Hemofilia: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Hemofilia este de obicei o afecțiune congenitală cauzată de deficitul factorilor VIII sau IX. Severitatea deficitului de factor determină probabilitatea și severitatea sângerării. Sângerarea în țesuturile moi sau articulații apare de obicei în câteva ore de la accidentare. Diagnosticul este suspectat la pacienții cu timp parțial de tromboplastină prelungit, timp de protrombină normal și număr normal de trombocite și este confirmat prin măsurarea factorilor individuali. Tratamentul constă în înlocuirea factorului deficitar dacă se suspectează, se confirmă sau este probabil să apară o sângerare acută (de exemplu, înainte de intervenția chirurgicală).

[ 1 ], [ 2 ]

Cauze hemofilici

Hemofilia A (deficit de factor VIII), diagnosticată la 80% dintre pacienți, și hemofilia B (deficit de factor IX) au manifestări clinice identice, teste de screening anormale și un model de moștenire legat de cromozomul X. Determinarea conținutului factorilor individuali de coagulare este necesară pentru a diferenția aceste boli.

Hemofilia este o tulburare congenitală care rezultă din mutații, deleții sau inversiuni ale genei factorului VIII sau IX. Deoarece aceste gene sunt situate pe cromozomul X, hemofilia afectează în principal bărbații. Fiicele bărbaților cu hemofilie sunt purtătoare obligate, dar fiii sunt sănătoși. Fiecare fiu al unui purtător al genei hemofiliei are un risc de 50% de a fi hemofil, iar fiecare fiică are un risc de 50% de a deveni purtătoare a genei hemofiliei.

Peste 30% dintre factorii VIII și IX sunt necesari pentru a asigura o hemostază normală. Majoritatea pacienților cu hemofilie au niveluri ale acestor factori sub 5%. Purtătorii au de obicei niveluri ale factorilor de aproximativ 50%; ocazional, inactivarea aleatorie a cromozomului X normal în timpul vieții embrionare timpurii are ca rezultat un purtător cu niveluri ale factorilor VIII și IX sub 30%.

Un număr mare de hemofilici tratați cu concentrate plasmatice la începutul anilor 1980 au fost infectați cu HIV din cauza contaminării virale a concentratelor de factori. Unii pacienți dezvoltă trombocitopenie imună în contextul infecției cu HIV, ceea ce poate crește sângerarea.

[ 3 ]

Simptome hemofilici

Pacienții cu hemofilie prezintă sângerări tisulare (de exemplu, hemartroză, hematoame musculare, sângerări retroperitoneale), debutul sângerării după leziuni putând fi întârziat. Durerea însoțește adesea dezvoltarea hemoragiei, uneori precedând manifestarea oricăror altor semne de sângerare. Hemartroza cronică, recurentă poate duce la dezvoltarea sinovitei și artropatiei. Chiar și o mică lovitură la cap poate provoca hemoragie intracraniană. Hemoragia în zona rădăcinii limbii poate provoca o compresie a tractului respirator care poate pune viața în pericol.

Hemofilia severă (niveluri de factor VIII și IX mai mici de 1% din normal) duce la sângerări severe pe tot parcursul vieții, începând la scurt timp după naștere (de exemplu, un hematom la nivelul scalpului după naștere sau sângerare severă după circumcizie). Hemofilia moderată (niveluri de factor de la 1 la 5% din normal) duce de obicei la sângerări după traume minore. Hemofilia ușoară (niveluri de factor de la 5 la 25%) poate duce la sângerări severe după intervenții chirurgicale sau extracții dentare.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostice hemofilici

Hemofilia este suspectată la pacienții cu sângerări recurente, hemartroză inexplicabilă sau PTT prelungit. Dacă se suspectează hemofilia, trebuie măsurate numărul de trombocite și nivelurile de factor VIII și IX. Pacienții cu hemofilie au PTT prelungit, dar PT și număr de trombocite normale. Nivelurile de factor VIII și IX determină tipul și severitatea hemofiliei. Deoarece nivelurile de factor VIII pot fi scăzute în boala von Willebrand (VWD), activitatea factorului von Willebrand (VWF), antigenul VWF și nivelurile de multimeri VWF trebuie măsurate la pacienții cu hemofilie nou diagnosticată, în special dacă boala este ușoară și există antecedente familiale de hemofilie atât masculină, cât și feminină. Nivelurile de factor VIII și IX pot fi uneori măsurate pentru a determina dacă o femeie este purtătoare reală a genei hemofiliei A sau B. Analiza PCR a ADN-ului care conține gena factorului VIII este disponibilă în centre specializate și poate fi utilizată pentru diagnosticarea purtătorului de hemofilie A și pentru diagnosticul prenatal al hemofiliei A prin prelevarea de vilozități coriale la 12 săptămâni sau amniocenteză la 16 săptămâni. Riscul de a obține un rezultat eronat cu această procedură este de 0,5 până la 1%.

După terapie frecventă de substituție a factorului VIII, 15-35% dintre pacienții cu hemofilie A dezvoltă izoanticorpi (aloanticorpi) împotriva factorului VIII, care inhibă activitatea perfuziilor suplimentare de factor VIII. Pacienții trebuie evaluați pentru prezența izoanticorpilor (de exemplu, prin determinarea gradului de scurtare a ART imediat după amestecarea unor volume egale de plasmă a pacientului și plasmă normală și apoi repetarea testului după 1 oră de incubare a amestecului), în special înainte de procedurile care necesită terapie de substituție. Dacă sunt prezenți izoanticorpi, titrul acestora trebuie determinat prin măsurarea gradului de inhibare a factorului VIII în diluții seriale ale plasmei pacientului.

[ 6 ], [ 7 ]

Tratament hemofilici

Dacă sunt prezente simptome de sângerare, tratamentul trebuie inițiat imediat, chiar înainte de finalizarea testelor de diagnostic. De exemplu, dacă o persoană are o durere de cap, care poate indica o hemoragie intracraniană, tratamentul trebuie inițiat înainte de efectuarea unei tomografii computerizate.

Înlocuirea factorului deficitar este pilonul principal al terapiei. În hemofilia A, nivelul factorului VIII trebuie crescut la 30% pentru a preveni sângerarea în timpul extracției dentare sau pentru a opri hemoragia intraarticulară incipientă; la 50% dacă există semne de hemoragie într-o articulație mare sau hemoragie intramusculară; la 100% înainte de intervenții chirurgicale majore sau în cazul hemoragiei intracraniene, intracardiace sau care pune viața în pericol.

Transfuzii repetate de 50% din doza inițială trebuie administrate la un interval de 8 până la 12 ore pentru a menține nivelurile factorului peste 50% timp de 7 până la 10 zile după intervenții chirurgicale majore sau sângerări care pun viața în pericol. Fiecare unitate/kg de factor VIII administrată crește nivelul factorului VIII din sânge cu aproximativ 2%. Astfel, trebuie administrate aproximativ 25 de unități/kg de factor VIII pentru a crește nivelul de la 0 la 50%.

Factorul VIII poate fi administrat sub formă de concentrat purificat de factor VIII, preparat din sângele multor donatori. Preparatul este supus inactivării virale, dar este posibil să nu elimine parvovirusul sau virusul hepatitei A. Factorul VIII recombinant nu conține virusuri, dar este scump și are o tendință crescută de a induce formarea de izoanticorpi. De obicei, este preferat până când pacientul este seropozitiv pentru HIV sau virusurile hepatitei B sau C.

În hemofilia B, factorul IX poate fi administrat ca produs purificat sau recombinant inactivat cu virus la fiecare 24 de ore. Nivelurile inițiale și de întreținere necesare sunt similare cu cele din hemofilia A; cu toate acestea, pentru a atinge aceleași niveluri, doza de factor IX trebuie să fie mai mare decât în hemofilia A, deoarece factorul IX este mai mic decât factorul VIII și, spre deosebire de factorul VIII, are o distribuție extravasculară extinsă.

Plasma proaspătă congelată conține factorii VIII și IX. Cu toate acestea, cu excepția cazului în care este necesară plasmotransferul, plasma integrală nu se administrează în mod obișnuit pacienților cu hemofilie severă pentru a crește nivelurile de factori VIII și IX și a controla sângerarea. Plasma proaspătă congelată trebuie administrată atunci când este necesară terapia de substituție imediată, când factorul concentrat nu este disponibil sau când cauza coagulopatiei este incertă.

Dacă se dezvoltă un inhibitor al factorului VIII, este mai bine să se utilizeze factor VIII recombinant pentru tratament în administrările ulterioare (90 mcg/kg).

Desmopresina sau medicamentele antifibrinolitice pot fi utilizate pentru tratament. Așa cum s-a descris pentru boala von Willebrand, desmopresina poate crește temporar nivelurile de factor VIII. Pentru uz terapeutic, răspunsul pacientului la desmopresină trebuie evaluat înainte de utilizare. Medicamentul este utilizat după traume minore sau înainte de anumite tipuri de îngrijire dentară, atunci când terapia de substituție poate fi evitată. Desmopresina trebuie utilizată numai la pacienții cu hemofilie A (factor VIII inițial > 5%) care au avut un răspuns bun la medicament.

Medicamentele antifibrinolitice (acid e-aminocaproic 2,5 până la 4 g administrat oral de 4 ori pe zi timp de 1 săptămână sau acid tranexamic 1,0 până la 1,5 g de 3 sau 4 ori pe zi timp de 1 săptămână) sunt prescrise pentru a preveni sângerarea după extracția dentară sau traumatismele mucoase ale zonei orofaringiene (de exemplu, ruptura limbii).

Profilaxie

Pacienții cu hemofilie ar trebui să evite aspirina și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene care inhibă funcția plachetară pentru o perioadă mai scurtă decât aspirina. Inhibitorii COX-2 mai noi au o activitate antiplachetară redusă și provoacă mai puține eroziuni gastrointestinale decât aspirina și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și pot fi utilizați cu precauție în cazul hemofiliei. Examinările dentare regulate sunt necesare, deoarece este de dorit să se evite extracțiile dentare și alte intervenții chirurgicale dentare. Medicația trebuie administrată oral sau intravenos, deoarece injecțiile intramusculare pot provoca hematoame. Pacienții cu hemofilie ar trebui vaccinați împotriva hepatitei B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]