Sarcoidoza: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Sarcoidoza (sinonim: boala Benier-Beck-Schaumann, sarcoidoză benignă, boala Beck) este o boală sistemică de etiologie necunoscută care afectează o mare varietate de organe și țesuturi, a cărei bază patomorfologică este un granulom cu celule epiteliale fără semne de necroză cazeoasă.

Sarcoidoza a fost descrisă pentru prima dată de dermatologul norvegian Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează sarcoidoza?

Cauzele și patogeneza sarcoidozei nu sunt clare. Timp de câteva decenii, teoria originii tuberculoase a sarcoidozei a fost dominantă, adică se credea că sarcoidoza este o formă specială de infecție tuberculoasă. Factorii genetici joacă un rol important în dezvoltarea bolii, după cum indică concordanța mai mare a gemenilor monozigoți pentru această boală în comparație cu cei dizigoți, asocierea inegală a sarcoidozei cu anumiți antigeni de compatibilitate tisulară (de exemplu, HLA-B8, DR3) în populații și diferențele rasiale în ceea ce privește morbiditatea.

Prezența cazurilor familiale, implicarea gemenilor mono- și heterozigoți confirmă predispoziția genetică la inflamația granulomatoasă. Unii autori consideră că un dezechilibru al sistemului imunitar joacă un rol important în dezvoltarea sarcoidozei.

Rezumând toate opiniile privind etiologia și patogeneza sarcoidozei, putem ajunge la concluzia că este un sindrom polietiologic.

Histopatologia sarcoidozei

Toate formele de sarcoidoză prezintă modificări similare. În părțile mijlocii și profunde ale dermului se găsesc granuloame constând din histiocite epitelioide cu un amestec de limfocite, celule gigante individuale de tip Langhans sau corpi străini. Spre deosebire de tuberculoză, necroza cazeoasă este de obicei absentă. În stadiul de rezoluție, insulele granulomatoase sunt înlocuite cu țesut conjunctiv.

Patomorfologia sarcoidozei

De obicei, există numeroase granuloame uniform construite, bine delimitate, constând în principal din elemente histiocitare. Necroza nu este caracteristică. În centrul granuloamelor individuale se pot observa celule gigante de tip Pirogov-Langhans; se întâlnesc și celule de corp străin. Incluziunile cristaloide și corpii asteroidali Schaumann se găsesc adesea în citoplasma acestor celule; cu toate acestea, acestea nu sunt specifice sarcoidozei. Marginea periferică a elementelor limfoide în acest stadiu este mică sau complet absentă. Tipic pentru aceste granuloame este prezența fibrelor de colagen situate concentric în jurul lor, care sunt colorate în roșu cu picrofucsină și dau o reacție PAS-pozitivă slabă. Impregnarea cu nitrat de argint folosind metoda Fuga dezvăluie fibre de reticulină atât în jurul granulomului, cât și în interiorul acestuia. În stadiul modificărilor fibroase, celulele granulomului se amestecă cu elemente fibroblastice, iar fibrele de reticulină se transformă în fibre de colagen.

În sarcoidoza Beck-Schaumann, insulele epitelioide sunt localizate în treimea superioară a dermului, mai aproape de epidermă, în timp ce în sarcoidoza Darier-Roussy, acestea sunt situate în principal în stratul adipos subcutanat. Lupus pernio diferă de sarcoidoza Beck-Schaumann doar prin prezența capilarelor brusc dilatate în partea superioară a dermului. În forma eritrodermică, infiltratul este format din mici focare de celule epitelioide și un anumit număr de histiocite și limfocite situate în jurul capilarelor superficiale.

Sarcoidoza trebuie diferențiată de lupusul tuberculos, care are, de asemenea, tuberculi de structură epitelioidă. În prezența granuloamelor cazeoase și a unui număr semnificativ de elemente limfoide, este foarte dificil să se distingă sarcoidoza de tuberculoză. Cu toate acestea, în tuberculoză, infiltratul granulomatos aderă strâns la epidermă, adesea distrugând-o, în timp ce în sarcoidoză, infiltratul este separat de epidermă printr-o bandă de colagen neschimbat. În sarcoidoză, granuloamele au de obicei foarte puține celule limfoide, necroza este absentă sau foarte slab exprimată, epiderma are o grosime normală sau este atrofică. În lupusul tuberculos, se observă adesea acantoză, uneori ulcerații cu hiperplazie pseudoepiteliomatoasă. Examinarea bacteriologică este de mare importanță. Este dificil să se diferențieze sarcoidoza de tipul tuberculoid de lepră, deoarece micobacteriile leprei sunt detectate doar în 7% din cazuri. Cu toate acestea, granuloamele din lepră sunt localizate în principal în jurul și de-a lungul nervilor pielii. Drept urmare, au o formă neregulată, iar necroza este adesea vizibilă în centrul lor.

Histogeneza este neclară. În prezent, sarcoidoza este considerată o boală polietiologică, în principal de geneză imunopatologică. Există o scădere a numărului de limfocite T, un dezechilibru în populațiile lor principale; un răspuns redus al celulelor T la mitogeni; reacții slăbite de hipersensibilitate de tip întârziat; o creștere a numărului și hiperactivarea limfocitelor B cu hipergamaglobulinemie policlonală nespecifică, un nivel crescut de anticorpi circulanți, în special în prezența eritemului nodos. În stadiul de formare a granuloamelor, la acestea domină T-helperii, cu o creștere relativă a numărului de T-supresori circulanți.

În dezvoltarea granulomului sarcoid al pielii, K.A. Makarova și N.A. Shapiro (1973) disting trei etape: hiperplazic, granulomatos și stadiul modificărilor fibro-hialinoase. În stadiul hiperplazic se observă proliferarea celulelor sistemului mononuclear-macrofagic, printre care apar apoi elemente epitelioide. Granuloamele în formare, de regulă, încă nu sunt clar definite. Celulele multinucleare sunt de obicei absente în această etapă a procesului. Se crede că etapele hiperplazic și granulomatos sunt o expresie a creșterii tensiunii imunității celulare, iar modificările fibro-hialinoase sunt un semn morfologic al debutului fazei de epuizare imunologică. Examinarea microscopică electronică a arătat că celulele rotunde situate la periferia granulomului, considerate limfocite, au lizozomi, care conțin fosfatază acidă și alte enzime lizozomale. Sunt monocite sanguine care ulterior formează celule epitelioide. Nu există dovezi ale fragmentelor bacteriene în celulele epitelioide, deși acestea conțin lizozomi electron-densi și electron-luminoși, mai multe vacuole autofagice și un complex de corpi reziduali. Celulele gigante sunt formate din celule epitelioide, corpii Schaumann sunt formați din geluri de lizozomi reziduali. Corpii asteroizi constau din bulgări de colagen cu o periodicitate tipică (64 până la 70 nm). Acest lucru se datorează faptului că colagenul apare între celulele epitelioide în momentul formării corpusculilor gigantici din acestea. Examinarea imunomorfologică a arătat în unele cazuri depunerea de IgM în zona marginii dermo-epidermice și în pereții vaselor de sânge, precum și IgG în granuloamele în sine și în dermul înconjurător.

Simptomele sarcoidozei

Mai puțin de 50% dintre pacienți prezintă leziuni cutanate, acestea pot fi polimorfe (cum ar fi eritemul nodos, leziunile eritematoase pătate), dar mai des există elemente tuberculoase de diferite dimensiuni, a căror particularitate stă la baza distingerii unor variante clinice precum sarcoidul cutanat Beck, angiolupoidul Broca-Pautrier, lupusul eritematos Besnier-Tennesson și sarcoidul subcutanat Darier-Roussy. Sarcoidul Beck se poate manifesta sub formă de erupții cutanate mici, inclusiv lichenoide, nodulare mari și difuze în plăci. În cazuri rare, procesul poate ocupa întreaga piele (formă eritrodermică de sarcoidoză). Culoarea tuberculilor este caracteristică: cianotice, brun-gălbui, cu diascopie, apar pete brun-gălbui. În cazul lupusului eritematos cu frisoane de Besnier-Tennessee, modificările se observă în principal pe pielea nasului și a zonelor adiacente ale obrajilor sub formă de focare difuze de culoare roșu-albăstrui; în cazul sarcoidozei subcutanate de Darier-Ruesi, se găsesc ganglioni hipodermici, pielea de deasupra căreia devine roz-albăstruie. Se întâlnesc variante rare (atipice) de sarcoidoză: eritematoasă (pătată), eritrodermică, lichenoidă (clinic similară cu lichenul plan), prurigo-asemănătoare, veruco-papilomatoasă, inelară, figurată (circinată), eroziv-ulcerativă. ulcero-gangrenoasă, papulonecritică, sclerodermoide-asemănătoare, posttraumatică (cicatricială), elefantiatică, clinic similară cu forma tuberculoidă a leprei, necrobioză lupoidă, eritemato-scuamoasă (ihtioză- și psoriazis), atrofică, angiomatoasă etc., care poate semăna cu o mare varietate de dermatoze, inclusiv manifestări clinice unice precum eczema.

Sarcoidoza este mai frecventă la femei și se caracterizează printr-un polimorfism clinic mai mare. Erupțiile cutanate pot fi nespecifice sau specifice. Acestea din urmă sunt detectate prin examinarea histologică a pielii afectate.

În funcție de manifestarea dermatozei, se disting formele tipice (nodulară mică, nodulară mare, infiltrativă difuză, sarcoid nodular, lupus chilliant Besnier-Tenesson) și atipice de sarcoidoză.

Forma nodulară mică este cea mai frecventă și se caracterizează printr-o erupție cu numeroase pete roz-roșii, care în timp se transformă în noduli cu o consistență elastică densă, de culoare maro-albăstruie, de mărimea unui cap de ac până la a unui bob de mazăre, de formă emisferică, cu limite clare și o suprafață netedă, care se ridică deasupra pielii din jur. Elementele sunt adesea localizate pe față și pe membrele superioare. Diascopia relevă mici pete gălbui-maronii („pete” sau fenomen de praf). Cu regresie, hiperpigmentare sau atrofie superficială, telangiectaziile rămân în locul nodulilor.

Forma macronodulară de sarcoidoză se manifestă ca fiind unică sau multiplă, puternic delimitată și proeminentă clar deasupra nivelului pielii înconjurătoare, ganglioni plati emisferici de culoare violet-brună sau albăstrui-brună, de dimensiunea unei monede de 10 până la 20 de copeici sau mai mult. Elementele au o consistență densă, o suprafață netedă, uneori sunt acoperite cu telangiectazii, ganglionii mari pot ulcera. În timpul diascopiei, se observă un fenomen prăfuit.

Sarcoidul difuz-infiltrativ este cel mai adesea localizat pe față, rar pe gât, scalp și se manifestă prin dezvoltarea unor plăci de consistență densă, de culoare maronie sau maro-albăstruie, cu o suprafață netedă, nedelimitată brusc și ușor proeminentă deasupra nivelului pielii. Suprafața poate fi acoperită cu o rețea de capilare. Diascopia relevă o culoare maro-gălbuie (simptomul „pată”).

Angiolupoidele Broca-Pottier se dezvoltă de obicei pe nas, obraji și, foarte rar, pe alte părți ale corpului. La debutul bolii, apar pete rotunde, nedureroase, de mărimea unei boabe de fasole sau a unei monede, de dimensiuni medii, de culoare roșie sau roșu-violet. Treptat, acestea se transformă în plăci ușor proeminente, rotunjite, cu limite clare, căpătând o nuanță maro sau ruginie, cu o suprafață netedă. Rareori, prin palpare se poate simți o ușoară compactare a petei, iar în timpul diascopiei se pot observa puncte maronii (simptomul „jeleului de măr”). Uneori, telangiectaziile sunt vizibile pe suprafața elementelor. Plăcile persistă mult timp.

Lupus eritematos besnier-Tenneson. Pe pielea obrajilor, nasului, bărbiei, dosului degetelor și frunții apar mici leziuni eritematoase infiltrate. Ca urmare a creșterii și fuziunii elementelor, se formează ganglioni sau plăci roșu-violet, care au limite destul de clare. Se observă deschideri mărite ale glandelor sebacee și foliculilor de păr. Procesul se agravează în sezonul rece. Unii pacienți prezintă leziuni ale plămânilor, oaselor, articulațiilor și ganglioni limfatici măriți. În timpul diascopiei se evidențiază puncte gălbui.

Sarcoidul nodular (sarcoidul subcutanat Derrieu-Roussy) este caracterizat clinic prin formarea de ganglioni subcutanați pe pielea trunchiului, coapselor și abdomenului inferior, cu diametrul cuprins între 1 și 3 cm. Aceștia sunt de obicei puțini la număr, nedureroși, mobili la palpare și, la contopire, formează infiltrate mari de placă, asemănătoare unei coji de portocală. Pielea de deasupra ganglionilor are o culoare normală sau ușor albăstruie, în timp ce pielea care acoperă leziunile este de un roz pal.

Forme atipice de sarcoidoză. În practica clinică se întâlnesc mai multe forme atipice: ulcerative, maculopapulare, psoriaziforme, ihtioziforme, sclerodermie-asemănătoare, scofulodermie-asemănătoare, pailomatoase, angiomatoase, similare bazaliomului, lupusului eritematos etc.

Pacienții cu sarcoidoză prezintă leziuni ale diferitelor organe și sisteme. În acest sens, pacienților li se recomandă să se supună radiografiilor toracice și tomografiilor, examinării oaselor și unui examen oftalmologic.

Printre leziunile cutanate nespecifice din sarcoidoză, se observă eritemul nodular, manifestat clinic sub forma unor ganglioni denși roz-roșii, localizați cel mai adesea pe suprafața anterioară a tibiei. În acest caz, pacienții prezintă temperatură ridicată, dureri osoase, uveită, VSH crescută, limfadenopatie bilaterală, hilară.

Diagnostic diferențial

Boala trebuie diferențiată de lupusul tuberculos, reticuloza cutanată, granulomul eozinofilic facial, lichenul plan și leishmanioza tuberculoasă a pielii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul sarcoidozei

Se recomandă monoterapia sau terapia combinată cu următorii agenți: corticosteroizi (prednisolon 30-40 mg pe zi timp de câteva luni), medicamente antimalarice (delagil, resoquin), citostatice (prospidină, ciclofosfamidă). Un efect bun se observă la utilizarea ciclosporinei A, talidomidei etc. În cazul leziunilor acute nespecifice, tratamentul specific nu se efectuează, deoarece în majoritatea cazurilor are loc recuperarea spontană. Este recomandabil să se trimită pacienții la stațiuni cu izvoare minerale.