Transplantul de ficat

În 1955, Welch a efectuat primul transplant de ficat la câini. În 1963, o echipă de cercetători condusă de Starzl a efectuat primul transplant de ficat reușit la oameni.

Numărul transplanturilor de ficat a crescut constant, în Statele Unite fiind operați 3.450 de pacienți în 1994. Rata de supraviețuire la un an după transplantul hepatic electiv la pacienții cu risc scăzut este de 90%. Rezultatele îmbunătățite pot fi atribuite unei selecții mai atente a pacienților, tehnicilor chirurgicale și managementului postoperator îmbunătățite și transplanturilor repetate mai frecvente în cazurile de rejet. Terapia imunosupresoare îmbunătățită a avut, de asemenea, un efect pozitiv asupra rezultatelor chirurgicale.

Transplantul hepatic este o metodă complexă de tratament care nu începe și nu se termină cu o intervenție chirurgicală. Doar centre specializate care au toate condițiile necesare îl pot efectua.

Pacientul și familia sa au nevoie de sprijin psihologic și social. Ar trebui să existe un program de furnizare a organelor de la donatori. Supraviețuitorii au nevoie de monitorizare pe tot parcursul vieții de către un hepatolog și un chirurg și de tratament cu medicamente costisitoare (imunosupresoare și antibiotice).

Medicii care îngrijesc acești pacienți ar trebui să fie în contact cu centrul de transplant. Aceștia ar trebui să fie conștienți de complicațiile tardive, în special infecțiile, rejetul cronic, complicațiile biliare, limfoproliferative și alte tipuri de tumori maligne.

Nu este surprinzător faptul că prețul transplantului hepatic este ridicat. Progresele tehnice, creșterea numărului de echipe de transplant și dezvoltarea unor imunosupresoare mai ieftine pot reduce costul tratamentului. Acesta ar trebui să fie comparabil cu costul tratamentului în ultimul an de viață al pacienților care, din anumite circumstanțe, nu au fost supuși unui transplant hepatic.

Progresia inevitabilă a insuficienței hepatice duce la necesitatea transplantului din cauza apariției unor complicații grave (de exemplu, sângerări gastrointestinale, encefalopatie, comă, uremie) care amenință viața pacientului. În insuficiența hepatică acută, metodele de terapie intensivă permit supraviețuirea a 5-20% dintre pacienți. În același timp, rata generală de supraviețuire la un an a pacienților cu transplant hepatic ortotopic a ajuns la 80% și peste. Ratele de supraviețuire pe termen lung sunt, de asemenea, destul de ridicate, cu o îmbunătățire vizibilă a calității vieții.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Modificări patofiziologice în insuficiența hepatică terminală

Ficatul are numeroase funcții sintetice și metabolice, astfel încât stadiul terminal al bolii afectează aproape toate organele și sistemele corpului.

Pacienții cu insuficiență hepatică terminală se caracterizează printr-o imagine a stării hiperdinamice a sistemului cardiovascular, cu o creștere semnificativă a debitului cardiac, tahicardie și o scădere a rezistenței vasculare periferice totale. În bolile care distrug arhitectura hepatică normală, se dezvoltă hipertensiune portală și se formează colaterale venoase varicoase extinse în peretele abdominal, oment, spațiul retroperitoneal și tractul gastrointestinal. Pe lângă pericolul semnificativ asociat cu sângerarea din vasele varicoase, rețeaua extinsă de anastomoze arteriovenoase duce la o rezistență vasculară sistemică scăzută și un debit cardiac crescut.

Pacienții cu ciroză prezintă de obicei grade variate de tulburări de oxigenare, transport și naștere. Șuntul intrapulmonar, adesea observat la pacienții cu boală hepatică terminală, duce la hipoxemie și este complicat de revărsate pleurale și atelectazie bilaterală cu creșterea PIA din cauza splenomegaliei severe și ascitei. Șuntul intrapulmonar este rezultatul creșterii concentrațiilor de vasodilatatoare (glucagon, polipeptidă intestinală vasoactivă, feritină), care joacă un rol important în dezvoltarea hipoxemiei. Adesea apar retenții de gaze în plămânii inferiori și scăderea raportului ventilație-perfuzie cu hipoxemie ulterioară. Creșterea CO și a CCB în ciroză poate afecta secundar patul vascular pulmonar, cu dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare.

Patogeneza retenției de lichide la pacienții cu ciroză este complexă și implică creșterea secreției de ADH și scăderea aportului de filtrat către segmentele eferente ale nefronului. Există mulți factori neuronali, hemodinamici și hormonali care sunt importanți în patogeneza retenției de sodiu la pacienții cu ciroză. Pe măsură ce volumul efectiv scade, modificările simpatice cresc, cel mai probabil din cauza stimulării receptorilor de volum. Aceasta este însoțită de o activitate crescută a reninei, care crește secreția de aldosteron prin intermediul sistemului angiotensinei. Creșterea tonusului simpatic și creșterea activității aldosteronului duc la retenția de sodiu în tubuli. Retenția este agravată de redistribuirea fluxului sanguin intrarenal, care rezultă atât din creșterea acțiunii vasoconstrictoare a sistemului nervos simpatic, cât și din activarea sistemului renină-angiotensină. PG și sistemul kalikreină-kinină participă, de asemenea, la retenția de sodiu, îndeplinind un rol compensator sau neutralizant în funcționarea și circulația rinichilor. De îndată ce încetează creșterea suplimentară a concentrației acestor substanțe, apare decompensarea și se dezvoltă insuficiență renală de severitate variabilă.

Ascita este rezultatul hipertensiunii venoase, scăderii sintezei proteinelor și retenției de sodiu și lichide din cauza unui exces relativ de aldosteron și vasopresină. Tratamentul include adesea diuretice, care la rândul lor pot provoca tulburări electrolitice și acido-bazice și scăderea volumului intravascular. Cu toate acestea, terapia diuretică este adesea însoțită de numeroase complicații, cum ar fi hipovolemia, azotemia și uneori hiponatremia și encefalopatia. Hipokaliemia observată în ciroză poate fi cauzată de o dietă inadecvată, hiperaldosteronemie și terapia diuretică. Este clar că terapia diuretică fără un control adecvat al volumului poate reduce volumul plasmatic efectiv, cu decompensare renală ulterioară și sindrom hepatorenal.

Sindromul hepatorenal se dezvoltă de obicei la pacienții cu simptome clasice de ciroză hepatică, hipertensiune portală și în special ascită. Acești pacienți au de obicei un debit urinar normal, dar urina, chiar concentrată, nu conține aproape deloc sodiu, iar nivelurile de creatinină și uree din sânge cresc progresiv. De fapt, parametrii urinari la pacienții cu sindrom hepatorenal sunt similari cu cei ai pacienților cu hipovolemie. Patogeneza sindromului hepatorenal nu este pe deplin înțeleasă, dar se poate presupune că vasoconstricția vaselor renale, cu o scădere ulterioară a fluxului sanguin renal, este momentul principal responsabil pentru dezvoltarea sindromului hepatorenal. Potrivit unor cercetători, sindromul hepatorenal se dezvoltă ca urmare a scăderii volumului plasmatic, precum și a terapiei diuretice active, a sângerărilor gastrointestinale și a paracentezei. Majoritatea pacienților cu sindrom hepatorenal decedează, așa că este necesară o monitorizare atentă a terapiei diuretice și a stării volemice pentru a preveni acest sindrom.

În icterul cu niveluri ridicate de bilirubină circulantă, efectul său toxic asupra tubulilor renali poate fi cauza dezvoltării IRA, care este adesea complicată de hipertensiune arterială și infecție. Pacienții cu ciroză au o capacitate semnificativ limitată de a mobiliza sângele din spațiul vascular visceral (inclusiv hepatic) pentru a crește carcinomul basocelular (BCC). Astfel, ca răspuns chiar și la sângerări foarte moderate, acești pacienți pot prezenta hipotensiune arterială severă, cu dezvoltarea ulterioară a necrozei tubulare.

Alte manifestări clinice severe includ edeme severe, ascită, tulburări metabolice, pierdere semnificativă în greutate, mâncărimi ale pielii cauzate de hiperbilirubinemie crescută (până la 1300 mmol/l), hipoproteinemie, hipoalbuminemie etc. Motivele scăderii concentrației de albumină sunt destul de complexe și sunt asociate în principal cu o încălcare a funcției proteico-sintetice, precum și cu o creștere generală a volumului de lichid din organism și alți factori.

În stadiul terminal al cirozei, sistemul nervos central este afectat și se observă encefalopatie toxică progresivă, care duce la edem cerebral, urmat de deces. La pacienții cu encefalopatie hepatică, manifestările obișnuite ale acesteia sunt letargia și tulburările mintale. Acești pacienți prezintă o creștere a concentrației de compuși care conțin azot în sânge, în timp ce o creștere a concentrației de uree în sânge determină în unele cazuri severitatea encefalopatiei hepatice. Cu toate acestea, unii pacienți cu encefalopatie hepatică nu prezintă o creștere a ureei din sânge, în timp ce alți pacienți cu o concentrație mare de uree în sânge nu prezintă semne de encefalopatie.

Insuficiența hepatică fulminantă progresează de la icter la encefalopatie extrem de rapid, uneori în mai puțin de o săptămână. La acești pacienți, edemul citotoxic se dezvoltă în creier, în special în substanța cenușie a cortexului. Etiologia edemului cerebral nu este complet clară. Este evident că ureea și glutamina joacă un rol foarte important în fiziopatologia procesului. Se cunoaște un posibil mecanism pentru creșterea elementelor intracelulare osmolar active, care se formează mai repede decât capacitatea creierului de a se adapta prin eliminarea ionilor sau moleculelor străine. Analiza atentă a modificărilor EEG are o oarecare valoare pentru prognostic, dar are o valoare terapeutică redusă până când statusul epileptic nonconvulsiv nu se manifestă clinic.

Diagnosticul creșterii critice a presiunii intracraniene prin simptome clinice este nesigur. La un pacient comatos, apariția edemului trunchiului cerebral („hernie”) este extrem de dificil de detectat. Cu toate acestea, acest punct important decide în esență problema posibilității transplantului hepatic la un pacient a cărui stare ar fi putut deja progresa spre tulburări neurologice structurale ireversibile.

Majoritatea pacienților cu ciroză prezintă grade diferite de tulburări de coagulare a sângelui. Potențialul de coagulare al sângelui este redus deoarece sinteza factorilor de coagulare hepatică (I [fibrinogen], II [protrombină], V, VII, IX, X) și a factorilor fibrinolitici este afectată. Factorii II, IX și X sunt dependenți de vitamina K. Modificările timpului de protrombină reflectă de obicei bine gradul de disfuncție. Leucopenia și trombocitopenia se datorează suprimării funcției măduvei osoase, splenomegaliei și CID. Aproape toți pacienții au coagulopatie severă rezultată din trombocitopenie (până la 15 x 109/ml) și o scădere a concentrației factorilor de coagulare plasmatică sintetizați de ficat. Clinic, aceasta se manifestă printr-o creștere a APTT, a indicelui de protrombină și a ISC. Coagulopatia necesită executarea cât mai precisă a procedurilor de puncție și cateterizare a venelor și arterelor centrale, deoarece riscul de sângerare necontrolată și apariția hematoamelor mari la nivelul gâtului, cavității pleurale și mediastinului, cu cea mai mică eroare tehnică, este extrem de mare.

Pregătirea preoperatorie și evaluarea stării pacientului înainte de transplantul hepatic

Starea candidaților pentru o procedură precum transplantul hepatic variază de la oboseală cronică cu icter moderat până la comă cu insuficiență multiplă de organe. Șansele de succes ale transplantului hepatic sunt destul de mari chiar și la pacienții aflați în stare extrem de gravă. Dacă operația este efectuată în timp util, se poate aștepta la dezvoltarea inversă a encefalopatiei hepatice cu tulburări neurologice pronunțate. Transplantul hepatic de urgență, chiar și în insuficiența hepatică fulminantă, poate duce la succes în 55-75% din cazuri. Fără transplant, prognosticul pentru majoritatea pacienților cu insuficiență hepatică fulminantă este extrem de slab.

Multe anomalii fiziologice asociate cu boala hepatică în stadiu terminal nu pot fi corectate fără transplant. Prin urmare, evaluarea preoperatorie ar trebui să se concentreze pe cele mai importante anomalii fiziologice și pe tratamentul patologiei care amenință în mod direct inducerea sigură a anesteziei. De exemplu, revărsatele pleurale pot provoca o scădere bruscă a pH-ului sanguin și, în ciuda prezenței anomaliilor de coagulare, toracocenteza poate fi necesară.

Unele boli rare care sunt tratate printr-o procedură precum transplantul de ficat prezintă provocări suplimentare pentru anesteziști. De exemplu, în timpul transplantului în sindromul Budd-Chiari, care este de obicei însoțit de tromboză venoasă hepatică extinsă, poate fi necesară anticoagularea activă. La copiii cu sindromul Crigler-Najjar (deficit de bilirubină-glucuronidă-glucuronozil-transferază), trebuie evitate medicamentele care împiedică legarea bilirubinei de albumină (cum ar fi barbituricele).

Statusul volemic alterat al pacienților cu encefalopatie în insuficiența renală oligurică poate necesita îndepărtarea excesului de volum prin hemofiltrare arteriovenoasă sau hemodializă înainte de a putea fi inițiată corectarea coagulopatiei. Plasmafereza are, de asemenea, utilitate teoretică în îndepărtarea potențialelor encefalotoxine, precum și beneficiul dovedit al transfuziei componentelor sanguine. Deși plasmafereza este utilizată în multe centre de transplant în încercarea de a îmbunătăți condițiile de transplant, indicațiile și momentul utilizării sale nu au fost definite definitiv.

Tratamentul creșterii presiunii intracraniene trebuie inițiat la apariția simptomelor și continuat pe tot parcursul perioadei preoperatorii. Măsuri simple, cum ar fi ridicarea părții superioare a corpului cu 30°, pot ajuta, dar reducerea excesivă a presiunii de perfuzie cerebrală trebuie evitată la pacienții cu hipotensiune arterială. La unii pacienți, s-a raportat o creștere a presiunii intracraniene odată cu ridicarea capului, probabil din cauza afectării fluxului de lichid din sânge (LCR) prin foramen magnum, ca urmare a deplasării caudale a trunchiului cerebral. Se poate utiliza manitol, dar în cazul scăderii funcției excretorii renale, utilizarea acestui medicament osmotic activ poate duce la supraîncărcare cu lichide:

Manitol intravenos 0,25-1 g/kg, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică.

Premedicație

Componentele premedicației înainte de transplantul hepatic sunt antihistaminice (cloropiramină, difenhidramină), blocante H2 (ranitidină, cimetidină), betametazonă, benzodiazepine (midazolam, diazepam). La prescrierea sedativelor, trebuie luată în considerare starea psihoemoțională a pacientului, adecvarea acesteia și prezența semnelor de encefalopatie:

Diazepam i.m. 10-20 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație sau Midazolam i.m. 7,5-10 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație

+

Difenhidramină 50-100 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație sau Cloropiramină IM 20 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație

+

Cimetidină IM 200 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație

+

Betametazonă IM 4 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație.

Metode de bază de anestezie

Inducerea anesteziei:

Midazolam intravenos 2,5-5 mg, doză unică

+

Ketamină intravenoasă 2 mg/kg, doză unică

+

Fentanil intravenos 3,5-4 mg/kg, doză unică

+

Bromură de pipecuroniu IV 4-6 mg, doză unică sau Midazolam IV 5-10 mg, doză unică

+

Tiopental sodic IV 3-5 mg/kg, doză unică (sau alte barbiturice)

+

Fentanil IV 3,5-4 mcg/kg, doză unică

+

Bromură de pipecuroniu IV 4-6 mg, doză unică Propofol IV 2 mg/kg, doză unică

+

Fentangsh IV 3,5-4 mcg/kg, doză unică

+

Bromură de pipecuroniu intravenos 4-6 mg, doză unică.

În timpul transplantului hepatic, riscul hemoragiei chirurgicale cu pierderi mari și rapide de sânge este foarte mare. Prin urmare, este necesar să se asigure posibilitatea înlocuirii rapide a unor volume mari de lichid. De obicei, se plasează cel puțin două canule venoase periferice de calibru mare, dintre care una este utilizată pentru utilizarea unui dispozitiv de transfuzie rapidă, iar venele centrale sunt, de asemenea, cateterizate.

Prezența unui cateter de hemodializă cu lumen dublu și a unui cateter Swan-Ganz în ambele vene jugulare interne permite o perfuzie rapidă și eficientă și înlocuirea practic oricărei pierderi de sânge. Artera radială este cateterizată pentru monitorizarea continuă a tensiunii arteriale sistemice. Monitorizarea invazivă utilizând catetere arteriale și pulmonare este standard, deoarece modificările semnificative ale volumului intravascular sunt frecvente, iar perioada de reperfuzie a ficatului donator este asociată cu hipotensiune arterială previzibilă. Uneori, pe lângă cateterul radial, se plasează și un cateter arterial femural, deoarece fluxul arterial distal poate fi compromis în timpul clampării aortice în timpul anastomozei arterei hepatice.

La pacienții cu insuficiență hepatică în stadiu terminal, există multiple cauze pentru golirea gastrică întârziată, cum ar fi ascita sau sângerarea gastrointestinală superioară activă. Prin urmare, prevenirea aspirației este obligatorie, iar inducerea osteoartritei trebuie să fie fie rapidă din punct de vedere tehnic, fie, la pacienții cu instabilitate hemodinamică sau hipovolemie semnificativă, intubație conștientă sub anestezie locală.

Protocolul standard de inducție este utilizarea de midazolam, ketamină (sau tiopental sodic), fentanil, bromură de pipecuroniu.

Mai mulți autori recomandă etomidatul ca medicament pentru inducerea anesteziei, însă trebuie avut în vedere faptul că perfuzia prelungită și dozele mari, în general, ale acestui medicament pot provoca suprimarea funcției suprarenale și pot necesita administrarea de corticosteroizi corticosteroidieni (GCS). În plus, etomidatul poate agrava tulburările neurologice, nefiind recomandat pentru utilizare în doze mai mari de 0,3 mg/kg.

Menținerea anesteziei:

(anestezie generală echilibrată pe bază de izofluran)

Izofluran 0,6-2 MAC (în mod cu debit minim) cu oxid de dinitrogen și oxigen (0,3: 0,2 l/min)

Fentanil intravenos în bolus 0,1-0,2 mg, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică

Midazolam în bolus intravenos 0,5-1 mg, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică sau (TVVA)

Propofol intravenos 1,2 mg/kg/oră

+

Fentanil administrat intravenos în bolus 0,1-0,2 mg, frecvența administrării fiind determinată de pertinența clinică.

Relaxare musculară:

Besilat de atracuriu 1-1,5 mg/kg/oră sau besilat de cisatracuriu 0,5-0,75 mg/kg/oră.

Gravitatea stării inițiale a pacientului și specificul intervenției chirurgicale în transplantul hepatic - posibilitatea unor modificări rapide ale stării volemice, tulburări hemodinamice acute care apar atunci când ficatul este dislocat, vasele principale sunt clampate etc. - necesită asigurarea unei controlabilități maxime a anesteziei. În primul rând, aceasta se referă la profunzimea anesteziei, de care depind în mare măsură tonusul vascular și eficacitatea activității cardiace. Prin urmare, se acordă preferință anesteziei combinate moderne bazate pe IA ca fiind cea mai mobilă și controlabilă metodă.

În transplantologia modernă, metoda de elecție este artroza (OA), a cărei componentă principală este un IA puternic (în majoritatea cazurilor, izofluran). Tulburările semnificative ale sistemului de coagulare a sângelui exclud utilizarea metodelor RAA ca fiind potențial periculoase din cauza posibilelor complicații hemoragice.

Anestezia este menținută cu medicamente care mențin fluxul sanguin visceral (opioide, izofluran, relaxante musculare), cu excepția cazurilor de insuficiență hepatică fulminantă, când posibilitatea hipertensiunii intracraniene servește drept contraindicație pentru utilizarea IA puternice.

Nu există contraindicații pentru utilizarea oxidului de dinitrogen, dar acest medicament este de obicei evitat datorită capacității sale de a dilata intestinul și de a crește dimensiunea bulelor de gaz care intră în fluxul sanguin. Unele studii oferă rezultate ale utilizării TVA în transplanturile hepatice. Utilizarea perfuziei de propofol, remifentanil și besilat de cisatracuriu, adică medicamente cu metabolism extrahepatic, permite evitarea încărcăturii farmacologice asupra transplantului, care tocmai a suferit stres chirurgical și ischemie, și asigură extubarea precoce și sigură a receptorului.

Principalele medicamente pentru anestezie sunt fentanilul opioid (1,2-1,5 mcg/kg/h) și izofluranul IA (0,5-1,2 MAC) în combinație cu ventilație artificială cu amestec de oxigen și protoxid de azot (1:1) utilizat în mod cu flux minim (0,4-0,5 l/min). De la începutul operației până la sfârșitul perioadei anhepatice, relaxarea musculară se asigură prin injecții în bolus cu bromură de pipecuroniu (0,03-0,04 mg/kg/h), iar după restabilirea fluxului sanguin prin transplant se utilizează besilat de cisatracuriu (0,07-0,08 mg/kg/h).

Creșterea volumului de distribuție în ciroză poate duce la o creștere a dozei inițiale de inducție a relaxantelor musculare nedepolarizante și la o prelungire a acțiunii acestora. În același timp, cinetica fentanilului este practic neschimbată. Deși o grefă hepatică bine conservată poate începe rapid metabolizarea medicamentelor, multe modificări farmacocinetice (de exemplu, scăderea albuminei serice, creșterea volumelor de distribuție) contracarează funcția detoxifiantă a grefei.

Un punct esențial în operație este utilizarea de medicamente calde pentru perfuzie, amestec de gaze umidificat, pături și saltele încălzitoare, huse izolatoare pentru cap și membre. În caz contrar, se dezvoltă rapid hipotermia, care este cauzată de transfuzie, pierderea de lichide în timpul convecției și evaporării din organele abdominale deschise, scăderea productivității energetice a ficatului și implantarea unui organ donator rece.

Transplantul hepatic ortotopic implică înlocuirea unui ficat nativ bolnav cu un organ cadaveric sau un lob hepatic de la un donator viu înrudit; în majoritatea cazurilor, poate fi efectuat într-o poziție anatomică. Aceasta are loc în trei etape: pre-provizionare, anhepatică și non-hepatică (post-provizionare).

Stadiul prehepatic implică disecția structurilor porților hepatice și mobilizarea acestora. Instabilitatea cardiovasculară este frecventă în acest stadiu din cauza hipovolemiei, pierderilor acute în spațiul trei (ascitei) și sângerărilor din colateralele venoase ale peretelui abdominal, organelor și mezenterului. Hipocalcemia indusă de citrat, hiperkaliemia cu transfuzie rapidă și hemoliză și obstrucția întoarcerii venoase cu tracțiune hepatică sau o scădere bruscă a PIA contribuie, de asemenea, la instabilitatea hemodinamică. În timpul modificărilor bruște de volum, revărsatele pericardice inițial asimptomatice pot reduce CO. Pierderea chirurgicală potențială de sânge, care apare adesea în timpul transecției varicelor și venelor paracave, poate fi agravată de insuficiența coagulării și hemodiluție, precum și de fibrinoliză. Aceste tulburări trebuie monitorizate prin metode tradiționale și speciale de studiere a sistemului de coagulare a sângelui (timpul de protrombină, timpul parțial de tromboplastină, timpul de sângerare, fibrinogenul, produșii de degradare a fibrinei și numărul de trombocite) și tromboelastografie.

Pentru a compensa pierderea de sânge, se utilizează cristaloizi (soluții de electroliți și dextroză), expandori de plasmă, FFP și, dacă este indicat, electroforeză donatoare.

Volume medii ale componentelor terapiei perfuzabile (volum total - 11-15 ml/kg/h):

• cristaloizi - 4-6 ml/kg/h;
• coloizi - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/oră;
• masa eritrocitară a donatorului - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• autoeritrocite spălate - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Pentru a reduce perfuzia cu componente sanguine de la donatori, se utilizează în mod curent un dispozitiv Cell Saver pentru colectarea și spălarea sângelui extravascular. Acesta este utilizat în cazurile în care nu există o infecție activă sau o afecțiune malignă. Multe clinici utilizează sisteme de perfuzie rapidă concepute pentru a administra fluide încălzite sau produse sanguine la rate de până la 1,5 l/min. Aceste dispozitive sunt echipate cu monitoare de presiune în linie, filtre, detectoare de aer și senzori de nivel al fluidului pentru a minimiza deteriorarea celulelor sanguine și a preveni infiltrarea aerului.

Acidoza metabolică inițială este agravată de perioadele de hipotensiune arterială rezultate și poate fi destul de pronunțată în absența funcției hepatice metabolice. Bicarbonatul de sodiu este utilizat pentru tratamentul acesteia:

Bicarbonat de sodiu, soluție 4%, intravenos 2,5-4 ml/kg, frecvența administrării fiind determinată de oportunitatea clinică. Totuși, în caz de acidoză profundă, o alternativă la bicarbonatul de sodiu poate fi trometamolul - un medicament care permite evitarea hipernatremiei hiperosmolare.

În acest stadiu, oliguria este frecventă, așa că, odată ce cauzele prerenale sunt excluse, terapia activă cu diuretice osmotice sau alte medicamente cu efect diuretic, cum ar fi dopamina, trebuie inițiată la o „doză renală” (2,5 mg/kg/min):

Furosemid intravenos în bolus 5-10 mg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică.

+

Dopamină intravenos 2-4 mcg/kg/min printr-un perfuzor, durata administrării fiind determinată de adecvarea clinică.

Transplantul hepatic preprocedural se caracterizează prin necesitatea utilizării unor doze relativ mari de anestezice: în această perioadă, concentrația de izofluran în amestecul gaz-anestezic a fost, de regulă, maximă - 1,2-2% vol. (1-1,6 MAC), fiind necesară utilizarea unei doze relativ mari - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (până la 80% din cantitatea totală) de fentanil și bromură de pipecuroniu sub formă de injecții în bolus. Acest lucru se poate explica prin faptul că, pe de o parte, organismul este saturat cu medicamente farmacologice, iar pe de altă parte, această etapă este cea mai traumatică din punct de vedere chirurgical. Etapa preprocedurală se caracterizează prin deplasări mecanice semnificative ale ficatului, care apar din cauza necesității manipulărilor chirurgicale (tracțiuni, rotații, luxații) în timpul izolării ficatului și pregătirii pentru hepatectomie. Acești factori au un impact foarte semnificativ asupra hemodinamicii sistemice, provocând scăderi periodice ale preîncărcării sub presiunea asupra venei cave inferioare, fluctuații bruște ale tensiunii arteriale sistemice și hipovolemie relativă.

Transplantul hepatic anhepatic începe cu îndepărtarea ficatului nativ la scurt timp după întreruperea vascularizației sale și divizarea arterei hepatice și a venei porte, precum și prin clamparea porțiunilor supra- și infrahepatice ale venei cave inferioare. Dacă există un risc ridicat de ruptură a varicelor esofagiene în timpul clampării venei cave inferioare, se poate introduce temporar un cateter Blakemore. În majoritatea centrelor de transplant, pentru a evita o scădere bruscă a returului venos și o scădere a GC, precum și congestia venoasă în jumătatea inferioară a corpului, intestin și rinichi, se utilizează un bypass venovenos. Acesta permite colectarea sângelui din venele femurale și porte și administrarea extracorporală în vena axilară. O pompă centrifugă face posibilă transferul de sânge într-un volum de 20-50% din fluxul sanguin sistemic normal. În circuit se pot utiliza sisteme de linii heparinizate, ceea ce elimină necesitatea heparinizării sistemice. Bypass-ul venos ajută la păstrarea funcției renale și nu crește morbiditatea și mortalitatea generală, dar poate provoca embolie gazoasă și poate duce la tromboză. În plus, utilizarea bypass-ului venovenos poate prelungi procedura și poate contribui la pierderea de căldură. De asemenea, poate fi necesar suport inotropic pentru menținerea debitului cardiac în timpul bypass-ului.

Îndepărtarea ficatului nativ și implantarea unui ficat neohepatic sunt de obicei însoțite de manipulări chirurgicale active sub diafragmă, scăderea complianței respiratorii, atelectazie și hipoventilație. În această etapă, adăugarea de PEEP și creșterea presiunii inspiratorii pot ajuta la minimizarea acestor efecte adverse. Din cauza absenței funcției hepatice metabolice în perioada anhepatică, riscul de toxicitate a citratului în urma transfuziei rapide de sânge crește brusc, astfel încât administrarea de calciu este necesară pentru a menține conținutul de calciu ionizat peste 1 mmol/L. Clorura de calciu este cel mai adesea utilizată în bolusuri de 2-4 ml.

În perioada anhepatică, hiperkaliemia progresivă poate fi tratată cu perfuzie de insulină, în ciuda absenței ficatului, dar acidoza metabolică, inclusiv lactatul, rămâne în mare parte necorectată.

În stadiul anhepatic, consumul de anestezice este de obicei destul de moderat. Concentrația necesară de izofluran poate fi redusă la 0,6-1,2% vol. (0,5-1 MAC), iar necesarul de fentanil este redus la 1 ± 0,44 μg/kg/h. La majoritatea pacienților, nevoia de miorelaxante este redusă drastic.

Etapa non-hepatică (post-reperfuzie) începe cu anastomoza venelor hepatice și porte și inițierea fluxului sanguin prin grefă. Chiar înainte ca vasele să fie declampate, grefa este spălată cu albumină sau sânge din vena portă pentru a elimina aerul, resturile celulare și soluția de conservant. Cu toate acestea, declamparea finală poate elibera în circulație cantități mari de metaboliți de potasiu și acid. În acest moment pot apărea aritmii, hipotensiune arterială și stop cardiac, iar anestezistul trebuie să fie pregătit să trateze imediat aceste complicații metabolice. Este necesar suport inotropic pentru a trata hipotensiunea arterială cauzată de depresia miocardică cauzată de mediatorii vasoactivi, insuficiența cardiacă dreaptă cauzată de supraîncărcare sau embolia venoasă cu gaz. Tromboembolismul pulmonar poate fi, de asemenea, cauza colapsului cardiovascular în timpul reperfuzării.

De regulă, după corectarea modificărilor hemodinamice bruște care apar în timpul reperfuzării prin transplant, se observă o perioadă de stabilitate hemodinamică relativă. Cu toate acestea, al doilea val de depresie CVS apare atunci când fluxul sanguin prin artera hepatică este inițiat. În acest stadiu, nu există semne de supraîncărcare a inimii drepte, nu există premise pentru hipervolemie, iar distonia vasculară pronunțată, însoțită de o scădere a presiunii diastolice, este cauzată de al doilea val toxic, adică de eliminarea metaboliților acizi din sistemul arterial al ficatului. Vasodilatația sistemică susținută se dezvoltă destul de rapid, caracterizată printr-o scădere marcată a presiunii diastolice (până la 20-25 mm Hg). Pentru a corecta această afecțiune, uneori este necesară conectarea vasopresoarelor (mesaton, norepinefrină) și activarea terapiei perfuzabile.

Pe lângă cele menționate mai sus, perioada de reperfuzare este însoțită de necesitatea corectării tulburărilor sistemului de hemocoagulare. Starea inițială de hipocoagulare cauzată de insuficiența hepatică și funcția proteico-sintetică afectată a ficatului este agravată de necesitatea administrării sistemice de heparină sodică înainte de începerea bypass-ului venovenos hardware. După terminarea acestuia, este necesară neutralizarea heparinei sodice libere cu protamină. Cu toate acestea, acest moment poate fi potențial periculos, pe de o parte, din cauza posibilei tromboze a anastomozelor vasculare la eliminarea hipocoagulării, iar pe de altă parte, din cauza sângerării tisulare crescute și a sângerării continue dacă nu se efectuează neutralizarea. Un indicator care poate fi considerat acceptabil până la momentul finalizării anastomozelor vasculare este APTT egal cu 130-140 sec. Cu acești indicatori, nu se utilizează heparina sodică. În același timp, se efectuează perfuzie activă de FFP (7-8 ml/kg/h), se utilizează inhibitori de protează (aprotinină), acid α-aminocaproic. Monitorizarea constantă a stării coagulării pare a fi foarte importantă, deoarece în timpul operației se poate dezvolta o coagulopatie severă. Unele coagulopatii care apar în timpul transplantului hepatic pot fi asociate cu sechestrarea nedorită a heparinei sodice și eliminarea ulterioară a acesteia din transplant atunci când aceasta este inclusă în fluxul sanguin sistemic.

Etapa postreperfuzională se caracterizează printr-o creștere treptată a glucozei (până la 12-20 mmol/l) și a lactatului (până la 8-19 mmol/l). Cu toate acestea, imediat ce grefa începe să funcționeze, stabilitatea hemodinamică și metabolică se restabilește treptat. Introducerea unui volum mare de FFP (până la 3-4 l) și a masei de globule roșii poate provoca o creștere a concentrației plasmatice de citrat, care, împreună cu terapia activă anterioară cu bicarbonat de sodiu, poate provoca alcaloză metabolică. Nevoia de suport inotrop scade de obicei, iar diureza crește chiar și la pacienții cu sindrom hepatorenal anterior, deși în majoritatea cazurilor este necesară stimularea acesteia cu furosemid. Operația se încheie cu o formă de restaurare a fluxului biliar - o anastomoză directă a căilor biliare ale receptorului și a grefei sau o coledocojejunostomie Roux.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantul de ficat la copii

Aproximativ 20% din transplanturile ortotopice la nivel mondial sunt efectuate la copii, iar o proporție semnificativă dintre acești beneficiari au sub 5 ani. Cea mai frecventă cauză a insuficienței hepatice la copii este atrezia biliară congenitală, urmată de erorile metabolice congenitale, care includ deficitul de alfa-1 antitripsină, bolile de stocare a glicogenului, boala Wilson și tirozinemia. Ultimele trei afecțiuni implică în principal defecte biochimice ale hepatocitelor și, prin urmare, pot fi vindecate doar printr-o procedură precum transplantul hepatic.

Unele aspecte ale transplantului hepatic ortotopic la copii sunt unice. De exemplu, copiii bolnavi cu atrezie biliară sunt adesea decomprimați prin procedura Kasai (coledocoejejunostomie) deja în primele zile sau săptămâni de viață. Chirurgia intestinală anterioară poate complica laparotomia în etapa pre-procedurală a transplantului hepatic, precum și restabilirea drenajului bilei. Mulți autori observă că bypass-ul venovenos nu este adesea fezabil la pacienții cu greutatea de până la 20 kg, deoarece supraîncărcarea venoasă a jumătății inferioare a corpului, care însoțește compresia venei cave porte și inferioare, poate duce la oligurie și complicații intestinale la copiii mici din acest grup. O grefă prea mare poate sechestra o porțiune semnificativă din volumul sanguin, crescând riscul de eliberare excesivă de potasiu după reperfuzie și ducând la hipotermie severă.

Totuși, propria noastră experiență a demonstrat posibilitatea unui transplant cu succes folosind bypass veno-venos la copii cu greutatea de 10-12 kg. Putem observa că o problemă specifică copiilor mici este dezechilibrul termic. Mai mult, temperatura corpului se poate schimba atât spre hipotermie, care este agravată de bypass-ul extracorporal, cât și spre o creștere a temperaturii până la 39° C. În opinia noastră, cea mai eficientă metodă de combatere a hipo- și hipertermiei este utilizarea saltelelor termice cu apă și a costumelor termice, care permit eliminarea excesului de căldură sau încălzirea pacientului, în funcție de circumstanțe.

Conform statisticilor mondiale, supraviețuirea generală la un an a copiilor după transplantul hepatic ortotopic este de 70-75%, însă rezultatele pentru copiii bolnavi mai mici (sub 3 ani) și mici (sub 12 kg) nu sunt atât de roz (supraviețuirea la un an este de 45-50%). Principalul motiv pentru supraviețuirea mai mică este considerat a fi incidența ridicată a trombozei arterei hepatice la copiii mici, care, la rândul său, este asociată cu dimensiunea arterei și utilizarea unui ficat divizat de dimensiuni reduse.

Corectarea încălcărilor

Într-o grefă funcțională, acizii metabolici, inclusiv lactatul, continuă să fie metabolizați, iar alcaloza sistemică care apare târziu în operație poate necesita corecție. Îngrijirea pulmonară postoperatorie atentă este necesară deoarece pot apărea complicații precum leziunile diafragmatice, pneumonia nosocomială și RDS cu transfuzie masivă de sânge. Eșecul primar al funcției grefei este acum o complicație relativ rară a transplantului hepatic, posibil datorită utilizării pe scară largă a conservanților moderni și îmbunătățirilor tehnicilor chirurgicale și anestezice.

Fazarea precisă a operației determină tactica acțiunilor anestezistului în conformitate cu situația chirurgicală și starea pacientului. Utilizarea medicamentelor moderne - izofluran, midazolam, miorelaxanți cu metabolism extrahepatic (cisatracurium besilate) permite creșterea controlabilității anesteziei și asigurarea extubării precoce a pacienților.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Transplant hepatic: evaluarea pacientului după operație

Utilizarea tehnicilor moderne de anestezie bazate pe anestezice moderne precum izofluran și sevofluran a permis reducerea drastică a timpului de ventilație artificială și asistată postoperatorie a plămânilor la 2-4 ore. Extubarea precoce reduce semnificativ numărul de posibile complicații din sistemul respirator, dar, în același timp, pune foarte urgent problema ameliorării adecvate și fiabile a durerii în perioada postoperatorie. În acest scop, se utilizează în mod tradițional opioide - morfină, trimeperidină, tramadol, precum și ketorolac și alte medicamente. Dozele sunt selectate strict individual. Administrarea de imunosupresoare (prednisolon, ciclosporină) determină prezența unei hipertensiuni arteriale aproape constante la acești pacienți. Unii pacienți prezintă dureri de cap și convulsii în perioada de adaptare timpurie.