Nefrolitiază corali (pietre de corali în rinichi)

Corali pietre în rinichi (nefrolitiază corală) - o boală independentă care diferă de toate celelalte forme de caracteristici de urolitiază ale patogenezei și are o imagine clinică.

Epidemiologia pietrelor de corali în rinichi

Coroanele pietre în rinichi sunt destul de frecvente (în funcție de date diferite, în 3-30% din cazurile de detectare a pietrelor renale normale). Boala este diagnosticată de două ori mai frecvent la femei decât la bărbați; în 68% din cazuri - la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani.

[1], [2]

Ce cauzează pietrele coralice în rinichi?

Pietrele coralice din rinichi se dezvoltă pe fondul încălcărilor hemoroizilor și urodynamicii și sunt complicate de pielonefrită, ceea ce duce la o scădere progresivă a funcției renale. Apariția nefrolitiazei coralice este cea mai favorabilă diverselor tubulo-și glomerulopatii congenitale și dobândite, care se bazează pe enzime. Cea mai obișnuită patogeneză enzimatică în nefrolitiază corală conduce la oxalurie (85,2%); Tubulopatiile care duc la fructosurie, galactosurie, acidoză tubulară și cistinurie sunt mult mai puțin frecvente. Dacă acești factori sunt factorii determinanți în dezvoltarea bolii, atunci toți ceilalți factori exogeni și endogeni acționează numai ca favorizând evoluția bolii, adică mai puțin semnificativă. Condițiile climatice au o importanță deosebită, în special pentru persoanele care și-au schimbat locul de reședință în țări calde, apă, produse alimentare și poluare atmosferică. Formarea pietrei este facilitată de afecțiuni ale tractului digestiv, ficatului, hiperfuncției glandelor paratiroide, fracturilor osoase care necesită repaus prelungit la pat. În unele cazuri, se observă formarea de pietre de coral în timpul sarcinii, care este cauzată de perturbarea atenției hidro-electrolitice a urodynamicii, a modificărilor hormonale. Un număr de cercetători atrage atenția asupra rolului factorilor ereditare în dezvoltarea bolii, care reprezintă aproximativ 19%.

Mulți autori factorul etiologic al nefrolitiazei. Care acționează în 38% din cazuri, consideră hiperparatiroidismul. În ciuda modificărilor evidente ale pacientului cu hiperparatiroidism primar, dovedesc rolul principal al glandelor paratiroide funcționează modificări în apariția pietrelor la rinichi nu este posibilă. Triadă de simptome de hiperparatiroidism primar (hipercalcemie, hipofosfatemie și hipercalciurie) nu este caracteristică pentru toți pacienții cu nefrolitiază staghorn, și nu toți pacienții cu hiperparatiroidism au staghorn piatra.

Pentru diagnosticarea adenomului glandelor paratiroide, cele mai des utilizate sunt scintigrafia cu ultrasunete si radioizotopi.

Cu toate acestea, formarea de pietre la rinichi, în cauza de general și de corali, în special, rămâne o problemă nerezolvată, care face dificilă de a dezvolta tactica de tratament a pacienților cu nefrolitiaza staghorn, prevenirea eficientă a formării pietrei și recurența.

Cum se dezvoltă pietrele coralice în rinichi?

Miezul majorității pietrelor este format dintr-o substanță organică. Cu toate acestea, atunci când studiem compoziția chimică a pietrelor, se stabilește că formarea lor poate începe pe o bază anorganică. În orice caz, pentru formarea de pietre, chiar și cu suprasaturarea urinei cu săruri, este necesară o componentă de legare, care este o substanță organică. O astfel de matrice organică de concremente sunt corpuri coloidale cu diametrul de 10-15 microni, care se găsesc în lumenul tubulilor și al capilarelor limfatice ale stromei. Compoziția corpurilor coloidale a evidențiat glicozaminoglicani și glicoproteine. În plus față de componentele obișnuite (cistină, fosfat, calciu, uree etc.), compoziția pietrei include mucoproteinele și proteinele plasmatice cu greutate moleculară diferită. Cel mai adesea este posibil să se detecteze uromucoidul. Albumina și imunoglobulinele IgG și IgA.

Datele cele mai interesante au fost obținute prin analiza imunochimice a compoziției proteinelor din urină, în care excreția detectată în proteinele plasmatice mici de urină, cum ar fi glicoproteina alfa-acid, albumină, transferină și IgG, care este un semn de tip proteinuriei tubulare, dar detectat uneori și proteine cu greutate moleculară mai mare , cum ar fi IgA și a2-macroglobulina.

Aceste proteine pătrund în urină secundară ca urmare a încălcării glomerulare, respectiv glomerular membranei bazale a integrității structurale Aceste date confirmă faptul că pietrele la rinichi staghorn sunt însoțite nu numai tulburări tubulare, dar, de asemenea, glomerulopatia.

Studiile microscopice electronice ale țesutului renal au evidențiat anomalii ale locului plasmalemului, care asigură procesele de reabsorbție obligatorie și facultativă. În nefrocitele tubulilor renați ai secțiunilor proximale și distal, s-au detectat modificări ale microvililor marginii pensulei. În lumenul bucla lui Henle și al tuburilor de colectare a fost găsit materialul fragil din punct de vedere electronic.

Nucleul celulelor care alcătuiesc bucla Henle sunt întotdeauna deformate, iar cele mai mari modificări se găsesc în membrana bazală.

Studiile au arătat că, în cazul nefrolitiazei coralice, parenchimul renal este modificat în toate departamentele.

Studiul stării imunitare a pacienților în funcție de rezultatele analizei sângelui și urinei nu a evidențiat abateri semnificative de la normă.

Simptomele pietrelor de corali din rinichi

Simptomele nefrolitiazei coroide sunt nespecifice, precum și plângerile specifice doar pacienților cu această boală.

Cu o analiză detaliată, se poate observa că imaginea clinică este exprimată prin simptome de perturbare a urodynamicii și a funcției renale.

Pe baza imaginii clinice, se disting patru stadii de nefrolitiază corală:

• I - perioada latentă;
• II - debutul bolii;
• III - stadiul manifestărilor clinice;
• IV - stadiul hiperazotemic.

Stadiul I se numește o perioadă latentă, pentru că în acest moment nu există manifestări clinice strălucitoare ale bolii renale. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală crescută, dureri de cap, gură uscată și frisoane.

Debutul bolii (etapa a II-a) se caracterizează prin durere ușoară ușoară în regiunea lombară și uneori schimbări intermitente în urină.

În stadiul manifestărilor clinice (etapa a III-a), durerea pătrată în regiunea lombară este constantă, apare temperatura subfebrilă și progresul oboselii, slăbiciunii și indispoziției. Se întâmplă frecvent hematurie și trecerea pietrelor mici, însoțite de colică renală. Există semne de insuficiență renală cronică - o etapă latentă sau compensată.

În Etapa IV - giperazotemicheskoy - pacienții se plâng de sete, uscăciune a gurii, slăbiciune generală, oboseală, dureri în regiunea lombară, disurie și pielonefrite simptome acute. Această etapă se caracterizează prin stadiul intermitent sau chiar terminal al insuficienței renale cronice.

Clasificarea pietrelor de corali în rinichi

În funcție de mărimea și locația pietrei de corali din sistemul cup-și-pelvis și configurația sa, se disting patru etape de nefrolitiază corală:

• Nefrolitiaza coronară-1 - concrementul efectuează un pelvis și unul din cupe;
• Nefrolitiaza coronală-2 - este situată în pelvisul de tip extrarenal cu procese în două sau mai multe cești;
• Nefrolitiaza coronală-3 - situată în bazinul de tip intrarenal cu procese în toate calichetele;
• Nefrolitiaza coralloidă-4 are procese și efectuează întregul sistem de deformare intestinală.

Modificările retinale ale nefrolitiazei coralice sunt diverse: de la pielofezia moderată până la expansiunea totală nu numai a pelvisului, ci și a tuturor ceștilor.

Principalul factor în alegerea unei metode de tratament este gradul de afectare a funcției renale. Cele patru faze ale afectării funcției renale reflectă o deficiență a capacității lor secretorii:

• Faza I - deficit de secreție tubulară 0-20%;
• Faza II - 21-50%;
• Faza III - 51-70%:
• IV faza - peste 70%.

Astfel, folosind această clasificare, care permite estimarea dimensiunii complexe și configurare a pietrei, sistemul de joncțiune cupa ectasia, gradul de disfuncție renală și etapa de proces inflamator, produc indicații pentru o anumită metodă de tratament.

Diagnosticarea pietrelor coralice în rinichi

Pietrele coronale, de regulă, sunt detectate accidental cu ajutorul ultrasunetelor sau pe o roentgenogramă a sondajului tractului urinar.

Diagnosticul nefrolitiazei coralice se bazează pe semne clinice generale și date provenite din cercetări suplimentare.

Pacienții cu pietre de coral în rinichi au crescut adesea tensiunea arterială. Cauza hipertensiunii arteriale este încălcarea echilibrului hemodinamic.

Concomitentă a corneei nefrolitiază cronică pielonefrită poate fi diagnosticată în orice stadiu al cursului clinic.

Un studiu detaliat al pacienților care trăiesc, istoricul medical si tablou clinic, date radiologice și de laborator, indicatori de radioizotop și studii imunologice a arătat semne ale diferitelor stadii ale bolii renale cronice (latente, compensate, intermitent și terminale). Trebuie remarcat faptul că, datorită progresului tehnic și îmbunătățirii metodelor de diagnostic în ultimul deceniu, pacienții cu pietre coralice în stadiul terminal al insuficienței renale cronice sunt extrem de rare.

GFR în stadiul latent al insuficienței renale cronice este de 80-120 ml / min, cu o tendință de scădere treptată. În stadiul compensat, GFR este redus la 50-30 ml / min, în stadiu intermitent - 30-25 ml / min, în terminal - 15 ml / min. Slăbirea pronunțată a filtrației glomerulare conduce întotdeauna la o creștere a ureei și a creatininei în serul de sânge. Conținutul de sodiu din plasmă fluctuează în limitele normale, excreția este redusă la 2,0-2,3 g / zi. Se observă frecvent hipokaliemie (3,8-3,9 meq / l) și hipercalcemie (5,1-6,4 meq / l). În stadiul compensat al insuficienței renale cronice, apare poliuria, care este întotdeauna însoțită de o scădere a densității relative a urinei. Schimbarea metabolismului proteic duce la proteinurie, disproteinemie, hiperlipemie. A fost observată o creștere relativă a activității aspartat aminotransferazei și o scădere a activității serice a aminotransferazei serice.

În insuficiența renală cronică la pacienții cu pietre de coral în numărul de uroproteine găsite proteine plasmatice: glicoproteină acidă, albumină, transferină. În cazurile severe, proteinele cu greutate moleculară mai mare ajung în urină: imunoglobuline, a2-macroglobuline, beta-lipoproteine. Aceasta confirmă ipoteza unei încălcări a integrității membranelor bazale glomerulare, care în mod normal nu trec aceste proteine plasmatice în urină.

Modificările în activitatea funcțională a rinichilor sunt întotdeauna însoțite de o încălcare a metabolismului carbohidraților, care este cauzată de creșterea conținutului de insulină în sânge.

Durere surdă în regiunea lombară, slăbiciune, oboseală poate fi simptomatic al multor boli renale, cum ar fi pielonefrită cronică, alte forme clinice de urolitiază, rinichi polichistic, transformarea hidronefroză, tumora rinichi etc ..

Pe baza plângerilor făcute de pacienți, se poate suspecta numai boala renală. Locul de conducere în diagnostic este ocupat de ultrasunete și de raze X. Ecografia în 100% din cazuri determină dimensiunea și conturul rinichiului, umbra În proiecția sa, dimensiunea și configurația pietrei coralice stabilește prezența extinderii sistemului cup-și-pelvis.

Pe raze X în proiecția rinichiului, este vizibilă umbra pietrei de corali.

Excesul de urografie permite evaluarea mai exactă a activității funcționale a rinichilor, confirmând prezența dilatării sistemului calic-pelvis.

[3], [4], [5], [6]

Diagnosticul clinic al pietrelor coralice în rinichi

Pacienții se plâng de dureri plictisitoare în regiunea lombară, adesea mai rău înainte de apariția colicii renale, scăparea de pietre mici, febră, disurie, o schimbare a culorii urinei. În plus față de aceste simptome, în rândul pacienților apar sete, senzație de uscăciune a gurii, slăbiciune, oboseală și mâncărime ale pielii. Capacele de piele sunt palide, în cel mai grav grup de pacienți - cu o nuanță gălbuie.

[7], [8], [9]

Diagnosticarea la laborator a pietrelor coralice în rinichi

Testele de laborator ajută la evaluarea severității procesului inflamator. Pentru a stabili starea funcțională a rinichilor, a altor organe și sisteme. La toți pacienții aflați în stadiul de dezvoltare clinică a bolii, poate fi detectată o creștere a ESR, a leucocitozei și a piciorului.

Cu o încălcare accentuată a procesului de filtrare, clearance-ul creatininei este redus la 15 ml / min. O creștere a concentrației de aminoacizi în plasma sanguină este asociată cu afectarea funcției hepatice.

Diagnosticul instrumental al pietrelor coralice în rinichi

Metodele de cercetare instrumentale, în special, cistoscopia, pot identifica sursa sângerării în macroematurie. Ecografia rinichilor ajută nu numai să găsească piatra de coral, dar și să studieze configurația acesteia, schimbările în parenchimul renal și prezența dilatării sistemului cupon-pelvian. Locul principal în diagnosticarea pietrelor de rinichi coral compuș este alocat prin metode de cercetare cu raze X. O imagine de sondaj a tractului urinar arată piatră de corali, puteți evalua forma și dimensiunea sa.

Excesul de urografie permite stabilirea dimensiunii rinichiului, a contururilor acestuia, a modificărilor segmentare în nefrograme, încetinirea secreției de mediu de contrast, acumularea acestuia în calici dilatați, absența funcției renale.

Pielografia retrogradă se efectuează extrem de rar, imediat înainte de operație, dacă există o suspectată încălcare a urodynamicii.

Angiografia renală vă permite să determinați localizarea arterei renale din aorta, diametrul arterei renale și numărul de ramuri segmentale. Angiografia renală este indicată în cazurile în care este planificată nefrotomia pentru fixarea intermitentă a arterei renale.

Metoda de renografie a izotopilor cu o evaluare a clearance-ului sanguin ne permite să determinăm nivelul activității funcționale a rinichilor.

Nefroscintigrafia dinamică ajută la evaluarea stării funcționale nu numai a rinichiului afectat, ci și a contralateralului.

Angiografia renală indirectă este un studiu valabil care permite stabilirea încălcărilor calitative și cantitative ale hemodinamicii în segmentele individuale ale rinichilor.

Pentru diagnosticarea adenomului glandelor paratiroide, cele mai des utilizate sunt scintigrafia cu ultrasunete si radioizotopi.

Tratamentul pietrelor de coral în rinichi

Un pacient cu nefrolitiază corală în stadiul KH-1, dacă boala se desfășoară fără durere, exacerbări ale pielonefritei și disfuncție renală, pot fi observate la urolog și pot fi tratate conservator. Medicamentele antibacteriene sunt prescrise luând în considerare analiza bacteriologică a urinei. Utilizarea pe scară largă a medicamentelor litiolitice, dietă și diuretice.

Medicamente pentru pietrele de corali din rinichi

Pentru a reduce formarea acidului uric, uricureticele pot fi prescrise pacienților. Dacă este necesar, recomandăm simultan amestecurile de nitrați (blemarene) pentru a menține pH-ul urinei în intervalul de 6,2-6,8. Pentru a crește pH-ul urinei, puteți utiliza și sodă de băut în doză de 5-15 g / zi.

În oxalurie, o combinație de piridoxină sau oxid de magneziu cu o mareline a oferit rezultate bune. Cu hipercalciuria, produsele lactate sunt excluse, hidroclorotiazida este recomandată la o doză de 0,015-0,025 g de 2 ori pe zi. Nivelul de potasiu din sânge este bine susținut de introducerea în dietă a caise uscate, stafide, cartofi copți sau 2,0 g clorură de potasiu pe zi. Utilizarea calcitoninei la pacienții cu hiperparatiroidism primar conduce la scăderea hipercalcemiei.

Pentru a preveni complicațiile purulent-inflamatorii, este necesară efectuarea profilaxiei cu antibiotice.

Tratamentul operativ al pietrelor de corali în rinichi

În acele cazuri când apare boala cu atacuri frecvente de pielonefrită acută. Complicată de hematurie sau pionefroză, este indicat tratamentul chirurgical.

Introducerea noilor tehnologii - PNL și DLT - a redus indicațiile pentru intervențiile chirurgicale deschise și a îmbunătățit în mare măsură tratamentul unei categorii severe de pacienți cu nefrolitiază corală. Operații chirurgicale îmbunătățite și deschise menite să mențină parenchimul renal.

Metoda optimă și mai strictă de îndepărtare a pietrei de corali la etapele KH-1 și KN-2 este PNL. În aceste stadii, acest tip de tratament este considerat o metodă de alegere și în stadiul KH-3 ca o alternativă la intervenția chirurgicală deschisă.

DLT este utilizat în principal în stadiul KH-1. A fost remarcată datorită eficienței sale ridicate la copii. DLT este eficace pentru pietrele din pelvisul de tip intrarenal, o scădere a funcției renale cu nu mai mult de 25% și urodynamica normală pe fundalul remisiunii pielonefritei cronice.

Mulți autori preferă terapia asociată. Combinația dintre intervențiile chirurgicale deschise și DLT sau PNL și DLT îndeplinesc cel mai bine principiile tratamentului acestei categorii de pacienți.

Avansurile din medicină în ultimii ani au permis extinderea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical deschis la pacienții cu nefrolitiază corală. Chirurgia cea mai ușoară deschisă pentru pietrele coralice din rinichi este pielolitotomia inferioară, subcorticală posterioară sau cu trecerea la pahare (pielocalocolotomie). Cu toate acestea, cu pielolitotomie, nu este întotdeauna posibilă îndepărtarea pietrelor situate în caliciu. Principala metodă de tratare a pietrelor de corali în etapele KH-3 și KN rămâne pielonefrolitotomia. Executarea uneia sau mai multor incizii nefrotopatice cu strângere intermitentă a arterei renale (durata ischemiei de obicei de 20-25 de minute) nu afectează în mod semnificativ starea funcțională a rinichiului. Operația este finalizată prin stabilirea nefrostomiei.

Introducerea de noi tehnologii în tratamentul nefrolitiazei coralice (PNL și DLT) a redus numărul de complicații la 1-2%. Deschiderea intervențiilor chirurgicale cu pregătire preoperatorie corespunzătoare, ameliorarea anesteziologiei și metodele de pielonefrolitotomie cu fixarea arterei renale au făcut posibilă efectuarea operațiilor de economisire a organelor. Nefrectomia cu pietre coralice se efectuează în 3 5% din cazuri.

Managementul ulterior

Coroanele pietre în rinichi pot fi prevenite în cazul monitorizării dinamice de către un urolog la locul de reședință. Când tulburările metabolice (giperurikuriya, hiperuricemie, o scădere sau creștere a pH-ului urinei, hiperoxalurie, hipo- sau hipercalcemie, hiperfosfatemie sau hipo-) trebuie să atribuie terapia de corectare. Este necesar pentru a reduce cantitatea de alimente consumate, inclusiv grăsimi și sare, cu excepția ciocolată, cafea, cacao, produse din carne, supe, prajite si alimente condimentate. Cantitatea de lichid consumată trebuie să fie de cel puțin 1,5-2,0 litri pe zi, cu filtrare glomerulară normală. Deoarece inhibitorul xantin oxidazei allopurinolul reduce nivelul de uricemie, ele sunt indicate în încălcarea metabolismului purinic.