Abces hepatic

Ce este un abces hepatic? Aceasta este dezvoltarea unui proces inflamator în țesuturile hepatice până la punctul de necroză a acestora și formarea unei cavități cu conținut purulent. Adică, un abces este rezultatul inflamației, care poate fi cauzată de o serie de motive.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Conform statisticilor clinice, un abces al lobului drept al ficatului este diagnosticat de cinci ori mai des decât un abces al lobului stâng și de două ori mai multe cazuri sunt diagnosticate atunci când se detectează supurație bilaterală.

Epidemiologia abceselor hepatice oferă toate motivele pentru a afirma că abcesele hepatice purulente sunt cel mai frecvent tip de abces visceral: acestea reprezintă aproape 48% din cazurile de abcese purulente ale organelor abdominale. Conform unor date, incidența anuală este estimată la 2,3-3,6 cazuri la 100 mii de locuitori; patologia apare la bărbați de 2,5 ori mai des decât la femei.

Cea mai mare incidență a abcesului hepatic amoebian din lume se găsește în țările din Asia de Est și din Asia-Pacific. Conform OMS, 12% din populația lumii este infectată cronic cu amibă dizenterică și poate avea abces hepatic cronic latent.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze abces hepatic

Experții numesc calculii biliari și colecistita sau colangita rezultată drept cea mai frecventă cauză a abcesului hepatic. Abcesul hepatic poate fi, de asemenea, o consecință a unei rupturi de apendice inflamate, a perforării unui ulcer gastric sau a colonului sigmoid în diverticuloză; colită ulcerativă; inflamație piogenă a venei porte; boală Crohn; intoxicație generală a sângelui; colangiocarcinom; cancer colorectal sau tumoră malignă a pancreasului; supurație de chisturi hepatice sau leziuni ale organelor.

Abcesul hepatic piogen sau purulent (cod K75.0 conform ICD-10) are întotdeauna o etiologie infecțioasă. Iar patogeneza este asociată cu pătrunderea microbilor în ficat (în principal E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), migrând de la locul inflamației primare odată cu fluxul sanguin sub forma unui embol septic.

În ficat, reproducerea bacteriană continuă, ceea ce duce la moartea celulelor parenchimatoase și necroza secțiunilor sale individuale cu formarea unui infiltrat; apoi infiltratul se topește și se formează o cavitate umplută cu puroi, înconjurată de o capsulă fibroasă. Adesea, în capsule se formează pereți despărțitori. Așa se dezvoltă abcesele hepatice bacteriene.

Când aceleași bacterii pătrund în ficat din vezica biliară (principalul loc al inflamației infecțioase) prin canalele biliare extrahepatice, medicii determină abcese hepatice biliare sau colangiogene. Printre cauzele acestora, pe lângă obstrucția canalelor biliare din cauza prezenței calculilor în acestea, se numără îngustarea lumenului (stenoză și stricturi) canalelor de origine iatrogenă: după intervenții chirurgicale bilio-hepatice, precum și utilizarea de medicamente (de exemplu, steroizi sau citostatice).

În plus, cauzele abcesului hepatic pot fi asociate cu invazia parazitară (ascaride, echinococi sau amibe dizenterice). În special, atunci când ficatul este afectat de amiba dizenterică (Entamaeba histolytica), se dezvoltă un abces hepatic amoebian (cod ICD-10 - A06.4) sau o amiebie dizenterică extraintestinală a ficatului. Infecția are loc pe cale fecal-orală în regiunile endemice (tropice și subtropice). Amibele invadează mucoasa intestinală și pot avea acces la sistemul venei porte și apoi pătrund în țesutul hepatic, unde se transformă în trofoizomi și blochează capilarele hepatice. Ca urmare a necrozei hepatocitelor lipsite de nutriție, se formează un abces hepatic cronic.

S-a stabilit că abcesul hepatic amoebian poate apărea fără un istoric anterior de colită amoebiană și dizenterie, adică infecția se poate manifesta la luni și chiar ani după invazia amoebiană.

Mult mai rar diagnosticat este un abces hepatic de etiologie fungică (Candida, Aspergillus), care se dezvoltă după chimioterapia pentru neoplasme maligne în organele abdominale sau leucemie - la pacienții cu un sistem imunitar sever slăbit.

Focarul inflamației purulente a parenchimului hepatic este adesea solitar (singur), dar în unele patologii - în cazul formării de calculi în ficat, cu origine colangiogenă a focarului de infecție, cu amebiază extraintestinală - pot apărea abcese hepatice multiple.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea abceselor hepatice includ diabetul zaharat, ciroza hepatică, bolile pancreatice severe, transplantul de ficat, cancerul, imunodeficiența și vârsta peste 70 de ani.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptome abces hepatic

Simptomele clinice ale abcesului hepatic sunt nespecifice și similare cu alte procese inflamatorii și infecții hepatobiliare. De regulă, primele semne ale unui abces hepatic purulent includ pirexie (febră peste +38,5°C cu frisoane și transpirații abundente noaptea), letargie și stare generală de rău, disconfort și durere periodică în cadranul superior drept al abdomenului (durerea devine mai intensă odată cu presiunea), un ten cenușiu. Se observă, de asemenea, greață și vărsături, pierderea completă a poftei de mâncare și a greutății corporale, o creștere semnificativă a dimensiunii ficatului (adesea cu proeminență în hipocondrul drept).

Simptomele mai puțin frecvente includ tuse, dificultăți de respirație sau sughiț, care apar din cauza iritației diafragmei de către ficatul afectat; durere care iradiază spre umărul drept și spate; nuanță gălbuie a pielii și a sclerei (când se dezvoltă abcese hepatice colangiogene).

Un abces hepatic amoebian poate avea practic aceleași simptome, dar se întâmplă ca singura plângere să fie fie o creștere a temperaturii (până la +38°C), fie durere în partea dreaptă a abdomenului.

[ 21 ]

Complicații și consecințe

Dacă nu se iau măsuri medicale adecvate la timp, consecințele unui abces hepatic purulent vor duce inevitabil la deces ca urmare a complicațiilor ulterioare.

Complicațiile acestei patologii sunt numeroase și foarte periculoase. În primul rând, este vorba de ruptura cavității abcesului cu revărsarea de mase necrotice în cavitatea pleurală sau peritoneală. Rezultatul este empiem pleural sau peritonită cu risc de sepsis. Pătrunderea puroiului și acumularea acestuia în depresiunea situată sub cupola diafragmei duce la așa-numitul abces subdiafragmatic. Iar pătrunderea conținutului seros-purulent al abcesului perforat al lobului stâng al ficatului în sacul pericardic poate provoca inflamația membranei externe a inimii (pericardită), precum și pericardită exudativă și tamponadă pericardică.

În plus, complicațiile abceselor hepatice includ creșterea presiunii în sistemul venei porte hepatice (ceea ce poate duce la sângerare); acumularea de lichid în cavitatea abdominală (ascita); embolie septică a arterelor pulmonare; și abces al țesutului cerebral.

Un abces hepatic amibian poate, de asemenea, să pătrundă prin diafragmă în cavitatea pleurală și plămâni, ceea ce duce adesea la apariția fistulelor.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostice abces hepatic

Diagnosticul abcesului hepatic începe cu anamneza și palparea organelor abdominale. Sunt necesare teste de laborator, pentru care se efectuează următoarele teste: analize sanguine generale și biochimice (inclusiv bilirubina și fosfataza alcalină), hemocultură, analiză de urină.

Dacă se suspectează amibiaza extraintestinală (dacă se dovedește că pacientul a fost în regiuni endemice), este necesar să se examineze fecalele pentru chisturi sau trofozoiți ai amibei dizenterie, precum și comportamentul testelor serologice. Și pentru a determina tipul de bacterie, se efectuează o puncție-aspirație percutanată a exudatului purulent.

Astăzi, diagnosticul instrumental extinde capacitățile medicinei și, pe lângă radiografiile abdominale convenționale, se utilizează colangiografia (radiografia căilor biliare cu substanță de contrast) și splenoportografia (radiografia vaselor hepatice), ecografia și tomografia computerizată.

Principalele semne ecografice ale unui abces hepatic sunt prezența structurilor hipoecogene de volume variabile, cu un coeficient de atenuare scăzut al semnalului ultrasonic în țesuturile organelor.

Contrastul în timpul examinării permite determinarea mai precisă a naturii formațiunilor, stabilirea dimensiunii acestora și prezența pereților despărțitori interni. Acest lucru este important, deoarece pentru abcesele mici (până la 3 cm) cu pereți despărțitori în interiorul cavității purulente, drenajul nu este recomandat.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al abceselor hepatice este foarte dificil. În primul rând, este dificil să se diferențieze clar abcesele hepatice amoebice de cele piogene. Și abcesele purulente trebuie distinse de chisturile hepatice, pleurezia cu capsule purulente, abcesul subdiafragmatic, colecistita, carcinomul hepatocelular sau metastazele hepatice.

Tratament abces hepatic

Medicii avertizează că în cazul abceselor hepatice nu sunt permise nici homeopatia, nici remediile populare, nici încercările de a utiliza tratamentul pe bază de plante.

În prezent, tratamentul standard pentru abcesele hepatice constă în metode minim invazive în combinație cu terapie antimicrobiană țintită.

Pentru a îndepărta conținutul purulent din cavitate, se efectuează drenajul abcesului hepatic prin puncție controlată prin ecografie sau tomografie computerizată. Cateterele de drenaj sunt plasate prin piele la toți pacienții fie imediat după aspirația inițială în timpul diagnosticului, fie în decurs de 24 de ore de la exacerbare. Durata plasării cateterelor prin care iese puroiul poate varia de la trei zile la o săptămână, ceea ce depinde de rezultatele vizualizării repetate a abcesului și de starea clinică a pacienților. Agenții patogeni ai inflamației sunt cultivați din conținutul aspirat al abcesului. În timpul plasării cateterului, există riscul răspândirii puroiului din abces, cu bacteriemie și sepsis ulterioare.

În același timp, se prescriu următoarele medicamente: antibiotice Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamicină (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxonă etc. Medicamentele se administrează intravenos: Amoxiclav - 1000 mg la fiecare 8 ore; Clindamicină - 250-300 mg de până la 4 ori pe zi; Ceftriaxonă - 50 mg pe kilogram de greutate corporală. Reacțiile adverse ale acestor antibiotice pot include greață și diaree, urticarie, creșterea activității transaminazelor hepatice și a nivelului fosfatazei alcaline (în special la pacienții vârstnici).

Medicamentele antiprotozoare utilizate pentru tratarea abcesului hepatic amoebian includ Metronidazol, Tinidazol și Diloxanidă. Metronidazolul acționează direct asupra trofozoiților de E. histolytica. Chiar și o singură doză orală din acest medicament (2,5 g) și drenajul simultan prin puncție al abcesului hepatic au un efect pozitiv. Metronidazolul este cel mai adesea utilizat parenteral - sub formă de perfuzii prelungite de 0,5-1 g de 4 ori pe zi. Reacțiile adverse includ simptome gastrointestinale, dureri de cap, învelișul limbii, uscăciunea gurii și gustul metalic în gură; uneori se observă amețeli, ataxie și parestezii, tulburări de urinare și reacții alergice.

Tratamentul abcesului hepatic de etiologie fungică se efectuează cu antibioticul antifungic Amfotericină B (administrat intravenos prin perfuzie, doza se calculează în funcție de greutatea corporală).

Tratamentul chirurgical al abcesului hepatic este necesar atunci când terapia conservatoare este ineficientă. Și, de regulă, intervenția chirurgicală este necesară atunci când abcesul este complicat. Intervenția poate fi efectuată deschis sau laparoscopic și poate include fie drenajul deschis al cavității abcesului, fie rezecția (excizia) focarului inflamator și a țesuturilor afectate.

O dietă pentru abcesul hepatic ajută la ușurarea evoluției bolii; în special, dieta nr. 5 conform lui Pevzner este foarte potrivită.

Profilaxie

Având în vedere etiologia și patogeneza abceselor hepatice, prevenirea acestora constă în tratarea la timp a bolilor hepatobiliare și gastrointestinale, precum și în respectarea regulilor de igienă.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoză

Conform OMS, prognosticul privind evoluția abcesului hepatic s-a îmbunătățit semnificativ în ultimii 30 de ani. Dacă la mijlocul secolului trecut rata mortalității pacienților care au dezvoltat abces hepatic purulent era de 60-80%, astăzi - sub rezerva identificării la timp a bolii și a îngrijirii medicale adecvate - rata mortalității variază între 5 și 30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]