Ciroza hepatică

Ciroza hepatică este o boală hepatică progresivă difuză, polietiologică cronică, caracterizată printr-o scădere semnificativă a numărului de hepatocite funcționale, creșterea fibrozei, restructurarea structurii normale a parenchimului și a sistemului vascular hepatic, apariția nodurilor de regenerare și dezvoltarea ulterioară a insuficienței hepatice și a hipertensiunii portale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Mortalitatea prin ciroză hepatică variază de la 14 la 30 de cazuri la 100.000 de locuitori în diferite țări.

Datorită ireversibilității cirozei hepatice, principalul criteriu pentru evaluarea prevalenței acesteia în rândul populației nu este atât morbiditatea, cât ratele mortalității. În Europa de Vest și Statele Unite, frecvența, conform datelor autopsiei, fluctuează între 3-9%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze ciroză hepatică

Ciroza hepatică este o fibroză progresivă care are ca rezultat o dezorganizare difuză a structurii hepatice normale, caracterizată prin formarea de noduli regenerativi înconjurați de țesut fibros dens. Simptomele adesea nu apar timp de mulți ani și sunt adesea nespecifice (pierderea poftei de mâncare, chiar anorexie, oboseală și pierdere în greutate). Simptomele terminale includ hipertensiune portală, ascită și insuficiență hepatică. Diagnosticul necesită adesea biopsie hepatică. Tratamentul este în general simptomatic.

Ciroza hepatică este una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial. Cauzele acestei boli sunt aceleași cu cele ale fibrozei. În țările dezvoltate, majoritatea cazurilor se datorează abuzului cronic de alcool sau hepatitei virale cronice. În multe părți ale Asiei și Africii, ciroza hepatică se dezvoltă pe fondul hepatitei infecțioase cronice B. Diagnosticul acestei boli de etiologie neclară devine din ce în ce mai puțin frecvent, deoarece au fost descoperite numeroase cauze (de exemplu, hepatita cronică C, steatohepatita).

Fibroza nu este sinonimă cu ciroza. De exemplu, fibroza hepatică congenitală nu duce la ciroză; aceasta din urmă nu apare nici în cazul fibrozei din zona 3 în insuficiența cardiacă, fibrozei din zona 1 caracteristică obstrucției căilor biliare sau fibrozei interlobulare observate în boala hepatică granulomatoasă.

Formarea de noduli fără fibroză, care se observă în transformarea nodulară parțială a ficatului, nu este, de asemenea, ciroză.

Conform criteriilor patologice, ciroza hepatică este un proces difuz ireversibil, caracterizat printr-o reacție fibrozantă pronunțată, restructurarea arhitecturii normale a ficatului, transformare nodulară și anastomoze vasculare intrahepatice.

Hepatită virală

Hepatita virală este cauza dezvoltării cirozei hepatice virale în 10-23,5% din cazuri. Conform expresiei figurative a lui EM Tareev, hepatita virală joacă același rol în dezvoltarea cirozei hepatice ca și reumatismul în dezvoltarea defectelor cardiace.

Hepatita cronică B, hepatita cronică C, hepatita cronică D și, probabil, hepatita cronică G pot duce la ciroză hepatică. În 30% din cazuri (și, conform unor date - în 50%), hepatita virală cronică activă evoluează în ciroză hepatică. La purtătorii cronici de HBsAg, ciroza hepatică se dezvoltă în 10% din cazuri, iar conform examinării morfologice a biopsiilor - în 20-60% din cazuri. Hepatita cronică B se transformă în ciroză hepatică în 2,3% din cazuri.

Ciroza hepatică se dezvoltă la 20-25% dintre pacienții cu hepatită cronică C, iar cu control histologic al biopsiilor - la 50%.

Cel mai cirotic este VHC de genotip 1b. Ciroza hepatică prin VHC rămâne compensată timp de mulți ani și nu este recunoscută.

Principala caracteristică a hepatitei cronice D este potențialul său ridicat de ciroză. Ciroza hepatică se dezvoltă la 13-14% dintre pacienții cu hepatită cronică D și într-un stadiu mai devreme decât în cazul altor hepatite virale, uneori în decurs de doar câteva luni.

Există o opinie conform căreia ciroza hepatică de etiologie virală se caracterizează printr-o rată de progresie mai rapidă și, în consecință, o speranță de viață mai scurtă. În ciroza virală, rata mortalității este de 70% deja la 5 ani de la diagnosticare, iar în ciroza alcoolică (cu condiția ca consumul de alcool să fie oprit complet) - 30%.

Hepatită autoimună

Hepatita autoimună se caracterizează printr-o evoluție severă, frecvența tranziției sale la ciroză hepatică este mai mare, iar prognosticul este mult mai grav decât în cazul hepatitei virale.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Abuzul cronic de alcool

Intoxicația cronică cu alcool este cauza cirozei hepatice în 50% din cazuri. Boala se dezvoltă de obicei la 10-15 ani de la debutul abuzului de alcool. Potrivit lui Thaler, ciroza hepatică se dezvoltă la bărbații cu un consum zilnic de 60 g de alcool, la femei - 20 g în perioada specificată.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tulburări metabolice determinate genetic

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Deficit de α1-antitripsină

A1-antitripsina este o glicoproteină sintetizată în ficat. Inhibă tripsina, elastaza, colagenaza, chimotripsina și plasmina. Există 24 de alele ale genei α1-antitripsină care sunt moștenite codominant. Ciroza hepatică se găsește la mai mult de jumătate dintre pacienții cu deficit homozigot de α1-antitripsină. Concentrația de α1-antitripsină și α2-globuline în sângele pacienților este redusă, în timp ce există depozite de α1-antitripsină în ficat și se formează anticorpi împotriva acesteia. Se presupune că depozitele de α1-antitripsină se datorează necrozei anterioare a hepatocitelor. Deficitul de α1-antitripsină în sânge și depozitele acesteia în hepatocite provoacă hipersensibilitate a ficatului la efectele nocive ale alcoolului și ale altor toxine hepatotrope și perturbă sinteza și transportul proteinelor. Cel mai adesea, ciroza biliară primară a ficatului se dezvoltă cu deficit de α1-antitripsină.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Deficit de galactoză-1-fosfat uridiltransferază

Deficiența congenitală de galactoză-1-fosfat uridiltransferază duce la dezvoltarea galactozemiei. În acest caz, se formează ciroza hepatică din copilăria timpurie. Mecanismul de dezvoltare a acestei ciroze este necunoscut.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Boli de stocare a glicogenului

Deficiența congenitală a enzimei amilo-1,6-glicozidază duce la dezvoltarea bolilor de stocare a glicogenului și a cirozei hepatice.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemocromatoză și distrofie hepatocerebrală (boala Wilson-Konovalov)

Aceste boli sunt determinate genetic și duc la dezvoltarea cirozei hepatice.

[ 42 ]

Substanțele chimice toxice și medicamentele

Ciroza hepatică se poate dezvolta sub influența următoarelor substanțe toxice:

• otrăvuri industriale (tetraclorură de carbon, dimetilnitrozamină, cloroform, benzen, compuși nitro și amino etc.);
• săruri cu metale grele (intoxicație cronică cu mercur etc.);
• otrăvurile din ciuperci (faloidină, faloină, beta-amanitină) provoacă necroză hepatică masivă cu formarea ulterioară a cirozei;
• aflatoxine (care se găsesc în cereale, porumb și orez supraîncălzite prin iarnă).

În plus, unele medicamente, atunci când sunt utilizate pe o perioadă lungă de timp, pot provoca dezvoltarea cirozei hepatice:

• metildopa;
• izoniazidă;
• acid para-aminosalicilic (PAS);
• iprasidă;
• preparate care conțin arsen;
• inderal în doze mari;
• citostatice (în special metotrexat);
• medicamente anabolizante steroizi și androgeni.

Androgenii, steroizii anabolizanți, tranchilizantele majore pot provoca ciroză biliară. Celelalte medicamente menționate mai sus pot duce la dezvoltarea cirozei hepatice postnecrotice ca urmare a hepatitei acute induse de medicamente cu necroză focală submasivă sau mică.

[ 43 ], [ 44 ]

Obstrucția căilor biliare extrahepatice și intrahepatice

Obstrucția biliară intrahepatică de geneză autoimună duce la dezvoltarea cirozei biliare primare. Ciroza biliară secundară se dezvoltă ca urmare a obstrucției pe termen lung a fluxului biliar la nivelul căilor biliare mari intrahepatice și extrahepatice (colelitiază, boli inflamatorii și cicatriciale ale organelor digestive, îngustarea căilor biliare; tumori ale zonei hepatopancreatoduodenale; malformații congenitale ale căilor biliare extrahepatice, dilatarea chistică a căilor biliare intrahepatice - sindromul Caroli ). Cel mai favorabil context pentru dezvoltarea cirozei este obstrucția incompletă a căii biliare. Ciroza hepatică se dezvoltă la 3-18 luni după obstrucție.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Congestie venoasă pe termen lung în ficat

Congestia venoasă pe termen lung în ficat contribuie la dezvoltarea cirozei hepatice. Cel mai adesea, congestia venoasă este cauzată de insuficiența cardiacă (în special cu insuficiența tricuspidiană), mai rar de pericardita constrictivă și endoflebita venelor hepatice (boala Budd-Chiari).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Influența combinată a factorilor etiologici

Aproximativ 50% din totalul cirozelor hepatice se dezvoltă sub influența mai multor factori etiologici. Cei mai frecvenți sunt hepatita virală B activă și abuzul de alcool, insuficiența cardiacă congestivă și alcoolismul cronic. Sunt posibile și alte combinații de factori etiologici.

Boala Rendu-Osler

Boala Rendu-Osler (telangiectazia hemoragică ereditară) este o cauză rară de ciroză hepatică, considerată o manifestare specifică a acestei boli și se dezvoltă, probabil, ca urmare a inferiorității congenitale a sistemului vascular hepatic și în legătură cu dezvoltarea anevrismelor arteriovenoase.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Ciroza hepatică criptogenă

Ciroza hepatică de etiologie necunoscută (criptogenă) se dezvoltă în 12-40% din cazuri. Ciroza criptogenă include ciroza biliară primară, ciroza hepatică la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 5 ani în India etc.

Și alți factori pot provoca ciroză hepatică:

• Malnutriție.
• Infecții. Plasmodia malariei nu provoacă ciroză. Ciroza în cazul malariei este probabil cauzată de malnutriție sau hepatită virală.
• Sifilisul poate provoca ciroză doar la nou-născuți.
• În schistosomiază, ouăle parazitului determină creșterea țesutului fibros în zonele portale. În unele țări, adevărata cauză a cirozei hepatice, atunci când este combinată cu schistosomiază, poate fi o altă boală, cum ar fi hepatita virală C.
• Granulomatoză. Granuloamele focale, cum ar fi cele observate în bruceloză, tuberculoză și sarcoidoză, se rezolvă odată cu dezvoltarea fibrozei, dar nu sunt prezenți ganglioni regenerativi.
• Ciroza criptogenă este un termen colectiv pentru ciroza de etiologie necunoscută. Incidența sa variază de la o țară la alta; în Regatul Unit, ciroza criptogenă reprezintă 5-10% din toate cazurile de ciroză hepatică, în timp ce în țările cu o prevalență mai mare a alcoolismului, cum ar fi Franța sau zonele industriale din SUA, incidența sa este și mai mică. Diagnosticul de ciroză criptogenă va deveni mai puțin frecvent pe măsură ce devin disponibile teste de diagnostic specifice. Dezvoltarea metodelor de detectare a HBsAg și a anticorpilor împotriva virusului hepatitei C a permis stabilirea faptului că multe cazuri de ciroză considerate anterior criptogene sunt cauzate de hepatita virală. Detectarea anticorpilor împotriva mitocondriilor și a mușchilor netezi, precum și o analiză mai amănunțită a modificărilor histologice din ficat, fac posibilă atribuirea unor cazuri de ciroză criptogenă hepatitei cronice autoimune și CBP. La unii pacienți, ciroza hepatică criptogenă poate fi explicată prin alcoolism, pe care aceștia îl neagă sau îl uită de-a lungul anilor. Cu toate acestea, la unii pacienți, ciroza trebuie recunoscută ca fiind criptogenă.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Patogeneza

Există diferențe individuale în rata de progresie a fibrozei cu transformare în ciroză, tabloul morfologic al cirozei, în ciuda aceluiași factor dăunător. Motivele acestor diferențe sunt necunoscute.

Ca răspuns la leziuni, regulatorii de creștere induc hiperplazie hepatocelulară (dezvoltarea ganglionilor regenerativi) și creștere arterială (angiogeneză). Printre regulatorii de creștere se disting citokinele și factorii de creștere hepatici (de exemplu, factorul de creștere epitelială, factorul de creștere hepatocitară, factorul de creștere transformant alfa, factorul de necroză tumorală). Caracteristicile insulinei, glucagonului și fluxului sanguin intrahepatic sunt, de asemenea, determinanți ai formării ganglionilor.

Angiogeneza are ca rezultat formarea de noi vase în țesutul fibros care înconjoară ganglionii hepatici; aceste „poduri” intervasculare conectează artera hepatică și vasele venei porte la venulele hepatice, restabilind fluxul sanguin intrahepatic. Aceste conexiuni vasculare asigură un retur venos cu volum relativ mic și presiune ridicată, care nu poate suporta un volum atât de mare de sânge, crescând astfel presiunea venoasă portală. Aceste modificări ale fluxului sanguin din ganglioni, împreună cu compresia venulelor hepatice și a ganglionilor regenerativi, contribuie la dezvoltarea hipertensiunii portale.

Ciroza hepatică poate provoca șunt intrapulmonar dreapta-stânga și insuficiență de ventilație/perfuzie, rezultând hipoxie. Pierderea progresivă a funcției hepatice duce la insuficiență hepatică și ascită. Carcinomul hepatocelular complică frecvent ciroza hepatică, în special ciroza cauzată de hepatita virală cronică B și C, hemocromatoză, hepatopatie alcoolică, deficit de alfa1-antitripsină și boală de stocare a glicogenului.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Histopatologie

În această boală, atât regenerarea nodulară, cât și fibroza apar simultan. Nodulii hepatici complet neformați, nodulii fără fibroză (hiperplazie regenerativă nodulară) și fibroza congenitală (adică fibroza extinsă fără noduli regenerativi) nu sunt ciroze adevărate. Boala poate fi micronodulară sau macronodulară. Varianta micronodulară este caracterizată prin noduli uniformi mici (< 3 mm în diametru) și fascicule groase și regulate de țesut conjunctiv. De regulă, nodulilor le lipsește structură lobulară; venulele hepatice terminale (centrale) și triadele portale sunt dezorganizate. În timp, se dezvoltă adesea o variantă macronodulară, în care nodulii au dimensiuni variabile (de la 3 mm la 5 cm în diametru) și conțin o structură lobulară destul de normală a triadelor portale și a venulelor centrale. Fascicule fibroase largi de grosimi variabile înconjoară nodulii mari. Distrugerea arhitecturii hepatice normale sugerează o concentrare de triade portale în cadrul cordoanelor fibroase. Varianta mixtă (ciroză hepatică intermediară incompletă) combină elemente ale variantelor micronodulară și macronodulară.

Patogeneza cirozei hepatice este determinată de caracteristicile etiologice, precum și de mecanismul de autoprogresie a cirozei, comun tuturor formelor acestei boli.

Ciroza hepatică virală se dezvoltă ca urmare a infecției virale persistente și a procesului imunoinflamator rezultat, a efectului citopatic (hepatotoxic) al virusului hepatitei D și al virusului hepatitei C și a dezvoltării reacțiilor autoimune.

În dezvoltarea cirozei autoimune a ficatului, rolul principal îl joacă reacțiile autoimune, provocând un proces imunoinflamator pronunțat cu necroză a țesutului hepatic.

În patogeneza cirozei hepatice alcoolice, rolurile principale sunt jucate de deteriorarea hepatocitelor de către alcool și produsul său metabolic acetaldehidă, dezvoltarea unui proces inflamator autoimun (ca răspuns la depunerea de hialină alcoolică în ficat) și stimularea fibrozei în ficat sub influența alcoolului.

În originea cirozei cardiace (congestive) hepatice, sunt importante următoarele: scăderea debitului cardiac, congestia venoasă retrogradă, scăderea presiunii de perfuzie a sângelui care intră în ficat, dezvoltarea hipoxiei hepatocitare, care duce la atrofie și necroză a hepatocitelor, în principal în partea centrală a lobulilor hepatici.

În toate cazurile de ciroză hepatică, mecanismul central în patogeneză este autoprogresia cirozei și stimularea formării țesutului conjunctiv.

Mecanismul de autoprogresie a cirozei hepatice este următorul. Factorul declanșator în morfogeneza cirozei este moartea parenchimului hepatic. În ciroza hepatică postnecrotică, apare necroza masivă sau submasivă a parenchimului. La locul hepatocitelor moarte, scheletul de reticulină se prăbușește, formându-se o cicatrice organică. Vasele tractului portal se apropie de vena centrală. Se creează condiții pentru trecerea sângelui din artera hepatică și vena portă în vena centrală, ocolind sinusoidele zonelor adiacente nedeteriorate ale ficatului. În condiții normale, vena portă și artera hepatică își dau sângele prin placa terminală către sinusoidele situate între fasciculele de hepatocite din lobul, iar apoi sângele intră în sinusoide în vena centrală (hepatică).

Fluxul sanguin care ocolește sinusoidele zonelor neafectate ale ficatului duce la ischemie și apoi la necroză. În timpul necrozei, se eliberează substanțe care stimulează regenerarea ficatului, se dezvoltă ganglioni de regenerare, care comprimă vasele și contribuie la perturbarea suplimentară a fluxului sanguin în ficat.

Produșii de descompunere ai hepatocitelor stimulează o reacție inflamatorie, formându-se infiltrate inflamatorii, care se răspândesc din câmpurile portale către părțile centrale ale lobulilor și contribuie la dezvoltarea blocului postsinusoidal.

Procesul inflamator în ciroza hepatică este caracterizat prin fibroză intensă. Se formează septuri de țesut conjunctiv. Acestea conțin anastomoze vasculare, leagă venele centrale și tracturile portale, lobulul fiind fragmentat în pseudolobuli. În pseudolobuli, relația dintre vasele portale și vena centrală este modificată, în centrul pseudolobulilor vena centrală nu se găsește și nu există triade portale de-a lungul periferiei. Pseudolobulii sunt înconjurați de septuri de țesut conjunctiv care conțin vase care leagă venele centrale cu ramurile venei hepatice (șunturi portocave intrahepatice). Sângele intră direct în sistemul venos hepatic, ocolind parenchimul pseudolobulilor, ceea ce provoacă ischemie și necroză. Acest lucru este facilitat și de compresia mecanică a vaselor venoase ale ficatului de către țesutul conjunctiv.

Nodurile de regenerare au propriul tract portal nou format, se dezvoltă anastomoze între vena portă și artera hepatică și vena hepatică.

În patogeneza tuturor tipurilor de ciroză hepatică, activarea peroxidării lipidice, formarea radicalilor liberi și peroxizilor, care deteriorează hepatocitele și contribuie la necroza acestora, este de asemenea de mare importanță.

În ultimii ani, au existat rapoarte despre rolul keillonurilor în patogeneza cirozei hepatice. Keillonurile sunt inhibitori mitotici specifici țesuturilor, dar nespecifici speciei, care controlează creșterea țesuturilor prin suprimarea diviziunii celulare. Se găsesc în celulele tuturor țesuturilor. Keillonurile sunt peptide sau glicopeptide, iar acțiunea lor se realizează pe principiul feedback-ului negativ. Există două tipuri de keillonuri:

• Chalonele de tip I împiedică trecerea celulelor care se pregătesc să se divizeze din faza G a ciclului celular în faza S;
• Chalonele de tip II blochează tranziția celulelor din faza G2 în mitoză.

Studiile științifice au stabilit că extractul hepatic de la pacienții cu ciroză hepatică activă nu numai că nu are un efect inhibitor, ci chiar provoacă o stimulare semnificativă a activității mitotice a hepatocitelor în ficatul în curs de regenerare. Acest lucru sugerează că chalonele promovează dezvoltarea nodurilor de regenerare în ciroza hepatică.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Dezvoltarea cirozei hepatice

Necroza provoacă anumite modificări la nivelul ficatului; cele mai importante dintre acestea sunt colapsul lobulilor hepatici, formarea difuză a septurilor fibroase și apariția ganglionilor regenerativi. Indiferent de etiologia necrozei, tabloul histologic la examinarea ficatului este întotdeauna același. Necroza în sine poate să nu mai fie detectată la autopsie.

Fibroza se dezvoltă după necroza hepatocitelor. Astfel, după hepatita portală, septurile fibroase portoportale apar în zona 1. Necroza confluentă în zona 3 duce la dezvoltarea fibrozei portocentrale. Fibroza focală se dezvoltă după necroza focală. Nodurile de regenerare se formează în zonele de moarte celulară, care perturbă arhitectura normală a ficatului și duc la dezvoltarea cirozei.

Sinusoidele sunt conservate de-a lungul periferiei nodurilor de regenerare în zona septurilor portocentrale. Alimentarea cu sânge din vena portă către țesutul hepatic funcțional, în special partea centrală a nodurilor (zona 3), este perturbată, ceea ce poate contribui la progresia cirozei chiar și după eliminarea cauzei acesteia. În spațiul Disse se formează o matrice patologică de colagen, care împiedică metabolismul normal între sângele sinusoidelor și hepatocite.

Fibroblastele apar în jurul hepatocitelor moarte și al ductelor proliferative. Fibroza (colagenizarea) este inițial reversibilă, dar după formarea septurilor în zona 1 și în lobulii care nu conțin celule, devine ireversibilă. Localizarea septurilor fibroase depinde de cauza cirozei. De exemplu, în hemocromatoză, depunerea de fier provoacă fibroza zonei porte, în timp ce în alcoolism predomină fibroza zonei 3.

În mod normal, matricea țesutului conjunctiv hepatic conține colagen de tip IV, laminină, heparan sulfat, proteoglican și fibronectină. Toate acestea se găsesc în membrana bazală. Afectarea hepatică duce la o creștere a matricei extracelulare, care conține colagen de tip I și III, care formează fibrile, precum și proteoglicani, fibronectină, acid hialuronic și alte glicoconjugate ale matricei.

Formarea unei cicatrici fibroase este rezultatul prevalenței proceselor de formare a matricei extracelulare asupra distrugerii acesteia. Acestea sunt procese complexe și multicomponente.

Poate că în viitor, o mai bună înțelegere a acestora va permite dezvoltarea de noi metode de tratament. Fibroza în stadiile incipiente de dezvoltare este un proces reversibil; ciroza hepatică, care se caracterizează prin legături încrucișate între fibrele de colagen și nodurile de regenerare, este ireversibilă.

Celula stelată hepatică (numită și lipocit, celulă de stocare a grăsimilor, celulă Ito sau pericit) este un factor cheie în fibrogeneză. Aceasta este situată în spațiul Disse, între celulele endoteliale și suprafața hepatocitelor orientată spre sinusoidă. Celule perivasculare similare se găsesc în rinichi și în alte țesuturi. În repaus, celulele stelate hepatice conțin picături de grăsime care conțin vitamina A; acestea conțin principalele rezerve de retinoizi ale organismului. Celulele exprimă desmină, o proteină formatoare de filamente care se găsește în țesutul muscular.

Leziunile hepatice activează celulele stelate. Acestea proliferează și se măresc, picăturile de grăsime care conțin retinoizi dispar din ele, reticulul endoplasmatic rugos crește și apare o proteină specifică a mușchilor netezi, α-actina. Numărul de receptori pentru citokinele care stimulează proliferarea și fibrogeneza crește. În prezent, factorii care activează celulele stelate au fost puțin studiați. Probabil că factorul de creștere transformant beta (TGF-beta), secretat de celulele Kupffer, are o oarecare importanță. În plus, factorii de activare a celulelor stelate pot fi secretați și de hepatocite, trombocite și limfocite.

Citokinele care acționează asupra celulelor activate pot induce proliferarea (de exemplu, factorul de creștere derivat din trombocite) și pot stimula fibrogeneza (de exemplu, TGF-beta). O serie de alți factori de creștere și citokine acționează, de asemenea, asupra celulelor stelate, inclusiv factorul de creștere a fibroblastelor, interleukina-1 (IL-1), factorul de creștere epidermală (EGF) și factorul de necroză tumorală-α (TNF-α). Unele dintre acestea sunt secretate de celulele Kupffer, precum și de celulele stelate în sine, asigurând reglarea autocrină. În plus, celulele stelate sunt influențate de acetaldehidă, care se formează în timpul metabolismului alcoolului, și de produșii de peroxidare lipidică formați ca urmare a efectelor nocive ale alcoolului sau ale excesului de fier. Trombina stimulează proliferarea celulelor stelate. Deteriorarea matricei extracelulare de către celulele stelate promovează activarea acestora.

Celulele stelate activate (miofibroblastele) dobândesc proprietăți asemănătoare celulelor musculare netede și sunt capabile de contracție. Ele sintetizează endotelina-1, care poate provoca contracția lor. Astfel, aceste celule pot participa și la reglarea fluxului sanguin.

Un alt factor principal în formarea țesutului fibros este distrugerea proteinelor matriceale. Aceasta este asigurată de o serie de enzime numite metaloproteinaze. Există 3 grupe principale ale acestor enzime: colagenaze, gelatinaze și stromelizine. Colagenazele distrug colagenul interstițial (tipurile I, II și III), gelatinazele - colagenul membranelor bazale (tipul IV) și gelatina. Stromelizinele sunt capabile să distrugă multe alte proteine, inclusiv proteoglicanii, laminina, gelatinele și fibronectina. Aceste enzime sunt sintetizate în principal în celulele Kupffer și în celulele stelate activate. Activitatea metaloproteinazelor este suprimată de inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor (TIMP). Celulele stelate activate secretă TIMP-1 și, prin urmare, joacă un rol major nu numai în sinteza țesutului fibros, ci și în distrugerea matricei. S-a stabilit că în boala hepatică alcoolică în stadiile precirrotică și cirotică, conținutul de TIMP din sânge crește.

După afectarea hepatică, modificările timpurii ale matricei din spațiul Disse devin foarte importante - depunerea de colagen de tipurile I, III și V, care alcătuiesc fibrilele, și fibronectină. Sinusoidele se transformă în capilare („capilarizare”), fenestrele endoteliale dispar, ceea ce perturbă metabolismul dintre hepatocite și sânge. Experimentul a arătat că stenoza sinusoidelor crește rezistența vasculară în ficat și provoacă hipertensiune portală. Progresia fibrozei perturbă arhitectura hepatică și provoacă dezvoltarea cirozei și a hipertensiunii portale.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Citokine și factori de creștere în ficat

Pe lângă implicarea lor în fibrogeneză, citokinele îndeplinesc multe alte funcții. Aceste proteine acționează ca hormoni, coordonând diferențierea celulară și menținând sau restabilind homeostazia normală. Ele asigură nu numai interacțiuni intercelulare intrahepatice, ci și conexiunea ficatului cu alte organe. Citokinele participă la reglarea metabolismului aminoacizilor, proteinelor, carbohidraților, lipidelor și mineralelor. De asemenea, interacționează cu hormoni clasici precum glucocorticoizii. Deoarece multe citokine, pe lângă efectele proinflamatorii specifice, acționează ca factori de creștere, încercările de a separa citokinele de factorii de creștere par oarecum artificiale.

În ficat, în principal în celulele Kupffer, se produc citokine proinflamatorii precum TNF-α, IL-1 și IL-6. În plus, citokinele sanguine sunt inactivate în ficat, ceea ce le slăbește acțiunea sistemică. Este posibil ca perturbarea acestei inactivări în ciroză să fie cauza unora dintre tulburările imune observate în această afecțiune.

Citokinele se formează cu participarea monocitelor și macrofagelor activate de endotoxina eliberată în intestin. Endotoxemia în ciroză este cauzată de creșterea permeabilității peretelui intestinal și suprimarea activității celulelor Kupffer, care, absorbind endotoxina, o neutralizează și o elimină. Aceasta duce la producerea de monokine în exces.

Citokinele sunt responsabile pentru unele dintre manifestările sistemice ale cirozei, cum ar fi febra și anorexia. TNF-α, IL-1 și interferonul-α cresc sinteza acizilor grași, rezultând în steatohepatită.

Citokinele suprimă regenerarea hepatică. Sub influența IL-6, IL-1 și TNF-α, ficatul începe să sintetizeze proteine de fază acută, inclusiv proteina C reactivă, amiloidul A, haptoglobina, factorul B al complementului și alfa1-antitripsina.

Se știe că ficatul are o capacitate neobișnuit de mare de regenerare chiar și după leziuni semnificative, cum ar fi hepatita virală sau ca urmare a rezecției acestuia. Regenerarea începe prin interacțiunea factorilor de creștere cu receptori specifici ai membranelor celulare.

Factorul de creștere a hepatocitelor este cel mai puternic stimulator al sintezei ADN-ului de către hepatocitele mature, inițiind regenerarea ficatului după leziuni. Cu toate acestea, poate fi sintetizat nu numai de celulele hepatice (inclusiv celulele stelate), ci și de celulele altor țesuturi, precum și de celulele tumorale. Sinteza sa este reglată de mulți factori, inclusiv IL-1a, IL-1beta, TGF-beta și glucocorticoizi. Sub influența TGF, creșterea altor tipuri de celule, cum ar fi melanocitele și celulele hematopoietice, este, de asemenea, amplificată.

Factorul de creștere epidermal (EGF) se formează în hepatocite în timpul regenerării. Există un număr mare de receptori EGF pe membrana hepatocitelor; în plus, receptorii sunt prezenți în nucleul hepatocitelor. EGF este absorbit cel mai activ în zona 1, unde regenerarea are loc deosebit de intens.

Factorul de creștere transformant a (TGF-alfa) are o regiune a lanțului care cuprinde 30-40% din lungimea moleculei sale, fiind omoloagă cu EGF și care se poate lega de receptorii EGF, stimulând proliferarea hepatocitelor.

Factorul de creștere transformant beta1 (TGF-beta1) este probabil principalul inhibitor al proliferării hepatocitelor; în timpul regenerării hepatice, acesta este secretat în cantități mari de către celulele non-parenchimatoase. În experimentele pe culturi celulare, TGF-beta1 a exercitat atât efecte stimulatoare, cât și inhibitoare, care au depins de natura celulelor și de condițiile lor de cultură.

Absorbția aminoacizilor prin cultura hepatocitelor crește sub influența EGF și scade sub influența TGF-beta.

Influența tuturor factorilor de creștere și citokinelor se realizează doar în interacțiunea dintre ei; mecanismul acestei interacțiuni este complex, iar volumul de informații despre aceasta crește rapid.

[ 95 ]

Monitorizarea fibrogenezei

Proteine specifice și produse metabolice participă la metabolismul țesutului conjunctiv, al căror conținut poate fi determinat atunci când intră în plasmă. Din păcate, datele obținute în acest mod reflectă activitatea fibrogenezei în organism în ansamblu și nu în ficat.

În timpul sintezei fibrilelor de colagen de tip III din molecula de procolagen, se eliberează peptida amino-terminală a procolagenului de tip III (P-III-P). Conținutul său în ser nu are valoare diagnostică, dar permite monitorizarea fibrogenezei în ficat, în special la pacienții cu alcoolism. În bolile hepatice cronice, ciroza biliară primitivă (CBP) și hemocromatoza, un nivel crescut de P-III-P poate reflecta inflamație și necroză mai degrabă decât fibroză. Nivelul acestei peptide este crescut la copii, femei însărcinate și pacienți cu insuficiență renală.

Au fost studiate și alte substanțe: propeptida procolagenului de tip IV, laminina, undulina, acidul hialuronic, TIMP-1 și integrina-beta 1. În general, acești factori prezintă interes științific și nu au semnificație clinică. În diagnosticul fibrozei hepatice și al cirozei, studiile serologice nu pot înlocui biopsia hepatică.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

Patogeneza hipertensiunii portale

Hipertensiunea portală este cel mai important sindrom al cirozei hepatice și are o geneză complexă.

Următoarele mecanisme principale sunt importante în dezvoltarea hipertensiunii portale:

• bloc postsinusoidal al fluxului sanguin în ficat (compresia ramurilor venei porte de către nodurile hepatocitelor regenerabile sau creșterile țesutului fibros);
• fibroză perisinusoidală;
• prezența anastomozelor arteriovenoase în septurile țesutului conjunctiv intralobular (transferul presiunii arteriale hepatice la vena portă);
• infiltrație portală și fibroză;
• creșterea fluxului sanguin către ficat.

Primii trei dintre acești factori duc la o creștere a presiunii intrasinusoidale și contribuie la dezvoltarea ascitei și a insuficienței hepatice.

Ultimele două mecanisme ale hipertensiunii portale sunt responsabile de creșterea presiunii presinusoidale și de dezvoltarea manifestărilor extrahepatice ale hipertensiunii portale.

Ca urmare a hipertensiunii portale, se dezvoltă cele mai importante manifestări clinice ale cirozei hepatice - anastomoze portocave, ascită, splenomegalie.

O consecință semnificativă a dezvoltării anastomozelor portocave și a ocolirii parenchimului hepatic este oprirea funcțională parțială a acestuia. La rândul său, aceasta contribuie la dezvoltarea bacteriemiei (rezultatul opririi sistemului reticulohistiocitar al ficatului, disbacteriozei și disfuncției intestinale), endotoxinemiei; inactivarea insuficientă a aldosteronului, estrogenilor, histaminei; scăderea aportului de substanțe hepatotrope ( insulină, glucagon ) către ficat și disfuncția hepatocitelor.

Cea mai gravă și prognostic nefavorabilă consecință a șuntării portocave este coma exogenă (portocavă).

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

Patogeneza insuficienței hepatocelulare

Alături de hipertensiunea portală, sindromul de insuficiență hepatocelulară este cea mai importantă manifestare a cirozei hepatice și este cauzat de următoarele motive:

• acțiunea continuă a factorului patogen (etiologic) primar și a proceselor autoimune;
• tulburări hemodinamice la nivelul ficatului (drenajul sângelui din ficat prin anastomoze portocave, șuntarea sângelui intrahepatic și scăderea aportului de sânge la parenchimul hepatic, afectarea microcirculației intralobulare).

Ca urmare a factorilor de mai sus, masa hepatocitelor funcționale și activitatea lor funcțională scad, ceea ce duce la dezvoltarea insuficienței hepatocelulare, a cărei manifestare cea mai severă este coma hepatică.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Simptome ciroză hepatică

Ciroza hepatică poate fi asimptomatică timp de mulți ani. Adesea, primele simptome ale cirozei hepatice sunt atipice (slăbiciune generală, anorexie, stare generală de rău și pierdere în greutate). Ficatul este de obicei palpabil și ferm, cu o margine roșie, dar uneori este mic și dificil de palpat. Nodulii hepatici nu sunt de obicei palpabili.

De regulă, malnutriția împreună cu anorexia și alimentația deficitară, secreția insuficientă de bilă provoacă malabsorbție a grăsimilor și vitaminelor liposolubile. De obicei, pacienții cu ciroză cauzată de boala hepatică alcoolică au deficit de enzime pancreatice, ceea ce contribuie la malabsorbție.

Dacă este prezentă colestază (de exemplu, în ciroza biliară primară), pot apărea icter, prurit și xantelasmă. Hipertensiunea portală este complicată de sângerări gastrointestinale din varice esofagiene și gastrice, gastropatie sau hemoroizi varicoși; splenomegalie și hipersplenism; encefalopatie portosistemică și ascită. În stadiul terminal al bolii, se poate dezvolta insuficiență hepatică, ducând la coagulopatie, posibil sindrom hepatorenal și dezvoltarea icterului și a encefalopatiei hepatice.

Alte caracteristici clinice pot indica o boală hepatică cronică sau abuz cronic de alcool, dar nu sunt caracteristice cirozei hepatice: atrofie musculară, eritem palmar, mărirea glandelor parotide, unghii albe, contractura Dupuytren, angioame în formă de păianjen (normal < 10), ginecomastie, căderea părului axilar, atrofie testiculară și neuropatie periferică.

[ 118 ]

Formulare

Clasificarea Internațională a Bolilor Hepatice Difuze Cronice (Asociația Mondială pentru Studiul Bolilor Hepatice, Acapulco, 1974; OMS, 1978) distinge următoarele forme morfologice de ciroză hepatică: micronodulară, macronodulară, mixtă (macro-micronodulară) și septală incompletă.

Principalul criteriu pentru divizarea cirozelor este dimensiunea nodulilor.

În ciroza micronodulară, suprafața ficatului este reprezentată de ganglioni mici, cu diametrul de aproximativ 1-3 mm, localizați regulat și având aproape aceeași dimensiune, separați printr-o rețea subțire (aproximativ 2 mm lățime) regulată de țesut cicatricial. Microscopic, este caracteristică prezența unor septuri subțiri de țesut conjunctiv, de lățime aproximativ egală, care secționează lobulul hepatic în pseudolobuli separați, pseudolobuli de dimensiuni aproximativ egale, de regulă, nu conțin tracturi portale și vene hepatice.

Ficatul în ciroza micronodulară nu este foarte mărit sau are dimensiuni normale. Această formă de ciroză este cea mai tipică pentru alcoolismul cronic, obstrucția căilor biliare, hemocromatoza și congestia venoasă prelungită în ficat.

În ciroza macronodulară, ficatul este de obicei brusc deformat. Suprafața sa este reprezentată de ganglioni localizați neregulat, de diferite dimensiuni (semnificativ mai mult de 3 mm, uneori până la 5 cm în diametru), care sunt separați prin fire neregulate, de lățimi diferite, de țesut conjunctiv. Microscopic, ciroza macronodulară a ficatului este caracterizată prin pseudolobuli de diferite dimensiuni; o rețea neregulată de țesut conjunctiv sub formă de fire de lățimi diferite, conținând adesea trei sau mai multe triade portale apropiate și vene centrale.

Ciroza hepatică mixtă macro-micronodulară combină caracteristicile cirozei micro- și macronodulare și, în majoritatea cazurilor, reprezintă o etapă intermediară a tranziției de la ciroza micronodulară la ciroza macronodulară.

De obicei, cu o formă mixtă, numărul de noduri mici și mari este aproape egal.

Ciroza septală incompletă este caracterizată prin prezența septurilor de țesut conjunctiv care disecă parenchimul și se termină adesea orb, fără a conecta câmpul portal la vena centrală. Regenerarea este prezentă, dar este difuză mai degrabă decât nodulară. Histologic, aceasta se manifestă prin plăci hepatice bistratificate și proliferare pseudoductulară a hepatocitelor („formare de rozete”).

În plus, microscopic, se disting formele monolobulare, multilobulare și monomultilobulare de ciroză hepatică.

De obicei, ciroza hepatică micronodulară este monolobulară (nodulii micronodulari constau dintr-o parte a unui lobul); macronodulara este multilobulară (lobulii falși includ resturile mai multor lobuli); macromicronodulara este monomultilobulară (numărul de lobuli mono- și multilobulari este aproximativ egal).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

Clasificarea cirozei hepatice

Nu există o clasificare unică a cirozei hepatice. Majoritatea specialiștilor consideră oportună clasificarea cirozei hepatice în funcție de etiologie, caracteristicile morfologice, stadiul hipertensiunii portale și al insuficienței hepatocelulare, activitatea procesului inflamator și varianta de evoluție.

[ 122 ], [ 123 ]

Diagnostice ciroză hepatică

Ciroza hepatică este diagnosticată atunci când sunt detectați mai mulți ganglioni hepatici în combinație cu fibroza. Acest lucru se poate face prin vizualizare directă, de exemplu, prin laparotomie sau laparoscopie. Cu toate acestea, nu este recomandabil să se efectueze laparotomie special pentru diagnosticarea cirozei, deoarece aceasta poate provoca insuficiență hepatică chiar și cu funcție hepatică compensată.

În timpul laparoscopiei, nodulii sunt vizibili pe suprafața ficatului, care pot fi supuși unei biopsii țintite.

Scintigrafia relevă o absorbție scăzută a radiofarmaceuticelor, o distribuție inegală și absorbție la nivelul splinei și măduvei osoase. Nodulii limfatici nu sunt vizualizați.

În cadrul examinării ecografice (ecografie hepatică), semnele de ciroză sunt densitatea inegală a țesutului hepatic și zonele cu ecogenitate crescută. Lobul caudat este mărit. Cu toate acestea, datele ecografice nu permit diagnosticarea cirozei până la apariția ascitei. Nodurile de regenerare pot semăna cu leziuni hepatice focale. Observarea dinamică sau determinarea nivelului de alfa-fetoproteină este necesară pentru a exclude natura lor malignă.

Diagnosticul cirozei și al complicațiilor acesteia prin tomografie computerizată (CT) este rentabil. CT-ul abdominal permite evaluarea dimensiunii ficatului și evidențierea neuniformității suprafeței sale cauzate de ganglioni. Tomografia computerizată nu poate distinge ganglionii regenerativi de restul țesutului hepatic. Tomografia computerizată poate detecta infiltrarea grăsimii, creșterea densității țesutului hepatic cauzată de depunerea de fier și leziunile care ocupă spațiu. După administrarea intravenoasă a unui agent de contrast, se vizualizează venele porte și hepatice, precum și vasele colaterale și o splină mărită - semne fiabile ale hipertensiunii portale. Depistarea vaselor colaterale mari, care sunt de obicei situate în jurul splinei sau esofagului, servește ca informație suplimentară la semnele clinice ale encefalopatiei portosistemice cronice. Se poate detecta ascita. Dacă există calculi în vezica biliară sau în canalul biliar comun, umbrele acestora pot fi observate pe tomografia computerizată. Tomografia computerizată este o metodă eficientă de monitorizare a evoluției cirozei. Biopsia hepatică țintită ghidată prin CT poate fi efectuată cu risc minim.

Diagnosticul cirozei prin biopsie poate fi dificil. Colorația cu reticulină și colagen poate dezvălui o margine de țesut fibros în jurul nodulilor.

Absența tracturilor portale, perturbarea modelului vascular, detectarea ramurilor arterei hepatice neînsoțite de ramuri ale venei porte, prezența ganglionilor cu septuri fibroase, heterogenitatea dimensiunii și aspectului hepatocitelor în diferite zone și îngroșarea fasciculelor hepatice au semnificație diagnostică.

[ 124 ]

Evaluarea funcției hepatice

Insuficiența hepatică se manifestă prin icter, ascită, encefalopatie, niveluri scăzutede albumină serică și deficit de protrombină, care nu poate fi corectat prin administrarea de vitamina K.

Hipertensiunea portală este diagnosticată pe baza splenomegaliei și a varicelor esofagiene, precum și a creșterii presiunii în vena portă, care poate fi detectată prin metode moderne de cercetare.

Monitorizarea dinamică a tabloului clinic și histologic, precum și a indicatorilor biochimici ai funcției hepatice, ne permite să evaluăm evoluția cirozei, care poate fi progresivă, regresivă sau stabilă.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Exemple de formulare a diagnosticului pentru ciroza hepatică

Diagnosticul pentru fiecare pacient trebuie formulat cu indicarea etiologiei, a modificărilor morfologice și a funcției hepatice. Exemple de diagnostice clinice detaliate sunt prezentate mai jos.

1. Ciroză progresivă cu noduri mari, rezultată din hepatita B, cu insuficiență hepatocelulară și hipertensiune portală.
2. Ciroză alcoolică regresivă cu noduri mici, cu insuficiență hepatocelulară și semne minime de hipertensiune portală.
3. Ciroză progresivă mixtă cu noduli mici și mari, cauzată de strictură biliară cu insuficiență hepatocelulară ușoară și hipertensiune portală.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Date de laborator și instrumentale în ciroza hepatică

1. Hemoleucogramă completă: anemie (de obicei cu ciroză hepatică decompensată), cu dezvoltarea sindromului de hipersplenism - pancitopenie; în perioada de exacerbare a cirozei - leucocitoză (este posibilă o deplasare a formulei leucocitare spre stânga), creșterea VSH-ului.
2. Analiza generală a urinei: în faza activă a bolii, precum și cu dezvoltarea sindromului hepatorenal - proteinurie, cilindrurie, microhematurie.
3. Biochimia sângelui: modificările sunt mai pronunțate în fazele active și decompensate ale cirozei hepatice, precum și odată cu dezvoltarea insuficienței hepatocelulare. Hiperbilirubinemie cu creșterea atât a fracțiilor conjugate, cât și a celor neconjugate de bilirubină; hipoalbuminemie, hiperalfa2- și y-globulinemie; valori ridicate ale timolului și valori scăzute ale testului sublimat; hipoprotrombinologie; niveluri scăzute de uree și colesterol; activitate crescută a alanin aminotransferazei, y-glutamil transpeptidazei și enzimelor hepatice specifice organelor: aldolază fructoză-1-fosfat, arginază, nucleotidază, ornitin carbamoiltransferază; în ciroza hepatică activă, manifestările biochimice ale procesului inflamator sunt pronunțate - conținutul de haptoglobină, fibrină, acizi sialici, seromucoizi în sânge crește; conținutul de peptidă procolagen-III, un precursor al colagenului, este crescut, ceea ce indică severitatea formării țesutului conjunctiv în ficat (în mod normal, conținutul de peptidă procolagen-III aminoterminală variază între 5 și 12 ng/ml).
4. Test de sânge imunologic: scăderea cantității și activității supresoarelor limfocitelor T, creșterea nivelului de imunoglobuline, hipersensibilitate a limfocitelor T la lipoproteinele specifice ficatului. Aceste modificări sunt mai pronunțate în faza activă a cirozei hepatice.
5. Ecografia hepatică: în stadiile incipiente ale cirozei hepatice se detectează hepatomegalie, parenchimul hepatic este omogen, uneori hiperecogen. Pe măsură ce boala progresează, în ciroza hepatică micronodulară apare o creștere omogenă a ecogenității parenchimului. În ciroza macronodulară, parenchimul hepatic este eterogen, se detectează ganglioni de regenerare cu densitate crescută, de obicei mai mici de 2 cm în diametru, neregularitatea contururilor hepatice este posibilă datorită ganglionilor de regenerare. A. I. Shatikhin și I. V. Makolkin (1983) sugerează ca incluziunile ecografice cu diametrul de până la 1 cm să fie desemnate ca heterogenitate acustică cu focar mic, iar cele mai mari de 1 cm - ca heterogenitate acustică cu focar mare. În acest caz, infertilitatea cu focar mic corespunde mai des cirozei micronodulare a ficatului, cu focar mare - cirozei macronodulare, iar prezența heterogenității ambelor dimensiuni - cirozei macro-micronodulare mixte a ficatului. Pe măsură ce fibroza progresează, dimensiunea lobului drept al ficatului scade, iar lobii stângi și caudați cresc. În stadiul terminal al cirozei, ficatul poate fi redus semnificativ în dimensiuni. De asemenea, se detectează o splină mărită și manifestări de hipertensiune portală.
6. Laparoscopie. Ciroza hepatică macronodulară are următoarea imagine caracteristică - se determină ganglioni mari (cu diametrul mai mare de 3 mm) de formă rotundă sau neregulată; retracții profunde ale țesutului conjunctiv cicatricial alb-gri între ganglioni; ganglionii nou formați sunt roșu aprins, iar cei formați anterior sunt maronii. Ciroza hepatică micronodulară se caracterizează printr-o deformare minoră a ficatului. Ficatul are o culoare roșu aprins sau roz-gri, se determină noduli cu diametrul de cel mult 0,3 cm. În unele cazuri, nodulii de regenerare nu sunt vizibili, se observă doar îngroșarea capsulei hepatice.
7. Biopsie hepatică. Ciroza hepatică micronodulară este caracterizată prin septuri subțiri de țesut conjunctiv, de lățime egală, care disecează lobulul hepatic în pseudolobuli separați de dimensiuni aproximativ egale. Pseudolobulii conțin doar ocazional tracturi portale și vene hepatice. Fiecare lobul sau majoritatea acestora sunt implicați în proces. Nodulii de regenerare nu depășesc 3 mm. Ciroza hepatică macronodulară este caracterizată prin pseudolobuli de dimensiuni variabile, o rețea neregulată de țesut conjunctiv sub formă de fire de lățimi variabile, care conțin adesea triade portale apropiate și vene centrale. Ciroza hepatică macromicronodulară mixtă combină caracteristicile cirozei micro- și macronodulare.

Ciroza septală incompletă se caracterizează prin următoarele manifestări:

• septuri de țesut conjunctiv care disecă parenchimul (adesea terminându-se orb, fără a conecta câmpul portal cu vena centrală);
• nodulii regenerativi nu sunt vizibili;
• regenerarea devine difuză și se manifestă sub forma unor plăci hepatice cu două rânduri și a proliferării pseudoductulare a hepatocitelor.

7. Scintigrafia cu radioizotopi evidențiază hepatomegalie, modificări difuze la nivelul ficatului, splenomegalie. Hepatografia cu radioizotopi evidențiază o scădere a funcției secretorie-excretoare a ficatului.
8. În ciroza hepatică virală, în serul sanguin se detectează markerii virusurilor hepatitei B, C și D.
9. Examinarea FEGDS și radiografia esofagului și stomacului relevă varice ale esofagului și stomacului, gastrită cronică și, la unii pacienți, ulcere stomacale sau ulcere duodenale.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Relații clinice și morfologice

1. Caracteristici nutriționale. În ciroză, rezervele de grăsime și masa musculară scad adesea, în special la alcoolici și la pacienții aparținând grupului Child C. Atrofia musculară este cauzată de o scădere a sintezei proteinelor în mușchi, asociată cu o încălcare a metabolismului proteinelor în organism în ansamblu. Pe măsură ce boala progresează, cheltuielile energetice ale organismului în repaus cresc. Acest model persistă chiar și după transplantul hepatic, dacă pacientul are o nutriție deficitară.

Pacienții cu ciroză hepatică pot avea alterarea gustului și a mirosului. Atenția insuficientă acordată de pacienți (în special cei care suferă de alcoolism) stării cavității bucale și igienei acesteia duce la deteriorarea frecventă a dinților și a parodonțiului, deși ciroza hepatică în sine nu predispune la astfel de boli.

2. Simptome oculare: Pacienții cu ciroză hepatică au o incidență mai mare a retracției pleoapelor și a decalajului pleoapelor superioare comparativ cu populația generală.

Nu există semne de boală tiroidiană. Nivelul de tiroxină liberă din ser este normal.

3. Mărirea glandelor salivare parotide și contractura Dupuytren pot apărea și în ciroza alcoolică.
4. Hipertrofia și osteoartropatia hipertrofică pot complica ciroza, în special ciroza biliară. Acestea pot fi cauzate de cheagurile de trombocite care trec ușor prin șunturile arteriovenoase pulmonare în circulația periferică și înfundă capilarele, eliberând factor de creștere derivat din trombocite.
5. Crampele musculare se dezvoltă semnificativ mai frecvent în ciroză decât la persoanele cu un ficat sănătos. Frecvența lor se corelează cu prezența ascitei, tensiune arterială medie scăzută și activitate plasmatică a reninei. Crampele musculare sunt adesea tratate cu succes cu sulfat de chinină administrat oral. O creștere a volumului sanguin circulant efectiv poate fi obținută prin transfuzii săptămânale de albumină umană.
6. Steatoreea este frecventă chiar și în absența pancreatitei sau a alcoolismului. Poate fi cauzată de scăderea secreției de acizi biliari de către ficat.
7. Splenomegalia și colateralele venoase dilatate în peretele abdominal anterior indică de obicei prezența hipertensiunii portale.
8. Herniile peretelui abdominal cu ascită sunt frecvente. Acestea nu trebuie tratate radical decât dacă pun viața în pericol sau dacă ascita nu este suficient compensată.
9. Simptome gastrointestinale. Varicele sunt detectate la endoscopie. Într-un studiu efectuat pe 324 de pacienți cu ciroză hepatică, ulcerele peptice au fost descoperite la 11%. Ulcerele s-au dezvoltat chiar mai frecvent la purtătorii de HBsAg. În 70% din cazuri, acestea au fost asimptomatice. Ulcerele s-au dezvoltat mai des în duoden decât în stomac, s-au vindecat mai lent și au recidivat mai des decât la pacienții fără ciroză.

Disbacterioza intestinului subțire în ciroza alcoolică se dezvoltă în 30% din cazuri, mai des în prezența decât în absența ascitei (37% față de 5%).

10. Cancerul hepatic primar este o complicație frecventă a tuturor formelor de ciroză, cu excepția cirozei biliare și cardiogene. Se crede că metastazele tumorilor la nivelul ficatului sunt rare, deoarece tumorile extrahepatice se dezvoltă rar în ciroză. Cu toate acestea, comparând frecvența tumorilor hepatice metastatice la pacienții cu și fără ciroză, s-a constatat că prezența cirozei nu o afectează.
11. Calculi biliari. Examinarea ecografică a pacienților cu boli hepatice cronice a relevat calculi biliari (de obicei pigmentați) la 18,59% dintre bărbați și 31,2% dintre femei, ceea ce este de 4-5 ori mai frecvent decât în populație. Prezența calculilor nu afectează supraviețuirea. Un raport scăzut între acizii biliari și bilirubina neconjugată și un nivel foarte ridicat de bilirubină monoconjugată în bilă predispun la dezvoltarea calculilor pigmentari. În cazul calculilor biliari necomplicați, tratamentul chirurgical trebuie evitat, deoarece riscul intervenției chirurgicale este foarte mare.
12. Pancreatita cronică recurentă și calcificarea pancreatică sunt frecvente în boala hepatică alcoolică.
13. Afectarea sistemului cardiovascular. La pacienții cu ciroză hepatică, ateroscleroza arterelor coronare și aortei se dezvoltă mai rar decât în populația generală. Infarctul miocardic apare de aproape 4 ori mai rar la pacienții autopsiați cu ciroză hepatică decât la persoanele fără ciroză. În ciroza hepatică, debitul cardiac și frecvența cardiacă cresc, în timp ce rezistența vasculară periferică totală și presiunea arterială scad. În timpul unui test de efort, valorile maxime ale frecvenței cardiace și ale debitului cardiac nu ating valorile așteptate și se observă semne de disfuncție a sistemului nervos autonom. Din cauza scăderii tonusului vascular, răspunsul sistemului circulator și al rinichilor la o creștere a volumului sanguin circulant este insuficient exprimat. Acest lucru se datorează parțial scăderii sensibilității la catecolamine și creșterii sintezei oxidului nitric în peretele vascular. La pacienții cu ciroză hepatică, aparținând grupei Child C, conținutul de oxid nitric în aerul expirat este de 2 ori mai mare decât la persoanele sănătoase.
14. Afectarea rinichilor. În toate formele de ciroză hepatică, circulația sângelui în rinichi este afectată. În special, alimentarea cu sânge a cortexului este afectată, ceea ce contribuie la dezvoltarea sindromului hepatorenal. Hipotensiunea arterială și șocul observate în stadiul terminal al cirozei provoacă insuficiență renală acută.

În glomeruli, există o îngroșare a mezangiului și, într-o măsură mai mică, a pereților capilari (glomeruloscleroză cirotică). Depozitele de IgA se găsesc adesea în mezangiu, în special în alcoolism. Aceste modificări apar de obicei latent, dar uneori pot fi însoțite de o reacție proliferativă și manifestări clinice de insuficiență glomerulară. Crioglobulinemia și glomerulonefrita membranoproliferativă se dezvoltă pe fondul hepatitei cronice C.

15. Complicații infecțioase. În ciroza hepatică, activitatea fagocitară a celulelor sistemului reticuloendotelial scade, ceea ce se datorează parțial șuntării portosistemice a sângelui. Ca urmare, se dezvoltă adesea infecții bacteriene (de obicei cauzate de microflora intestinală). Aceste complicații sunt observate anual la 4,5% dintre pacienții cu ciroză hepatică.

Septicemia este adesea observată în stadiul terminal al cirozei; aceasta trebuie exclusă în toate cazurile de febră și deteriorare a stării pacientului. Septicemia adesea nu poate fi diagnosticată în timp util. Nu trebuie uitată posibilitatea peritonitei bacteriene spontane. Un indicator sensibil al infecției în timpul spitalizării pacienților cu ciroză decompensată poate fi nivelul de IL-6 din plasmă (mai mult de 200 pg/ml).

Incidența tuberculozei la pacienții cu ciroză hepatică a scăzut, dar peritonita tuberculoasă apare în continuare și adesea rămâne nerecunoscută. De asemenea, s-a observat că infecțiile tractului respirator la pacienții cu ciroză hepatică au devenit mai ușoare.

16. Metabolismul medicamentelor. Biopsia hepatică relevă o scădere a metabolismului medicamentelor din cauza scăderii numărului de hepatocite funcționale. Activitatea metabolică a hepatocitelor rămase nu este redusă.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Antigene de histocompatibilitate (HLA)

Antigenul HLA-B8 este detectat la 60% dintre pacienții cu hepatită cronică care nu au HBsAg. Acestea sunt de obicei femei sub 40 de ani, pentru care terapia cu corticosteroizi permite obținerea remisiunii. Testarea serologică relevă anticorpi nespecifici și un nivel ridicat de y-globuline. În hepatita cronică HBsAg-pozitivă, antigenul HLA-B8 este detectat cu o frecvență caracteristică populației generale. Și mai des, la pacienții cu hepatită cronică HBsAg-negativă, se găsește antigenul Dw3 din clasa a II-a a sistemului HLA.

În boala hepatică alcoolică, există diferențe în frecvența detectării antigenelor HLA în funcție de regiune.

S-a stabilit o legătură între hemocromatoza idiopatică și antigenele A3, B7 și B14 ale sistemului HLA. Prezența unei legături genetice cu antigenele HLA A și B face posibilă identificarea unui risc ridicat de boală la frații și surorile pacientului.

Datele privind asocierea cirozei biliare primare a ficatului cu antigenele de clasa II ale sistemului HLA sunt contradictorii.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hiperglobulinemie

Boala hepatică cronică este însoțită de o creștere a nivelului de globuline, în special de y-globuline, în ser. Electroforeza relevă de obicei o natură policlonală a hiper-y-globulinemiei, deși în cazuri rare poate fi monoclonală. Creșterea nivelului de y-globuline se explică parțial printr-o creștere a nivelului de autoanticorpi tisulari, de exemplu, împotriva mușchilor netezi. Principalul motiv este perturbarea eliminării antigenelor intestinale de către ficatul afectat. În ciroza hepatică, nivelul de anticorpi împotriva antigenelor produse în tractul gastrointestinal, în special împotriva antigenelor Escherichia coli, crește în ser. Aceste antigene ocolesc ficatul, trecând prin anastomoze portosistemice sau prin șunturi intrahepatice formate în jurul nodurilor hepatice. Intrând în circulația sistemică, acestea stimulează producția de anticorpi, în special în splină. Endotoxemia sistemică se poate dezvolta similar. În plus, IgA și complexele lor cu antigene pot pătrunde în circulația sistemică. În bolile hepatice cronice, activitatea supresoarelor T, care suprimă limfocitele B, scade, ceea ce contribuie la o creștere a producției de anticorpi.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

Valoarea diagnostică a biopsiei hepatice

Biopsia prin puncție poate juca un rol cheie în stabilirea etiologiei cirozei hepatice și determinarea activității acesteia. Dacă există contraindicații pentru biopsie (de exemplu, ascită sau tulburări de coagulare a sângelui), aceasta trebuie efectuată prin vena jugulară. Pentru a evalua progresia bolii, este recomandabil să se efectueze o biopsie dinamică.

Pentru a obține probe suficient de mari de țesut hepatic și pentru a evita deteriorarea altor organe (în special a vezicii biliare) în ciroza hepatică, este indicată biopsia țintită cu un ac ascuțit sub control vizual în timpul ecografiei sau tomografiei computerizate.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Tratament ciroză hepatică

În general, tratamentul cirozei hepatice este simptomatic și constă în eliminarea agenților nocivi, nutriție terapeutică (inclusiv vitamine suplimentare) și tratarea principalelor manifestări și complicații. Alcoolul și medicamentele hepatotoxice trebuie evitate. Dozele de medicamente metabolizate în ficat trebuie reduse.

Pacienții cu varice esofagiene și gastrice necesită tratament adecvat pentru a preveni sângerarea. Un rezultat pozitiv al tratamentului poate încetini ulterior progresia fibrozei hepatice. Transplantul hepatic trebuie efectuat în insuficiența hepatică în stadiu terminal la candidații potriviți.

Unele persoane bolnave continuă să abuzeze de alcool. Medicii ar trebui să fie pregătiți pentru dezvoltarea sindromului de sevraj în timpul spitalizării.

Ciroza hepatică compensată necesită monitorizare dinamică pentru detectarea la timp a insuficienței celulare hepatice. Tratamentul cirozei hepatice este eficient numai dacă se respectă o dietă echilibrată și se renunță la consumul de alcool.

Dacă pacientul nu este epuizat, este suficient să ia 1 g de proteine la 1 kg de greutate corporală. Nu trebuie prescrise suplimentar metionină sau diverși hepatoprotectori. Refuzul untului și al altor grăsimi, ouălor, cafelei și ciocolatei nu are nicio valoare terapeutică.

În ciroza stabilă, nu este nevoie să se recomande un aport suplimentar de aminoacizi cu lanț ramificat. În distrofia severă, este utilă suplimentarea dietei obișnuite cu consum frecvent și neprogramat de porții mici de alimente. Nutriția enterală completă timp de 3 săptămâni este însoțită de o creștere a nivelului de albumină și de o îmbunătățire a indicelui prognostic determinat de sistemul de criterii Child.

În dezvoltarea insuficienței hepatocelulare, însoțită de edem și ascită, se recomandă limitarea aportului de sodiu cu alimente și prescrierea de diuretice; dacă apare encefalopatia, este necesară limitarea aportului de proteine și prescrierea de lactuloză sau lactitol.

Hipertensiunea portală poate necesita terapie specială.

Medicamente pentru prevenirea fibrozei hepatice

Unul dintre obiectivele tratamentului cirozei hepatice este blocarea sintezei de colagen.

Secreția de procolagen necesită polimerizarea microtubulilor. Acest proces poate fi blocat de medicamente care perturbă complexele microtubulilor, cum ar fi colchicina. Colchicina, în doză de 1 mg/zi, timp de 5 zile pe săptămână, a demonstrat o creștere a supraviețuirii. Cu toate acestea, în acest studiu, pacienții tratați cu colchicină au avut inițial niveluri mai mari de albumină serică decât grupul de control; în plus, pacienții au fost mai puțin complianți la tratament, iar mulți au fost pierduți la urmărirea pe termen lung. Studiul nu este suficient de concludent pentru a recomanda utilizarea pe termen lung a colchicinei în ciroză. Cu toate acestea, medicamentul este relativ sigur, diareea fiind singurul său efect secundar raportat.

Corticosteroizii, împreună cu acțiunea lor antiinflamatoare, inhibă propilhidroxilaza. Aceștia suprimă sinteza colagenului, dar inhibă și procolagenaza. Sunt utilizați în hepatita cronică autoimună.

O serie de medicamente au fost propuse pentru tratamentul fibrozei hepatice, cum ar fi γ-interferonul și alți inhibitori ai propilhidroxilazei, cum ar fi HOE 077. Nu au fost efectuate studii clinice privind eficacitatea lor.

Se așteaptă apariția unor medicamente care activează proteazele extracelulare și asigură descompunerea colagenului. În viitor, ar putea fi dezvoltat cel mai nou tratament pentru ciroza hepatică - terapia genică, care permite blocarea directă a sintezei proteinelor țesutului conjunctiv.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

Tratamentul chirurgical al cirozei hepatice

În ciroza hepatică, orice intervenție chirurgicală este însoțită de un risc ridicat de complicații și deces. Rata mortalității operatorii în ciroza fără sângerare este de 30%, iar 30% dintre pacienții supraviețuitori dezvoltă complicații. În grupurile de pacienți A, B și C, conform lui Child, rata mortalității operatorii este de 10%, 31% și, respectiv, 76%. Prognosticul este deosebit de nefavorabil după operațiile la nivelul căilor biliare, pentru ulcerul peptic și după rezecția colonului. Factorii prognostici nefavorabili includ niveluri scăzute de albumină serică, infecții concomitente și o creștere a timpului de protrombină.

Dacă un pacient este programat pentru un transplant de ficat, acesta nu ar trebui să fie supus unei intervenții chirurgicale la nivelul tractului gastrointestinal superior, deoarece acest lucru îngreunează transplantul.

Sunt descrise rezecții segmentare reușite ale carcinoamelor hepatocelulare mici care se formează în ficat în timpul cirozei.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Ghiduri clinice pentru tratamentul cirozei hepatice

Tratamentul cirozei hepatice implică numeroase aspecte, iar planul de tratament trebuie adaptat fiecărui pacient în parte, ținând cont de severitatea cirozei, cauzele acesteia și factorii asociați. Mai jos sunt prezentate ghiduri clinice generale pentru gestionarea cirozei hepatice:

1. Tratamentul bolii de bază:

   • Dacă ciroza este cauzată de alcool, este important să renunțați la consumul de alcool.
   • Dacă ciroza este cauzată de hepatită virală (hepatita B sau C), tratamentul trebuie să vizeze suprimarea virusului cu medicamente antivirale.
   • Alte cauze ale cirozei, cum ar fi steatoza hepatică sau bolile autoimune, ar trebui, de asemenea, tratate cu metode adecvate.

2. Nutriție adecvată:

   • Pacienților cu ciroză li se recomandă să urmeze o dietă care să reducă presiunea asupra ficatului. Aceasta include reducerea aportului de sare, grăsimi și zahăr.
   • Unii pacienți pot necesita diete speciale, cum ar fi dietele bogate în proteine, pentru a-și satisface nevoile nutriționale.

3. Inspecție și monitorizare:

   • Controalele regulate la un medic, gastroenterolog sau hepatolog sunt necesare pentru a monitoriza starea ficatului și eficacitatea tratamentului.
   • Efectuarea testelor funcționale hepatice, inclusiv analize de sânge și niveluri ale enzimelor hepatice.

4. Prevenirea complicațiilor:

   • Ciroza hepatică poate provoca diverse complicații, cum ar fi sângerări intraabdominale, ascită (acumulare de lichid în cavitatea abdominală), plex vascular în ficat și altele. Tratamentul și prevenirea acestor complicații pot necesita terapie medicamentoasă sau proceduri.

5. Evitarea medicamentelor și substanțelor dăunătoare ficatului:

   • Pacienții cu ciroză trebuie să evite medicamentele și substanțele care pot afecta ficatul.
   • Utilizarea necontrolată a drogurilor, alcoolului, nicotinei și a altor substanțe nocive poate agrava starea ficatului.

6. Transplant hepatic:

   • În cazurile de ciroză severă care nu răspunde la tratamentul conservator, poate fi necesar transplantul hepatic. Pacienții trebuie evaluați și pregătiți pentru transplant.

7. Prevenirea infecțiilor:

   • Pacienților cu ciroză li se poate recomanda vaccinarea împotriva hepatitei A și B pentru a preveni leziuni hepatice suplimentare.

Este important de subliniat faptul că gestionarea cirozei hepatice necesită o abordare individuală și trebuie efectuată sub supravegherea unui medic. Pacienții cu ciroză hepatică trebuie să respecte toate recomandările și să consulte periodic un medic specialist pentru a-și gestiona eficient afecțiunea.

Prognoză

Ciroza hepatică are adesea un prognostic imprevizibil. Aceasta depinde de o serie de factori, cum ar fi etiologia, severitatea leziunilor, prezența complicațiilor, bolile concomitente, starea organismului și eficacitatea tratamentului.

Pacienții care continuă să consume alcool, chiar și în cantități mici, au un prognostic foarte slab. Clasificarea Child-Turcotte-Pugh este utilizată pentru a evalua severitatea bolii, riscul chirurgical și prognosticul general pe baza datelor clinice și de laborator.

În general, se crede că ciroza hepatică este ireversibilă, dar observațiile la pacienții cu hemocromatoză și boala Wilson arată că fibroza poate fi reversibilă prin tratament, astfel încât conceptul de ireversibilitate a cirozei hepatice nu a fost dovedit.

Ciroza hepatică nu progresează întotdeauna; tratamentul poate opri dezvoltarea ei ulterioară.

Dezvoltarea metodelor de transplant hepatic a crescut cerințele privind prezicerea evoluției cirozei: pentru a trimite un pacient pentru intervenție chirurgicală în timp util, este necesar să se cunoască cel mai precis prognostic posibil.

Sistemul de criterii prognostice pentru copii (grupele A, B și C) ia în considerare prezența icterului, ascitei, encefalopatiei, nivelului albuminei serice și calității nutriției. Acesta permite un prognostic pe termen scurt destul de precis. În sistemul prognostic Child-Pugh modificat, în loc de calitatea nutriției, se ia în considerare nivelul protrombinei și severitatea semnelor enumerate în puncte. Pe baza numărului total de puncte, pacienții sunt repartizați într-unul dintre grupele: A, B sau C, însă datele din literatura de specialitate sunt ambigue, deoarece evaluarea semnelor în puncte este arbitrară.

Indicele prognostic este calculat pe baza modelului de regresie a riscului proporțional Cox. Un prognostic nefavorabil este indicat de o creștere a timpului de protrombină, ascită semnificativă, sângerări gastrointestinale, vârstă înaintată, consum zilnic ridicat de alcool, activitate crescută a bilirubinei și fosfatazei alcaline, albumină scăzută și nutriție deficitară.

Într-un studiu amplu efectuat în sudul Italiei, incidența decompensării la pacienții cu ciroză hepatică a fost de 10% pe an. Prima manifestare a decompensării a fost de obicei ascita. În ciroza decompensată, rata de supraviețuire la 6 ani a fost de 21%. Semnele semnificative ale riscului crescut de deces au fost vârsta înaintată, sexul masculin, encefalopatia, sângerările, varicele esofagiene, creșterea timpului de protrombină, purtătorul de HBsAg și, bineînțeles, carcinomul hepatocelular.

După primul episod de peritonită bacteriană spontană, rata de supraviețuire la 1 an a pacienților cu ciroză hepatică este de 30-45%. Testele funcției hepatice nu oferă de obicei informații prognostice suplimentare în comparație cu sistemul de criterii Child, deși testul respirator cu aminopirină s-a dovedit a fi util pentru pacienții cu ciroză hepatică alcoolică aparținând grupelor de prognostic Child A și B.

Valoarea prognostică a factorilor individuali:

1. Etiologia cirozei. În ciroza alcoolică, abstinența completă de la alcool oferă un prognostic mai bun decât în ciroza criptogenă.
2. Dacă cauza decompensării este sângerarea, infecția sau consumul de alcool, prognosticul este mai bun decât în cazul decompensării spontane, deoarece acțiunea factorului provocator poate fi eliminată.
3. Eficacitatea tratamentului. Dacă nu există nicio ameliorare în decurs de 1 lună de tratament cu internare, prognosticul este nefavorabil.
4. Icterul, în special persistent, este un semn prognostic nefavorabil.
5. Complicații neurologice. Semnificația acestor complicații depinde de natura apariției lor. Astfel, tulburările neurologice care se dezvoltă pe fondul insuficienței hepatocelulare progresive indică un prognostic slab, în timp ce tulburările care se dezvoltă lent și sunt asociate cu șunt portosistemic se corectează ușor prin limitarea proteinelor din dietă.
6. Ascita agravează prognosticul, mai ales dacă tratamentul acesteia necesită doze mari de diuretice.
7. Dimensiunea ficatului: Cu cât ficatul este mai mare, cu atât prognosticul este mai bun, deoarece se păstrează mai multe celule funcționale.
8. Sângerare din varice esofagiene. Pe lângă evaluarea funcției hepatocitelor, este necesar să se determine severitatea hipertensiunii portale. Dacă funcția hepatocitelor este menținută, pacientul va putea tolera sângerarea în mod satisfăcător; dacă funcția este afectată, se poate dezvolta comă hepatică cu rezultat fatal.
9. Parametri biochimici. Dacă nivelul albuminei serice este sub 2,5 g%, prognosticul este nefavorabil. Hiponatremia sub 120 mmol/l, dacă nu este asociată cu administrarea de diuretice, indică, de asemenea, un prognostic slab. Activitatea transaminazelor și nivelurile globulinelor serice nu au valoare prognostică.
10. Hipoprotrombinemia persistentă, însoțită de formarea spontană de hematoame și vânătăi, este un semn de prognostic slab.
11. Hipotensiunea arterială persistentă (tensiunea arterială sistolică sub 100 mmHg) este un semn de prognostic slab.
12. Modificări histologice ale ficatului. Biopsia permite evaluarea severității necrozei și a infiltrației inflamatorii. În cazul infiltrației steatohepatitei, tratamentul este de obicei eficient.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]