Strabism

Strabismul (heterotropia) este o deviere a unui ochi de la un punct de fixare comun, însoțită de o încălcare a vederii binoculare. Această boală se manifestă nu numai prin formarea unui defect cosmetic, ci și printr-o încălcare atât a funcțiilor vizuale monoculare, cât și binoculare.

Strabismul este una dintre cele mai frecvente forme de patologie a organelor vizuale. Strabismul este detectat la 1,5-2,5% dintre copii. Pe lângă un defect cosmetic, care este foarte supărător din punct de vedere psihologic, strabismul este însoțit de o tulburare gravă a funcțiilor binoculare. Acest lucru complică activitatea vizuală și limitează posibilitatea alegerii unei profesii.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele strabismului

Strabismul este polietiologic. Dezvoltarea sa poate fi cauzată de ametropie (hipermetropie, miopie, astigmatism), anizometropie (refracție diferită a ambilor ochi), tonus inegal al mușchilor oculomotori, disfuncție a funcției acestora, boli care duc la orbire sau reducere semnificativă a vederii unui ochi, defecte congenitale ale mecanismului vederii binoculare. Toți acești factori afectează mecanismul de fixare binoculară încă neformat și insuficient stabil la copii și, în cazul expunerii la factori nefavorabili (boli infecțioase, stres, oboseală vizuală), pot duce la dezvoltarea strabismului.

Tipuri și simptome de strabism

Există două tipuri de strabism - concomitent și paralitic, care diferă atât prin patogeneză, cât și prin tabloul clinic.

În strabismul imaginar, unghiul format de linia vizuală și axa optică a ochiului este cu 2-3° mai mare decât valoarea sa normală (în mod normal, unghiul este între 3-4°). Impresia de strabism poate fi creată de epicant, caracteristici ale lățimii fantei palpebrale, o distanță neobișnuit de mică sau mare dintre pupilele ambilor ochi. Absența mișcărilor de ajustare și prezența vederii binoculare confirmă diagnosticul de strabism imaginar, caz în care tratamentul nu este necesar.

Strabismul latent (heteroforia) se caracterizează prin poziția corectă a ambilor ochi deschiși, absența vederii binoculare. În cazul strabismului latent, ochiul poate devia spre interior, spre exterior, în sus sau în jos.

Echilibrul muscular ideal al ambilor ochi se numește ortoforie. Heteroforia este mult mai frecventă decât ortoforia. Heteroforia poate fi detectată prin observarea mișcării de ajustare și excluderea condițiilor pentru vederea binoculară. Dacă un ochi deviază într-o parte sau alta în funcție de tipul de heteroforie și, după retragerea mâinii, face o mișcare de ajustare spre partea opusă celei spre care a deviat, aceasta indică prezența strabismului, corectat printr-un impuls către vederea binoculară. În cazul ortoforiei, ochiul rămâne în repaus. Strabismul imaginar, majoritatea tipurilor de heteroforie nu sunt considerate o patologie a aparatului oculomotor. Doar strabismul adevărat este o patologie, care se împarte în concomitent și paralitic.

Strabism latent sau heteroforie

Echilibrul muscular ideal al ambilor ochi se numește ortoforie (din grecescul ortos - drept, corect). În acest caz, chiar și atunci când ochii sunt separați (de exemplu, prin acoperirea lor), poziția lor simetrică și vederea binoculară sunt păstrate.

Majoritatea (70-80%) persoanelor sănătoase au heteroforie (din grecescul heteros - altul) sau strabism ascuns. În cazul heteroforiei, nu există un echilibru ideal al funcțiilor mușchilor oculomotori, dar poziția simetrică a ochilor este menținută datorită fuziunii binoculare a imaginilor vizuale ale ambilor ochi.

Heteroforia poate fi cauzată de factori anatomici sau neuronali (caracteristici ale structurii orbitei, tonusul mușchilor oculomotori etc.). Diagnosticul heteroforiei se bazează pe excluderea condițiilor pentru vederea binoculară.

O modalitate simplă de a determina heteroforia este testul de acoperire. Pacientul fixează un obiect (vârful unui creion, degetul examinatorului) cu ambii ochi, apoi medicul acoperă un ochi cu mâna. Dacă este prezentă heteroforia, ochiul acoperit va devia în direcția mușchiului predominant: spre interior (cu esoforie) sau spre exterior (cu exoforie). Dacă mâna este îndepărtată, acest ochi, din cauza dorinței de fuziune binoculară (care este exclusă atunci când este acoperit cu mâna), va efectua o mișcare de ajustare la poziția inițială. În cazul ortoforiei, poziția simetrică a ochilor va fi păstrată.

În caz de heteroforie, nu este necesar tratament, doar dacă este semnificativ exprimată, pot apărea decompensare binoculară și astenopie (durere în zona ochilor, deasupra sprâncenelor). În aceste cazuri, se prescriu ochelari (sferici sau prismatici) pentru a facilita vederea.

Strabism fals

Majoritatea persoanelor au un unghi mic (3-4°) între axa optică care trece prin centrul corneei și punctul nodal al ochiului și axa vizuală care merge de la cavitatea centrală a maculei la obiectul de fixare - așa-numitul unghi gamma (y). În unele cazuri, acest unghi ajunge la 7-8° sau mai mult. La examinarea unor astfel de pacienți, reflexul luminos al oftalmoscopului de pe cornee este deplasat din centrul acesteia către nas sau tâmplă, rezultând impresia de strabism. Diagnosticul corect poate fi stabilit după determinarea vederii binoculare: în cazul strabismului imaginar, vederea binoculară este prezentă și nu necesită tratament.

Strabism concomitent

Strabismul concomitent este o patologie observată în principal în copilărie, cea mai frecventă formă de tulburări oculomotorii care se dezvoltă, care, pe lângă devierea ochiului de la punctul de fixare comun, se caracterizează printr-o încălcare a vederii binoculare. Este detectat la 1,5-2,5% dintre copii. Cu strabismul concomitent, funcțiile mușchilor oculomotori sunt păstrate, în timp ce un ochi va fi fix, iar celălalt - va strabi.

În funcție de direcția de deviere a ochiului strabist, se face distincție între strabismul convergent (esotropie), strabismul divergent (exotropie), strabismul vertical cu un ochi deviind în sus sau în jos (hiper- și hipotropie). În cazul deplasărilor torsionale ale ochiului (înclinarea meridianului său vertical spre nas sau tâmplă), vorbim despre ciclotropie (ex- și inciclotropie). Este posibil și strabismul combinat.

Dintre toate tipurile de strabism concomitent, cele mai frecvent observate sunt convergentul (70-80% din cazuri) și divergentul (15-20%). Deviațiile verticale și torsionale se observă de obicei în strabismul paretic și paralitic.

În funcție de natura deviației ochiului, se face o distincție între strabismul unilateral, adică monolateral, când un ochi se încruntă constant și strabismul alternativ, în care un ochi, apoi celălalt, se încruntă alternativ.

În funcție de gradul de participare a acomodării la apariția strabismului, se face distincție între strabismul acomodativ, parțial acomodativ și neacomodativ. Impulsul spre acomodare este crescut în hipermetropie și scăzut în miopie. În mod normal, există o anumită legătură între acomodare și convergență, iar aceste funcții sunt îndeplinite simultan. În strabism, relațiile dintre ele sunt perturbate. Un impuls crescut spre acomodare în hipermetropie, observat cel mai adesea în copilărie, amplifică stimulul spre convergență și provoacă o frecvență ridicată a strabismului convergent.

Strabism concomitent

Strabism acomodativ

Strabismul acomodativ (la mai mult de 15% dintre pacienți) se caracterizează prin faptul că deviația (obligul ochiului) este eliminată prin corecția optică a ametropiei, adică purtarea constantă a ochelarilor. În acest caz, vederea binoculară este adesea restabilită și pacienții nu necesită tratament chirurgical. În cazul strabismului neacomodativ, purtarea ochelarilor nu elimină deviația, iar tratamentul trebuie să includă în mod obligatoriu intervenția chirurgicală. În cazul strabismului parțial acomodativ, purtarea ochelarilor reduce, dar nu elimină complet deviația.

Strabismul poate fi, de asemenea, permanent sau periodic, atunci când prezența deviației alternează cu poziția simetrică a ochilor.

Strabismul concomitent este însoțit de următoarele tulburări senzoriale: scăderea acuității vizuale, fixare excentrică, scotom funcțional, diplopie, vedere binoculară asimetrică (corespondență retiniană anormală) și afectarea vederii în profunzime.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tratamentul strabismului

Tratamentul strabismului include prescrierea de ochelari, pleoptică, ortoptică și intervenție chirurgicală asupra mușchilor oculomotori.

Ochelarii pentru strabism sunt prescriși pentru a corecta eroarea de refracție. Acest lucru îmbunătățește vederea, are un efect semnificativ asupra poziției ochilor, normalizează relația dintre acomodare și convergență și creează condiții pentru dezvoltarea vederii binoculare. Ochelarii sunt prescriși pe baza datelor obiective de determinare a refracției în condiții de relaxare medicamentoasă a acomodării (instilare cu atropină). Ulterior, pe măsură ce ochiul crește și refracția se schimbă spre emmetropie, puterea lentilelor corective ar trebui să scadă, iar în cele din urmă ochelarii pot fi complet întrerupți.

În cazul strabismului convergent, aproape 70% dintre copii au hipermetropie. Aceasta este corectată complet cu o reducere de 0,5-1 D pentru tonusul mușchiului ciliar. La 60% dintre copiii cu strabism divergent, se dezvoltă miopie. În aceste cazuri, se prescrie corectarea completă a miopiei.

Strabism - Tratament

Tratamentul strabismului prin intervenție chirurgicală

Pentru eliminarea strabismului, se utilizează două tipuri de operații: întărirea și slăbirea acțiunii mușchilor. Operațiile care întăresc acțiunea mușchilor includ rezecția - scurtarea mușchiului prin excizia secțiunii sale în punctul de atașare la sclerotică și suturarea lui înapoi în acest loc. Dintre operațiile care slăbesc acțiunea mușchilor, cea mai frecventă este recesiunea - deplasarea mușchiului, tăiat în punctul de atașare, înapoi (în intervențiile asupra mușchilor drepți) sau înainte (în intervențiile asupra mușchilor oblici) cu suturarea lui la sclerotică.

Vârsta optimă pentru efectuarea intervenției chirurgicale pentru strabismul concomitent trebuie considerată a fi 3-5 ani, când ineficiența corecției optice a ametropiei a devenit deja destul de evidentă și se pot efectua exerciții ortoptice active în perioadele pre- și postoperatorii.

Tipul intervenției chirurgicale, dimensiunea rezecției sau recesiunii sunt selectate în funcție de tipul și unghiul strabismului. În multe cazuri, este necesar să se recurgă la operații combinate (de exemplu, recesiune și rezecție simultane), intervenții la ambii ochi (în cazul strabismului alternant) și efectuarea corectării chirurgicale a strabismului în mai multe etape. Dacă după prima etapă a operației rămâne un unghi rezidual de strabism, atunci a doua etapă a operației se efectuează după 6-8 luni.

În perioada postoperatorie, se continuă tratamentul pleopto-ortoptic, care vizează restabilirea și întărirea vederii binoculare folosind metodele enumerate mai sus.

Strabism - Operație