și o scădere a nivelului de glucoză (glucoza este metabolizată de celulele tumorale), atunci trebuie suspectată meningita carcinomatoasă.

Encefalopatia metabolică

Diagnosticul encefalopatiei metabolice (de obicei uremie sau hiponatremie) se bazează de obicei pe un model caracteristic al constatărilor de laborator care nu pot fi descrise în detaliu aici. Este important să se suspecteze și să se efectueze screening pentru tulburări metabolice.

Scleroză multiplă

Este important de reținut că, în cazuri foarte rare, scleroza multiplă poate debuta cu crize epileptice, atât generalizate, cât și parțiale, și, după excluderea altor cauze posibile ale crizelor epileptice, este necesară efectuarea unor proceduri diagnostice clarificatoare (RMN, potențiale evocate, studii imunologice ale lichidului cefalorahidian).

Boli extracerebrale: patologie cardiacă, hipoglicemie

Crizele epileptice pot fi cauzate de tulburări tranzitorii ale aportului de oxigen la creier din cauza patologiei cardiace. Asistolia recurentă, ca în boala Adams-Stoke, este un exemplu familiar, dar există și alte afecțiuni, așa că un examen cardiac atent este util, în special la pacienții mai în vârstă. Hipoglicemia (inclusiv hiperinsulinismul) poate fi, de asemenea, un factor în declanșarea crizelor epileptice.

Formele idiopatice (primare) de epilepsie se dezvoltă de obicei nu la adulți, ci în copilărie, copilărie sau adolescență.

Sindroamele epileptice din unele boli degenerative ale sistemului nervos (de exemplu, epilepsiile mioclonice progresive) se dezvoltă de obicei pe fondul unui deficit neurologic progresiv și nu sunt discutate aici.

Teste diagnostice pentru prima criză epileptică

Analize generale și biochimice de sânge, analize de urină, screening pentru tulburări metabolice, identificarea agentului toxic, analiza lichidului cefalorahidian, RMN cerebral, EEG cu încărcări funcționale (hiperventilație, privare de somn; utilizarea electropoligrafiei în somn), ECG, potențiale evocate de diferite modalități.