Reclamații în bolile respiratorii

Printre plângerile prezentate de pacienții cu afecțiuni respiratorii, cele mai tipice sunt tusea, formarea și separarea sputei, durerile în piept, dificultățile de respirație (dispnee, sufocare). Aceste plângeri sunt mai frecvente în bolile acute ale sistemului respirator, în timp ce în cursul cronic al procesului pulmonar, în special în stadiile incipiente sau în afara exacerbării, severitatea acestor manifestări este adesea minimă, ceea ce complică diagnosticarea la timp fără cercetări specifice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tuse

O plângere tipică a unui pacient este tusea, care reflectă o acțiune reflexă cauzată de iritația terminațiilor nervoase situate în laringe, membrana mucoasă a diferitelor părți ale tractului respirator, dar în principal a traheei și bronhiilor (în special în zonele bifurcației traheale, ramurile bronșice) și foile pleurale. Rareori, tusea este cauzată de procese extrapulmonare (de exemplu, mărirea semnificativă a atriului stâng asociată cu un defect cardiac și iritația nervului vag, esofagită de reflux ). De obicei, afectarea tractului respirator este însoțită de impulsuri bruște de tuse, uneori combinate cu durere, care devine pronunțată atunci când pleura este implicată, mai ales la o respirație profundă, ceea ce pune capăt unui atac de tuse.

Cel mai adesea, tusea este cauzată de secreții de celule ale mucoasei bronșice, mucus, puroi, sânge, precum și de tumori, corpi străini, compresia bronhiilor din exterior sau inhalarea diferitelor particule de praf și iritanți în lumenul tractului respirator. În toate aceste cazuri, impulsul de tuse este un mecanism natural de eliberare a arborelui traheobronșic. Atacurile de tuse pot fi cauzate de temperaturile ambientale scăzute.

Se face o distincție între tusea neproductivă (de obicei uscată ) și tusea productivă (de obicei umedă ).

O tuse seacă, neproductivă, paroxistică, extenuantă și care nu aduce ușurare, este un răspuns rapid tipic la inhalarea substanțelor care irită mucoasa și la pătrunderea (aspirația) unui corp străin. Este un semn caracteristic al bronșitei acute, stadiul incipient al pneumoniei acute (în special virale), infarctului pulmonar, perioadei inițiale a unui atac de astm, când mucusul este prea vâscos și nu este eliberat cu accese de tuse, precum și pleureziei, emboliei pulmonare.

Tusea seacă în bronșita acută este adesea precedată de o senzație de strângere în piept, dificultăți de respirație. O tuse prelungită, neproductivă, extenuantă este de obicei cauzată de o tumoră endobronșică, compresia unei bronhii mari și a traheei din exterior (de exemplu, de ganglionii limfatici măriți ai mediastinului), precum și de fibroză pulmonară, insuficiență cardiacă congestivă. Tusea seacă neproductivă (de grad extrem) poate semăna cu respirația șuierătoare ( stridor ), care apare adesea noaptea, fiind de obicei cauzată de o tumoră a unei bronhii mari sau a traheei (precum și de compresia acestora din exterior). Adesea, tusea neproductivă se manifestă prin atacuri dureroase, perioada de tuse fiind înlocuită de respirație profundă, însoțită de un fluierat prelungit (tuse convulsivă), asociată cu o îngustare a lumenului tractului respirator (umflare), spasm convulsiv sau edem acut al corzilor vocale. Dacă un astfel de atac de tuse este prelungit, atunci se observă vene dilatate și umflate ale gâtului, cianoza gâtului și a feței, cauzată de stagnarea sângelui venos din cauza creșterii presiunii intratoracice și a obstrucționării fluxului de sânge în atriul drept.

Tusea umedă (productivă) se caracterizează prin eliberarea de spută, adică secreție bronșică și alveolară, a cărei formare crescută în stadiul acut al bolii este de obicei un semn al unei infecții bacteriene sau virale ( traheobronșită acută ), infiltrat inflamator al plămânilor (pneumonie). Tusea productivă cronică este un simptom al bronșitei cronice, bronșiectaziei. În toate aceste cazuri, intensitatea impulsului de tuse depinde în primul rând de diferența existentă dintre presiunea din tractul respirator și presiunea atmosferică. În același timp, aceasta crește brusc după închiderea glotei în punctul culminant al unei inhalări profunde sub acțiunea presiunii abdominale și a diafragmei, ceea ce, în momentul expirației ulterioare, duce la faptul că aerul explodează cu o viteză enormă, care variază la diferite niveluri ale arborelui bronșic (de la 0,5 m/s până la o viteză de uragan de 50-120 m/s).

De obicei, accesele de tuse prelungite care se termină cu expectorație de spută, adesea deosebit de severe înainte de culcare și chiar mai pronunțate dimineața după somn, sunt caracteristice bronșitei cronice. Uneori, un astfel de acces de tuse poate provoca sincopă - un tip de sindrom de tuse și leșin.

Printre posibilele complicații ale tusei paroxistice prelungite, trebuie menționat pneumomediastinul (pătrunderea aerului în mediastin).

Din anumite motive, sputa care se formează, în ciuda unui impuls puternic de tuse, în unele cazuri nu este expectorată, ceea ce se datorează de obicei vâscozității sale crescute sau înghițirii voluntare. Adesea, o tuse ușoară și o cantitate insuficientă de spută nu sunt considerate de pacienți un semn de boală (de exemplu, tusea matinală obișnuită a unui fumător ), ceea ce îl face pe medic să pună o întrebare specială în acest sens. În unele situații (golirea unui abces pulmonar, bronșiectazii mari și multiple), descărcarea sputei apare la un moment dat „cu gura plină”, în special în anumite poziții ale corpului pacientului („toaleta matinală a bronhiilor” - drenajul lor postural sau pozițional). În cazul bronșiectaziilor unilaterale, pacienții preferă să doarmă pe partea afectată pentru a preveni tusea care îi deranjează. Dar în această situație drenajul postural capătă semnificația unei proceduri terapeutice care promovează îndepărtarea conținutului bronșic, care, pe lângă o postură specială, este asistată de o expirație forțată prelungită, care creează un flux de aer de mare viteză care transportă secrețiile bronșice.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Studiul caracteristicilor sputei

Analiza sputei este de mare importanță pentru diagnosticul bolilor pulmonare, adică studiul caracteristicilor sputei secretate sau obținute prin metode speciale ( bronhoscopie cu îndepărtarea conținutului bronșic). În acest caz, se acordă atenție cantității, consistenței, tipului, culorii, prezenței impurităților, mirosului, stratificării sputei și se iau în considerare și datele obținute în timpul examinării microscopice (inclusiv citologice) a acesteia. Secreția zilnică de spută fluctuează în limite largi, uneori putând ajunge la 1,0-1,5 litri (de exemplu, în cazul bronșiectaziilor mari, abceselor și cavităților tuberculoase ale plămânilor, edem pulmonar cardiac și toxic, golirea prin bronhie a cavității pleurale cu pleurezie purulentă, bronhoree cu adenomatoză pulmonară). Sputa poate fi lichidă sau mai vâscoasă, ceea ce este asociat cu prezența mucusului în ea, care este deosebit de abundent (sputa „mucoasă”) în bolile inflamatorii acute ale plămânilor, perioada inițială a unui atac de astm bronșic. Cel mai adesea, sputa are un aspect mucopurulent, rareori sputa lichidă are un caracter seros (predominanță a transudatului proteic), care se întâlnește în edemul pulmonar, în carcinomul cu celule alveolare. Caracteristicile specificate sunt relevate la depunerea sputei, când aceasta este împărțită în straturi: puroiul se acumulează pe fundul vasului (uneori un amestec de detritus pulmonar), apoi vine lichidul seros, stratul superior fiind reprezentat de mucus. O astfel de spută tristratificată poate avea un miros neplăcut (putred, fetid), care este de obicei caracteristic infecției bronhopulmonare anaerobe sau unei combinații de infecții bronhopulmonare anaerobe și streptococice.

Sputagalbenă și verde este tipică pentru infecția bacteriană, uneori un număr mare de eozinofile (alergie) dau spută galbenă. În icterul sever, sputa poate semăna cu bila deschisă, gri și chiar neagră este dobândită de persoanele care inhalează praf de cărbune (mineri).

Când se examinează un pacient cu tuse productivă, este necesar să se obțină material din arborele traheobronșic (nu salivă) și să se coloreze folosind colorația Gram.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hemoptizie

De o importanță clinică majoră este detectarea sângelui în spută, cantități variabile conferându-i o culoare rozalie, roșie, maronie. În literatura de specialitate, termenii „hemoptizen” și „hemoptoe” sunt de obicei folosiți pentru a desemna hemoptizia, dar în practică este important să se facă distincția între impuritățile sanguinolente din spută (hemoptizen) și eliberarea de sânge pur stacojiu (hemoptoe), care, de regulă, este spumos. Se spune că hemoptoea masivă apare atunci când sângerarea depășește 200 ml pe zi, ceea ce necesită de obicei intervenție bronhologică, angiologică (ocluzia arterei bronșice) sau chirurgicală (rezecție, ligatura arterelor bronșice). Sângele poate fi detectat în spută sub formă de striații sângeroase sau o masă stacojie spumoasă cu o reacție alcalină (hemoragie pulmonară). În primul rând, este necesar să se excludă pătrunderea sângelui în spută din nas, nazofaringe, ulcere laringiene, polipi ai tractului respirator superior, conținutul stomacului în caz de sângerare din venele dilatate ale esofagului sau deteriorarea mucoasei gastrice.

De o mare importanță diagnostică este detectarea episoadelor de tromboză venoasă profundă (umflarea extremităților inferioare) cu tromboembolism pulmonar și infarct pulmonar sau infecție respiratorie acută care precede hemoptizia.

Cauzele hemoptiziei

Frecvent

• Cancer bronhogen.
• Bronșiectazie (în special „uscată”).
• Tuberculoză pulmonară.
• Infarct pulmonar.
• Creșterea presiunii intrapulmonare din cauza tusei persistente.
• Abcese și gangrenă pulmonară.
• Pneumonie acută, de obicei lobară.
• Bronșită acută, traheită, laringită cauzată de infecții virale.
• Defect cardiac ( stenoză mitrală ).
• Insuficiență cardiacă congestivă.
• Corpuri străine în bronhii.
• Traumatisme ale faringelui și căilor respiratorii

Rar

• Embolie pulmonară
• Sindromul Goodpasture.
• Vasculită.
• Leziuni pulmonare în bolile difuze ale țesutului conjunctiv.
• Fistule arteriovenoase pulmonare.
• Purpură trombocitopenică.
• Actinomicoza pulmonară.
• Hemofilie.
• Sindromul Rendu-Osler (telangiectazie congenitală).

Citește mai multe despre cauzele hemoptiziei în acest articol.

De obicei, hemoptizia apare în bronșita acută, pneumonie (spută ruginie), bronșiectazie (de obicei „uscată”, deosebit de periculoasă în ceea ce privește hemoragia pulmonară, bronșiectazia lobului superior „uscată”), cancer bronhogen (de obicei hemoptizie moderată, dar persistentă, mai rar spută sub formă de „jeleu de zmeură”), cu abcese și tuberculoză (leziuni bronșice, proces cavernos), infarct pulmonar, precum și insuficiență cardiacă congestivă, stenoză mitrală, traumatisme și corpuri străine ale bronhiilor, fistule arteriovenoase pulmonare și telangiectazii (dilatarea secțiunilor terminale ale vaselor mici).

În hemoptizia adevărată, sângele este inițial roșu aprins, apoi (1-2 zile după sângerare) începe să se închidă la culoare. Dacă o cantitate mică de sânge proaspăt este eliberată constant timp de mai multe zile, trebuie suspectat cancerul bronhogen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Durere în piept

Una dintre plângerile care ne face să ne gândim la bolile respiratorii este durerea în piept, iar cea mai frecventă cauză a durerii este afectarea pleurală sub formă de inflamație (pleurezie uscată), mai rar sub forma unui proces adeziv (rezultatul unei pleurezii anterioare) sau a unei tumori. Trăsăturile distinctive ale durerii pleuritice sunt severitatea acesteia, o legătură clară cu actul respirației (o creștere bruscă la înălțimea inhalării, la tuse, strănut, o scădere la imobilizarea toracelui) și poziția corpului (crescută la aplecarea spre partea sănătoasă și slăbită când corpul este poziționat pe partea bolnavă). Aceasta din urmă este caracteristică în primul rând pleureziei și compactării pulmonare subpleurale (pneumonie, infarct pulmonar, tumoră pulmonară), când apare iritația receptorilor nervoși ai pleurei parietale atunci când ambele straturi ale acesteia se freacă, durerea scade sau dispare după apariția lichidului în cavitatea pleurală (exudat, transudat).

Durerea pleuritică capătă un caracter special odată cu dezvoltarea pneumotoraxului spontan (apariția aerului în cavitatea pleurală). Ruptura acută a foii pleurale viscerale duce la un atac brusc de durere ascuțită într-o anumită parte a toracelui, însoțită de dificultăți de respirație din cauza colapsului acut ( atelectazie ) din cauza compresiei unei părți a plămânului de către aerul care a pătruns în cavitatea pleurală și a tulburărilor hemodinamice (scăderea tensiunii arteriale - colaps) din cauza deplasării organelor mediastinale. În cazul emfizemului mediastinal care însoțește pneumotoraxul, durerea poate semăna cu cea a infarctului miocardic.

O anumită caracteristică este durerea pleurală asociată cu implicarea părții diafragmatice a pleurei în proces (pleurezie diafragmatică). În aceste cazuri, se observă iradiere în jumătatea corespunzătoare a gâtului, umărului sau abdomenului (iritarea părții diafragmatice a peritoneului) cu imitarea imaginii abdomenului acut.

Durerea în piept poate fi cauzată de afectarea nervilor intercostali ( nevralgia intercostală se manifestă de obicei prin durere la palparea spațiilor intercostale, în special la nivelul coloanei vertebrale, axilei, sternului), mușchilor (miozită), coastelor ( fracturi, inflamația periostului), articulațiilor costosternale (condrită). În plus, durerea în piept apare în timpul zonei zoster (uneori chiar înainte de apariția erupțiilor veziculare caracteristice de-a lungul spațiului intercostal).

Durerea din spatele sternului în partea sa superioară poate fi cauzată de traheită acută; durerile toracice mai frecvente, de natură constrictivă și apăsătoare, care amintesc de durerile cardiace, pot fi asociate cu procese patologice în mediastin ( mediastinită acută, tumoră).

Este necesar să ne amintim de durerea care iradiază în piept în cazul colecistitei acute, abcesului hepatic, apendicitei și infarctului splenic.

Dispnee

Dispneea este una dintre cele mai frecvente afecțiuni asociate cu bolile pulmonare, deși acest semn clinic apare cu aproximativ aceeași frecvență în bolile de inimă; uneori, dispneea este asociată cu obezitate, anemia severă, intoxicația și factorii psihogeni (de exemplu, isteria ).

Citește despre alte cauze ale dificultăților de respirație în acest articol.

Subiectiv, dispneea este resimțită ca un disconfort asociat cu dificultăți de respirație, o senzație de strângere în piept la inspirație și lipsă de aer, imposibilitatea de a respira adânc și de a elibera complet aerul la expirație, ca o stare generală neplăcută datorată hipoxemiei și hipoxiei (saturație insuficientă de oxigen a sângelui și țesuturilor). Insuficiența respiratorie severă cu hipercapnie (de exemplu, cu emfizem pulmonar sever, insuficiență cardiacă severă) poate duce la o scădere a senzației subiective de dispnee din cauza unei anumite obișnuiri cu dispneea sau a unei stări specifice de anestezie. O astfel de senzație subiectivă de dispnee a găsit o explicație clară abia recent. Se crede că mușchii respiratori joacă un rol major, din care excitația nervoasă este transmisă centrului respirator. Același rol îl joacă și receptorii plămânilor, în special cei situați între capilarele pulmonare și peretele alveolelor (receptori j), iritația acestora din urmă, în special în condiții de hipertensiune capilară și edem interstițial provoacă hiperpnee, care este deosebit de pronunțată odată cu compresia și edemul plămânilor, embolie pulmonară, procese fibroase difuze în plămâni. Acest mecanism este de o importanță majoră în senzația de dispnee în insuficiența ventriculară stângă, când compresia plămânilor din cauza congestiei provoacă stimularea receptorilor de mai sus, dispneea scade în poziție verticală, de exemplu într-un pat cu capul ridicat (ortopnee).

La pacienții cu boli pulmonare, dispneea este strâns asociată cu tulburări ale mecanismului respirator, un astfel de nivel de „travaliu respirator” atunci când un efort mare în timpul inhalării, observat, de exemplu, cu o rigiditate crescută a bronhiilor și plămânilor (dificultăți de permeabilitate bronșică, fibroză pulmonară) sau cu un volum toracic mare (emfizem pulmonar, atac de astm bronșic), duce la o creștere a activității mușchilor respiratori (în unele cazuri cu includerea unor mușchi suplimentari, inclusiv scheletici).

Evaluarea plângerilor unui pacient de dificultăți de respirație ar trebui să înceapă cu observarea mișcărilor sale respiratorii în repaus și după efort fizic.

Semnele obiective ale dispneei sunt creșterea frecvenței respiratorii (mai mult de 18 pe minut), afectarea mușchilor accesorii, cianoza (în bolile pulmonare, de obicei „caldă” din cauza eritrocitozei compensatorii secundare).

Se face distincție între dispneea inspiratorie (dificultate la inspirare), dispneea expiratorie (dificultate la expirare) și dispneea mixtă. Dispneea inspiratorie apare atunci când există obstacole la pătrunderea aerului în trahee și bronhiile mari (umflarea corzilor vocale, tumoră, corp străin în lumenul bronhiilor mari), dispneea expiratorie se observă în astmul bronșic și se observă mai des o variantă mixtă de dispnee.

Dificultatea de respirație poate lua caracterul sufocării - un atac brusc de dificultăți de respirație extreme, care însoțește cel mai adesea astmul bronșic și cardiac.

Există 4 tipuri de respirație patologică.

1. Respirația Kussmaul este profundă, rapidă și caracteristică pacienților cu comă diabetică, uremie și intoxicație cu alcool metilic.
2. Respirația lui Grocco are un caracter ondulatoriu, cu alternanță de respirație slabă și superficială și respirație mai profundă, observată în stadiile incipiente ale stărilor comatoase.
3. Respirația Cheyne-Stokes este însoțită de o pauză - apnee (de la câteva secunde până la un minut), după care apare respirația superficială, care crește în profunzime până la zgomotoasă la a 5-a-a 7-a respirație, apoi scade treptat și se termină cu următoarea pauză. Acest tip de respirație poate fi întâlnit la pacienții cu insuficiență circulatorie cerebrală acută și cronică, în special la persoanele în vârstă cu ateroscleroză pronunțată a vaselor cerebrale.
4. Respirația lui Biot se manifestă printr-o alternanță uniformă a mișcărilor respiratorii ritmice, profunde, cu pauze de până la 20-30 sec. Se observă la pacienții cu meningită, în stare atonală la pacienții cu accident vascular cerebral sever.

În bolile pulmonare, există adesea plângeri mai generale: pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate, transpirații nocturne (adesea în principal în jumătatea superioară a corpului, în special la cap); este caracteristică o creștere a temperaturii corporale cu diferite tipuri de curbe de temperatură: subfebrilă constantă sau febrilă (pneumonie acută), febră hectică ( empiem pleural și alte boli pulmonare purulente) etc.; sunt posibile manifestări ale hipoxiei precum tremurul mâinilor și convulsiile. În stadiile avansate ale procesului pulmonar cronic, apar durere în hipocondrul drept ( mărirea ficatului ) și umflarea extremităților inferioare - semne de insuficiență cardiacă cu „ inimă pulmonară ” decompensată (o scădere a contractilității mușchiului ventricular drept din cauza hipertensiunii arteriale persistente ridicate în vasele circulației pulmonare din cauza unui proces pulmonar sever).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]