Colecistită acută

Colecistita acută este o inflamație acută a peretelui vezicii biliare care se dezvoltă în decurs de câteva ore, de obicei ca urmare a obstrucției canalului cistic de către un calcul biliar. Simptomele colecistitei includ durere în hipocondrul drept și slăbiciune, uneori însoțite de febră, frisoane, greață și vărsături. Depistarea calculilor și a inflamației asociate se efectuează prin ecografie abdominală. Tratamentul include de obicei terapie cu antibiotice și colecistectomie.

În marea majoritate a cazurilor, colecistita acută se dezvoltă atunci când canalul cistic este obstrucționat de un calcul, ceea ce provoacă o creștere a presiunii intravezicale. Astfel, colecistita acută este cea mai frecventă complicație a litiazei biliare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia colecistitei acute

Femeile peste 40 de ani care sunt obeze sunt mai predispuse la îmbolnăvire. Colecistita aliculoasă se dezvoltă mai des la bărbați.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ce cauzează colecistita acută?

Colecistita acută este cea mai frecventă complicație a colelitiazei. În schimb, >95% dintre pacienții cu colecistită acută au colelitiază. Inflamația acută rezultă din impactarea unui calcul în canalul cistic, provocând astfel obstrucția completă a acestuia. Stagnarea bilei provoacă producerea de enzime inflamatorii (de exemplu, fosfolipaza A transformă lecitina în lisolecitină, care provoacă inflamație). Mucoasa deteriorată secretă mai mult lichid în vezica biliară. Ca urmare a dilatării vezicii urinare, sunt eliberați și mai mulți mediatori inflamatori (de exemplu, prostaglandine), provocând leziuni mai semnificative ale mucoasei și ischemie, ceea ce contribuie la inflamația cronică. Dacă se dezvoltă o infecție bacteriană, se pot dezvolta necroză și perforație. Dacă procesul se rezolvă, se dezvoltă fibroza peretelui vezicii biliare, perturbând funcțiile sale de concentrare și contractile, ducând la golire incompletă.

Cinci până la 10% din colecistectomiile efectuate pentru colecistită acută sunt pentru colecistită acută aliticuloasă (adică colecistită fără calculi). Factorii de risc includ boli critice (intervenții chirurgicale recurente, arsuri, sepsis sau traumatisme severe), post prelungit sau nutriție parenterală totală (predispon la stază biliară), șoc și vasculită (de exemplu, lupus eritematos sistemic, poliarterită nodoasă). Mecanismul este probabil legat de eliberarea de mediatori inflamatori ca răspuns la ischemie, infecție sau stază biliară. Ocazional, poate fi identificată o infecție concomitentă (de exemplu, Salmonella sau citomegalovirus la pacienții imunocompromiși). La copii, colecistita acută aliticuloasă poate apărea după boli febrile fără verificarea unei infecții specifice.

Ce cauzează colecistita acută?

Simptomele colecistitei acute

Majoritatea pacienților au antecedente de atacuri de colică biliară sau colecistită acută. Prin natura și localizarea durerii, colecistita seamănă cu colica biliară, dar este mai severă și durează mai mult (adică mai mult de 6 ore). De obicei, apar vărsături, la fel ca și durere în partea dreaptă și în cadranul superior drept al abdomenului. În câteva ore apare semnul Murphy (la palpare, durere crescută în hipocondrul drept cu inspirație profundă și menținerea expirului) cu tensiune a mușchilor abdominali din dreapta. De obicei, apare febră, dar de obicei nu este pronunțată. La persoanele în vârstă, febra poate lipsi sau manifestările bolii pot fi doar generale și vagi (de exemplu, anorexie, vărsături, stare generală de rău, slăbiciune, febră).

Dacă nu sunt tratate, 10% dintre pacienți dezvoltă perforație limitată, iar 1% dezvoltă perforație în cavitatea abdominală liberă și peritonită. Durerea abdominală accentuată, creșterea semnificativă a temperaturii corporale, frisoanele, rigiditatea musculară, simptomele peritoneale sau semnele de obstrucție intestinală indică dezvoltarea empiemului (puroi în vezica biliară), gangrenei sau perforației vezicii biliare. Dacă colecistita acută este însoțită de icter sau colestază, este posibilă obstrucția parțială a canalului biliar comun de către un calcul sau ca urmare a inflamației. Calculii din canalul biliar comun care au migrat din vezica biliară pot bloca, provoca îngustarea sau inflamația canalului pancreatic, ducând la pancreatită (pancreatită biliară). Sindromul Mirizzi este o complicație rară în care un calcul biliar situat în canalul cistic sau în punga Hartmann comprimă și blochează canalul biliar comun. Uneori, un calcul mare erodează peretele vezicii biliare, formând o fistulă cistoenterică; calculul poate cădea prin acesta și poate provoca obstrucția intestinului subțire (ileus colelitic). Colecistita acută regresează de obicei în 2-3 zile și se remite în decurs de o săptămână.

Colecistita acută alitioasă se prezintă cu aceleași simptome ca și colecistita litioasă, dar simptomele pot fi mascate la pacienții grav bolnavi, cu care contactul este dificil. Singurul semn poate fi distensia abdominală sau febra inexplicabilă. Fără tratament, boala poate duce rapid la gangrenă a vezicii biliare și perforație, ceea ce duce la sepsis, șoc și peritonită cu o rată a mortalității de aproximativ 65%. Se pot dezvolta, de asemenea, coledocolitiază și colangită.

Colecistită acută - Simptome

Clasificarea colecistitei acute

Colecistita gazoasă apare de obicei la bărbații cu diabet zaharat și se manifestă printr-o imagine de colecistită acută severă cu toxemie, uneori găsindu-se o formațiune palpabilă în cavitatea abdominală.

Colecistita acută - Clasificare

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Complicațiile colecistitei acute

1. Empiema vezicii biliare este o inflamație purulentă a vezicii biliare, însoțită de acumularea unei cantități semnificative de puroi în cavitatea acesteia;
2. Abces perivesical.
3. Perforația vezicii biliare. Colecistita acută calculoasă poate duce la necroză transmurală a peretelui vezicii biliare și a perforației acesteia. Perforația apare din cauza presiunii calculului asupra peretelui necrotic sau a rupturii sinusurilor Rokitansky-Aschoff dilatate și infectate.

Colecistită acută - Complicații

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticul colecistitei acute

Colecistita acută este suspectată la pacienții cu simptome caracteristice. Diagnosticul se bazează de obicei pe ecografie, care poate evidenția calculi biliari și sensibilitate locală în proiecția vezicii biliare (semnul ecografic Murphy). Acumularea de lichid pericololecistic sau îngroșarea peretelui vezicii biliare indică inflamație acută. Dacă rezultatele sunt îndoielnice, se utilizează colescintigrafia; absența radioactivității cu o vezică biliară mărită sugerează obstrucția canalului cistic. Simptomele fals pozitive pot apărea la pacienții grav bolnavi sau în repaus alimentar care primesc nutriție parenterală totală (NPT), la pacienții cu boli hepatice severe sau la pacienții care au suferit sfincterotomie. CT-ul abdominal poate evidenția colecistită, precum și perforația vezicii biliare sau pancreatită. Colangiografia prin rezonanță magnetică este un studiu informativ, dar mai costisitor decât ecografia. De obicei, se efectuează o hemoleucogramă completă, teste funcționale hepatice, nivelurile de amilază și lipază, dar acestea sunt rareori utile în diagnostic. Leucocitoza cu deplasare la stânga a formulei este caracteristică. În colecistita acută necomplicată, de regulă, nu se observă anomalii biochimice specifice ale funcției hepatice sau niveluri crescute de lipază.

În colecistita acută alitioasă, anomaliile de laborator sunt nespecifice. Leucocitoza și modificările testelor funcționale hepatice sunt frecvente. Colestaza poate fi datorată direct sepsisului, coledocolitiazei sau colangitei. Ecografia poate fi efectuată în secție. Calculii biliari nu sunt vizualizați. Semnul sonografic Murphy și acumularea de lichid pericistic sugerează boli ale vezicii biliare, în timp ce o vezică biliară distensivă, nămol biliar și peretele vezicii biliare îngroșat (datorită albuminei scăzute sau ascitei) pot fi pur și simplu rezultatul stării severe a pacientului. CT este, de asemenea, util și poate dezvălui anomalii extrabiliare. Colescintigrafia este mai utilă; eșecul umplerii vezicii urinare poate indica blocarea canalului cistic din cauza edemului. Cu toate acestea, congestia vezicii biliare în sine poate fi cauza umplerii afectate. Utilizarea morfinei, care crește tonusul sfincterului Oddi, amplifică umplerea și poate astfel diferenția un rezultat fals pozitiv.

Colecistită acută - Diagnostic

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Screening pentru colecistită acută

Nu au fost elaborate măsuri specifice. Cu toate acestea, dacă există disconfort în hipocondrul drept sau în regiunea epigastrică, este recomandabil să se efectueze o ecografie a organelor abdominale pentru detectarea la timp a calculilor din vezica biliară și/sau din căile biliare.

Tratamentul colecistitei acute

Tratamentul include spitalizare, administrare intravenoasă de fluide și opioide. Se evită postul, se indică intubația nazogastrică, iar în caz de vărsături se efectuează aspirație. De obicei, se administrează antibiotice parenterale pentru a preveni o posibilă infecție, dar nu există dovezi convingătoare privind eficacitatea terapiei cu antibiotice. Tratamentul empiric vizează organismele enterice gram-negative, cum ar fi Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella și Enterobacter, acest lucru putând fi realizat cu diverse combinații de medicamente, cum ar fi piperacilină/tazobactam 4 g intravenos la fiecare 6 ore, ampicilină/sulbactam 3 g intravenos la fiecare 6 ore sau ticarcilină/clavulanat 4 g intravenos la fiecare 6 ore.

Colecistectomia este tratamentul colecistitei acute și ameliorează durerea biliară. Dacă diagnosticul este stabilit și riscul chirurgical pentru pacient este scăzut, colecistectomia se efectuează cel mai bine în primele 24 până la 48 de ore. La pacienții cu risc crescut și patologie cronică severă (de exemplu, cardiopulmonară), colecistectomia trebuie amânată și terapia medicamentoasă administrată până când starea pacientului este stabilizată sau manifestările colecistitei regresează. Dacă colecistita regresează, colecistectomia poate fi efectuată după mai mult de 6 săptămâni. Empiem, gangrena, perforația și colecistita aliculoasă necesită tratament chirurgical urgent. La pacienții cu risc chirurgical foarte mare, colecistostomia percutanată poate fi efectuată ca alternativă la colecistectomie.

Colecistita acută - Tratament

Ghiduri clinice pentru tratamentul colecistitei acute

Colecistita acută este o inflamație a vezicii biliare, cel mai adesea cauzată de blocarea căilor biliare de către calculi biliari. Tratamentul colecistitei acute necesită asistență medicală și poate necesita intervenție chirurgicală. Următoarele sunt ghiduri clinice pentru colecistita acută:

1. Consultați un medic: Dacă aveți dureri severe în abdomenul superior, în special în cadranul superior drept, însoțite de greață, vărsături și, eventual, febră, este important să consultați un medic cât mai curând posibil. Diagnosticul și tratamentul colecistitei acute necesită evaluare medicală.
2. Prescrierea medicamentelor: Medicul dumneavoastră vă poate prescrie antibiotice pentru a combate orice infecție care se poate dezvolta ca urmare a inflamației. De asemenea, acesta vă poate prescrie analgezice pentru ameliorarea durerii și antiemetice.
3. Nu mâncați și nu beți nimic: Dacă suspectați o colecistită acută, este important să vă abțineți de la a mânca sau a bea orice pentru a evita iritarea suplimentară a vezicii biliare și a reduce riscul de formare a calculilor biliari.
4. Postul: Medicul dumneavoastră vă poate recomanda postul, în care vă abțineți de la alimente pentru o anumită perioadă de timp (de obicei 12 până la 24 de ore). Acest lucru poate ajuta la reducerea presiunii asupra vezicii biliare.
5. Intervenție chirurgicală: În cazurile de simptome sau complicații severe, cum ar fi perforația vezicii biliare sau obstrucția căilor biliare, poate fi necesară îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare (colecistectomie). Aceasta se efectuează de obicei după ce starea pacientului s-a stabilizat.
6. Recomandări postoperatorii: După operație, este important să urmați recomandările medicului dumneavoastră privind îngrijirea postoperatorie, dieta și activitatea fizică.
7. Examen medical: După externarea din spital, trebuie să vă adresați medicului dumneavoastră și să urmați recomandările de tratament și monitorizare a afecțiunii.

Este important să înțelegeți că colecistita acută este o afecțiune gravă și trebuie tratată sub supravegherea unui medic. Nu încercați să tratați colecistita acută pe cont propriu. Dacă aveți simptome care sugerează colecistita acută, consultați un medic pentru o evaluare și un tratament profesional.

Prevenirea colecistitei acute

În cazul dezvoltării manifestărilor clinice asociate cu prezența calculilor în vezica biliară, este necesar să se ia în considerare posibilitatea efectuării colecistectomiei (optim folosind tehnici endoscopice) în mod planificat pentru a preveni dezvoltarea colicilor biliare și a colecistitei acute.

Prognosticul colecistitei acute

În evoluția naturală a colecistitei acute cauzate de prezența unui calcul (calculi) în vezica biliară, recuperarea spontană are loc în 85% din cazuri, dar un nou atac se dezvoltă la 1/3 dintre pacienți în decurs de 3 luni. La 15% dintre pacienți, boala progresează și duce adesea la complicații grave, ceea ce dictează necesitatea unei decizii rapide privind tratamentul chirurgical în fiecare caz de colecistită acută. Este posibilă progresia rapidă a colecistitei către gangrenă sau empiem al vezicii biliare, formarea de fistule, abcese intrahepatice și dezvoltarea peritonitei. Mortalitatea în colecistita complicată atinge 50-60%. Mortalitatea în colecistita acalculoasă este de 2 ori mai mare decât în colecistita calculoasă, iar gangrena și perforația se dezvoltă mai des.