Boli ale retinei

Bolile retiniene sunt foarte diverse. Bolile retiniene sunt cauzate de impactul diferiților factori care duc la modificări fiziologice patologice și anatomo-patologice, ceea ce, la rândul său, determină tulburări ale funcției vizuale și prezența unor simptome caracteristice. Printre bolile retiniene se disting distrofiile ereditare și congenitale, bolile cauzate de infecții, paraziți și agenți alergici, tulburările vasculare și tumorile. În ciuda diversității bolilor retiniene, manifestările fiziologice patologice și anatomo-patologice pot fi similare în diferite forme nozologice.

Procesele patologice observate la nivelul retinei includ distrofii, care pot fi determinate genetic sau secundare, inflamații și edeme, ischemie și necroză, hemoragii, depuneri de exudate dure sau moi și lipide, retinoschizis și dezlipire de retină, fibroză, proliferarea și formarea membranelor neovasculare, hiperplazia și hipoplazia epiteliului pigmentar, tumori, striuri angioide. Toate aceste procese pot fi detectate prin oftalmoscopia fundului de ochi.

Retina nu are inervație sensibilă, prin urmare, condițiile patologice sunt nedureroase. Simptomele subiective în bolile retiniene nu au nicio specificitate și sunt asociate doar cu disfuncții, ceea ce este tipic pentru bolile nu numai ale retinei, ci și ale nervului optic. În funcție de localizarea procesului patologic, funcția vederii centrale, vederea periferică este afectată, se detectează pierderi limitate ale câmpului vizual (scotoame) și adaptarea la întuneric este redusă. Nu există senzații dureroase cu deteriorarea retinei.

Imaginea oftalmoscopică în bolile retiniene constă în esență din patru elemente:

1. modificări ale vaselor de sânge, ale pereților acestora, ale calibrului și ale traiectoriei lor în retină;
2. hemoragii în diferite straturi ale retinei;
3. opacități ale retinei, în mod normal transparentă, sub formă de zone difuze, mari sau pete albe limitate - focare;
4. pigmentarea retinei sub formă de puncte mici și pete mari întunecate.

Boli inflamatorii ale retinei (retinită, retinovasculită). Procesele inflamatorii de la nivelul retinei (retinită) nu apar niciodată izolat datorită contactului strâns dintre retină și coroidă. Începând ca retinită, procesul se răspândește rapid la coroidă și invers, prin urmare, în practica clinică, în majoritatea cazurilor se observă corioretinită și retinovasculită.

Bolile retiniene sunt cauzate de diverși factori endogeni, cum ar fi:

1. infecții (tuberculoză, sifilis, boli virale, infecții purulente, toxoplasmoză, paraziți);
2. procese infecțioase și alergice la nivelul retinei (reumatism, colatenoză);
3. reacții alergice;
4. boli de sânge.

Retinovasculita este împărțită în primară și secundară. Retinovasculita primară se dezvoltă la nivelul retinei ca urmare a unei reacții alergice generale, fără manifestări oculare generale anterioare.

Secundar - o consecință a unui proces inflamator (uveită). Retina este implicată secundar.

Diverși factori etiologici care provoacă modificări inflamatorii la nivelul polului posterior al fundului de ochi determină implicarea multifocală a retinei și coroidei în procesul patologic.

Adesea, imaginea oftalmoscopică a fundului de ochi joacă rolul principal în diagnostic, deoarece nu există teste de laborator diagnostice specifice pentru a identifica cauza bolii.

Se disting bolile inflamatorii acute și cronice ale retinei. Datele anamnestice sunt foarte importante pentru stabilirea unui diagnostic. Histologic, împărțirea procesului inflamator în acut și cronic se bazează pe tipul de celule inflamatorii găsite în țesuturi sau exudat. Inflamația acută se caracterizează prin prezența limfocitelor polimorfonucleare. Limfocitele și plasmocitele sunt detectate în inflamația nematoasă cronică, iar prezența lor indică implicarea sistemului imunitar în procesul patologic. Activarea macrofagelor și a celulelor inflamatorii gigante este un semn al inflamației granulomatoase cronice, astfel încât studiile imunologice sunt adesea esențiale nu numai pentru stabilirea unui diagnostic, ci și pentru alegerea tacticilor de tratament.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomele bolilor retiniene

1. Scăderea vederii centrale este principalul simptom. Pacienții cu boală maculară raportează afectarea vederii centrale, fapt confirmat prin perimetrie (scotom pozitiv). În schimb, în cazul neuropatiei optice, pacienții nu se plâng de modificări ale câmpului vizual (scotom negativ).
2. Metamorfopsia (distorsiunea imaginii percepute) este un simptom comun al patologiei maculare. Nu este tipică pentru neuropatia optică.
3. Micropsia (o scădere a dimensiunii imaginii percepute în comparație cu cea reală) este un simptom rar cauzat de „rarefierea” conurilor foveale.
4. Macropsia (o creștere a dimensiunii unui obiect perceput în comparație cu cel real) este un simptom rar cauzat de „aglomerarea” conurilor foveale.

Afectarea vederii cromatice este un simptom comun al bolilor nervului optic în stadiu incipient, dar nu este tipică pentru formele ușoare de patologie maculară.

Vederea scade, se observă metamorfopsie, macropsie, micropsie și fotopsie.

În vederea periferică - scotoame de diferite localizări. Dacă leziunea este localizată la periferie, atunci hemeralopia este tipică. Există întotdeauna o leziune (un grup de elemente celulare) pe fundul de ochi. Dacă leziunea este localizată în straturile exterioare, poate apărea un mic depozit de pigment în com. Dacă leziunea este localizată în straturile interioare, atunci discul nervului optic poate fi implicat în proces (edem, hiperemie).

În cazul rinoculitei, transparența retinei este afectată, iar în zona leziunii apare umflarea substanței interstițiale. Pot apărea hemoragii în straturile preretiniene - mari, masive. Acesta este așa-numitul „sindrom al bolului inversat”. Dacă în straturile interioare hemoragiile arată ca o dungă, atunci în straturile exterioare acestea sunt profunde - sub formă de puncte. Apariția pigmentului în zona leziunii indică corioretinită (adică membrana vasculară este afectată).

Dacă vasele retiniene sunt implicate, apare boala retinovasculară.

Procesul inflamator al arterelor se numește arterită. Există endoarterite, periarterite, panvasculite.

Endoarterita este o îngroșare a peretelui arterial. Lumenul vaselor este îngustat, fluxul sanguin este încetinit, uneori apare obliterarea completă și apare edem ischemic.

Periarterita - manșeta (acumularea laxă de exudat) din jurul vasului se inflamează. Aceasta acoperă vasul, astfel încât nu poate fi urmărită pe întreaga sa lungime.

Panarterita - toți pereții vaselor sunt afectați.

Astfel, modificările retinei apar ca o consecință a deteriorării vaselor acesteia, în special a capilarelor. Cele mai frecvente modificări patologice ale vaselor retinei sunt ateromatoza, ateroscleroza, modificările inflamatorii ale pereților vaselor și tulburările distrofice.

În ateromatoză și ateroscleroză, pereții arterelor se îngroașă, lumenul se îngustează, banda translucidă de flux sanguin devine mai subțire, iar dungile albe (pereții arterei) se lărgesc, culoarea sângelui prin peretele îngroșat pare gălbuie (arterele seamănă cu un fir de cupru). Pereții puternic îngroșați ai arterelor, în special ai arterelor de ordinul trei, devin opaci, fluxul sanguin nu strălucește prin ei, seamănă cu un fir de argint strălucitor. În ateroscleroză, pereții arterelor devin mai denși, iar în locurile de intersecție, unde artera se află pe venă, artera comprimă vena și perturbă fluxul sanguin în ea. Modificările aterosclerotice ale pereților vaselor sunt neuniforme, ca urmare a formării unor anevrisme mici în anumite locuri de-a lungul traiectoriei vaselor. Capilarele se modifică și la început încep să permită elementelor formate de sânge și plasmă să treacă în straturile retinei, iar ulterior devin complet obliterate.

În periflebită, venele sunt înconjurate de opacități delicate sub formă de manșete, îmbrăcând vasul într-o măsură mai mare sau mai mică. Straturile exterioare ale venei cresc datorită infiltrării inflamatorii cu organizare ulterioară în aderențe ale țesutului conjunctiv. Calibrul venei devine neuniform, pe alocuri vasul dispare, ascunzându-se în infiltrația inflamatorie sau în aderențele țesutului conjunctiv. Când peretele venei este distrus, în corpul vitros apar hemoragii, uneori atât de semnificative încât oftalmoscopia este imposibilă.

Hemoragii retiniene

Leziunile vasculare sunt însoțite de hemoragii la nivelul retinei. În funcție de forma și dimensiunea hemoragiilor, este posibil să se determine localizarea hemoragiilor în straturile retinei. Când sângele curge în straturile exterioare sau medii ale retinei, hemoragia are forma unor cercuri mici, deoarece ocupă spațiul dintre fibrele gliale de susținere sub formă de coloane perpendiculare pe planul retinei, care în planul acesteia arată ca niște pete rotunde. Când hemoragiile trec de la capilare în stratul interior - stratul fibrelor nervoase, sângele este distribuit de-a lungul acestor fibre și are forma unor striații. În jurul foveei centrale, precum și în jurul discului optic, hemoragiile în straturile interioare sunt situate în dungi radiale. Sângele din vasele mari, straturile cele mai interioare ale retinei, curge între retină și corpul vitros sub forma unei „bălți” rotunde mari (4-5 diametre ale discului nervului optic), a cărei parte superioară este mai deschisă la culoare datorită acumulării de plasmă sanguină, iar partea inferioară este mai închisă la culoare datorită cheagului descendent cu elemente formate, care formează adesea un nivel orizontal.

Tipuri de retinovasculită:

1. hemoragice - hemoragii și circulație externă în retină;
2. exudativ - predomină fenomenele de exudație;
3. proliferativă - rezultatul angiitei, care este însoțită de tulburări circulatorii (ischemia dă impuls proliferării - formarea țesutului conjunctiv). Prognosticul este sever.

Diagnosticul bolilor retiniene

1. Acuitatea vizuală este cel mai important test al stării funcției maculare și este extrem de rapid de efectuat. La pacienții cu patologie maculară, acuitatea vizuală este adesea mai scăzută atunci când se utilizează deschiderea diafragmatică.
2. Biomicroscopia fundului de ochi cu o lentilă de contact sau o lentilă convexă puternică permite o bună vizualizare a maculei. Lumina monocromatică este utilizată atât pentru oftalmoscopia generală, cât și pentru detectarea celor mai subtile afecțiuni. Utilizarea luminii verzi (fără roșu) permite detectarea leziunilor superficiale ale retinei, a plierii membranei limitante interne, a edemului chistic și a contururilor subtile ale dezlipirii de neuriți seroși. Leziunile epiteliului pigmentar retinian și ale coroidei sunt cel mai bine detectate în lumina părții finale a spectrului roșu.
3. Grila Amsler este un test care evaluează cele 10 câmpuri vizuale centrale în screening-ul și monitorizarea bolilor maculare. Testul constă din 7 fișe, fiecare conținând un pătrat cu latura de 10 cm:
   • Harta 1 este împărțită în 400 de pătrate mici cu latura de 5 mm, fiecare dintre acestea fiind perceput la un unghi de 1 atunci când grila este prezentată de la o distanță de 1/3 metru;
   • Harta 2 este similară cu Harta 1, dar are linii diagonale pentru a ajuta un pacient cu deficiențe de vedere să își concentreze privirea;
   • Harta 3 este identică cu Harta 1, dar conține pătrate roșii. Testul ajută la identificarea tulburărilor de vedere a culorilor la pacienții cu boli ale nervului optic;
   • Harta 4 cu puncte amplasate aleatoriu este rar utilizată;
   • Harta 5 cu linii orizontale este concepută pentru a identifica metamorfopsia într-un anumit meridian, ceea ce permite o evaluare obiectivă a unei astfel de plângeri precum dificultatea de citire;
   • Harta 6 este similară cu Harta 5, dar are fundalul alb, iar liniile centrale sunt mai apropiate una de cealaltă;
   • Harta 7 conține o grilă centrală mai fină, fiecare pătrat fiind perceput la un unghi de 0,5. Testul este mai sensibil. Testarea se efectuează după cum urmează:
   • pacientul, dacă este necesar, își pune ochelari de citit și închide un ochi;
   • Pacientul este rugat să privească direct punctul central cu un ochi deschis și să raporteze orice distorsiuni, linii neclare sau pete solide oriunde pe grilă;
   • Pacienții cu maculopatie raportează adesea că liniile sunt ondulate, în timp ce în neuropatia optică liniile nu sunt distorsionate, dar adesea lipsesc sau devin neclare.
4. Fotostres. Testul poate fi utilizat în diagnosticul patologiei maculare cu imagine oftalmoscopică neclară și în diagnosticul diferențial al maculopatiei și neuropatiei optice. Testul se efectuează după cum urmează:
   • corectarea acuității vizuale la distanță este obligatorie;
   • pacientul observă lumina unui stilou luminos sau a unui oftalmoscop indirect de la o distanță de 3 cm timp de 10 secunde;
   • timpul de recuperare după fotostres este egal cu timpul necesar pacientului pentru a citi oricare trei litere de pe rândul citit înainte de test. În mod normal - 15-30 sec;
   • Testul este apoi efectuat pe celălalt ochi, probabil sănătos, iar rezultatele sunt comparate.

Timpul de recuperare după fotostres este prelungit în comparație cu un ochi sănătos în patologia maculară (uneori 50 de secunde sau mai mult), dar nu este tipic pentru neuropatia optică.

5. Reacția pupilară la lumină în bolile maculei nu este de obicei afectată, dar în cazul leziunilor ușoare ale nervului optic, reacția pupilară consensuală afectată la lumină este un simptom precoce.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]