Hiperparatiroidismul - Informații generale

Hiperparatiroidism - osteodistrofie fibrochistică, boala Recklinghausen - o boală asociată cu hiperproducția patologică de hormon paratiroidian de către glandele paratiroide hiperplazice sau alterate tumoral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Conform majorității autorilor, hiperparatiroidismul apare cu o frecvență de 1:1000 de persoane, femeile se îmbolnăvesc de 2-3 ori mai des decât bărbații. Hiperparatiroidismul apare în principal la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani. Copiii, adolescenții și vârstnicii rareori suferă de el. Cu toate acestea, există cazuri de hiperparatiroidism primar congenital.

Pentru a depista hiperparatiroidismul, s-au măsurat nivelurile serice de calciu la 50.000 de persoane; s-au găsit câteva zeci de seruri cu niveluri crescute de calciu. Recent s-a aflat că hiperparatiroidismul primar poate apărea și în cazul normocalcemiei.

Cauze hiperparatiroidism

Există hiperparatiroidism primar, secundar și terțiar.

În hiperparatiroidismul primar (I HPT), hiperproducția de hormon paratiroidian este de obicei asociată cu dezvoltarea unui adenom funcțional autonom al glandelor paratiroide (adenom paratiroidian), mai rar - a două sau mai multe adenoame, cu hiperplazie difuză sau cancer al glandelor paratiroide.

Hiperparatiroidismul secundar (HPT II) este o hiperproducție reactivă de hormon paratiroidian prin hiperfuncționare și/sau hiperplazie a hormonului paratiroidian (HTOG) în condiții de hiperfosfatemie prelungită și deficit de 1,25 (OH) ₂ D ₃ în insuficiența renală cronică;hipocalcemie cronică în boli gastrointestinale cu absorbție afectată ( sindrom de malabsorbție ).

Hiperparatiroidismul terțiar (HPT III) este o afecțiune asociată cu dezvoltarea adenomului de organe obstructive generale (OGD) și funcționarea sa autonomă în condiții de HPT II prelungit (conform principiului „hiperfuncție-hiperplazie-tumoară”). În HPT I și III, există o încălcare a feedback-ului dintre nivelul de calciu din serul sanguin și secreția excesivă de PTH.

În 1891, patologul F. Recklinghausen a oferit o descriere clasică a osteodistrofiei răspândite, însoțită de formarea de chisturi și tumori brune în oase, precum și a caracteristicilor histologice ale acestora. Deși F. Recklinghausen a considerat în mod eronat că acestea sunt rezultatul unui proces inflamator cronic, fără îndoială, aceste elemente alcătuiesc tabloul clinic și morfologic al osteodistrofiei hiperparatiroidiene.

Importanța hiperfuncției glandelor paratiroide în dezvoltarea modificărilor osoase este confirmată de studiile clasice ale lui A. V. Rusakov (1924-1959), care au arătat că în cazul hiperparatiroidismului, procesul de distrugere a substanței osoase este accelerat brusc, ceea ce este combinat cu înlocuirea măduvei osoase grase cu țesut fibros și celular gigant și formarea de țesut osos nou (osteoblastic). În același timp, rata de restaurare a acesteia este în urma ratei de resorbție, ceea ce explică dezvoltarea osteoporozei.

Excrescențe celulare gigantice (epulide) constau din celule care au funcția de osteoblaste și osteoclaste, de aceea sunt numite osteoclastom (G. Lievre) sau osteoblastoclastoame. Motivele formării elementelor chistice în GPT nu sunt complet clare. Acestea sunt cavități care conțin un lichid maroniu și substanțe mucoase. Pot fi simple sau multiple, asemănătoare „spumei de săpun”. Sunt considerate o manifestare a hemoragiilor sau a modificărilor degenerative ale țesutului osos. Se știe că există o tranziție directă a vaselor de sânge osoase în spațiile spongioase dintre celulele excrescențelor tumorale osoase, unde se formează un canal similar cu alimentarea principală cu sânge a mezenchimului embrionar. Această caracteristică nutrițională determină depunerea de hemosiderină în acestea cu formarea unei culori maronii a tumorilor.

În hiperparatiroidism, resorbția osoasă are loc pe cale normală (osteoclastică). Are loc o nouă formare (cu apariția osteoblastelor normale și formarea osteoidului) de os tânăr, încă slab mineralizat, în structura căruia există o cantitate mai mică de calciu decât în osul matur vechi. Hipercalcemia, atât de caracteristică hiperparatiroidismului, din acest punct de vedere este un fenomen biochimic secundar, ușor perceptibil. În condiții normale, reorganizarea țesutului osos are loc armonios, cu păstrarea structurii osoase naturale. În hiperparatiroidism, acest proces este o manifestare a celei mai accentuate accelerări a schimbării regenerărilor osoase, existente în mod normal și care acționează constant. Reorganizarea este dezorganizată. Datorită epuizării calciului, oasele devin moi și flexibile; sub influența stresului, apar cu ușurință curburi și fracturi patologice.

Modificările renale în hiperparatiroidism includ poliuria cu hipoizostenurie și sete ca una dintre manifestările precoce. Patogeneza acestor simptome implică, fără îndoială, influența creșterii excreției de calciu prin urină. Excesul acestuia deteriorează epiteliul tubulilor renali, crescând excreția de apă. Trebuie reținut faptul că hipercalciuria idiopatică (fără hipercalcemie) apare și în cazul poliuriei. De asemenea, se știe că hiperparatiroidismul crește excreția de apă prin rinichi. S-a dovedit că hiperparatiroidismul reduce sensibilitatea tubulilor renali la hormonul antidiuretic (ADH). Mecanismul acestui efect nu este suficient de clar.

Cauza nefrolitiazei recurente persistente, cu formarea frecventă de calculi bilaterali multipli sau corali în 10-15% din cazuri, este hiperparatiroidismul. Formarea calculilor renali este asociată cu hipercalcemie și hipercalciurie, iar rata de dezvoltare și severitatea nefrolitiazei nu sunt întotdeauna paralele cu gradul de distrugere osoasă. În hiperparatiroidism, calculii sunt de obicei oxalați, oxalat-fosfat și fosfat, mai puțin frecvente sunt formațiunile constând din urati.

Cea mai importantă manifestare a patologiei renale în hiperparatiroidism este impregnarea parenchimului renal cu săruri de calciu - nefrocalcinoza. Conform lui O.V. Nikolaev și V.N. Tarkaeva (1974), aceasta este o manifestare a deteriorării avansate a secțiunilor distale ale tubulilor renali, atunci când conglomeratele de săruri de calciu blochează lumenul tubulilor și, crescând în dimensiuni, devin vizibile radiografic în parenchimul renal. În acest caz, apare și progresează insuficiența renală cronică, însoțită de hipertensiune arterială renală, care este practic ireversibilă chiar dacă hiperparatiroidismul este eliminat.

Hiperparatiroidismul se caracterizează prin dezvoltarea ulcerului peptic cu afectare predominantă a duodenului, mai rar - a esofagului, stomacului și intestinului subțire. Originea ulcerului peptic în hiperparatiroidism nu a fost stabilită. Se pare că un rol important în dezvoltarea ulcerelor paratiroidiene îl joacă hipercalcemia cu arterioscleroză și calcificarea vaselor de sânge în general și, în special, a vaselor stomacului, precum și a duodenului, cu afectarea vascularizației și a trofismului mucoasei. Efectul direct al hormonului paratiroidian asupra membranei mucoase a tractului gastrointestinal nu este exclus (într-un experiment, când s-a administrat hormon paratiroidian, s-au observat hemoragii, necroză, creșterea secreției de suc gastric cu o creștere a conținutului de pepsină și acid clorhidric), deși presupunerea despre rolul dominant al hipersecreției de suc gastric cu un conținut crescut de acid clorhidric în acesta nu este confirmată de toți autorii.

Simptome hiperparatiroidism

Hiperparatiroidismul se dezvoltă de obicei lent și treptat. Simptomele hiperparatiroidismului sunt variate. Simptome precoce (în funcție de natura predominantă a leziunii). Pot exista modificări de natură terapeutică (în principal gastrointestinală), urologică, traumatică, reumatologică, dentară, neuropsihiatrică. Incertitudinea acuzelor în perioada inițială a hiperparatiroidismului duce la un diagnostic incorect sau întârziat la majoritatea absolută a pacienților.

Primele simptome ale bolii sunt de obicei slăbiciune musculară generală și oboseală rapidă. Apar slăbiciune și durere la nivelul grupelor musculare individuale, în special la nivelul extremităților inferioare. Devine dificil să mergi (pacienții se împiedică, cad), să te ridici de pe scaun (este nevoie de sprijin în mâini), să urci în tramvai, autobuz, se dezvoltă un mers înclinat și slăbiciune a articulațiilor, se simte durere la nivelul picioarelor (picioare plate) din cauza relaxării musculare. Toate aceste simptome sunt asociate cu hipercalcemie, care determină o scădere a excitabilității neuromusculare și hipotonie musculară. Pacienții sunt imobilizați la pat din cauza slăbiciunii severe, uneori chiar înainte de apariția fracturilor. Pielea este palide, uscată.

Unele dintre semnele timpurii ale hiperparatiroidismului sunt setea și poliuria, cu o scădere a densității relative a urinei. Aceste fenomene sunt adesea considerate diabet insipid. Cu toate acestea, încercările de tratament cu medicamente antidiuretice (pituitrin, adiurecrină, adiuretină) sunt nereușite. Acest sindrom insipid este cauzat de reabsorbția renală afectată a apei din cauza insensibilității tubulilor renali la hormonul antidiuretic, cauzată de deteriorarea tubulilor prin calciurie masivă.

Pierderea în greutate se dezvoltă adesea, asociată cu o pierdere bruscă a poftei de mâncare, greață, vărsături, poliurie, deshidratare; pierderea în greutate poate ajunge la 10-15 kg pe parcursul a 3-6 luni de boală.

Foarte caracteristice pentru stadiile incipiente ale hiperparatiroidismului sunt slăbirea și pierderea dinților sănătoși, ceea ce se explică prin osteoporoza maxilarului și distrugerea laminei dure a alveolelor, precum și dezvoltarea epulilor maxilarului - formațiuni chistice de origine paratiroidiană, care conțin de obicei țesut cu celule gigantice sau fibroreticular sau lichid brun.

Unul dintre semnele timpurii ale hiperparatiroidismului este durerea în zonele afectate ale scheletului, în special la nivelul picioarelor, în zona oaselor tubulare, asociată cu mersul, schimbarea poziției, palparea zonelor modificate. În stadiile ulterioare ale hiperparatiroidismului, domină deformarea scheletică și fracturile frecvente care apar cu traumatisme minime inadecvate (fracturi patologice). Configurația toracelui, pelvisului, coloanei vertebrale și membrelor se modifică. Din cauza deformărilor membrelor și a fracturilor prin compresie ale vertebrelor, pacienții scad în înălțime cu 10-15 cm sau mai mult. Fracturile în hiperparatiroidism sunt mai puțin dureroase decât la persoanele sănătoase. Vindecarea are loc mai lent, cu formarea unor calusuri mari și puternice, astfel încât nu apar fracturi repetate în același loc. Deformările scheletice sunt asociate cu vindecarea necorespunzătoare a fracturilor, formarea de articulații false, precum și curburi datorate rezistenței mecanice insuficiente a oaselor.

În analiza a 77 de cazuri de persoane cu hiperparatiroidism osos și forme mixte, manifestările osoase au fost observate cu următoarea frecvență: dureri osoase - la 72 de pacienți, fracturi patologice - la 62, deformări osoase - la 41, pseudoartroză - la 76, osteoporoză - la 68, chisturi osoase - la 49 (inclusiv în bolta craniană - la 23), osteoporoză (și chisturi) la nivelul coloanei vertebrale - la 43, resorbție subperiostală a falangelor oaselor - la 35, alte oase - la 8, pierderea dinților - la 29, modificări „pagetoide” ale craniului - la 8 pacienți.

VV Khvorov (1940) identifică 3 tipuri de osteodistrofie hiperparatiroidiană: osteoporotică, tipuri „pagetoide” și forma fibrochistică (clasică).

În osteodistrofia hiperparatiroidiană, osteoporoza este răspândită, caracterizată radiografic prin granularitate uniformă, un model „miliar” fin poros. Pe măsură ce progresează, stratul cortical al oaselor devine mai subțire, modelul radiografic al structurii osoase se pierde, apar chisturi osoase, care, crescând, deformează osul, provocând umflături și proeminențe locale. Există, de asemenea, chisturi cu punți multiple (asemănătoare „bulelor de săpun”). Acestea conțin țesut cu celule gigantice sau fibroreticular, uneori impregnat cu hemosiderină. Acestea sunt tumori „brune”. Oasele sunt deformate, curbate, există fracturi patologice, adesea multiple. Cel mai adesea, fracturile apar la nivelul oaselor tubulare, coastelor, vertebrelor. Oasele pelvine sunt brusc deformate, dobândind forma unei „inimi de card”, femurul - un „băț de cioban”, cutia toracică seamănă cu un clopot, vertebrele (de obicei toracice și lombare) - „de pește”, se dezvoltă deformări ale coloanei vertebrale ( cifoză, scolioză, cifoscolioză). Modificările articulațiilor apar sub formă de artroză deformantă.

Foarte caracteristice sunt fenomenele de resorbție subperiostală - resorbția subperiostală a substanței osoase, cel mai adesea - în falangele terminale ale oaselor, mai rar - în zona capătului acromial al claviculei, marginile superioare ale coastelor. Stratul cortical al alveolelor dentare dispare. Epulidele maxilarului superior și inferior sunt patognomonice. În zona bolții craniene, pe fondul osteoporozei, există uneori zone de reorganizare cu scleroză pătată (tip „pagetoid”). Hiperparatiroidismul provoacă diverse modificări ale organelor interne. În acest sens, pe lângă forma osoasă, se disting și formele visceropatice și mixte ale bolii. Cu toate acestea, o astfel de diviziune este arbitrară și reflectă doar cele mai izbitoare manifestări ale bolii care predomină în timpul examinării la pacienți specifici.

Printre manifestările renale ale hiperparatiroidismului, pe lângă poliurie cu hipoizostenurie, se observă adesea o reacție alcalină a urinei, care este asociată cu incapacitatea relativă a rinichilor de a excreta ionii de hidrogen cauzați de hormonul paratiroidian. Ulterior, predomină nefrocalcinoza, insuficiența renală cronică progresivă și uremia, care sunt o consecință a etapelor ulterioare de afectare a nefronilor și, de regulă, sunt ireversibile. Modificările rinichilor provoacă, de asemenea, hipertensiune arterială, care însoțește adesea hiperparatiroidismul. Formarea de calculi în tractul urinar este un fenomen comun al hiperparatiroidismului și apare la aproape % dintre pacienți. Poate fi, de asemenea, o consecință a hipercalciuriei. Calculii sunt bilaterali, multipli, adesea masivi, cu tendință de recidivă.

Calculii din nefrocalculoza hiperparatiroidiană sunt aproape întotdeauna radioopac și sunt detectați în imagini generale ale sistemului urinar. Pot avea diverse forme, tipici fiind calculii „de coral” care umplu întregul pelvis renal și calicele. Depunerea de săruri de calciu în sistemul tubular (nefrocalcinoza) are, de asemenea, o imagine radiografică caracteristică - o umbră asemănătoare unui coș a rinichilor.

Nefrocalcinoza diseminată este o manifestare a afectării renale severe, însoțită de insuficiență renală progresivă, adesea cu un prognostic nefavorabil.

Trebuie menționat că insuficiența renală și nefrolitiaza pot progresa după îndepărtarea adenomului paratiroidian, adică după eliminarea hiperparatiroidismului.

Simptomele gastrointestinale ale bolii includ greață, uneori vărsături, pierderea poftei de mâncare, flatulență și constipație. Hipercalcemia acută provoacă dureri abdominale cu iradiere variabilă. Leziunile organice ale tractului gastrointestinal sunt, de asemenea, caracteristice: ulcere peptice localizate în duoden, mai rar în alte părți ale intestinului, în stomac, esofag, care apar cu un nivel ridicat de secreție gastrică, cu sângerări, exacerbări și recidive frecvente. Se întâlnesc ulcere multiple de diferite localizări, ulcere caloase profunde, gastrită erozivă și enterocolită.

Bolile pancreatice ( pancreatită, calculi pancreatici, calcinoză pancreatică), colecistita calculoasă nu sunt neobișnuite. Evoluția acestor boli în hiperparatiroidism nu este diferită de cea obișnuită. Este interesant faptul că în pancreatită nivelul de calciu din serul sanguin scade, posibil datorită acțiunii glucagonului, care este secretat în exces în timpul pancreatitei.

Hiperparatiroidismul se caracterizează prin modificări ale ECG-ului - scurtarea intervalului ST. Simptomele neurologice constau în simptome de scădere a excitabilității neuromusculare, scăderea reflexelor tendinoase și sindroame radiculare secundare pe fondul modificărilor de compresie la nivelul coloanei vertebrale. Tulburările psihice în hiperparatiroidism sunt variate: epuizare mentală rapidă, iritabilitate, lăcrimare, somnolență diurnă. Unii pacienți prezintă depresie, alții - agitație mentală, deosebit de pronunțată în criza hiperparatiroidiană.

Modificările metabolismului calciului și fosforului sunt patognomonice pentru hiperparatiroidism: hipercalcemie cu hipercalciurie, hipofosfatemie cu un nivel inconstant de excreție de fosfor în urină, activitate crescută a fosfatazei alcaline. Aceasta din urmă reflectă activitatea procesului osteoblastic în oasele scheletului. Un indicator direct al activității glandelor paratiroide este studiul hormonului paratiroidian din sânge.

Criza hipercalcemică

O complicație severă a hiperparatiroidismului este criza hipercalcemică hiperparatiroidiană - o afecțiune caracterizată prin creștere bruscă și rapidă a calciului în sânge din cauza hiperproducției de hormon paratiroidian. O afecțiune care pune viața în pericol pentru pacient apare atunci când nivelul acestuia atinge 3,5-5 mmol/l (14-20 mg). Factorii care provoacă dezvoltarea crizei hiperparatiroidiene sunt fracturile osoase patologice spontane, infecțiile, intoxicația, imobilizarea, sarcina, deshidratarea, o dietă bogată în calciu, administrarea de medicamente antiacide și alcalinizante. Criza hiperparatiroidiană se dezvoltă brusc. Apar greață, vărsături incontrolabile, sete, dureri musculare și articulare,dureri abdominale acute cu localizare neclară („abdomen acut”), o creștere a temperaturii corpului la 40°C și tulburări de conștiență. Pot apărea metastaze de calciu în țesuturile moi, plămâni, creier și rinichi. Din cauza spasmelor ascuțite din organele abdominale, pot apărea sângerări, perforație a ulcerului, pancreatită etc., care necesită observație chirurgicală.

În timpul unei crize, insuficiența renală se poate agrava, evoluând spre comă uremică (oligurie, niveluri crescute de uree, creatinină, azot rezidual și retenție accentuată de fosfat). Tulburările mintale progresează, putând apărea în două moduri: cu somnolență, letargie, dezvoltarea stuporii sau, invers, cu agitație acută, halucinații, delir și convulsii. Criza hipercalcemică poate provoca insuficiență cardiovasculară, colaps, edem pulmonar, infarct pulmonar și renal și tromboză a vaselor principale. ECG-ul arată o scurtare a intervalului ST, aplatizarea sau inversarea undei T în derivațiile II și III. Sângele conține un conținut brusc crescut de calciu și o scădere a conținutului de fosfor, magneziu și potasiu. Odată cu dezvoltarea insuficienței renale acute, conținutul de fosfor poate crește.

Prognosticul depinde de promptitudinea diagnosticului și a tratamentului, dar rata mortalității este ridicată și se ridică la 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostice hiperparatiroidism

Diagnosticul hiperparatiroidismului, în special în stadiile incipiente ale bolii, este dificil. Se bazează pe anamneză, parametri clinici, radiologici, biochimici și hormonali. Semnele clinice patognomonice sunt modificări ale organelor de vedere - calcificări în zona pleoapelor, keratopatie, de pe ECG - scurtarea intervalului ST.

Informații importante pentru diagnosticul hiperparatiroidismului sunt furnizate de metoda de examinare cu raze X. Examinarea repetată cu raze X a oaselor cu agenți de contrast cu densitate standard, scanarea scheletică cu ¹³¹ 1-difosfonați și absorptiometria cu fotoni gamma sunt utilizate pentru a caracteriza starea scheletului în dinamică.

Hiperparatiroidismul se bazează pe tulburări ale metabolismului fosfor-calciu. Studiul parametrilor biochimici relevă o creștere a conținutului de calciu din serul sanguin; acesta este cel mai important semn al hiperparatiroidismului. Nivelul normal de calciu este de 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). În hiperparatiroidism, acesta este crescut la 3-4 mmol/l, iar în condiții de criză hiperparatiroidiană - până la 5 mmol/l și mai mult. Uneori există pacienți cu hiperparatiroidism normocalcemic. Cu toate acestea, la majoritatea acestora, o scădere a conținutului seric de calciu apare în stadiile avansate ale bolii și se explică prin afectarea funcției renale, niveluri serice progresive de fosfat (datorită scăderii clearance-ului acestuia), ceea ce reprezintă un semn prognostic slab. Fracția activă a calciului seric este calciul ionizat. Nivelul său este de 1,12-1,37 mmol/l. Această fracțiune are cea mai mare semnificație biologică; aproximativ aceeași cantitate de calciu se află într-o stare legată (în principal cu albumina, într-o măsură mai mică cu globulinele).

La evaluarea conținutului total de calciu seric, trebuie efectuată o ajustare în funcție de nivelul albuminei: dacă conținutul de albumină serică este mai mic de 40 g/l, se adaugă 0,1 mmol/l la nivelul total de calciu care se determină (în mmol/l) pentru fiecare 6 g/l lipsă de substanță. În schimb, dacă conținutul acesteia este mai mare de 40 g/l, se scade 0,1 mmol/l de calciu pentru fiecare exces de 6 g/l de albumină.

De exemplu, calciul seric total este de 2,37 mmol/l, albumina este de 34 g/l, corecția este (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; calciul seric este de 2,64 mmol/l, albumina este de 55 g/l, corecția este (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; calciul seric este de 2,48 mmol/l, albumina este de 40 g/l, corecția nu este necesară. Acest lucru este important în special în condiții de disproteinemie. Activitatea de legare a calciului de proteinele serice depinde de pH și scade în condiții de acidoză. În hiperparatiroidismul primar, o creștere a concentrației de cloruri și acidoză se observă la 85-95% și, respectiv, 67% dintre pacienți.

Hiperparatiroidismul se caracterizează prin calciurie crescută (normal = 200-400 mg/zi). Conținutul seric de fosfor este redus în hiperparatiroidism și crește doar odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice. Excreția de fosfor în urină are o valoare inconstantă (atât la persoanele sănătoase, cât și în hiperparatiroidism) și nu are o valoare diagnostică clară.

Un indicator biochimic important în hiperparatiroidism este studiul activității fosfatazei alcaline. Activitatea principală a acestei enzime caracterizează intensitatea proceselor metabolice din țesutul osos (fracția osoasă a enzimei). Cele mai mari rate de activitate (până la 16-20 unități Bodansky cu o normă de 2-4 unități) sunt determinate în osteita fibrochistică (în comparație cu formele osteoporotice și în special visceropatice). Indicatorii activității procesului distructiv în matricea organică a osului sunt conținutul de acizi sialici și oxiprolină din sânge, precum și intensitatea excreției acesteia din urmă în urină. Oxiprolina este un produs al degradării colagenului, nivelul acizilor sialici reflectă intensitatea distrugerii mucopolisaharidelor din matricea osoasă.

O metodă de diagnostic directă și mai informativă este determinarea nivelului de hormon paratiroidian din sânge, care este întotdeauna crescut în hiperparatiroidism. Conform cercetărilor, hiperparatiroidismul primar apare cu o creștere a nivelului de hormon paratiroidian de 8-12 ori față de limita superioară a normei și ajunge la 5-8 ng/ml sau mai mult.

Testele funcționale sunt utilizate pentru diagnosticarea hiperparatiroidismului, permițând evaluarea gradului de autonomie al glandelor paratiroide. Majoritatea acestora la persoanele sănătoase și în absența adenoamelor autonome ale glandelor paratiroide determină o creștere a nivelului de hormon paratiroidian în sânge, iar în prezența unui adenom nu modifică semnificativ activitatea deja inițial crescută a secreției de hormon paratiroidian:

• cu hipoglicemie insulinică; insulina în doză de 0,05 U/kg (administrată intravenos) determină o creștere a nivelului de hormon paratiroidian la 130% în decurs de 15 minute față de conținutul său bazal;
• cu adrenalină; în doze de 2,5-10 mcg/min crește nivelurile de hormon paratiroidian. Datele privind efectul norepinefrinei asupra secreției de hormon paratiroidian sunt contradictorii;
• cu secretină; la persoanele sănătoase, nivelul hormonului paratiroidian crește brusc fără a modifica conținutul de calciu din sânge, probabil datorită acțiunii pe termen scurt;
• cu calcitonina; crește nivelul hormonului paratiroidian și scade conținutul de calciu la persoanele sănătoase; crește nivelul primului și scade (dar nu până la norma) conținutul celui de-al doilea în hiperparatiroidismul primar (nivelul hormonului paratiroidian nu se modifică decât odată cu o creștere inițială foarte bruscă și prezența adenomului glandelor paratiroide cu autonomie completă). În hipercalcemia altor etiologii, calcitonina nu afectează conținutul hormonului paratiroidian din sânge, ceea ce permite diferențierea hiperparatiroidismului de alte forme de hipercalcemie;
• determinarea osteocalcinei - o proteină osoasă care conține acid y-carboxi-glutamic (Gluproteina osoasă) în ser și acid y-carboxiglutamic (y-Glu) în urină, reflectând o resorbție osoasă crescută și fiind markeri biochimici ai hiperparatiroidismului primar.

Următoarele tipuri de cercetări sunt utilizate în scopul diagnosticării topice.

Metode neinvazive:

• Radiografia (tomografia) spațiului retrosternal cu contrastarea esofagului cu o suspensie de bariu (testul Reinberg-Zemtsov), care permite detectarea adenoamelor glandelor paratiroide adiacente esofagului, cu un diametru de cel puțin 1-2 cm;
• Scanarea cu radioizotopi a glandelor paratiroide cu ⁷⁵ 5e-seleniu-metionină, care are capacitatea de a se acumula activ în glandele paratiroide. Pentru a bloca, de asemenea, o încorporare suficient de mare de ⁷⁵ 5e-seleniu-metionină în glanda tiroidă, care interferează cu detectarea adenoamelor paratiroidiene; studiul se desfășoară pe fondul supresiei funcției tiroidiene cu triiodotironină. Pentru a crește activitatea glandelor paratiroide, înainte de test este prescrisă o dietă cu un conținut redus de calciu;
• examinarea cu ultrasunete (ecotomografia) este o metodă extrem de sensibilă și specifică;
• tomografie computerizată (tomodensitometrie);
• termografie.

Metode invazive:

• arteriografie selectivă cu substanțe de contrast și coloranți. Cea mai frecvent utilizată este o soluție 1% de albastru de toluidină într-o soluție de glucoză 5%;
• Cateterizare venoasă cu prelevare selectivă de sânge pentru determinarea hormonului paratiroidian.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostic diferentiat

Hiperparatiroidismul este o boală cu simptome polimorfe, care implică diverse organe și sisteme ale corpului. Poate apărea sub „măștile” unor boli osoase sistemice de natură genetică și metabolică, putând imita insuficiența renală cronică, urolitiaza, ulcerul gastric și duodenal, pancreatita, diabetul insipid etc. Cel mai dificil diagnostic diferențial este cel al hiperparatiroidismului cu bolile osoase.

Displazia fibroasă este o boală congenitală care se manifestă în copilărie, în timp ce hiperparatiroidismul afectează cel mai adesea persoanele de vârstă mijlocie. Apare în cazul unor modificări ale unuia (formă monostotică) sau mai multor oase (formă poliostotică), existând cazuri cu afectarea oaselor unei jumătăți a corpului. Focarele acestei boli seamănă radiologic cu chisturile paratiroidiene, dar sunt situate pe fondul unui schelet neschimbat. De obicei, nu se observă încălcări ale stării generale a pacientului, modificări macroscopice ale metabolismului calciu-fosfor.

Combinația dintre displazia fibroasă și dezvoltarea sexuală și fizică precoce și pete de culoarea „cafelei” pe piele (în principal la fete) constituie tabloul sindromului F. Albright. În 1978, S. Fankoni și S. Prader au descoperit insensibilitate la hormonul paratiroidian la pacienții cu acest sindrom, ca în pseudohipoparatiroidismul de tip I.

Boala Paget (osteită deformantă, „desfigurantă” sau osteodistrofie) prezintă dificultăți în diagnosticul diferențial, în special în cazul formei „pagetoide” de hiperparatiroidism. Aceasta este o boală de origine neclară, tipică persoanelor în vârstă și senile, care duce la distrugerea activă și la o reînnoire predominantă intensivă a țesutului osos. Debutează asimptomatic și cu dureri osoase ușoare pe fondul unei stări generale bune. Conținutul de calciu și fosfor din sânge este neschimbat, nivelul fosfatazei alcaline este crescut, nu există osteoporoză generală. Dimpotrivă, osul reconstruit prezintă multiple zone de compactare cu un model caracteristic de „vată”. Localizarea predominantă a leziunii este, de asemenea, diferită în aceste boli. În boala Paget, craniul și oasele iliace sunt cel mai adesea modificate, funcția renală nu este afectată. Nu există tendință la nefrocalculoză.

Osteogeneza imperfectă este o boală genetică detectată în copilărie. Datorită culorii caracteristice a sclerei, se numește „sindromul sclerei albastre”. În majoritatea cazurilor, apare cu fragilitate patologică a oaselor, dezvoltarea unor calusuri osoase luxuriante în locul lor și statură mică. Există malformații osoase, mobilitate articulară crescută și pierderea auzului. Starea generală a pacienților nu se modifică semnificativ. Modificările biochimice sunt observate doar ocazional, dar testele funcționale pot oferi aceiași indicatori ca în cazul hiperparatiroidismului.

În tumorile maligne ale diferitelor organe cu metastaze osoase, procesul metastatic în oase duce la dezvoltarea fracturilor patologice și a fracturilor prin compresie ale vertebrelor. Radiografic, se detectează focare de iluminare clar definite pe fondul unei structuri osoase nemodificate. Nivelul de calciu și fosfor din ser este de obicei normal, dar conținutul de calciu poate fi crescut. Este necesar să se țină cont de capacitatea unor tipuri de tumori de a produce ectopic hormon paratiroidian sau peptide cu activitate asemănătoare PTH (pseudohiperparatiroidism) și prostaglandine, care provoacă hipercalcemie. Unele medicamente citostatice au, de asemenea, un efect hipercalcemiant. Bolile sistemului sanguin pot apărea și cu hipercalcemie (de exemplu, leucemia cronică).

Important este diagnosticul diferențial cu mielomul multiplu ( plasmocitom, boala Kahler-Rustitsky), care prezintă multe semne similare cu hiperparatiroidismul: scăderea masei osoase, iluminare asemănătoare chistului în oase, hipercalcemie. Diferența constă în acuitatea procesului în mielomul multiplu, creșterea VSH-ului, prezența proteinei Bence-Jones (în mielomul secretor de lanțuri ușoare) în urină, paraproteinemia, prezența gradientului M în electroforeza proteinelor serice, infiltrarea plasmocitoidă a măduvei osoase, dezvoltarea rapidă a amiloidozei, absența resorbției subperiostale a oaselor scheletice.

Este necesar un diagnostic diferențial între hiperparatiroidism și reticuloendotelioză (granulom eozinofilic, xantomatoză), neurofibromatoză, sarcoidoză; osteoporoză idiopatică (postmenopauză, senilă, juvenilă), osteomalacie (puerperală, senilă), precum și hipercalcemie datorată intoxicației cu vitamina D; sindromul Barnett, care apare în cazul unei diete predominante de produse lactate alcalinizante, și hipercalcemie hipocalciurică benignă familială - o boală ereditară autosomal dominantă.

Tratament hiperparatiroidism

Principalul tip de tratament pentru hiperparatiroidismul primar și terțiar este intervenția chirurgicală - îndepărtarea unui adenom paratiroidian sau a mai multor adenoame. Intervenția chirurgicală este necesară în special (pentru indicații de urgență) în cazul crizei hiperparatiroidiene. În hiperparatiroidismul secundar, intervenția chirurgicală este indicată în cazul unei combinații de creștere persistentă a hormonului paratiroidian și calciu în sânge, perturbarea raportului calciu-fosfor, tulburări metabolice în țesutul osos și apariția calcificării țesuturilor moi. În tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului primar cauzat de cancerul paratiroidian (4,5-5% din cazuri), este necesară îndepărtarea tumorii împreună cu lobul adiacent al glandei tiroide. În hiperparatiroidismul asociat cu hiperplazia glandelor paratiroide, este indicată îndepărtarea subtotală sau completă (în acest ultim caz, este de dorit implantarea lor intramusculară). O complicație postoperatorie tipică este hipoparatiroidismul persistent (2-3% din cazuri) și hipoparatiroidismul tranzitoriu.

Tratamentul conservator înainte de intervenția chirurgicală are ca scop reducerea nivelului de calciu din sânge. Pacienților cu hiperparatiroidism trebuie să li se prescrie o dietă cu o cantitate crescută de fosfați și un conținut redus de calciu. În hiperparatiroidismul acut, se administrează intravenos o soluție izotonică de clorură de sodiu (până la 3-4 l/zi) pentru a crește excreția glomerulară de calciu. În absența insuficienței renale și a deshidratării, se administrează furosemid (lasix) intravenos, intravenos, prin perfuzare, 80-100 mg la fiecare 2-3 ore în combinație cu clorură desodiu și potasiu și soluție de glucoză 5% pentru a forța excreția de calciu. Trebuie reținut că diureticele tiazidice nu pot fi utilizate în aceste scopuri, deoarece reduc excreția de calciu și cresc hipercalcemia. Tratamentul cu diuretice se efectuează sub controlul nivelului de potasiu din sânge (risc de hipokaliemie), al altor electroliți, se utilizează un antagonist de calciu - sulfat de magneziu, 10 ml soluție 25% intramuscular. Pentru a lega calciul în absența insuficienței renale, se administrează intravenos o soluție 2,5% de citrat de sodiu (până la 250 ml prin perfuzie) sau o soluție tampon fosfat de sodiu-potasiu:

_{Na2HP04 -81} mmol (11,583 g ); KH2P04 - _19mmol (2,622 g).

Soluție de glucoză 5% - până la 1000 ml (în loc de soluție de glucoză, puteți adăuga 1 litru de apă distilată), pH 7,4.

1 litru din această compoziție conține 100 mmol (3,18 g) de fosfor atomic, se administrează intravenos pe parcursul a 8-12 ore. Dacă este necesar, compoziția poate fi readministrată după 24 de ore. Următoarele se administrează oral:

_Na2HP04 - _3,6 g;

Na2P04. 2H2O - _1g;

6 ml sirop de fructe / 60 ml apă.

Această rețetă conține 6,5 mmol de fosfor (0,203 g). Na2HP04 poate _{fiadministrat} oral, în capsule de 1,5 g (până la 12-14 g pe zi).

Pentru a crește fixarea calciului în oase în timpul unei crize, calcitrina se utilizează în doze de 10-15 unități intravenos, prin perfuzie sau 5 unități intramuscular la fiecare 8 ore - sub controlul nivelului de calciu din sânge. Se administrează glucocorticoizi (hidrocortizon - până la 100-150 mg/zi) pentru a reduce răspunsul organismului la stresul metabolic și a suprima absorbția calciului în intestin; difosfonați. Mitramicina în doză de 25 mcg/kg greutate corporală intravenos poate fi utilizată ca antagonist al hormonului paratiroidian în absența unui efect al altor medicamente la pacienții fără insuficiență renală și hepatică. Dializa peritoneală sau hemodializa cu dializat fără calciu se efectuează conform indicațiilor. În criza acută de HPT, se prescrie terapia cardiacă simptomatică, se combate deshidratarea. După îndepărtarea unui adenom paratiroidian sau a mai multor adenoame, se dezvoltă adesea tetania, al cărei tratament se efectuează conform principiilor generale.

Pentru o restaurare cât mai rapidă a structurii osoase după intervenția chirurgicală, se recomandă o dietă bogată în calciu, suplimente de calciu (gluconat, lactat), vitamina D3, steroizi anabolizanți, exerciții de fizioterapie, masaj și electroforeză cu fosfat de calciu pe zonele scheletului cu cea mai mare decalcificare.

Dacă tratamentul chirurgical este imposibil din cauza prezenței unor boli concomitente sau dacă pacienții refuză intervenția chirurgicală, se efectuează un tratament conservator pe termen lung.

Prognoză

Prognosticul este favorabil cu diagnosticarea la timp a hiperparatiroidismului primar și îndepărtarea adenomului. Restaurarea structurii osoase are loc în decurs de 1-2 ani, iar a organelor interne și a funcțiilor acestora - în câteva săptămâni. În cazurile avansate, deformările osoase persistă la locurile de fractură, limitând capacitatea de muncă.

Odată cu dezvoltarea nefrocalcinozei și a insuficienței renale, prognosticul se înrăutățește brusc. Prognosticul hiperparatiroidismului secundar și terțiar, în special cel dezvoltat în legătură cu insuficiența renală cronică, este de obicei nefavorabil. Speranța de viață a pacienților depinde de eficacitatea tratamentului bolii de bază. În forma intestinală a hiperparatiroidismului secundar, aceasta se ameliorează prin terapia cu preparate de calciu și forme active de vitamina D3 - 250HD3 și 1,25(OH) _2D3, care sporesc absorbția calciului în intestin.

Capacitatea pacienților de a munci este restabilită prin tratament radical la timp. Timpul necesar pentru ca pacienții să revină la viața normală depinde de gradul de afectare și de natura și intensitatea terapiei postoperatorii. Fără tratament radical, pacienții devin invalidi.