Hipercalcemie

Hipercalcemia este o concentrație plasmatică totală de calciu mai mare de 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) sau calciu plasmatic ionizat mai mare de 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Cauzele frecvente includ hiperparatiroidismul, toxicitatea vitaminei D și cancerul. Manifestările clinice includ poliurie, constipație, slăbiciune musculară, afectarea stării de conștiență și comă. Diagnosticul se bazează pe măsurarea nivelurilor plasmatice de calciu ionizat și hormon paratiroidian. Tratamentul hipercalcemiei vizează creșterea excreției de calciu și scăderea resorbției osoase și include diureza de sare și sodiu și medicamente precum pamidronatul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze hipercalcemie

Hipercalcemia se dezvoltă de obicei ca urmare a resorbției osoase excesive.

Hiperparatiroidismul primar este o afecțiune generalizată rezultată din secreția excesivă de hormon paratiroidian (PTH) de către una sau mai multe glande paratiroide. Este probabil cea mai frecventă cauză de hipercalcemie. Incidența crește odată cu vârsta și este mai mare la femeile aflate la postmenopauză. De asemenea, se observă cu frecvență ridicată la 3 sau mai multe decenii după iradierea gâtului. Există forme familiale și sporadice. Formele familiale cu adenoame paratiroidiene sunt observate la pacienții cu alte tumori endocrine. Hiperparatiroidismul primar provoacă hipofosfatemie și resorbție osoasă crescută.

Deși hipercalcemia asimptomatică este frecventă, nefrolitiaza este, de asemenea, frecventă, în special atunci când hipercalciuria se dezvoltă din cauza hipercalcemiei de lungă durată. La pacienții cu hiperparatiroidism primar, examenul histologic relevă un adenom paratiroidian în 90% din cazuri, deși uneori este dificil de diferențiat adenomul de o glandă normală. Aproximativ 7% din cazuri implică hiperplazia a 2 sau mai multe glande. Cancerul paratiroidian este detectat în 3% din cazuri.

Principalele cauze ale hipercalcemiei

Resorbție osoasă crescută

• Cancer cu metastaze la nivelul țesutului osos: în special carcinom, leucemie, limfom, mielom multiplu.
• Hipertiroidism.
• Hipercalcemia umorală în malignitate: adică hipercalcemia cancerului în absența metastazelor osoase.
• Imobilizare: în special la pacienții tineri, în creștere, în fixarea ortopedică, în boala Paget; de asemenea, la pacienții vârstnici cu osteoporoză, paraplegie și tetraplegie.
• Exces de hormon paratiroidian: hiperparatiroidism primar, carcinom paratiroidian, hipercalcemie hipocalciuric familială, hiperparatiroidism secundar.
• Toxicitatea vitaminei D, A.

Absorbție gastrointestinală excesivă și/sau aport excesiv de calciu

• Sindromul lapte-alcali.
• Sarcoidoza și alte boli granulomatoase.
• Toxicitatea vitaminei D.

Concentrație crescută de proteine plasmatice

• Mecanism neclar.
• Osteomalacia indusă de aluminiu.
• Hipercalcemia la copii.
• Intoxicația cu litiu și teofilină.
• Mixedem, boala Addison, boala Cushing după intervenții chirurgicale.
• Sindromul neuroleptic malign
• Tratament cu diuretice tiazidice.
• Artefacte
• Contactul sângelui cu vasele contaminate.
• Stază venoasă prelungită în timpul recoltării de sânge

Sindromul de hipercalcemie hipocalciuric familială (HFH) este o tulburare autosomal dominantă. În majoritatea cazurilor, apare o mutație inactivatoare în gena care codifică receptorul sensibil la calciu, rezultând necesitatea unor niveluri ridicate de calciu plasmatic pentru a inhiba secreția de PTH. Secreția de PTH stimulează excreția de fosfat. Există hipercalcemie persistentă (de obicei asimptomatică), adesea de la o vârstă fragedă; niveluri normale sau ușor crescute de PTH; hipocalciurie; hipermagneziemie. Funcția renală este normală, nefrolitiaza este mai puțin frecventă. Cu toate acestea, ocazional se dezvoltă pancreatită severă. Acest sindrom, asociat cu hiperplazia paratiroidiană, nu se vindecă prin paratiroidectomie subtotală.

Hiperparatiroidismul secundar apare atunci când hipercalcemia de lungă durată, cauzată de afecțiuni precum insuficiența renală sau sindroamele de malabsorbție intestinală, stimulează creșterea secreției de PTH. Apare hipercalcemia sau, mai rar, normocalcemia. Sensibilitatea glandelor paratiroide la calciu poate fi scăzută din cauza hiperplaziei glandulare și a unei valori de referință crescute (adică a cantității de calciu necesare pentru a reduce secreția de PTH).

Hiperparatiroidismul terțiar se referă la afecțiuni în care secreția de PTH devine autonomă. Se observă de obicei la pacienții cu hiperparatiroidism secundar de lungă durată, cum ar fi cei cu boală renală în stadiu terminal care durează de mai mulți ani.

Cancerul este o cauză frecventă a hipercalcemiei. Deși există mai multe mecanisme, creșterea calciului plasmatic rezultă, în general, din resorbția osoasă. Hipercalcemia umorală a cancerului (adică hipercalcemia cu metastaze osoase puține sau fără) este observată cel mai adesea în adenomul cu celule scuamoase, adenomul cu celule renale, cancerul de sân, de prostată și ovarian. Multe cazuri de hipercalcemie umorală a cancerului au fost atribuite anterior producției ectopice de PTH. Cu toate acestea, unele dintre aceste tumori secretă o peptidă legată de PTH, care se leagă de receptorii PTH din oase și rinichi și imită multe dintre efectele hormonului, inclusiv resorbția osoasă. Malignitățile hematologice, cel mai frecvent mielomul, dar și unele limfoame și limfosarcoame, provoacă hipercalcemie prin eliberarea unui grup de citokine care stimulează resorbția osoasă a osteoclastelor, rezultând focare de leziuni osteolitice și/sau osteopenie difuză. Hipercalcemia se poate dezvolta ca urmare a eliberării locale de citokine sau prostaglandine activatoare de osteoclaste și/sau a reabsorbției directe a oaselor de către celulele tumorale metastatice.

Nivelurile ridicate de calcitriol endogen sunt, de asemenea, o cauză probabilă. Deși concentrațiile plasmatice sunt de obicei scăzute la pacienții cu tumori solide, niveluri crescute sunt observate ocazional la pacienții cu limfoame. Vitamina D exogenă în doze farmacologice provoacă o resorbție osoasă crescută, precum și o absorbție intestinală crescută a calciului, ducând la hipercalcemie și hipercalciurie.

Bolile granulomatoase precum sarcoidoza, tuberculoza, lepra, berilioza, histoplasmoza și coccidioidomicoza duc la hipercalcemie și hipercalciurie. În sarcoidoză, hipercalcemia și hipercalciuria rezultă din conversia nereglementată a vitaminei D inactive în vitamina D activă, probabil datorită exprimării enzimei 1a-hidroxilază în celulele mononucleare ale granuloamelor sarcoide. În mod similar, au fost raportate niveluri crescute de calcitriol la pacienții cu tuberculoză și silicoză. Alte mecanisme trebuie să fie implicate, deoarece au fost raportate niveluri scăzute de calcitriol la pacienții cu hipercalcemie și lepră.

Imobilizarea, în special repausul prelungit la pat la pacienții cu factori de risc, poate duce la hipercalcemie din cauza resorbției osoase accelerate. Hipercalcemia se dezvoltă în câteva zile sau săptămâni de la repausul la pat. Pacienții cu boala Paget a oaselor prezintă cel mai mare risc de hipercalcemie în cazul repausului la pat.

Hipercalcemia idiopatică a nou-născutului (sindromul Williams) este o afecțiune sporadică extrem de rară, cu trăsături faciale dismorfice, anomalii cardiovasculare, hipertensiune vasculară renală și hipercalcemie. Metabolismul PTH și al vitaminei D este normal, dar răspunsul calcitoninei la administrarea de calciu poate fi anormal.

Sindromul lapte-alcali este un consum excesiv de calciu și alcalii, de obicei din cauza automedicației cu antiacide pe bază de carbonat de calciu pentru dispepsie sau pentru prevenirea osteoporozei. Se dezvoltă hipercalcemie, alcaloză metabolică și insuficiență renală. Disponibilitatea unor medicamente eficiente pentru tratamentul ulcerului peptic și al osteoporozei a redus semnificativ incidența acestui sindrom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome hipercalcemie

Hipercalcemia ușoară este asimptomatică la mulți pacienți. Afecțiunea este adesea descoperită în timpul testelor de laborator de rutină. Manifestările clinice ale hipercalcemiei includ constipație, anorexie, greață și vărsături, dureri abdominale și ileus. Afectarea funcției de concentrare renală duce la poliurie, nicturie și polidipsie. Nivelurile plasmatice de calciu mai mari de 12 mg/dl (mai mari de 3,0 mmol/l) provoacă labilitate emoțională, afectarea conștienței, delir, psihoză, stupoare și comă. Manifestările neuromusculare ale hipercalcemiei includ slăbiciune a mușchilor scheletici. Hipercalciuria cu nefrolitiază este frecventă. Mai puțin frecvent, hipercalcemia prelungită sau severă provoacă insuficiență renală acută reversibilă sau leziuni renale ireversibile din cauza nefrocalcinozei (depunerea de săruri de calciu în parenchimul renal). Pacienții cu hiperparatiroidism pot dezvolta ulcere peptice și pancreatită, dar cauzele nu sunt legate de hipercalcemie.

Hipercalcemia severă determină scurtarea intervalului QT pe ECG, dezvoltarea de aritmii, în special la pacienții care iau digoxină. Hipercalcemia mai mare de 18 mg/dl (mai mare de 4,5 mmol/l) poate provoca șoc, insuficiență renală și deces.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostice hipercalcemie

Hipercalcemie - Diagnosticul se bazează pe constatarea unui nivel total de calciu plasmatic mai mare de 10,4 mg/dl (mai mare de 2,6 mmol/l) sau a unui nivel de calciu plasmatic ionizat mai mare de 5,2 mg/dl (mai mare de 1,3 mmol/l). Hipercalcemia poate fi mascată de niveluri scăzute de proteine serice; dacă nivelurile de proteine și albumină sunt anormale sau dacă se suspectează niveluri crescute de calciu ionizat (de exemplu, în prezența simptomelor de hipercalcemie), trebuie măsurate nivelurile de calciu plasmatic ionizat.

Cauza este evidentă din istoricul medical și din constatările clinice la peste 95% dintre pacienți. Sunt necesare un istoric medical atent, în special o evaluare a concentrațiilor plasmatice anterioare de calciu; un examen fizic; o radiografie toracică; și studii de laborator care includ electroliți, azot ureic sanguin, creatinină, fosfat de calciu ionizat, fosfatază alcalină și imunoelectroforeză a proteinelor serice. La pacienții fără o cauză evidentă de hipercalcemie, trebuie măsurate PTH intact și calciul urinar.

Hipercalcemia asimptomatică prezentă de mai mulți ani sau care este prezentă la mai mulți membri ai familiei crește posibilitatea apariției hiperparatiroidismului familial (HFH). Hiperparatiroidismul primar se manifestă de obicei mai târziu în viață, dar poate exista timp de mai mulți ani înainte de apariția simptomelor. În absența unor cauze evidente, nivelurile plasmatice de calciu mai mici de 11 mg/dl (mai puțin de 2,75 mmol/l) sugerează hiperparatiroidism sau alte cauze non-maligne, în timp ce nivelurile mai mari de 13 mg/dl (mai mari de 3,25 mmol/l) sugerează cancer.

Radiografia toracică este utilă în special în detectarea majorității bolilor granulomatoase, cum ar fi tuberculoza, sarcoidoza, silicoza, precum și cancerul pulmonar primar, leziunile de liză și leziunile osoase ale umărului, coastelor și coloanei vertebrale toracice.

Examinarea radiografică poate releva, de asemenea, efectele hiperparatiroidismului secundar asupra osului, mai des la pacienții aflați în dializă pe termen lung. În osteodistrofia fibroasă generalizată (adesea secundară hiperparatiroidismului primar), creșterea activității osteoclastelor determină pierderea osoasă cu degenerare fibroasă și formarea de noduli chistici și fibroși. Deoarece leziunile osoase caracteristice apar doar în boala avansată, examinarea radiografică nu este recomandată la pacienții asimptomatici. Examinarea radiografică evidențiază de obicei chisturi osoase, un aspect eterogen al craniului și resorbție osoasă subperiostală la nivelul falangelor și capetelor distale ale claviculelor.

Determinarea cauzei hipercalcemiei se bazează adesea pe teste de laborator.

În hiperparatiroidism, calciul plasmatic este rareori mai mare de 12 mg/dl (mai mare de 3,0 mmol/l), dar calciul plasmatic ionizat este aproape întotdeauna crescut. Fosfatul plasmatic scăzut sugerează hiperparatiroidism, în special atunci când este asociat cu o excreție crescută de fosfat. Când hiperparatiroidismul provoacă anomalii osoase, fosfataza alcalină plasmatică este adesea crescută. Nivelul crescut de PTH intact, în special o creștere inadecvată (adică, în absența hipocalcemiei), este diagnostic. În absența unui istoric familial de neoplazie endocrină, iradiere a gâtului sau altă cauză evidentă, se suspectează hiperparatiroidismul primar. Boala renală cronică sugerează hiperparatiroidism secundar, dar poate exista și hiperparatiroidism primar. La pacienții cu boală renală cronică, nivelurile ridicate de calciu plasmatic și nivelurile normale de fosfat sugerează hiperparatiroidism primar, în timp ce nivelurile crescute de fosfat sugerează hiperparatiroidism secundar.

Necesitatea localizării țesutului paratiroidian înainte de intervenția chirurgicală paratiroidiană este controversată. În acest scop au fost utilizate tomografii computerizate cu sau fără biopsie, RMN, ecografie, angiografie digitală și scanări cu taliu-201 și technețiu-99, care au fost foarte precise, dar nu au îmbunătățit rata de succes în general ridicată a paratiroidectomiilor efectuate de chirurgii experimentați. Sestamibi-ul cu technețiu-99, care are o sensibilitate și o specificitate mai mare, poate fi utilizat pentru detectarea adenoamelor solitare.

În hiperparatiroidismul rezidual sau recurent după operația tiroidiană, imagistica este necesară pentru a identifica glandele paratiroide cu funcționare anormală în locații neobișnuite la nivelul gâtului și mediastinului. Technețiu-99 sestamibi este cea mai sensibilă metodă imagistică. Uneori sunt necesare mai multe studii imagistice (RMN, CT, ecografie, pe lângă technețiu-99 sestamibi) înainte de paratiroidectomia repetată.

O concentrație plasmatică de calciu mai mare de 12 mg/dl (mai mare de 3 mmol/l) sugerează tumori sau alte cauze, dar nu hiperparatiroidism. În hipercalcemia umorală a carcinomului, PTH este de obicei scăzut sau nedetectabil; fosfatul este adesea scăzut; sunt prezente alcaloză metabolică, hipocloremia și hipoalbuminemia. Supresia PTH diferențiază această afecțiune de hiperparatiroidismul primar. Hipercalcemia umorală a carcinomului poate fi diagnosticată prin detectarea peptidului legat de PTH în plasmă.

Anemia, azotemia și hipercalcemia sugerează mielom. Diagnosticul de mielom este confirmat prin examinarea măduvei osoase sau prin prezența unei gammapatii monoclonale.

Dacă se suspectează boala Paget, investigațiile trebuie să înceapă cu radiografie.

Hipercalcemia familială idiopatică (HHF), terapia diuretică, insuficiența renală și sindromul lapte-alcali pot provoca hipercalcemie fără hipercalciurie. HHF se diferențiază de hiperparatiroidismul primar prin debutul precoce, hipermagneziemia frecventă și prezența hipercalcemiei fără hipercalciurie la mulți membri ai familiei. Excreția fracțională de calciu (raportul dintre clearance-ul calciului și clearance-ul creatininei) este scăzută (mai puțin de 1%) în HHF; în hiperparatiroidismul primar este aproape întotdeauna crescută (1-4%). PTH intact poate fi crescut sau în limite normale, reflectând probabil modificări în reglarea prin feedback a funcției paratiroidiene.

Sindromul lapte-alcali este definit printr-un istoric de aport crescut de antiacide cu calciu și prezența unei combinații de hipercalcemie, alcaloză metabolică și, uneori, azotemie cu hipocalciurie. Diagnosticul este confirmat dacă nivelurile de calciu revin rapid la normal atunci când aportul de calciu și alcalii este întrerupt, dar insuficiența renală poate persista în prezența nefrocalcinozei. PTH circulant este de obicei scăzut.

Nivelurile plasmatice de calcitriol pot fi crescute în hipercalcemia cauzată de sarcoidoză și alte boli granulomatoase și limfoame. Toxicitatea vitaminei D este, de asemenea, caracterizată prin niveluri crescute de calcitriol. În alte cauze endocrine ale hipercalcemiei, cum ar fi tireotoxicoza și boala Addison, constatările tipice de laborator în aceste afecțiuni sunt utile în stabilirea diagnosticului.

[ 11 ], [ 12 ]

Tratament hipercalcemie

Există 4 strategii principale pentru reducerea concentrațiilor plasmatice de calciu: scăderea absorbției intestinale de calciu, creșterea excreției urinare de calciu, scăderea resorbției osoase și eliminarea excesului de calciu prin dializă. Tratamentul utilizat depinde de cauza și gradul hipercalcemiei.

Hipercalcemie ușoară - tratamentul [calciu plasmatic mai mic de 11,5 mg/dl (mai puțin de 2,88 mmol/l)], în care simptomele sunt minore, se stabilește după stabilirea diagnosticului. Cauza subiacentă este corectată. Dacă simptomele sunt semnificative, tratamentul trebuie să vizeze scăderea nivelului plasmatic de calciu. Se poate utiliza fosfat oral. Când se administrează cu alimente, fosfatul se leagă de calciu, împiedicând absorbția. Doza inițială este de 250 mg P04 elementar (sub formă de sare de sodiu sau potasiu) de 4 ori pe zi. Doza poate fi crescută la 500 mg de 4 ori pe zi, dacă este necesar. O altă formă de tratament este creșterea excreției urinare de calciu prin administrarea de soluție salină izotonică cu un diuretic de ansă. În absența insuficienței cardiace semnificative, se administrează 1 până la 2 l de soluție salină pe parcursul a 2 până la 4 ore, deoarece pacienții cu hipercalcemie sunt de obicei hipovolemici. Pentru a menține o diureză de 250 ml/oră, se administrează intravenos 20-40 mg de furosemidă la fiecare 2-4 ore. Pentru a evita hipokaliemia și hipomagneziemia, acești electroliți sunt monitorizați la fiecare 4 ore în timpul tratamentului și, dacă este necesar, se efectuează înlocuire intravenoasă. Concentrațiile plasmatice de calciu încep să scadă după 2-4 ore și ating niveluri normale în decurs de 24 de ore.

Hipercalcemie moderată - tratamentul [nivel plasmatic al calciului mai mare de 11,5 mg/dl (mai mare de 2,88 mmol/l) și mai mic de 18 mg/dl (mai mic de 4,51 mmol/l)] se poate face cu soluție salină izotonică și un diuretic de ansă, așa cum s-a descris mai sus, sau, în funcție de cauză, cu medicamente care reduc resorbția osoasă (calcitonină, bifosfonați, plicamicină sau nitrat de galiu), glucocorticoizi sau clorochină.

Calcitonina este secretată în mod normal ca răspuns la hipercalcemie de către celulele C tiroidiene și scade calciul plasmatic prin inhibarea activității osteoclastelor. O doză sigură este de 4-8 UI/kg administrată subcutanat la fiecare 12 ore. Eficacitatea sa în tratarea hipercalcemiei asociate cancerului este limitată de durata scurtă de acțiune, de dezvoltarea tahifilaxiei și de lipsa de răspuns la peste 40% dintre pacienți. Cu toate acestea, combinația de calcitonină și prednisolon poate controla calciul plasmatic timp de câteva luni la pacienții cu cancer. Dacă calcitonina nu mai funcționează, aceasta poate fi oprită timp de 2 zile (prednisolonul este continuat) și apoi reluată.

Bifosfonații suprimă osteoclastele. Aceștia sunt de obicei medicamentele de elecție pentru hipercalcemia asociată cancerului. Pentru tratamentul bolii Paget și al hipercalcemiei asociate cancerului, etidronatul se utilizează în doză de 7,5 mg/kg intravenos o dată pe zi, timp de 3-5 zile. De asemenea, poate fi utilizat în doză de 20 mg/kg oral, o dată pe zi. Pamidronatul se utilizează pentru hipercalcemia asociată cancerului în doză unică de 30-90 mg intravenos, repetată după 7 zile. Reduce nivelurile plasmatice de calciu timp de 2 săptămâni. Zoledronatul poate fi utilizat în doză de 4-8 mg intravenos și reduce nivelurile plasmatice de calciu pentru o medie de peste 40 de zile. Bifosfonații administrați oral (alendronat sau rezistronat) pot fi utilizați pentru a menține calciul la niveluri normale.

Plicamicina 25 mcg/kg intravenos o dată pe zi în 50 ml dextroză 5% timp de 4 până la 6 ore este eficientă la pacienții cu hipercalcemie indusă de cancer, dar este utilizată mai rar deoarece alți agenți sunt mai siguri. Nitratul de galiu este, de asemenea, eficient în această afecțiune, dar este rar utilizat din cauza toxicității renale și a experienței clinice limitate. Adăugarea unui glucocorticoid (de exemplu, prednisolon 20 până la 40 mg oral o dată pe zi) controlează eficient hipercalcemia prin reducerea producției de calcitriol și a absorbției intestinale de calciu la pacienții cu toxicitate a vitaminei D, hipercalcemie idiopatică a nou-născutului și sarcoidoză. Unii pacienți cu mielom, limfom, leucemie sau cancer metastatic necesită 40 până la 60 mg de prednisolon o dată pe zi. Cu toate acestea, mai mult de 50% dintre acești pacienți nu răspund la glucocorticoizi, iar răspunsul (dacă este prezent) durează câteva zile, necesitând de obicei alt tratament.

Clorochina PO 500 mg PO o dată pe zi inhibă sinteza calcitriolului și reduce nivelurile plasmatice de calciu la pacienții cu sarcoidoză. Examinarea oftalmologică de rutină (de exemplu, examinarea retinei în decurs de 6-12 luni) este obligatorie pentru a detecta leziunile retiniene într-un mod dependent de doză.

Hipercalcemie severă - tratamentul [calciu plasmatic mai mare de 18 mg/dl (mai mare de 4,5 mmol/l) sau cu simptome severe] necesită hemodializă cu dializate cu conținut scăzut de calciu, pe lângă tratamentele de mai sus. Hemodializa este cel mai sigur și mai fiabil tratament pe termen scurt la pacienții cu insuficiență renală.

Fosfatul intravenos trebuie utilizat numai atunci când hipercalcemia pune viața în pericol și alte metode au eșuat și când hemodializa nu este posibilă. Nu trebuie administrat intravenos mai mult de 1 g în 24 de ore; de obicei, una sau două doze pe parcursul a două zile vor scădea nivelul calciului plasmatic timp de 10 până la 15 zile. Se pot dezvolta calcificarea țesuturilor moi și insuficiență renală acută. Sulfatul de sodiu intravenos este mai periculos și mai puțin eficient și nu trebuie utilizat.

Tratamentul hiperparatiroidismului la pacienții cu insuficiență renală implică restricția aportului alimentar de fosfat și utilizarea de lianți de fosfat pentru a preveni hiperfosfatemia și calcificarea metastatică. În insuficiența renală, substanțele care conțin aluminiu trebuie evitate pentru a preveni acumularea în os și osteomalacia severă. Restricția alimentară de fosfat este necesară în ciuda utilizării de lianți de fosfat. Suplimentarea cu vitamina D în insuficiența renală este periculoasă și necesită monitorizarea frecventă a nivelurilor de calciu și fosfat. Tratamentul trebuie limitat la pacienții cu osteomalacie simptomatică (nu datorată aluminiului), hiperparatiroidism secundar sau hipocalcemie postoperatorie. Deși calcitriolul este adesea administrat împreună cu calciu oral pentru a suprima hiperparatiroidismul secundar, rezultatele sunt variabile la pacienții cu boală renală în stadiu terminal. Calcitriolul parenteral este mai eficient în prevenirea hiperparatiroidismului secundar la acești pacienți, deoarece nivelurile plasmatice ridicate suprimă direct eliberarea de PTH.

Nivelurile crescute de calciu seric complică frecvent terapia cu vitamina D la pacienții dializați. Osteomalacia simplă poate răspunde la 0,25 până la 0,5 mcg/zi de calcitriol oral, iar corectarea hipercalcemiei postchirurgicale poate necesita administrarea cronică a 2 mcg/zi de calcitriol și >2 g/zi de calciu elementar. Agentul calcimimetic, cinacalcet, reprezintă o nouă clasă de agenți care scad nivelurile de PTH la pacienții dializați fără a crește calciul seric. Osteomalacia indusă de aluminiu este frecvent observată la pacienții dializați care au ingerat cantități mari de lianți fosfat care conțin aluminiu. La acești pacienți, îndepărtarea aluminiului cu deferoxamină este necesară înainte ca deteriorarea osoasă asociată cu calcitriolul să se amelioreze.

Hiperparatiroidismul simptomatic sau progresiv se tratează chirurgical. Glandele adenomatoase sunt îndepărtate. De obicei, se îndepărtează și țesutul paratiroidian rămas, deoarece este dificil să se identifice glandele paratiroide în timpul examinării chirurgicale ulterioare. Pentru a preveni dezvoltarea hipoparatiroidismului, o mică porțiune din glanda paratiroidă normală este reimplantată în burta mușchiului sternocleidomastoidian sau subcutanat în antebraț. Uneori, se utilizează crioconservarea țesutului pentru transplantul ulterior în caz de hipoparatiroidism.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală la pacienții cu hiperparatiroidism primar ușor sunt controversate. Raportul sumar al Simpozionului din 2002 al Institutelor Naționale de Sănătate privind hiperparatiroidismul primar asimptomatic a enumerat următoarele indicații pentru intervenția chirurgicală: calciu plasmatic cu 1 mg/dl (0,25 mmol/l) peste normal; calciurie mai mare de 400 mg/zi (10 mmol/zi); clearance al creatininei cu 30% sub normalul pentru vârstă; densitate osoasă maximă la șold, coloană lombară sau radius cu 2,5 deviații standard sub control; vârstă sub 50 de ani; potențial de deteriorare viitoare.

Dacă nu se efectuează o intervenție chirurgicală, pacientul trebuie să rămână mobil (să se evite imobilizarea), să urmeze o dietă săracă în calciu, să bea multe lichide pentru a reduce riscul de nefrolitiază și să evite medicamentele care cresc nivelurile plasmatice de calciu, cum ar fi diureticele tiazidice. Nivelurile plasmatice de calciu și funcția renală trebuie evaluate la fiecare 6 luni, iar densitatea osoasă la fiecare 12 luni.

Deși pacienții cu hiperparatiroidism primar asimptomatic, fără indicații pentru intervenție chirurgicală, pot fi tratați conservator, rămân îngrijorări cu privire la boala osoasă subclinică, hipertensiune arterială și supraviețuire. Deși hiperparatiroidismul familial (FHH) rezultă din prezența țesutului paratiroidian histologic anormal, răspunsul la paratiroidectomia subtotală este slab. Deoarece manifestările clinice evidente sunt rare, terapia medicamentoasă intermitentă este de obicei suficientă.

În hiperparatiroidismul ușor, nivelurile plasmatice de calciu scad la valori normale la 24-48 de ore după intervenția chirurgicală; nivelurile de calciu trebuie monitorizate. La pacienții cu osteodistrofie fibroasă generalizată severă, poate apărea hipocalcemie simptomatică prelungită după intervenția chirurgicală, cu excepția cazului în care se administrează 10-20 g de calciu elementar cu câteva zile înainte de intervenția chirurgicală. Chiar și cu administrarea preoperatorie de calciu, pot fi necesare doze crescute de calciu și vitamina D în timp ce calciul osos (hipercalcemie) este în exces.