Tuberculoza pulmonară cavernoasă și cavernoasă fibrotică

Cu o evoluție relativ favorabilă a tuberculozei, infiltrarea și focarele proaspete se rezolvă uneori rapid, dar cavitatea de degradare din țesutul pulmonar poate persista, se poate delimita și se poate transforma într-o cavernă. În condiții de chimioterapie specifică, o astfel de evoluție a procesului a devenit mult mai frecventă, iar tuberculoza cavernoasă a fost izolată ca o formă clinică separată. O cavernă tuberculoasă este o cavitate formată în zona leziunilor tuberculoase, delimitată de țesutul pulmonar adiacent printr-un perete cu trei straturi.

După formarea unei cavități, forma inițială de tuberculoză își pierde manifestările tipice, iar procesul tuberculos, care rămâne activ, capătă noi caracteristici. O caracteristică importantă a tuberculozei cavernoase este natura limitată și reversibilă a modificărilor morfologice, manifestate sub forma unei cavități cu pereți subțiri, fără modificări infiltrative, focale și fibroase pronunțate în țesutul pulmonar adiacent.

Caverna este o sursă constantă de infecție și amenință progresia procesului tuberculos prin transformarea acestuia în tuberculoză fibro-cavernoasă a plămânilor. Dezvoltarea tuberculozei fibro-cavernoase poate fi prevenită prin consultații la timp și implementarea consecventă a unui set de măsuri de tratament adecvate.

Tuberculoza fibrocavernoasă se caracterizează prin prezența uneia sau mai multor caverne cu un strat fibros bine format în pereți, modificări focale fibroase și polimorfe pronunțate în țesutul pulmonar.

Tuberculoza fibrocavernoasă este de obicei caracterizată printr-o evoluție cronică, ondulatorie, de obicei progresivă. În același timp, afectarea specifică severă a țesutului pulmonar cu fibroză grosieră limitează posibilitățile unui impact terapeutic eficient asupra procesului patologic.

Există trei tipuri principale de tuberculoză fibrocavernoasă:

• limitat și relativ stabil;
• progresiv:
• complicat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia tuberculozei pulmonare cavernoase și fibrocavernoase

Tuberculoza cavernoasă și fibro-cavernoasă a plămânilor afectează în principal adulții. La copiii cu forme primare de tuberculoză: complex tuberculos primar și tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici - formarea de cavități este rar observată.

Tuberculoza cavernoasă și fibro-cavernoasă este diagnosticată la 3% dintre pacienții nou diagnosticați (dintre care cavernoasă - nu mai mult de 0,4%). Printre pacienții observați pentru tuberculoză activă în dispensare, tuberculoza cavernoasă apare la aproximativ 1%, iar cea fibro-cavernoasă - la 8-10%.

Tuberculoza fibro-cavernoasă și complicațiile acesteia reprezintă principala cauză de deces la pacienții cu tuberculoză pulmonară. Printre pacienții care au decedat din cauza tuberculozei, tuberculoza fibro-cavernoasă a fost întâlnită în 80%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza tuberculozei pulmonare cavernoase și fibro-cavernoase

Dezintegrarea țesutului pulmonar cu formarea ulterioară a unei cavități este posibilă odată cu progresia oricărei forme de tuberculoză pulmonară. Acest lucru este facilitat de o scădere a rezistenței generale și imunologice pe fondul sensibilizării suplimentare, suprainfecției masive, adăugării diferitelor boli, rezistenței la medicamente a micobacteriilor.

Imunitatea afectată și creșterea inevitabilă a populației bacteriene sunt însoțite de o exudație crescută, dezvoltarea tulburărilor microcirculatorii și deteriorarea sistemului surfactant. Elementele celulare distruse formează mase cazeoase care umplu alveolele. Sub acțiunea enzimelor proteolitice secretate de leucocite, masele cazeoase se topesc și sunt supuse resorbției parțiale de către macrofage. Când masele cazeoase sunt respinse prin bronhia drenantă, se formează o cavitate pneumogenică de descompunere. În alte cazuri, procesul distructiv poate începe cu deteriorarea bronhiei și dezvoltarea panbronșitei, cu distrugerea ulterioară a țesutului pulmonar adiacent și formarea unei cavități bronhogene de descompunere. O altă modalitate de formare a unei cavități bronhogene este pătrunderea agentului patogen în bronșiectazia formată anterior.

Cavitatea de degradare este înconjurată direct de un strat larg de mase cazeo-necrotice. Granulațiile tuberculoase, formate în principal din celule epitelioide și gigante, sunt adiacente acestora la exterior. În timp, în partea exterioară a stratului de granulație se formează fibre de colagen, care formează un strat fibros subțire cu o structură inegală. Drept urmare, în jurul cavității apare un perete tristratificat, caracteristic unei caverne. Stratul interior al peretelui este format din mase cazeo-necrotice, stratul mijlociu este reprezentat de țesut de granulație, iar stratul exterior este format din fibre fibroase situate concentric. Formarea peretelui cavernei durează de obicei câteva luni. Excepții apar atunci când masele cazeo-necrotice sunt respinse dintr-un focar încapsulat (tuberculom). În acest caz, apare o cavitate cu un perete tristratificat, în care există deja un strat fibros format anterior.

O cavitate proaspătă (timpurie, acută) are o formă rotundă sau ovală, înconjurată de țesut pulmonar ușor modificat, fără modificări inflamatorii și fibroase semnificative. O astfel de cavitate este tipică pentru tuberculoza pulmonară cavernoasă.

În funcție de natura și mecanismul specific de formare, se disting cavernele proteolitice, sechestrante, alterative și ateromatoase. În cazurile în care topirea maselor cazeoase începe în centrul focarului pneumonic și se extinde treptat la periferie, se diagnostichează o cavernă proteolitică. Topirea maselor cazeoase în zonele marginale cu deplasare spre centrul focarului cazeos este un semn al unei caverne sechestrante. Când masele cazeoase se topesc în focare încapsulate, apar cavernele ateromatoase. Uneori, principala cauză a cariilor este afectarea microcirculației și a nutriției țesuturilor în zona leziunilor tuberculoase cu necroza ulterioară a zonelor individuale. Un astfel de mecanism de formare este caracteristic unei caverne alterative.

Datorită formării unei cavități, inflamația tuberculoasă se extinde de obicei la membrana mucoasă a bronhiei drenante. Granulațiile tuberculoase îi îngustează lumenul și împiedică mișcarea aerului din cavitate. Drept urmare, volumul acesteia poate crește semnificativ, iar cavitatea se „umflă”. Deteriorarea drenajului bronșic îngreunează evacuarea conținutului cavității, crește reacția inflamatorie și intoxicația generală.

În timpul tratamentului, sunt posibile următoarele variante de involuție a unei caverne proaspete:

• respingerea maselor cazeo-necrotice, transformarea stratului de granulație în fibros și vindecarea cavității cu formarea unei cicatrici. Aceasta este cea mai perfectă versiune de vindecare a cavității;
• umplerea cavității cu țesut de granulație și limfă, care sunt parțial absorbite și apoi se transformă în țesut conjunctiv. Ca urmare, se formează o leziune sau un focar;
• la eliminarea inflamației tuberculoase în bronhia drenantă și obliterarea cicatricială a acesteia, aerul este aspirat din cavernă și aceasta se prăbușește. Se creează condiții pentru procesele reparatorii și formarea unei leziuni sau focare la locul cavernei;
• Menținându-se structura și funcția normală a bronhiei drenante, are loc epitelizarea treptată a peretelui interior al cavernei. Cu toate acestea, epiteliul care crește din bronhie nu acoperă întotdeauna complet caverna. Această opțiune de vindecare nu este în întregime fiabilă;
• este posibilă o combinație a diferitelor căi de involuție a cavernei.

Pe măsură ce tuberculoza cavernoasă progresează, inflamația cazeo-necrotică se extinde dincolo de peretele cavernei, se dezvoltă limfangită cazeoasă și endobronșită, iar în zona pericavitară se formează focare noi de inflamație specifică. Diseminarea bronhogenă a micobacteriilor determină formarea de focare tuberculoase și focare în părțile anterior neafectate ale plămânului. Stratul fibros al peretelui cavernei devine treptat mai gros și mai dens, iar modificări fibroase se dezvoltă în țesutul pulmonar adiacent. Peretele cavernei este deformat, iar forma cavității devine neregulată.

În timp, stratul fibros exterior al peretelui cavernei devine gros și continuu. Suprafața interioară a peretelui cavernei este adesea neuniformă, cavitatea putând conține o cantitate mică de conținut mucopurulent cu firimituri de mase cazeoase. O astfel de cavernă se numește fibroasă sau veche. Formarea sa indică transformarea tuberculozei cavernoase în tuberculoză fibro-cavernoasă a plămânilor.

La început, tuberculoza fibro-cavernoasă poate avea o extindere relativ limitată și nu prezintă o tendință evidentă de progresie (tuberculoză fibro-cavernoasă limitată și relativ stabilă). Ulterior, dimensiunea cavernei fibroase crește, pereții despărțitori dintre cavernele apropiate sunt distruși și se formează caverne tuberculoase multicamerale, adesea gigantice. Vasele de sânge sunt situate în pereții care împart caverna, iar distrugerea lor duce adesea la hemoragii pulmonare. Focarele de însămânțare bronhogenă din plămân tind să se contopească în focare odată cu formarea treptată a unor noi caverne. În timp, în pereții cavernelor, țesutul pulmonar și pleură se formează modificări distructive, fibroase și degenerative macroscopice de natură ireversibilă. Ca urmare a deformării și distrugerii bronhiilor, se formează bronșiectazie cilindrică și saculară, care este adesea umplută cu conținut purulent. Ramurile arterei pulmonare se îngustează și se obliterează parțial, iar arterele bronșice se extind, în special în apropierea pereților cavernelor. Această formă clinică este desemnată drept tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă progresivă răspândită. În această formă, se detectează adesea empiem pleural și leziuni tuberculoase ale altor organe, în special tuberculoza sputo-cavernoasă a laringelui sau intestinului. Tuberculoza fibro-cavernoasă poate fi însoțită de amiloidoză a rinichilor, ficatului și splinei. Cursul complicat al tuberculozei fibro-cavernoase cu dezvoltarea pneumoniei cazeoase duce adesea la deces.

Simptome ale tuberculozei pulmonare cavernoase și fibro-cavernoase

Tuberculoza cavernoasă pulmonară se dezvoltă adesea pe fondul unui tratament insuficient de eficient al altor forme de tuberculoză. Pacienții pot fi deranjați de o tuse cu o cantitate mică de spută mucoasă: uneori observă oboseală crescută, scăderea poftei de mâncare, dispoziție instabilă. Astfel de plângeri sunt adesea reînnoite de o durată semnificativă a tratamentului anterior și de o încărcătură mare de medicamente. La pacienții cu tuberculoză cavernoasă nou diagnosticată, plângerile sunt de obicei absente. Percuția toracelui peste zona cavității poate determina o scurtare a sunetului de percuție din cauza compactării pleurei și a țesutului pulmonar din jurul cavității. După tuse și inhalare profundă, uneori se aude o respirație șuierătoare umedă și uscată izolată peste zona afectată. La majoritatea pacienților, cavernele sunt „silențioase”, adică nu sunt detectate folosind metode de examinare fizică.

Pacienții cu tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă se caracterizează prin simptome de intoxicație, tuse cu spută, uneori cu amestec de sânge, dificultăți de respirație. Pot prezenta deformarea toracelui, deplasarea organelor mediastinale spre leziune, simptome stetoacustice pronunțate și variate. Severitatea manifestărilor clinice ale tuberculozei fibro-cavernoase se modifică în formă de ondulație în funcție de faza procesului tuberculos: o abundență de plângeri în timpul exacerbării și o stare relativ satisfăcătoare în timpul remisiunilor pe termen scurt.

Tratamentul adecvat al tuberculozei fibro-cavernoase la majoritatea pacienților contribuie la stabilizarea și limitarea leziunii. Ca urmare a tratamentului pe termen lung, inflamația pericavitară scade, stratul de granulație este parțial igienizat, iar focarele tuberculoase sunt absorbite. O astfel de dinamică este observată mai des în cazul tuberculozei fibro-cavernoase limitate.

Imagine radiografică a tuberculozei cavernoase și fibro-cavernoase a plămânilor

În examinarea cu raze X, cavitățile tuberculoase se găsesc cel mai adesea în părțile superioare ale plămânilor, unde cavitățile carioase sunt localizate în multe forme clinice care preced dezvoltarea tuberculozei cavernoase. CT este considerată cea mai informativă metodă pentru diagnosticarea unei cavități și a modificărilor pulmonare care o însoțesc.

În tuberculoza cavernoasă, se detectează de obicei o cavitate rotunjită cu diametrul de cel mult 4 cm. Grosimea peretelui cavității este de 2-3 mm. Conturul interior al peretelui este clar, cel exterior este adesea neuniform și neclar, în special în cazul inflamației perifocale persistente. Când o cavitate se formează din tuberculoză focală sau tuberculom, modificările țesutului pulmonar înconjurător sunt nesemnificative. Umbrele cicatricilor fibroase și ale focarelor sunt cel mai adesea detectate în jurul cavităților care s-au dezvoltat din tuberculoză pulmonară infiltrativă sau diseminată. Cavitatea cicatrizantă are o formă neregulată, cu fire până la rădăcina plămânului și pleură.

În tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă, imaginea radiografică este variată și depinde de forma inițială a tuberculozei, de durata bolii, de prevalența leziunii și de caracteristicile acesteia. Se detectează una sau mai multe umbre inelare, reducere fibroasă a părților afectate ale plămânului, umbre focale polimorfe de însămânțare bronhogenă. Diametrul umbrelor inelare variază de la 2-4 cm până la dimensiunea unui lob pulmonar, forma poate fi rotunjită, dar mai des este neregulată sau policiclică (cu combinarea mai multor cavități). Contururile conturului interior al peretelui cavernei sunt ascuțite, conturul exterior pe fundalul țesutului pulmonar compactat este mai puțin clar. Uneori se determină un sechestru sau un nivel de lichid în lumenul cavernei.

În localizarea lobului superior al cavității, în părțile inferioare ale plămânilor se găsesc focare polimorfe și focare de însămânțare bronhogenă. În zona afectată, există cordoi fibroasă locală sau difuză, cu zone de transparență crescută. Scăderea volumului plămânului afectat duce la o deplasare a organelor mediastinale spre partea afectată. Spațiile intercostale se îngustează, cupola diafragmei se ridică. În părțile mijlocii și inferioare ale ambilor plămâni sunt vizibile focare de însămânțare bronhogenă, care, odată cu progresia, se transformă în focare și cavități de degradare.

În tuberculoza fibro-cavernoasă bilaterală, formată din diseminări hematogene, cavernele și modificările fibroase sunt localizate în părțile superioare ale plămânilor destul de simetric. În părțile inferioare, transparența câmpurilor pulmonare este crescută.

În procesul de tratare a tuberculozei fibro-cavernoase, modificările pozitive sunt considerate a fi resorbția modificărilor infiltrative și focale în plămâni, o scădere a grosimii peretelui cavernei. Cu toate acestea, cavernele persistă de obicei și sunt bine vizualizate pe radiografii și tomografie computerizată.

Tratamentul tuberculozei

• Chimioterapia pentru tuberculoză
• Medicamente antituberculoase
• Pneumotorax artificial
• Pneumoperitoneu
• Metode chirurgicale de tratament al tuberculozei
• Tratamentul tuberculozei extrapulmonare
• Terapia patogenetică a tuberculozei
• Imunoterapia în tratamentul tuberculozei
• Metode fizice de tratare a tuberculozei
• Metode de hemocorecție extracorporală în tuberculoză
• Prevenirea tuberculozei (vaccinarea BCG)
• Chimioprofilaxia tuberculozei
• Prevenirea sanitară și socială a tuberculozei