Detașarea retinei - Simptome

Simptomele dezlipirii de retină constau în semne subiective și obiective.

Pacienții se plâng de pierderea bruscă a vederii (denumită de pacient ca o „cortină” sau „văl” în fața ochilor). Tulburările cresc progresiv și duc la o scădere și mai profundă a acuității vizuale. Aceste simptome ale dezlipirii de retină pot fi precedate de o senzație de „blițuri și fulgere”, distorsiune a obiectelor și opacități plutitoare. Aceste simptome, caracteristice dezlipirii de retină, depind de localizarea și extinderea dezlipirii de retină și de implicarea regiunii maculare în acest proces. Pierderea vederii apare de obicei pe partea opusă locului dezlipirii de retină.

În timpul unui examen oftalmoscopic, dezlipirea de retină se caracterizează prin dispariția reflexului roșu normal într-o zonă sau alta a fundului de ochi, care devine cenușiu în zona dezlipirii de retină, iar vasele retiniene sunt mai închise la culoare și mai tortuoase decât în mod normal. În funcție de prevalența, înălțimea și durata dezlipirii de retină, aceasta protrudează mai mult sau mai puțin în corpul vitros, păstrând o transparență aproape completă în stadiile incipiente. Cu o înălțime mică a dezlipirii de retină (așa-numita dezlipire de retină plată), prezența procesului poate fi apreciată doar prin modificarea traiectului vaselor și o claritate mai mică a modelului coroidian, precum și prin scăderea activității bioelectrice a retinei. Cu dezlipirea de retină înaltă și veziculară, diagnosticul este fără îndoială, deoarece este vizibilă o bulă albicioasă-cenușie oscilantă. Cu o existență pe termen lung a unei retine dezlipite, în ea apar pliuri grosiere și cicatrici stelate. Retina dezlipită devine ușor mobilă, rigidă. În cele din urmă, aceasta ia o formă de pâlnie și menține contactul cu membranele subiacente doar în jurul discului optic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomele dezlipirii primare de retină

Simptomele precursoare clasice, observate la 60% dintre pacienții cu dezlipire spontană de retină regmatogenă, sunt fotopsiile și miocitele vitroase. După un timp, pacienții observă defecte relative ale câmpului vizual, care pot progresa și pot implica vederea centrală.

Fotopsiile cu dezlipiri vitroase posterioare acute pot fi cauzate de tracțiunea retiniană în zona aderențelor vitreoretiniene. Încetarea fotopsiilor este asociată cu dezlipirea aderențelor, inclusiv dezlipirea completă a zonei de aderență împreună cu o porțiune a retinei. La ochii cu dezlipiri vitroase posterioare, fotopsiile pot fi cauzate de mișcările oculare și sunt mai evidente în condiții de lumină slabă. Sunt în principal temporale și, spre deosebire de miocitele, nu tind să se lateralizeze.

Miodele vitroase sunt mobile și sunt percepute atunci când o umbră cade pe retină. Opacitățile vitroase la ochii cu dezlipiri acute posterioare de vitros pot fi de trei tipuri:

1. opacități rotunde simple reprezentând un inel detașat situat de-a lungul marginii discului nervului optic (inelul Weiss);
2. opacități arahnoidiene rezultate din acumularea de fibre de colagen în partea corticală distrusă a corpului vitros;
3. Mici grupuri de pete roșii sau întunecate indică de obicei hemoragii vitroase secundare în urma rupturii vaselor retiniene periferice.

Modificările câmpului vizual secundare dezlipirii de retină sunt descrise ca o „cortină întunecată”. Unii pacienți pot să nu prezinte acest simptom la trezire din somn din cauza reabsorbției spontane a lichidului subretinian, dar îl pot dezvolta mai târziu în cursul zilei. Modificările inițiale într-unul sau altul cadran al câmpului vizual sunt diagnostice pentru determinarea localizării rupturii retiniene primare (care va fi în cadranul opus). Deficiența vizuală centrală poate fi cauzată de scurgerea lichidului subretinian în fovee și, mai rar, de ocluzia axei vizuale prin dezlipirea buloasă extinsă de retină de deasupra.

Semne generale

• Pupila Marcus Gunn (defect pupilar aferent relativ) se observă la ochii cu dezlipiri extinse de retină, indiferent de tipul acestora.
• Presiunea intraoculară este de obicei cu aproximativ 5 mmHg sub valoarea normală.
• Adesea însoțită de uveită moderată.
• În partea anterioară a corpului vitros se găsește așa-numitul „praf de tutun”.
• Lacrimile retiniene apar ca pete roșii neregulate pe suprafața retinei.
• Manifestările retiniene depind de durata dezlipirii de retină și de prezența sau absența vitreoretinopatiei proliferative, așa cum este descris mai jos.

Dezlipire de retină proaspătă

• Retina detașată are o formă convexă, este oarecum opacă și neuniformă din cauza edemului intraretinian. Ondulează liber atunci când ochii se mișcă.
• Se observă că structura coroidală subiacentă dispare, vasele retiniene apar mai închise la culoare decât în partea plată a retinei, în timp ce venulele și arteriolele diferă puțin una de cealaltă ca și culoare.
• Lichidul subretinian se extinde superior față de linia zimțată, cu excepția cazurilor rare cu găuri maculare, în care lichidul subretinian se acumulează inițial în regiunea polului posterior.

Pseudorupturile sunt mai des detectate atunci când dezlipirea este localizată în polul posterior.

Pseudo-rupturile nu trebuie confundate cu găuri maculare adevărate, care pot progresa spre dezlipire de retină la ochii cu miopie accentuată sau după traumatisme oculare contondente.

Dezlipire de retină veche

Principalele semne ale dezlipirii de retină regmatogene vechi, care sunt caracteristice altor tipuri.

• Subțierea secundară a retinei ca răspuns la atrofie, care nu trebuie confundată cu retinoschizisul.
• Chisturile intraretiniene secundare se pot dezvolta dacă dezlipirea de retină persistă mai mult de 1 an.
• Se observă o linie de demarcație subretiniana (cu un nivel ridicat) cu proliferarea celulelor RPE la marginea părților plate și detașate ale retinei și se dezvoltă pe parcursul a 3 luni.

Vitreoretinopatie proliferativă

Vitreoretinopatia proliferativă apare atunci când membranele de pe suprafața internă a retinei (membrane epiretinale), de pe suprafața posterioară a membranei hialoide detașate și, uneori, de pe suprafața exterioară a retinei (membrane subretinale) proliferează și se contractă. Contracția postoperatorie semnificativă a acestor membrane este cea mai frecventă cauză de eșec în intervențiile chirurgicale de dezlipire de retină. Principalele semne clinice ale vitreoretinopatiei proliferative includ pliurile retiniene și rigiditatea, gradul de tremor retinian în timpul mișcării ochilor sau sclerocompresie depinzând de severitatea procesului. Clasificarea vitreoretinopatiei proliferative este următoarea.

1. Gradul A (minimal) se caracterizează prin opacifierea difuză a corpului vitros (sub formă de „praf de tutun”), uneori prezența celulelor pigmentare în părțile inferioare ale retinei.
2. Gradul B (moderat) se caracterizează prin rupturi retiniene cu margini zimțate inversate, încrețirea suprafeței interne a retinei și tortuozitatea vaselor, compactarea și mobilitate scăzută a corpului vitros. Rolul principal în acest sens aparține membranelor epiretinale, care pot fi observate doar cu oftalmoscopie indirectă fără contact pe o lampă cu fantă și care nu sunt detectate cu oftalmoscopia indirectă convențională.
3. Gradul C (pronunțat) este caracterizat prin pliuri rigide îngroșate ale retinei cu compactare și distrugere a corpului vitros. Poate fi anterior sau posterior, cu o linie de divizare inegală corespunzătoare ecuatorului globului ocular.
   • severitatea proliferării este determinată de volumul patologiei retiniene, exprimat prin numărul de meridiane orare (1-12) chiar și în proliferările neadiacente;
   • Tipul de contracție a membranei este la rândul său împărțit în: tipul I (local), tipul 2 (difuz), tipul 3 (subretinian), tipul 4 (circular) și tipul 5 (cu deplasare anterioară).

Simptomele dezlipirii de retină prin tracțiune

Fotopsiile și miocitele sunt de obicei absente deoarece tracțiunea vitreoretiniană se dezvoltă insidios și nu este însoțită de dezlipire acută posterioară de vitros. Progresia modificărilor câmpului vizual este lentă și se poate stabili pe parcursul a câteva luni sau chiar ani.

Semne

• Retina detașată are o formă concavă, fără rupturi.
• Nivelul lichidului subretinian este mai scăzut în comparație cu dezlipirea de retină regmatogenă și rareori se extinde până la linia „zimțată”.
• Retina este cea mai ridicată în zona tracțiunilor vitreoretinale.

Mobilitatea retiniană este redusă semnificativ și nu există mișcare a fluidelor.

Dacă dezlipirea de retină tracțională duce la formarea de lacrimi, aceasta dobândește proprietățile dezlipirii de retină regmatogene și progresează foarte rapid (dezlipire de retină tracțională-regmatogenă combinată).

Simptomele dezlipirii exudative de retină

Nu se efectuează fotopsii deoarece nu există tracțiune vitreoretiniană, deși pot fi prezente miocardite dacă există vitreită concomitentă. Modificările câmpului vizual se dezvoltă brusc și progresează rapid. În unele cazuri de boală Harada, ambii ochi sunt afectați.

Semne

• Retina detașată are o formă convexă, fără rupturi.
• Suprafața este adesea netedă, mai degrabă decât neuniformă.
• Uneori, nivelul lichidului subretinian este atât de ridicat încât dezlipirea de retină poate fi observată la lampa cu fantă, fără lentilă; retina poate fi chiar în contact cu suprafața posterioară a cristalinului.
• Retina detașată este foarte mobilă, observându-se fenomenul de „deplasare a fluidului”, în care lichidul subretinian, sub acțiunea gravitației, desprinde zona retinei sub care se acumulează. De exemplu, când pacientul se află în poziție verticală, lichidul subretinian se acumulează în părțile inferioare ale retinei, dar în decubit dorsal, partea inferioară a retinei se aplatizează, iar lichidul subretinian se deplasează posterior, desprinzând macula și partea superioară a retinei.
• Zonele dispersate de noduli pigmentari subretinieni, cum ar fi „petele de leopard”, se găsesc după ce dezlipirea de retină s-a rezolvat. Examinarea fundului de ochi poate dezvălui cauza dezlipirii de retină, cum ar fi o tumoră coroidiană.