Șindrile

Herpesul zoster (zona zoster, zona zoster) este rezultatul reactivării virusului varicelo-zosterian dintr-o stare latentă în ganglionii rădăcinii dorsale ai măduvei spinării.

O leziune acută a sistemului nervos central; caracterizată prin erupții veziculare și dureri nevralgice în zonele pielii inervate de nervi senzoriali periferici care ascenden către ganglionii afectați. Tratamentul herpesului zoster include medicamente antivirale și, eventual, glucocorticoizi timp de până la 72 de ore după debutul erupției cutanate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Persoanele care au avut anterior varicelă sunt afectate. Zona zoster este o infecție endogenă secundară în legătură cu varicela.

Zona zoster este observată la persoane de toate grupele de vârstă - de la copii în primele luni de viață până la vârstnici și persoane în vârstă care au avut anterior varicelă. 75% din cazuri apar la persoane cu vârsta peste 45 de ani, în timp ce copiii și adolescenții reprezintă mai puțin de 10%. Rata de incidență este de 12-15 la 100.000 de persoane. Pacienții cu zona zoster sunt considerați o sursă de infecție pentru cei care nu au avut varicelă. Indicele de contagiozitate nu este mai mare de 10%, deoarece, spre deosebire de varicelă, virusul nu este detectat constant la suprafața membranei mucoase a tractului respirator.

Cazurile de zona zoster sunt înregistrate pe tot parcursul anului; boala nu are o sezonalitate pronunțată.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze șindrile

Zona zoster este cauzată de același virus care provoacă varicela (virusul herpes uman tip 3). Varicela este o fază invazivă acută a virusului, herpesul zoster (zona zoster) este o reactivare a fazei latente. Modificări inflamatorii apar la nivelul ganglionilor spinali și dermatomilor asociați. În unele cazuri, procesul inflamator afectează coarnele posterioare și anterioare ale substanței cenușii, pia mater, rădăcinile posterioare și anterioare. Activarea agentului patogen este cauzată de leziuni locale care afectează ganglionii rădăcinilor posterioare ale măduvei spinării; boli sistemice, în special boala Hodgkin; administrarea de imunosupresoare. Zona zoster apare la orice vârstă, cel mai adesea la pacienții vârstnici, infectați cu HIV; este cea mai severă la persoanele imunocompromise. Uneori, cauzele zonei zoster sunt necunoscute.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Herpesul zoster se dezvoltă ca o infecție endogenă secundară la persoanele care au avut varicelă, într-o formă clinică, latentă sau latentă, datorită reactivării virusului varicelo-zosterian (virusul Varicella zoster), integrat în genomul celulelor din ganglionii senzoriali cranieni și spinali. Intervalul dintre infecția primară și manifestările clinice ale herpesului zoster este calculat în zeci de ani, dar poate fi scurt și poate dura câteva luni. Mecanismul de reactivare a virusului varicelei nu a fost suficient studiat. Factorii de risc includ vârsta înaintată și senilitatea, bolile concomitente, în principal oncologice, hematologice, infecția cu HIV, dependența de droguri, utilizarea de glucocorticoizi, citostatice, radioterapia. Grupul de risc include pacienții cu transplant de organe. Reactivarea virusului poate fi provocată de condiții stresante, traume fizice, hipotermie, boli infecțioase, alcoolism. Reactivarea virusului este asociată cu afecțiuni însoțite de imunosupresie, în principal cu pierderea parțială a imunității specifice.

Ca urmare a activării virusului varicelei (virusul Varicella zoster), se dezvoltă ganglionita cu afectarea ganglionilor intervertebrali, a ganglionilor nervilor cranieni și a rădăcinilor posterioare. Procesul poate implica ganglionii vegetativi, substanța și membranele creierului și măduvei spinării. Pot fi afectate organele interne. Răspândindu-se centrifug de-a lungul trunchiurilor nervoase, virusul pătrunde în celulele epidermice și provoacă modificări inflamatorio-degenerative la nivelul acestora, care se manifestă prin erupții cutanate corespunzătoare în zona de inervație a nervului corespunzător, adică dermatom. Răspândirea hematogenă a virusului este, de asemenea, posibilă, după cum o demonstrează forma generalizată a bolii, leziunile poliorgane.

Tabloul patologic al herpesului zoster este cauzat de modificări inflamatorii ale ganglionilor spinali și zonelor aferente ale pielii, precum și ale coarnelor posterioare și anterioare ale substanței cenușii, rădăcinilor posterioare și anterioare ale măduvei spinării și piei mater. Morfologia veziculelor este identică cu cea din varicelă.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptome șindrile

Cu trei până la patru zile înainte de apariția simptomelor de herpes zoster, semnele prodromale includ frisoane, febră, stare generală de rău și tulburări gastrointestinale. Durerea poate fi resimțită în zona viitoarei erupții cutanate. În jurul celei de-a treia până la a cincea zile, în zona de inervație a unuia sau mai multor ganglioni spinali apar grupuri caracteristice de vezicule pe o bază eritematoasă. Hiperestezia se observă de obicei în zona afectată, iar durerea poate fi severă. Erupția cutanată apare cel mai adesea în zona toracică și se extinde pe o parte a corpului. La aproximativ cinci zile de la apariție, veziculele încep să se usuce și să formeze o crustă. Leziunea poate deveni generalizată, cu afectarea altor zone ale pielii și a organelor viscerale, în special la pacienții imunocompromiși.

Primul episod de zona zoster creează de obicei imunitate (recidiva se observă în cel mult 4% din cazuri). Cu toate acestea, nevralgia postherpetică poate persista luni sau ani, în special la vârste înaintate. Infecția nervului trigemen duce la dureri severe și constante. Durerea din nevralgia postherpetică poate fi acută, constantă sau episodică și debilitantă.

La adulți, cele mai timpurii simptome ale zonei zoster sunt apariția durerii radiculare. Durerea poate fi intensă, paroxistică și este adesea însoțită de hiperestezie locală a pielii. La copii, sindromul durerii este mai puțin pronunțat și apare de 2-3 ori mai rar. În perioada prodromală, apariția erupțiilor cutanate este precedată de simptome ale zonei zoster, cum ar fi slăbiciune, stare generală de rău, febră, frisoane, dureri musculare și articulare, dureri de cap. În zona dermatomului afectat, este posibilă o senzație de amorțeală, furnicături sau arsură. Durata perioadei prodromale variază de la 1 la 7 zile.

Simptomele herpesului zoster în perioada de manifestare clinică sunt caracterizate prin leziuni ale pielii și/sau mucoaselor, manifestări de intoxicație și simptome neurologice.

Veziculele sunt considerate elementul principal al erupțiilor cutanate locale și generalizate în herpesul zoster; acestea se dezvoltă în stratul germinativ al epidermei.

La început, exantemul arată ca o pată roz-roșie, care se transformă rapid în vezicule strâns grupate („ciorchini de struguri”) cu conținut seros transparent, situate pe o bază hiperemică și edematoasă. Dimensiunea lor nu depășește câțiva milimetri. Conținutul veziculelor devine rapid tulbure, apoi starea pacientului se îmbunătățește, temperatura revine la normal, veziculele se usucă și se acoperă cu o crustă, după care nu există cicatrice. Vindecarea completă are loc în 2-4 săptămâni. În cazul herpesului zoster, erupția are un caracter segmentar, unilateral, de obicei cuprinzând 2-3 dermatoame. Localizarea predominantă a leziunilor cutanate în herpesul zoster se observă în zona de inervație a ramurilor nervului trigemen, apoi, în ordine descrescătoare, în zona segmentelor toracic, cervical, lombosacral, cervicotoracic. La 10% dintre pacienți se observă răspândirea exantemului dincolo de dermatoamele afectate. Diseminarea poate fi însoțită de apariția unor elemente multiple sau singulare ale erupției cutanate, cu o perioadă mai scurtă de regresie. Generalizarea exantemului se observă la 2-7 zile de la apariția erupției cutanate în zona dermatomului, aceasta putând fi însoțită de o deteriorare a stării generale. Pe lângă erupțiile veziculare tipice, la pacienții slăbiți, exantemul se poate transforma într-o formă buloasă, poate dobândi un caracter hemoragic și poate fi însoțit de necroză. Erupțiile necrotice se observă la persoanele cu imunodeficiență (infecție cu HIV, cancer). În aceste cazuri, la locul erupției cutanate rămân cicatrici. În zona erupției cutanate se determină hiperemie extinsă a pielii și edem pronunțat al țesuturilor subiacente. Când erupția cutanată este localizată în zona primei ramuri a nervului trigemen, se observă adesea edem pronunțat. Exantemul este însoțit de mărirea și durerea moderată a ganglionilor limfatici regionali. Copiii pot prezenta semne de infecții respiratorii acute. Temperatura corporală crescută durează câteva zile, fiind însoțită de simptome moderate de intoxicație. În această perioadă a bolii, sunt posibile simptome cerebrale și meningeale generale ale zona zoster, sub formă de adinamie, somnolență, cefalee difuză, amețeli, vărsături. Simptomele zonei zoster apar în medie în 2-3 săptămâni.

Nevralgia postherpetică se dezvoltă imediat după 2-3 săptămâni de boală. Durerea este de obicei paroxistică și se intensifică noaptea, devenind insuportabilă. Severitatea durerii scade după un timp sau dispare complet în câteva luni. Cronizarea nevralgiei postherpetice se observă rar și numai la persoanele imunocompromise.

Zona zoster poate apărea doar cu simptome de durere radiculară, cu vezicule izolate sau fără nicio erupție cutanată. Diagnosticul în astfel de cazuri se stabilește pe baza creșterii titrurilor de anticorpi împotriva virusului varicelei (virusul varicelo-zosterian).

Cazurile repetate de zona zoster sunt tipice pentru pacienții cu infecție cu HIV sau boli oncologice (leucemie, cancer pulmonar). În acest caz, localizarea erupției cutanate poate corespunde localizării tumorii, așa că zona zoster repetată este considerată un semnal pentru o examinare aprofundată a pacientului. În patologia zonei zoster, un loc semnificativ îl ocupă leziunile oculare (keratita), care determină severitatea bolii și servește drept motiv pentru transferul pacienților la departamentul de oftalmologie.

Etape

Șindrila zoster este împărțită în patru perioade:

• prodromal (nevralgie preherpetică);
• stadiul erupțiilor herpetice;
• convalescență (după dispariția exantemului);
• efecte reziduale.

[ 22 ]

Formulare

Herpesul zoster poate apărea în forme ușoare, moderate și severe. Este posibilă o evoluție abortivă sau prelungită. Criteriile de severitate sunt considerate a fi severitatea intoxicației, semnele de afectare a sistemului nervos central, natura manifestărilor locale (tipul de exantem, intensitatea sindromului durerii).

Herpesul ganglionului geniculat al nervului facial (sindromul Ramsay-Hunt) se dezvoltă atunci când ganglionul geniculat al nervului facial este afectat și se caracterizează prin dureri de urechi, paralizie a nervului facial și uneori tulburări vestibulare. Erupțiile veziculare apar în canalul auditiv extern; gustul se poate pierde în treimea anterioară a limbii.

Herpesul oftalmic este o formă oculară de herpes zoster, care se dezvoltă odată cu deteriorarea ganglionului trigemen - ganglionul Gasserian, și se caracterizează prin durere și erupții veziculare de-a lungul ramurilor oculare ale nervului V, în jurul ochilor. Bășicile de pe vârful nasului (simptomul lui Hutchinson) reflectă deteriorarea ramurii nazociliare a nervului V. Trebuie reținut faptul că leziunile oculare se pot dezvolta în absența deteriorării vârfului nasului.

Herpesul oral este mai puțin frecvent, dar poate provoca leziuni unilaterale acute; simptomele prodromale ale herpesului zoster sunt de obicei absente.

În structura manifestărilor clinice ale herpesului zoster, un loc semnificativ este ocupat de diverse sindroame de afectare a părților centrale și periferice ale sistemului nervos.

Tulburări senzoriale în zona erupției cutanate: durere radiculară, parestezii, tulburări segmentare ale sensibilității superficiale sunt observate constant. Principalul simptom este durerea locală, a cărei intensitate fluctuează foarte mult. Durerea are o coloratură vegetativă pronunțată (arsură, paroxistică, crescând noaptea). Este adesea însoțită de reacții emoționale și afective.

Pareza radiculară este limitată local doar la anumite zone ale erupției cutanate: leziuni ale nervilor oculomotori, nervului facial (variante ale sindromului Hunt), pareze ale membrelor superioare, mușchilor peretelui abdominal, membrelor inferioare și sfincterului vezicii urinare. Aceste simptome ale zonei zoster se dezvoltă de obicei în ziua a 6-a până la a 15-a de la apariție a bolii.

Poliradiculoneuropatia este un sindrom foarte rar la pacienții cu herpes zoster; au fost descrise doar câteva zeci de cazuri.

Meningita seroasă este unul dintre principalele sindroame din tabloul herpesului zoster. La examinarea lichidului cefalorahidian în stadiile incipiente, se detectează pleocitoză limfocitară cu două sau trei degete sau pleocitoză mixtă, inclusiv în absența fenomenelor cerebrale și meningeale generale (meningită clinic „asimptomatică”).

Encefalita și meningoencefalita se observă în perioada acută. Semnele de afectare a SNC apar în ziua 2-8 de la apariția erupțiilor cutanate la nivelul dermatomului. Tomografia computerizată permite detectarea focarelor de distrugere a țesutului cerebral deja din ziua a 5-a de la apariția encefalitei.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostice șindrile

Este dificil să recunoști herpesul zoster în perioada prodromală, dar după apariția erupțiilor cutanate caracteristice, diagnosticul nu este dificil. Diagnosticul herpesului zoster se bazează pe recunoașterea unei erupții cutanate tipice. Dacă diagnosticul este îndoielnic, se poate efectua un test Tzanck pentru a detecta celulele gigante multinucleate. Uneori, virusul herpes simplex poate provoca aproape aceleași leziuni ca și herpesul zoster. Cu toate acestea, herpesul simplex recidivează de obicei, în timp ce herpesul zoster recidivează rar, erupțiile cutanate fiind localizate de-a lungul dermatomului. Virusurile pot fi identificate prin cultivarea și analizarea materialului bioptic.

Confirmarea diagnosticului prin metode de laborator implică detectarea antigenului viral prin microscopie sau prin metoda imunofluorescenței, diagnostic serologic al herpesului zoster. PCR este promițătoare.

[ 25 ], [ 26 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul herpesului zoster în marea majoritate a cazurilor nu cauzează dificultăți. Poziția principală este menținută de criterii clinice, principalul dintre acestea fiind considerat a fi prezența unui exantem caracteristic cu o topografie segmentară particulară, aproape întotdeauna unilaterală.

În unele cazuri, diagnosticul diferențial al herpesului zoster se efectuează cu herpesul simplex zosteriform. Forma buloasă de herpes zoster se diferențiază de erizipel, leziuni cutanate în boli oncologice, hematologice, diabet zaharat și infecție cu HIV.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tratament șindrile

Pacienții cu herpes zoster sever sunt spitalizați. Pacienții cu o formă generalizată a procesului infecțios, leziuni ale primei ramuri a nervului trigemen și ale sistemului nervos central necesită spitalizare obligatorie.

Herpesul zoster se tratează cu sedative locale, cum ar fi comprese umede și uneori analgezice sistemice. Medicamentele antivirale pot reduce severitatea și frecvența erupțiilor cutanate acute și incidența complicațiilor grave la persoanele imunocompromise și la femeile însărcinate. Tratamentul herpesului zoster trebuie să înceapă cât mai devreme posibil, ideal în perioada prodromală; este ineficient dacă este început mai târziu de 72 de ore de la apariția primei erupții cutanate. Se utilizează famciclovir 500 mg pe cale orală de 3 ori pe zi, timp de 7 zile, și valaciclovir 1 g pe cale orală de 3 ori pe zi, timp de 7 zile: aceste medicamente au o biodisponibilitate mai bună decât aciclovirul administrat oral (în doză de 800 mg de 5 ori pe zi, timp de 7-10 zile) și, prin urmare, sunt preferabile. Glucocorticoizii ajută la accelerarea recuperării și la ameliorarea durerii acute, dar nu reduc incidența nevralgiei postherpetice.

La pacienții imunocompromiși se recomandă administrarea de aciclovir în doză de 10 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore, timp de 7 zile pentru adulți și 500 mg/m2 intravenos la fiecare 8 ore, timp de 7-10 zile pentru copiii cu vârsta peste 1 an.

Prevenirea infecției primare se realizează prin vaccinarea copiilor și a persoanelor sensibile. S-a demonstrat un efect de rapel pronunțat al vaccinului la persoanele în vârstă care au suferit anterior de varicelă (o scădere a numărului de cazuri ale bolii).

Tratamentul nevralgiei postherpetice poate fi dificil. Se utilizează gabapentină, antidepresive ciclice și unguente topice cu lidocaină sau capsaicină. Ocazional, pot fi necesare analgezice opioide. Metilprednisolonul intratecal este uneori eficient.

Tratamentul patogenetic al herpesului zoster implică administrarea de dipiridamol ca dezagregant, 50 mg de 3 ori pe zi, timp de 5-7 zile. Este indicat tratamentul deshidratării herpesului zoster (acetazolamidă, furosemid). Se recomandă prescrierea de imunomodulatoare (prodigiosan, imunofan, bromură de azoximer etc.).

În cazul nevralgiei postherpetice, AINS (indometacin, diclofenac etc.) sunt utilizate în combinație cu analgezice, sedative și fizioterapie. Este posibilă terapia cu vitamine (B1, B6, B12), este de preferat să se efectueze cu o modificare lipofilă a vitaminelor - milgamma „N”, care are o biodisponibilitate mai mare.

În cazurile severe de intoxicație severă, tratamentul de detoxifiere a zonei zoster se efectuează cu administrare intravenoasă de reopoliglucină, infucol, deshidratarea este crescută, se utilizează anticoagulante și hormoni corticosteroizi în doze mici. Local - soluție 1% de verde strălucitor, soluție 5-10% de permanganat de potasiu, în faza de crustă - unguent cu subgalat de bismut 5%; în procese lente - unguent cu metiluracil, solcoseril. Antibioticele sunt prescrise numai pacienților cu zona zoster cu semne de activare a florei bacteriene.

În general, strategia terapeutică este determinată de stadiul și severitatea procesului, caracteristicile evoluției clinice a herpesului zoster, starea generală și vârsta pacientului.

În tratarea herpesului oftalmic, este necesară o consultație cu un oftalmolog; pentru herpesul auricular, este necesar un otorinolaringolog.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

7-10 zile.

Examen clinic

Observație ambulatorie în caz de evoluție severă a bolii și prezența complicațiilor timp de 3-6 luni.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Fișă cu informații pentru pacient

Ar trebui să evitați hipotermia și alte condiții stresante, să limitați activitatea fizică, să aveți o dietă echilibrată. De asemenea, este necesar să verificați starea sistemului imunitar.

Profilaxie

Zona zoster poate fi prevenită în același mod ca și varicela. Toate celelalte măsuri preventive trebuie luate în considerare în contextul chestiunii relației dintre zona zoster și varicelă.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]