Examinarea ochiului

În timpul unei examinări externe (generale) a pacientului, se observă caracteristici care sunt direct sau indirect legate de modificările organului vederii. Astfel, prezența cicatricilor pe față care s-au format după leziuni sau operații, în special în zona pleoapelor, colțurile exterioare și interioare ale fantei oculare, poate indica leziuni anterioare ale globului ocular.

Prezența erupțiilor veziculare pe pielea frunții și a regiunii temporale, în combinație cu blefarospasmul, indică cel mai adesea o leziune herpetică a globului ocular. Aceeași combinație poate fi observată în keratita rozacee, în care, pe lângă durerea severă, iritația globului ocular și deteriorarea corneei, există și leziuni ale pielii feței - rozacee.

Pentru a stabili diagnosticul corect, în timpul examenului general este important să se determine și modificările externe caracteristice din alte zone care se combină cu patologia organului vizual, cum ar fi, de exemplu, asimetria facială (în nevralgia de trigemen combinată cu keratită neuroparalitică), proporții corporale neobișnuite ( brahidactilie ), craniu în formă de turn (oxicefalie) sau în formă de barcă (scafocefalie), exoftalmie ( tireotoxicoză ). După finalizarea acestei etape a examinării, se trece la clarificarea plângerilor pacientului și la colectarea anamnezei.

Analiza plângerilor și colectarea anamnezei

O analiză a plângerilor pacientului ne permite să stabilim natura bolii: dacă a apărut acut sau s-a dezvoltat treptat. În același timp, printre plângerile caracteristice multor boli generale ale organismului, este important să evidențiem plângerile caracteristice doar bolilor oculare.

Unele plângeri sunt atât de caracteristice unei anumite boli oculare încât pot fi folosite pentru a stabili un diagnostic provizoriu. De exemplu, senzația de punct, nisip sau corp străin în ochi și greutatea pleoapelor indică o patologie corneană sau o conjunctivită cronică, iar înțepenirea pleoapelor dimineața, combinată cu secreții abundente din cavitatea conjunctivală și roșeață a ochiului, fără o scădere vizibilă a acuității vizuale, indică conjunctivită acută, roșeață și mâncărime în zona marginilor pleoapelor - prezența blefaritei. În același timp, pe baza unor plângeri, este ușor de determinat localizarea procesului. Astfel, fotofobia, blefarospasmul și lăcrimarea abundentă sunt caracteristice leziunilor și bolilor corneei, iar orbirea bruscă și nedureroasă - leziunilor și bolilor aparatului fotoperceptor. Cu toate acestea, în astfel de cazuri, plângerea în sine nu ne permite încă să determinăm natura bolii, este doar un ghid inițial.

Unele afecțiuni, cum ar fi vederea încețoșată, sunt prezentate de pacienții cu cataractă, glaucom, boli ale retinei și nervului optic, hipertensiune arterială, diabet, tumori cerebrale etc. Cu toate acestea, doar interogatoriile specifice (clarificarea anamnezei și a afecțiunilor) permit medicului să stabilească diagnosticul corect. Astfel, scăderea sau pierderea treptată a vederii este caracteristică proceselor patologice cu dezvoltare lentă (cataractă, glaucom cu unghi deschis, corioretinită, atrofie a nervului optic, erori de refracție ), iar pierderea bruscă a funcțiilor vizuale este asociată cu tulburări circulatorii la nivelul retinei (spasm, embolie, tromboză, hemoragie), procese inflamatorii acute (neurită optică, coroidită centrală și corioretinită), leziuni severe, dezlipire de retină etc. O scădere bruscă a acuității vizuale, cu durere severă în globul ocular, este caracteristică unui atac acut de glaucom sau iridociclită acută.

Este recomandabil să se recolteze anamneza în etape. Inițial, este necesar să se acorde atenție debutului bolii, să se întrebe pacientul despre cauza suspectată a bolii și dinamica acesteia, tratamentul administrat și eficacitatea acesteia. Este necesar să se afle natura bolii: debut brusc, acut sau cu dezvoltare lentă, cronic, cauzat de factori externi adversi. De exemplu, un atac acut de glaucom poate apărea din cauza suprasolicitării emoționale, a șederii prelungite într-o cameră întunecată, a oboselii sau a hipotermiei. Bolile cronice ale tractului vascular (irită, iridociclită, corioretinită) pot fi asociate cu hipotermie și imunitate slăbită. Infiltratele inflamatorii și ulcerele purulente ale corneei apar din cauza leziunilor traumatice anterioare, a hipotermiei, după boli infecțioase generale.

Dacă se suspectează o patologie congenitală sau ereditară, atunci se clarifică istoricul familial, acesta implicând cataracta zonulară, hidroftalmia, keratita sifilitică sau, de exemplu, atrofia optică familială, idiocia amaurotică familială.

Este necesar să se întrebe pacientul despre condițiile sale de muncă și de viață, deoarece unele boli ale organului vizual pot fi asociate cu expunerea la riscuri profesionale: bruceloza la lucrătorii agricoli, miopia progresivă la pacienții cu stres vizual constant în condiții nefavorabile de muncă, electroftalmia la sudorii electrici etc.

Examinarea externă a ochiului

În primul rând, fiți atenți dacă ochii au aceeași dimensiune. Verificați dacă pleoapele sunt simetrice și dacă retracția lor este normală atunci când priviți în sus. Ptoza este o cădere a pleoapei superioare și absența retracției normale atunci când ochiul privește în sus. Verificați dacă conjunctiva este inflamată. Examinați corneea cu o lupă - există zgârieturi pe ea? Dacă suspectați zgârieturi, injectați fluoresceină 1% în ochi pentru a detecta defecte ale epiteliului cornean.

Un examen extern se efectuează în lumină naturală bună sau artificială și începe cu o evaluare a formei capului, feței și a stării organelor auxiliare ale ochiului. În primul rând, se evaluează starea fantei palpebrale: aceasta poate fi îngustată din cauza fotofobiei, închisă din cauza pleoapelor umflate, semnificativ lărgită, scurtată pe orizontală (blefarofimoză), neînchisă complet ( lagoftalmie ), poate avea o formă neregulată (eversie sau inversie a pleoapei, dacrioadenită ), închisă la locurile de fuziune ale marginilor pleoapelor (anchiloblefaron). Apoi se evaluează starea pleoapelor, care poate releva o cădere parțială sau completă a pleoapei superioare (ptoză), un defect (colobom) al marginii libere a pleoapei, creșterea genelor spre globul ocular ( trichiasis ), prezența unui pliu vertical de piele la colțul pleoapei / ( epicantus ), inversie sau eversie a marginii ciliare.

La examinarea conjunctivei, se poate determina hiperemie severă fără hemoragie ( conjunctivită bacteriană ), hiperemie cu hemoragie și secreții abundente ( conjunctivită virală ). La pacienții cu patologie a organelor lacrimale, se poate observa lacrimare.

În cazul inflamației sacului sau canalelor lacrimale, se detectează secreții mucoase, mucopurulente sau purulentă, apariția secrețiilor purulente din punctele lacrimale la apăsarea pe zona sacului lacrimal ( dacriocistită ). Umflarea inflamatorie a părții exterioare a pleoapei superioare și curbura în formă de S a fisurii palpebrale indică dacrioadenită.

În continuare, se evaluează starea globului ocular în ansamblu: absența acestuia ( anoftalmie ), retracția ( enoftalmie ), proeminența din orbită ( exoftalmie ), devierea laterală față de punctul de fixare ( strabism ), mărirea (buftalmie) sau reducerea (microftalmie), roșeața (boli inflamatorii sau hipertensiune oftalmică), colorația gălbuie ( hepatită ) sau albăstruie (sindromul Van der Hoeve sau sindromul sclerei albastre ), precum și starea orbitei: deformarea pereților osoși (consecințele leziunilor), prezența umflăturilor și a țesutului suplimentar (tumoare, chist, hematom).

Trebuie ținut cont de faptul că bolile organului vizual sunt caracterizate printr-o varietate și unicitate a manifestărilor clinice. Pentru a le recunoaște, este necesară o examinare atentă atât a ochiului sănătos, cât și a celui bolnav. Studiul se efectuează într-o anumită secvență: mai întâi se evaluează starea organelor auxiliare ale ochiului, apoi se examinează secțiunile anterioare și posterioare ale acestuia. În acest caz, se începe întotdeauna cu o examinare și un studiu instrumental al ochiului sănătos.

Examinarea orbitei și a țesuturilor înconjurătoare începe cu o examinare. În primul rând, se examinează părțile feței care înconjoară orbita oculară. Se acordă o atenție deosebită poziției și mobilității globului ocular, o modificare a căreia poate servi ca semn indirect al unui proces patologic în orbită (tumoare, chist, hematom, deformare traumatică).

La determinarea poziției globului ocular în orbită se evaluează următorii factori: gradul de proeminență sau retragere a acestuia (exoftalmometrie), deviația de la linia mediană (strabometrie), magnitudinea și ușurința deplasării în cavitatea orbitală sub influența presiunii dozate (orbitotonometrie).

Exoftalometria este o evaluare a gradului de protruzie (retracție) a globului ocular față de inelul osos al orbitei. Studiul se efectuează folosind un exoftalmometru cu oglindă Hertel, care este o placă orizontală gradată în milimetri, pe fiecare parte a căreia se află 2 oglinzi care se intersectează la un unghi de 45°. Dispozitivul este plasat strâns pe arcurile exterioare ale ambelor orbite. În acest caz, vârful corneei este vizibil în oglinda inferioară, iar în cea superioară - un număr care indică distanța la care se află imaginea vârfului corneei față de punctul de aplicare. Este imperativ să se țină cont de baza inițială - distanța dintre marginile exterioare ale orbitei, la care s-a efectuat măsurarea, care este necesară pentru efectuarea exoftalometriei în dinamică. În mod normal, protruzia globului ocular față de orbită este de 14-19 mm, iar asimetria în poziția ochilor perechi nu trebuie să depășească 1-2 mm.

Măsurătorile necesare ale proeminenței globului ocular pot fi luate și folosind o riglă milimetrică obișnuită, care este plasată strict perpendicular pe marginea exterioară a orbitei, cu capul pacientului întors în profil. Valoarea proeminenței este determinată de diviziune, care se află la nivelul vârfului corneei.

Orbitotonometria este o metodă de determinare a gradului de deplasare a globului ocular în orbită sau a compresibilității țesuturilor retrobulbare. Metoda permite diferențierea între exoftalmia tumorală și cea non-tumoralică. Studiul se realizează folosind un dispozitiv special - un piezometru, care constă dintr-o bară transversală cu două opritoare (pentru unghiul exterior al orbitei și puntea nazală) și un dinamometru cu un set de greutăți înlocuibile instalate pe ochiul acoperit cu o lentilă de contact corneană. Orbitotonometria se efectuează în poziție culcată după anestezia prealabilă prin picurare a globului ocular cu o soluție de dicaină. După instalarea și fixarea dispozitivului, se începe măsurarea, crescând secvențial presiunea asupra globului ocular (50, 100, 150, 200 și 250 g). Magnitudinea deplasării globului ocular (în milimetri) este determinată de formula: V = E0 - Em

Unde V este deplasarea globului ocular în timpul forței de repoziționare; E0 este poziția inițială a globului ocular; Em este poziția globului ocular după aplicarea forței de repoziționare.

Un glob ocular normal se repoziționează cu aproximativ 1,2 mm la fiecare creștere a presiunii de 50 g. La o presiune de 250 g, acesta se deplasează cu 5-7 mm.

Strabometria este măsurarea unghiului de deviere a ochiului strabist. Studiul este realizat folosind diverse metode, atât aproximative - conform lui Hirschberg și Lawrence, cât și destul de precise - conform lui Golovin.

Pleoapele sunt examinate prin inspecție și palpare regulată, acordându-se atenție formei, poziției și direcției de creștere a genelor, stării marginii ciliare, pielii și cartilajului, mobilității pleoapelor și lățimii fisurii palpebrale. Lățimea fisurii palpebrale este în medie de 12 mm. Modificarea acesteia poate fi asociată cu diferite dimensiuni ale globului ocular și deplasarea sa înainte sau înapoi, cu căderea pleoapei superioare.

[ 1 ]

Examinarea conjunctivei

Conjunctiva care căptușește pleoapa inferioară se evertește ușor atunci când este trasă în jos. Pacientul trebuie să privească în sus. Marginile interioare și exterioare sunt trase alternativ, se examinează conjunctiva pleoapei și pliul tranzițional inferior.

Pentru eversarea pleoapei superioare este necesară o anumită îndemânare. Aceasta se eversează cu degetele, iar pliul tranzițional superior se examinează cu o baghetă de sticlă sau un dispozitiv de ridicare a pleoapelor. Cu pacientul privind în jos, pleoapa superioară este ridicată cu degetul mare al mâinii stângi. Degetul mare și arătător al mâinii drepte prind marginea ciliară a pleoapei superioare, trăgând-o în jos și înainte. În același timp, marginea superioară a plăcii cartilaginoase este conturată sub pielea pleoapei, care este apăsată cu degetul mare al mâinii stângi sau cu o baghetă de sticlă. În acest moment, degetele mâinii drepte mișcă marginea inferioară a pleoapei în sus și o interceptează cu degetul mare al mâinii stângi, o fixează de gene și o presează pe marginea orbitei. Mâna dreaptă rămâne liberă pentru manipulare.

Pentru a examina pliul tranzițional superior, unde sunt adesea localizate diverse corpuri străine, provocând dureri ascuțite și iritații ale globului ocular, este necesar să se apese ușor în sus pe globul ocular prin pleoapa inferioară. O modalitate și mai bună de a examina pliul tranzițional superior este cu un dispozitiv de ridicare a pleoapelor: marginea acestuia este plasată pe pielea de la marginea superioară a cartilajului pleoapei ușor trasă în jos și este întoarsă pe dos, trăgând-o pe capătul dispozitivului de ridicare a pleoapelor. După eversarea pleoapei, marginea ciliară este ținută de degetul mare al mâinii stângi la marginea orbitei.

Conjunctiva normală a pleoapelor este de culoare roz pal, netedă, transparentă și umedă. Prin ea sunt vizibile glandele meibomiene și canalele lor, situate în grosimea plăcii cartilaginoase perpendicular pe marginea pleoapei. În mod normal, nu se detectează secreție în ele. Apare dacă strângeți marginea pleoapei între deget și o baghetă de sticlă.

Vasele sunt clar vizibile în conjunctiva transparentă.

Examinarea organelor lacrimale

Organele lacrimale sunt examinate prin inspecție și palpare. Când pleoapa superioară este trasă înapoi și pacientul privește rapid în interior, se examinează partea palpebrală a glandei lacrimale. În acest fel, este posibilă detectarea ptozei glandei lacrimale, a tumorii acesteia sau a infiltrației inflamatorii. La palpare, se poate determina durerea, umflarea, compactarea părții orbitale a glandei în zona unghiului supero-extern al orbitei.

Starea canalelor lacrimale se determină prin inspecție, care se efectuează simultan cu examinarea poziției pleoapelor. Se evaluează umplerea șanțului și lacului lacrimal, poziția și dimensiunea punctelor lacrimale din colțul interior al ochiului și starea pielii din zona sacului lacrimal. Prezența conținutului purulent în sacul lacrimal se determină prin apăsarea sub comisura internă a pleoapelor de jos în sus cu degetul arătător al mâinii drepte. În același timp, pleoapa inferioară este trasă în jos cu mâna stângă pentru a vedea conținutul scurs din sacul lacrimal. În mod normal, sacul lacrimal este gol. Conținutul sacului lacrimal este stoars prin canaliculele lacrimale și punctele lacrimale. În cazurile de producție și drenaj afectat al lichidului lacrimal, se efectuează teste funcționale speciale.

Elevi

Pupilele ar trebui să aibă aceeași dimensiune. Ar trebui să se contracte atunci când un fascicul de lumină este îndreptat spre ochi, precum și atunci când privești un obiect din apropiere ( acomodare ).

Mișcări extraoculare

Este deosebit de important să le examinăm în caz de diplopie. Rugați pacientul să urmărească vârful unui creion cu ochii în timp ce se mișcă în plan orizontal și vertical. Evitați mișcările oculare extreme și bruște, deoarece acest lucru face imposibilă fixarea privirii, care simulează nistagmusul.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Acuitatea vizuală

Reflectă vederea centrală și nu evidențiază tulburări ale câmpului vizual.

Examinați întotdeauna acuitatea vizuală, deoarece pierderea bruscă a vederii este un simptom grav. În mod ideal, ar trebui utilizată diagrama Snellen, dar se poate folosi și un test simplu, cum ar fi citirea unei cărți cu litere mici - în caz de patologie, vederea de aproape are de suferit mai des decât vederea la distanță. Un pacient care nu poate citi linia #5 nici măcar cu ochelari sau folosind o diafragmă stenopică necesită un consult de specialitate. Diagrama Snellen se citește de la o distanță de 6 m cu fiecare ochi separat. Ultima linie din această diagramă, citită complet și corect, indică acuitatea vizuală la distanță pentru acest ochi. Diagrama Snellen este poziționată astfel încât rândul superior de litere să poată fi citit de o persoană cu vedere normală de la o distanță de 60 m, a doua linie de la 36 m, a treia de la 24 m, a patra de la 12 m și a cincea de la 6 m. Acuitatea vizuală este exprimată după cum urmează: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 sau 6/6 (ultima indică faptul că subiectul are o vedere normală) și depinde de liniile citite de pacient. Persoanele care poartă de obicei ochelari ar trebui să își testeze acuitatea vizuală folosind ochelarii. Dacă pacientul nu a adus ochelari cu el, acuitatea vizuală trebuie testată folosind deschiderea stenopică pentru a reduce eroarea de refracție. Dacă acuitatea vizuală este mai mică de 6/60, pacientul poate fi adus mai aproape de diagramă la o distanță de la care poate citi un rând de litere mari (de exemplu, la o distanță de 4 m), iar atunci acuitatea sa vizuală va fi exprimată ca 4/60. Există și alte metode pentru determinarea acuității vizuale, de exemplu, numărarea degetelor de la o distanță de 6 m, iar dacă vederea este și mai slabă, atunci se notează doar percepția pacientului asupra luminii. Vederea de aproape este, de asemenea, determinată folosind o amprentă standard, care se citește de la o distanță de 30 cm.

Câmpuri vizuale

Rugați pacientul să-și fixeze privirea asupra nasului medicului, apoi introduceți un deget sau vârful unui ac de pălărie cu cap roșu în câmpul vizual din diferite părți. Pacientul îi spune medicului când începe să vadă acest obiect (celălalt ochi este acoperit cu un șervețel). Comparând câmpurile vizuale ale pacientului cu ale dumneavoastră, puteți identifica, deși aproximativ, defectele din câmpurile vizuale ale pacientului. Desenați cu atenție câmpurile vizuale ale pacientului pe harta corespunzătoare. De asemenea, trebuie notată dimensiunea punctului mort.

[ 6 ], [ 7 ]

Oftalmoscopie

Această metodă oferă o idee despre părțile ochiului situate în spatele irisului. Stați lângă pacient (în lateral). Pacientul își fixează privirea asupra unui obiect convenabil pentru el. Medicul examinează ochiul drept al pacientului cu ochiul drept și ochiul stâng cu ochiul stâng. Începeți examinarea astfel încât să detectați opacitățile cristalinului. Un ochi normal prezintă o strălucire roșie (reflex roșu) până când retina este focalizată. Reflexul roșu lipsește în cazul cataractei dense și al hemoragiilor în ochi. Când reușiți să focalizați retina, examinați cu atenție discul optic (ar trebui să aibă margini clare cu o depresiune centrală). Observați dacă discul optic este palid sau umflat. Pentru a examina vasele radiatoare și pata galbenă (macula), dilatați pupila, rugând în același timp pacientul să privească spre lumină.

Examinarea cu lampă cu fantă

De obicei, se efectuează în spitale și relevă clar prezența depozitelor (acumulări de diverse mase) în camerele anterioară și posterioară ale ochiului. Aparatele tonometrice permit măsurarea presiunii intraoculare.

Condiții pentru o oftalmoscopie reușită

• Asigurați-vă că bateriile sunt încărcate.
• Întunecă camera cât mai mult posibil.
• Scoateți ochelarii și rugați pacientul să și-o facă și să aleagă lentilele adecvate pentru a corecta erorile de refracție (- lentilele corectează miopia, + lentilele corectează hipermetropia).
• Dacă pacientul are miopie severă sau nu are cristalin, oftalmoscopia se efectuează fără a scoate ochelarii pacientului. Discul optic va părea foarte mic.
• Dacă întâmpinați dificultăți în efectuarea oftalmoscopiei cu ochiul non-dominant, încercați să examinați fundul de ochi la ambii ochi ai pacientului cu ochiul dominant; stați în spatele pacientului așezat, cu gâtul pacientului complet extins. Verificați întotdeauna claritatea lentilelor pe care le utilizați înainte de a examina fundul de ochi.
• Stați întotdeauna cât mai aproape de pacient, chiar dacă unul dintre voi a mâncat usturoi în timpul prânzului.
• Luați în considerare utilizarea unui midriatic cu acțiune scurtă pentru a dilata pupila.
• Rețineți că rupturile retiniene apar cel mai adesea la periferie și sunt dificil de observat fără echipament special, în ciuda unei pupile dilatate.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Particularitățile examinării organului vizual la copii

Atunci când se examinează organul vizual la copii, este necesar să se țină cont de caracteristicile sistemului nervos al copilului, de atenția sa scăzută și de incapacitatea de a-și fixa privirea asupra unui anumit obiect pentru o perioadă lungă de timp.

Astfel, o examinare externă (exterioară), în special la copiii sub 3 ani, se efectuează cel mai bine împreună cu o asistentă medicală, care, dacă este necesar, fixează și apasă brațele și picioarele copilului.

Eversiunea pleoapelor se realizează prin apăsarea, tragerea și deplasarea lor una spre cealaltă.

Examinarea părții anterioare a globului ocular se efectuează folosind dispozitive de ridicare a pleoapelor după anestezie preliminară cu picurare cu o soluție de dicaină sau novocaină. Se observă aceeași secvență de examinare ca la examinarea pacienților adulți.

Examinarea segmentului posterior al globului ocular la pacienții foarte tineri se efectuează în mod convenabil folosind un oftalmoscop electric.

Procesul de studiere a acuității vizuale și a câmpului vizual ar trebui să aibă caracterul unui joc, în special la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 4 ani.

La această vârstă, este recomandabil să se determine limitele câmpului vizual folosind metoda orientării, dar în loc de degete, este mai bine să se arate copilului jucării de diferite culori.

Cercetarea cu ajutorul dispozitivelor devine destul de fiabilă de la vârsta de aproximativ 5 ani, deși în fiecare caz specific este necesar să se țină cont de trăsăturile caracterologice ale copilului.

Când examinăm câmpul vizual la copii, este important să ne amintim că limitele sale interne sunt mai largi decât la adulți.

Tonometria la copiii mici și neliniștiți se efectuează sub anestezie cu mască, fixând cu atenție ochiul în poziția dorită cu o pensetă microchirurgicală (prin tendonul mușchiului rectus superior).

În acest caz, capetele instrumentului nu ar trebui să deformeze globul ocular, altfel precizia studiului scade. În acest sens, oftalmologul este obligat să controleze datele obținute în timpul tonometriei, efectuând un studiu palpator al tonusului globului ocular în zona ecuatorului.

[ 11 ], [ 12 ]