Bronhoscopie

Înainte de a ajunge la stadiul actual, endoscopia a parcurs o lungă perioadă de dezvoltare, asociată cu îmbunătățirea echipamentelor endoscopice și a instrumentelor endoscopice auxiliare.

Nașterea bronhologiei clinice datează de la sfârșitul secolului al XIX-lea și este asociată cu apariția unei noi metode de diagnostic și terapeutic - bronhoscopia. Apariția bronhoscopiei a fost precedată de invențiile lui A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J. Mikulicz (1881) a unui gastroscop rigid și a instrumentelor endoscopice speciale pentru acesta. În 1897, un otorinolaringolog german din Freiburg, G. Killan, a efectuat prima bronhoscopie din lume și a îndepărtat un corp străin din bronhia principală dreaptă folosind endoscopul lui J. Mikulicz. Termenul de „bronhoscopie” a fost propus și de G. Killan.

C. Jackson (1903) a conceput un bronhoscop cu iluminare proximală, a justificat utilizarea biopsiei și a propus efectuarea bronhografiei prin intermediul unui bronhoscop. De asemenea, a scris prima monografie din lume despre bronhoscopie.

Elevul lui G. Killan, W. Brunings, a proiectat în 1908 un bronhoscop cu iluminare distală, care este folosit și astăzi.

Timp de 50 de ani, bronhoscopia a fost utilizată în practica otorinolaringologilor în principal pentru îndepărtarea corpurilor străine. Utilizarea anesteziei moderne (Adams, 1945; Bars, 1955) a contribuit la îmbunătățirea ulterioară a bronhoscopiei. Progresul chirurgiei toracice, tiziologiei și pneumologiei a creat premisele pentru dezvoltarea rapidă a metodelor bronhologice. În 1956, H. Friedel a proiectat un bronhoscop respirator rigid, care a făcut posibilă efectuarea examinărilor sub anestezie cu ventilație artificială a plămânilor.

În Rusia, prima bronhoscopie a fost efectuată de KM Schmidt în 1903. Un rol major în înființarea și dezvoltarea bronhoscopiei l-au jucat oamenii de știință ruși N. A. Schneider (1909), VI. Voyachek (1911), V. L. Trutnev (1927), G. I. Lukomsky (1963), L. T. Ioffe (1969), E. V. Klimanskaya (1972), A. A. Ovchinnikov (1980) și alții.

Invenția bronhoscopului cu fibră de către S. Ikeda și colab. în 1968 a sporit valoarea bronhoscopiei atât diagnostice, cât și terapeutice și a extins gama de aplicații ale acesteia. Capacitățile de rezoluție ale bronhoscopiei s-au extins: a devenit posibilă examinarea tuturor bronhiilor de ordinul patru, a 86% din bronhiile de ordinul cinci și a 56% din bronhiile de ordinul șase (GI Lukomsky și colab., 1973).

Dezavantajul endoscoapelor cu fibră este că o compresie puternică a dispozitivului, de exemplu cu dinții, duce la distrugerea fibrelor de sticlă, apariția unor puncte negre în câmpul vizual și deteriorarea imaginii. Videoendoscoapele nu au acest dezavantaj.

În 1984, în SUA au fost create primele videoendoscoape EVF-F, EVD-XL, EVC-M. În videoendoscoapele moderne, datorită utilizării unor lentile de înaltă eficiență și a unor sisteme precise de procesare digitală a semnalului care utilizează matrici CCD de megapixeli, este posibilă obținerea unei imagini clare, de înaltă calitate, mărită de aproximativ 100 de ori, în timp ce redarea culorilor nu se deteriorează.

Endoscoapele video sunt mai fiabile în funcționare, deoarece pot fi îndoite în orice unghi și chiar legate într-un nod fără teama de a deteriora endoscopul. Solicitarea ochilor endoscopistului a fost redusă semnificativ. Datorită utilizării endoscoapelor video, este posibilă detectarea celor mai mici modificări ale membranei mucoase a traheei și bronhiilor, ceea ce permite diagnosticarea cancerului acestor organe într-un stadiu incipient de dezvoltare.

Bronhoscopia a apărut din laringoscopia directă prin îmbunătățirea acesteia și reconstrucția directoscopului. Prima bronhoscopie a fost efectuată în 1897 de către otorinolaringologul german G. Killian, care a suplimentat laringoscopul (directoscopul) lui Kirstein (1895) cu un tub metalic, cu care a îndepărtat un os din bronhia victimei. Ulterior, G. Killian, împreună cu elevul său W. Brunings, au creat un kit bronhoscopic, care includea un iluminator-electroscop, un set de instrumente pentru biopsie și extracția unui corp străin, un set de tuburi endoscopice de diferite lungimi și diametre.

Toți parametrii componentelor bronhoscopului au fost dezvoltați cu atenție în timpul studiilor antropometrice corespunzătoare. Ulterior, acest bronhoscop a fost îmbunătățit de V. Brunings și este utilizat practic în scopul propus chiar și astăzi. Setul de bronhoesofagoscop Brunings include tuburi cu structuri diferite (duble, glisante, inserate unul în celălalt). Ulterior, au fost dezvoltate și alte modificări ale bronhoscopului Killian. Bronhoscoapele moderne, autohtone și străine, sunt create pe principiul fibrei optice sau al telescoapelor cu transmitere a imaginii către un ecran de televizor. Aceste bronhoscoape sunt echipate cu dispozitive pentru ventilație artificială prin injecție, diverse dispozitive pentru prelevarea de probe și biopsii, aspirarea sputei, microchirurgie, îndepărtarea corpurilor străine mici etc.

Se face o distincție între bronhoscopia superioară și cea inferioară. Bronhoscopia superioară se efectuează prin introducerea unui bronhoscop prin gură, bronhoscopia inferioară - printr-o laringofisură sau traheostomie. Există următoarele indicații pentru bronhoscopia superioară: corpuri străine în trahee și bronhii; diagnosticul diferitelor boli (stenoză cicatricială, bronșiectazie, tuberculoză, neoplasme, modificări radiologice detectate în bronhii și plămâni); efectuarea anumitor proceduri diagnostice și terapeutice (biopsie, lavaj bronșic și aspirarea secrețiilor din acestea în afecțiuni astmatice severe, hemostază în hemoragii bronhopulmonare etc.).

Bronhoscopia se efectuează în săli de bronhoscopie special echipate. Cel mai adesea, pentru aceasta se folosește un bronhoscop flexibil, a cărui utilizare necesită doar anestezie locală. Tehnica este relativ simplă: pacientul este de obicei în poziție așezată; examinarea se efectuează doar la pacienții grav bolnavi, în poziție culcată. Endoscopul se introduce prin nas sau gură. Un fibroscop modern constă dintr-un tub flexibil cu ghiduri de lumină încorporate în el, un mâner cu comenzi, un ocular cu un set special de lentile. Fibroscopul este echipat cu dispozitive care permit îndoirea capătului distal al tubului pentru o examinare mai detaliată a locurilor greu accesibile, modificarea distanței focale și mărirea imaginii, transmiterea imaginii către un monitor video, înregistrarea video și fotografierea imaginii, utilizarea unui canal suplimentar pentru spălarea bronhiilor, aspirarea conținutului acestora, introducerea de instrumente flexibile pentru biopsie, îndepărtarea unui corp străin, coagulare, administrarea de medicamente etc.

Datorită elasticității sale, diametrului mic și manevrabilității semnificative a capătului distal al tubului, bronhofibroscopul are capacități de diagnostic și manipulare semnificativ mai largi în comparație cu un bronhoscop rigid. Cu toate acestea, există contraindicații pentru utilizarea acestui instrument blând: sângerări abundente, astm sever, intoleranță la anestezie, deficit de oxigen manifestat prin hipercapnie, în care presiunea parțială (tensiunea) dioxidului de carbon din sânge este peste 50 mm Hg. Art.

Bronhoscopia cu bronhoscop rigid se efectuează sub anestezie generală, cu pacientul în decubit dorsal. Un bronhoscop rigid modern este un tub metalic lung de 43 cm, echipat cu un sistem de iluminare asigurat de un ghid de lumină flexibil de la o sursă de lumină separată, un adaptor pentru conectarea unui sistem de ventilație, un canal pentru introducerea diverselor instrumente și un ocular al sistemului optic pentru examinare la distanță. Pentru a introduce tubul bronhoscopic în bronhiile principale, capul și corpul pacientului trebuie înclinate spre partea opusă bronhiei examinate, îndreptând astfel unghiul bronhiei față de trahee. Contraindicațiile bronhoscopiei „rigide” sunt aceleași ca și pentru bronhoscopia cu fibroscop, precum și deteriorarea coloanei cervicale, a maxilarului inferior, contractura articulației temporomandibulare, trismusul și inadecvarea anesteziei generale din cauza pericolului. În cazul bronhoscopiei „rigide”, sunt posibile complicații precum leziuni și perforarea bronhiei, pneumotorax intern, sângerări și umflarea spațiului subglotic, în special la copiii sub 3 ani.

În bronhoscopia superioară, prima etapă a procedurii de examinare corespunde tehnicii laringoscopiei. Tubul bronhoscopic este introdus în spațiul subglotic prin glota posterioară în timpul inhalării. Când bronhoscopul este introdus în trahee, sunt vizibile mișcări pulsatile și respiratorii ale pereților acesteia. Primele (mecanice) sunt cauzate de transmiterea presiunii undei de puls care trece prin arterele adiacente (în dreapta - nenominală, în stânga - carotida și arcul aortic). Mișcările respiratorii ale traheei (reflexe) sunt asociate cu expansiunea acesteia în timpul inhalării; aceste mișcări sunt deosebit de vizibile la copii. Carina traheei este ușor deviată spre dreapta, are aspectul unui arc cu concavitatea sa orientată spre lumenul traheei. În mod normal, membrana mucoasă care acoperă carina este mai palidă decât membrana mucoasă a bronhiilor principale și este de culoare roz pal; face mișcări spontane sincrone cu actele de inhalare și expirare - înainte și în sus și respectiv înapoi și în jos. Orice abatere a carinei de la normă necesită o examinare radiografică amănunțită a plămânilor și mediastinului. După examinarea traheei și a carinei, urmează procedura propriu-zisă de introducere alternativă a tubului în bronhiile principale și examinare a bronhiilor plămânilor stângi și drept.

Prelucrarea endoscoapelor flexibile

Toate endoscoapele flexibile intră în contact cu membranele mucoase intacte și sunt clasificate drept semicritice. Nu ar trebui să conțină microorganisme, dar pot conține spori ale unor bacterii. Conform statisticilor, bacteriile gram-negative și micobacteriile sunt cel mai adesea transmise în timpul bronhoscopiei.

Dezinfecția și sterilizarea endoscoapelor

Indicații și contraindicații pentru bronhoscopie

Bronhoscopia este una dintre cele mai informative metode instrumentale pentru examinarea arborelui traheobronșic.

Indicațiile pentru bronhoscopie sunt: suspiciunea de tumoră pulmonară centrală sau periferică, benignă sau malignă, bronhostenoză și atelectazie de etiologie necunoscută, boli pulmonare inflamatorii cronice și supurative, hemoptizie și hemoragie pulmonară, corpi străini în arborele traheobronșic, stenoză traheală, boli pulmonare diseminate, tuberculoză, pleurezie de etiologie necunoscută, tumori mediastinale, fistulă bronșică.

Indicații și contraindicații pentru bronhoscopie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tehnica de bronhoscopie

Cu treizeci de minute înainte de începerea anesteziei locale, pacientului i se administrează subcutanat 1 ml de soluție de sulfat de atropină 0,1% (pentru a elimina efectul vagal). Pacienții cu glaucom sunt examinați fără atropinizare prealabilă. Pacienților cu tendință la bronhospasm li se administrează intravenos 10 ml de soluție de eufilină 2,4% la 10 ml de soluție fiziologică cu 15 minute înainte de examinare, iar imediat înainte de începerea anesteziei locale, pacientului i se administrează 1-2 doze din aerosolul utilizat de pacient pentru inhalare.

Tehnica de bronhoscopie

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metode de biopsie în timpul bronhoscopiei

O componentă importantă a bronhoscopiei diagnostice este biopsia. Aceasta se efectuează pentru a stabili un diagnostic și a determina extinderea procesului în bronhie.

În timpul bronhoscopiei, materialul pentru examinarea citologică și histologică este colectat în mai multe moduri, fiecare dintre acestea având propriile indicații.

Metode de biopsie în timpul bronhoscopiei

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Lavaj bronhoalveolar diagnostic (BAL)

Ideea spălării bronhiilor pentru golirea conținutului acestora aparține lui Klin și Winternitz (1915), care au efectuat BAL în pneumonii experimentale. În clinică, lavajul bronhoalveolar a fost efectuat pentru prima dată de Yale în 1922 ca manipulare terapeutică, și anume pentru tratamentul intoxicației cu fosgen, în scopul eliminării secrețiilor abundente. Vincente Garcia în 1929 a folosit de la 500 ml până la 2 litri de lichid pentru bronșiectazii, gangrenă pulmonară, corpi străini în tractul respirator. Galmay în 1958 a folosit lavajul masiv pentru atelectazia postoperatorie, aspirația conținutului gastric și prezența sângelui în tractul respirator. Broom în 1960 a efectuat lavaj bronșic printr-un tub endotraheal. Apoi au început să fie utilizate tuburile cu lumen dublu.

Lavaj bronhoalveolar diagnostic

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prelucrarea fluidului bronhoalveolar

Obiectivul principal al BAL este de a obține celule, proteine extracelulare și lipide prezente pe suprafețele epiteliale ale alveolelor și căilor respiratorii terminale. Celulele obținute pot fi evaluate atât citologic, cât și biochimic, imunohistochimic, microbiologic și microscopic electronic. Procedurile de rutină includ numărarea totală și a celulelor și, dacă este posibil, detectarea limfocitelor prin colorare cu anticorpi monoclonali.

Prelucrarea fluidului bronhoalveolar

Complicațiile bronhoscopiei și măsurile de prevenire a acestora

Conform majorității autorilor, bronhoscopia prezintă un risc minim pentru pacient. Cele mai ample statistici sumare, care însumează 24.521 de bronhoscopii, indică un număr mic de complicații. Autorii au împărțit toate complicațiile în trei grupe: ușoare - 68 de cazuri (0,2%), severe - 22 de cazuri (0,08%), care au necesitat resuscitare și fatale - 3 cazuri (0,01%).

Complicațiile bronhoscopiei și măsurile de prevenire a acestora

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Manipulări diagnostice utilizate în bronhoscopie

Obținerea materialului diagnostic și examinarea acestuia (microbiologică, citologică și histologică) sunt componente obligatorii ale unui examen bronhoscopic.

Frotiurile prelevate din bronhii sunt importante pentru diagnosticarea tumorilor. În endobronșita nespecifică, examinarea citologică a frotiurilor poate fi recomandată ca una dintre metodele de determinare a naturii inflamației.

Spălarea pereților bronșici este de mare importanță pentru detectarea micobacteriilor tuberculoase, a microflorei nespecifice și a fungilor. Pentru a obține o spălare, se introduc 10-20 ml de soluție izotonică sterilă de clorură de sodiu prin canalul de lucru al bronhoscopului cu fibră, care este apoi aspirată într-o sticlă sterilă.

Lavajul bronhoalveolar (BAL) se efectuează în timpul fibrobronhoscopiei efectuate sub anestezie locală sau în timpul RBS combinată. Fibrobronhoscopul este instalat în bronhia subsegmentară, se introduc în porții (20 ml) prin canalul de lucru sub presiune 40-100 ml de soluție izotonică sterilă de clorură de sodiu caldă. Lichidul de lavaj este aspirat imediat într-un recipient steril, se studiază parametrii biochimici și imunologici, precum și compoziția celulară. Acest lucru este important pentru diagnosticul diferențial al tuberculozei.

Biopsia directă se efectuează folosind un forceps special. Indicații pentru biopsia cu forceps:

• tuberculoză activă a traheei sau bronhiilor, în special atunci când este complicată prin granulație;
• endobronșită nespecifică;
• etiologia nespecificată a procesului (neoplasm suspectat, sarcoidoză etc.).

Când ganglionii limfatici sunt măriți, se efectuează o biopsie puncțională prin peretele traheei sau bronhiilor. Majoritatea autorilor preferă să examineze ganglionii limfatici de bifurcație prin puncționarea peretelui interior al orificiului bronhiei principale drepte (pe versantul drept al pintenului traheal). Puncționarea acestei zone este cea mai sigură: probabilitatea ca acul să lovească un vas de sânge mare este foarte mică. Rezultatele examinării citologice a puncțiilor din pintenul bronhiei lobare superioare drepte au o semnificație diagnostică ridicată.

Cateterizarea și biopsiile cu periuță sunt foarte apropiate ca semnificație și capacități. Principala indicație pentru examinare sunt modificările plămânilor de origine neclară (formațiuni rotunde periferice, procese diseminate, modificări cavitare).

În timpul fibrobronhoscopiei sau bronhoscopiei combinate, fibrobronhoscopul este introdus în bronhia segmentară corespunzătoare și o perie specială închisă într-un cateter este introdusă prin canalul de lucru. Peria este scoasă din cateter și avansată mai departe în bronhie, se fac mai multe mișcări ușoare înainte și apoi trasă înapoi în cateter, care este scos din fibrobronhoscop. Peria este utilizată pentru a face frotiuri pe lame. În mod similar, un cateter este introdus în bronhia corespunzătoare prin canalul de lucru al fibrobronhoscopului. Conținutul bronșic este aspirat prin acesta cu o seringă, care este apoi extras pe o lamă.

Biopsia pulmonară transbronșică (BPT) este utilizată în principal pentru leziunile pulmonare diseminate. O biopsie pulmonară transbronșică reușită necesită un medic specializat în diagnostic endoscopic înalt calificat, capacitatea de a oferi îngrijiri de urgență în caz de complicații (sângerare sau pneumotorax) și un aparat cu raze X modern care permite monitorizarea manipulărilor pe ecran. Medicii experimentați în diagnostic endoscopic pot efectua biopsie pulmonară transbronșică fără control radiologic.

O biopsie în timpul fibrobronhoscopiei se efectuează sub anestezie locală, doar pe o singură parte (pentru a exclude dezvoltarea pneumotoraxului bilateral). Fibroscopul este adus la gura unei bronhii segmentare sau subsegmentare, iar pensele de biopsie sunt avansate prin canalul de lucru al fibrobronhoscopului. Pensele sunt mișcate sub control radiologic (sau orbește) până când apare o ușoară rezistență și o ușoară furnicătură în pieptul pacientului. Apoi se dau înapoi 1-2 cm, se deschid ramurile și, mișcând ușor pensele înainte în momentul inhalării, se închid ușor și se scot din canalul fibrobronhoscopului. Biopsia este plasată într-o sticlă cu formalină, uneori se fac amprente din aceasta pe o lamă de sticlă în prealabil.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]