Tuberculoză pulmonară cirotică

Tuberculoza cirotică se dezvoltă în stadiul final al unui proces tuberculos de lungă durată. În această formă, modificările fibroase din plămân și pleură predomină asupra manifestărilor specifice ale inflamației tuberculoase, care sunt de obicei reprezentate de focare tuberculoase separate încapsulate, uneori caverne reziduale asemănătoare fantelor; ganglionii limfatici intratoracici conțin adesea calcificări.

Tuberculoza cirotică se caracterizează printr-o creștere treptată a modificărilor fibrotice și progresia insuficienței pulmonare-cardiace. Sunt posibile exacerbări episodice ale procesului specific. Inflamația nespecifică se alătură adesea leziunii tuberculoase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia tuberculozei pulmonare cirotice

Tuberculoza cirotică este rareori diagnosticată la pacienții cu tuberculoză a organelor respiratorii nou diagnosticată. Odată cu vârsta, tendința de transformare fibroasă a granulațiilor specifice și a fibrelor elastice din plămâni crește, astfel încât tuberculoza cirotică este observată mai des la persoanele în vârstă la mulți ani după debutul bolii. În copilărie, tuberculoza cirotică se dezvoltă de obicei atunci când tuberculoza primară complicată de atelectazie nu este detectată în timp util.

Tuberculoza cirotică reprezintă aproximativ 3% din toate cazurile fatale de tuberculoză. Cauzele imediate ale decesului sunt insuficiența cardiacă pulmonară, hemoragia pulmonară și amiloidoza organelor interne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza și anatomia patologică a tuberculozei pulmonare cirotice

Tuberculoza cirotică se formează ca urmare a dezvoltării excesive a țesutului conjunctiv în plămâni și pleură, din cauza involuției incomplete a inflamației tuberculoase. Dezvoltarea tuberculozei cirotice este facilitată de evoluția complicată a bolii, cu afectarea permeabilității bronșice și hipoventilație sau atelectazie a zonei afectate, resorbția lentă a infiltratului, precum și efectele interne și externe care cresc peroxidarea lipidică (LPO).

Drept urmare, procesele de maturare a țesutului conjunctiv se accelerează și în zona afectată se formează fibre de colagen grosiere („insolubile”). În timp, acestea formează fire fibroase masive care se răspândesc peribronșic și perivascular, de-a lungul septurilor interlobulare și intersegmentare, până la rădăcina plămânului și pleură. Printre țesutul fibros se găsesc focare cazeoase. Se pot găsi și caverne reziduale asemănătoare fantelor cu pereți fibroși. Deformarea grosieră a bronhiilor provoacă apariția bronșiectaziilor cilindrice și saculare. Vasele mici ale plămânului, în special capilarele, sunt obliterate, apar multiple anastomoze arteriovenoase, arterio- și venectazii. Când acestea se rup, este posibilă hemoragia pulmonară. Formarea intensivă a țesutului conjunctiv este combinată cu atrofia fibrelor musculare și elastice și se dezvoltă emfizem pulmonar secundar de tip mixt.

În funcție de extinderea leziunii, se face distincție între tuberculoza unilaterală și bilaterală, precum și tuberculoza cirotică segmentară, lobară și totală.

Tuberculoza cirotică se poate dezvolta în cazuri complicate de tuberculoză primară, cu răspândirea inflamației specifice de la ganglionul limfatic la peretele bronșic. Obstrucția permeabilității bronșice duce la dezvoltarea atelectaziei, în zona căreia se dezvoltă inflamație cronică și tulburări metabolice macroscopice. Se formează o zonă extinsă de ciroză bronhogenă. În tuberculoza primară, astfel de modificări sunt mai des localizate în lobii superiori și mijlocii ai plămânului drept sau în segmentele 4 și 5 ale plămânului stâng. În aceste cazuri, se diagnostichează tuberculoză cirotică lobară unilaterală sau segmentară.

În procesul de dezvoltare inversă a tuberculozei diseminate cronice, scleroza reticulară interstițială se poate transforma treptat în ciroză difuză trabeculară grosieră. În aceste cazuri, se dezvoltă adesea tuberculoză cirotică bilaterală a lobului superior.

În formele secundare de tuberculoză, în special în lobită, resorbția lentă a infiltrației duce la carnificarea exudatului seros-fibrinos și colagenizarea septurilor alveolare. Dezvoltarea modificărilor fibroase este facilitată de limfangită, hipoventilație, circulația sanguină și limfatică afectată (ciroză pneumogenă). Tuberculoza cirotică unilaterală a lobului superior se dezvoltă de obicei ca urmare a lobitei sau a pneumoniei cazeoase lobare.

Tuberculoza cirotică a plămânilor este adesea precedată de tuberculoza fibro-cavernoasă, în care există modificări fibroase pronunțate în peretele cavernei și în țesutul pulmonar pericavitar. În aceste cazuri, modificările cirotice pneumogene sunt combinate cu ciroza bronhogenă, iar în grosimea maselor fibroase, împreună cu focare tuberculoase încapsulate, există caverne reziduale asemănătoare fantelor, de obicei igienizate.

Tuberculoza pulmonară cirotică se poate dezvolta și după pleurezia exudativă tuberculoasă sau pneumopleurezie, de obicei după pneumotorax artificial terapeutic sau toracoplastie. În astfel de cazuri, procesul tuberculos din focarele cazeoase de pe pleura viscerală se extinde la țesutul pulmonar. În acesta se formează focare tuberculoase, care ulterior suferă o transformare fibroasă și duc la ciroza pleurogenă a plămânului.

În ciroza generalizată, pierderea unei porțiuni semnificative a parenchimului pulmonar, modificările anatomice și funcționale ale vaselor și bronhiilor, precum și scăderea excursiilor respiratorii ale plămânilor din cauza aderențelor pleurale și a emfizemului pulmonar duc la afectarea semnificativă a funcției respiratorii și circulatorii. Cardiopatia pulmonară cronică se dezvoltă treptat.

Simptomele tuberculozei cirotice a plămânilor

Simptomele tuberculozei cirotice se datorează în principal perturbării arhitecturii pulmonare, deformării arborelui bronșic și deteriorării semnificative a schimbului de gaze. Cel mai adesea, pacienții se plâng de dificultăți de respirație, tuse și producere de spută. Gradul manifestărilor clinice depinde de localizare, prevalență, faza procesului tuberculos și severitatea componentei nespecifice a inflamației din plămân.

Tuberculoza cirotică de amploare limitată, cu afectarea lobilor superiori și inferiori ai plămânului, apare rar cu simptome pronunțate. Pacienții au dificultăți ușoare de respirație și dezvoltă periodic o tuse seacă. Adăugarea inflamației nespecifice poate să nu fie însoțită de semne clinice pronunțate datorită drenajului natural bun al bronhiilor.

Formele comune de tuberculoză cirotică și localizarea acesteia în lobii inferiori au adesea un tablou clinic viu, cauzat de modificări inflamatorii fibroase macroscopice și nespecifice în țesutul pulmonar. Pacienții sunt deranjați de dificultăți de respirație, tuse cu spută mucopurulentă, hemoptizie periodică. Dezvoltarea cordului pulmonar cronic duce la creșterea dificultăților de respirație, apariția tahicardiei și acrocianozei. Treptat, senzația de greutate în hipocondrul drept crește, apare edemul periferic. Într-un proces lung, pot apărea simptome de amiloidoză a organelor interne.

Exacerbarea tuberculozei cirotice este asociată cu creșterea răspunsului inflamator în focarele de tuberculoză. Apar simptome de intoxicație cu tuberculoză. Tusea se intensifică, cantitatea de spută crește.

Exacerbarea tuberculozei nu este ușor de distins de o reacție inflamatorie nespecifică. Este adesea cauzată de adăugarea sau exacerbarea bronșitei purulente obstructive sau a pneumoniei prelungite. Un simptom important al exacerbării tuberculozei este reluarea excreției bacteriene.

O complicație gravă a tuberculozei cirotice este hemoragia pulmonară recurentă, care poate duce la pneumonie severă prin aspirație sau asfixie cu rezultat fatal.

O examinare obiectivă a unui pacient cu tuberculoză cirotică relevă de obicei piele palidă, acrocianoză și uneori uscăciune și alte modificări trofice ale pielii. Falangele terminale ale degetelor au adesea aspectul de „bețe de pulpă”, iar unghiile au forma unor „sticle de ceas”. Tahicardia și hipotensiunea arterială sunt caracteristice. În cazul leziunilor unilaterale, se detectează asimetria toracelui; pe partea afectată, aceasta rămâne în urmă în timpul respirației. Se observă matitatea sunetului de percuție, slăbirea respirației, respirație șuierătoare monotonă uscată sau cu bule fine pe zona afectată. Cu o exacerbare a procesului specific și o creștere a componentei nespecifice a inflamației, numărul de respirații șuierătoare crește, acestea devin diferite în calibru. Se detectează, de asemenea, extinderea limitelor matității cardiace, sunete cardiace înăbușite și o accentuare a tonusului II pe artera pulmonară. În cazul decompensării circulatorii, se observă o creștere a dimensiunii ficatului, edem periferic și uneori ascită.

Imagine radiografică a tuberculozei cirotice a plămânilor

Imaginea radiografică depinde în mare măsură de forma inițială a tuberculozei. În tuberculoza cirotică unilaterală, care s-a dezvoltat în timpul involuției tuberculozei fibro-cavernoase infiltrative sau limitate, radiografiile relevă o întunecare bine definită, de intensitate medie și, pe alocuri, mare. Zonele de întunecare mai intensă se datorează prezenței unor focare tuberculoase dense, parțial calcificate sau a unor focare mici. O astfel de întunecare ca extindere corespunde zonei afectate a plămânului (segment, lob) reduse în volum. Când este afectat întregul plămân, întunecarea se extinde la întregul câmp pulmonar, a cărui dimensiune este semnificativ redusă. În zona de întunecare, pot fi detectate și zone mai deschise, de formă rotundă sau ovală - bronșiectazii. Uneori, iluminarea are o formă neregulată, asemănătoare unei fante, și corespunde cavernelor reziduale. Acestea sunt deosebit de clar vizibile pe tomografii. Umbrele rădăcinii plămânului, traheei, vaselor mari și inimii sunt deplasate spre partea afectată, pleura este îngroșată. Părțile plămânului care nu se întunecă pot avea o aerisire crescută din cauza umflăturilor emfizematoase. Semne radiografice de emfizem pulmonar pot fi găsite și în al doilea plămân.

Anterior, bronhografia era adesea utilizată la pacienții cu tuberculoză cirotică, evidențiind modificări macroscopice ale arborelui bronșic asociate cu deformarea și obstrucția bronhiilor mici în zona modificărilor cirotice (simptom de „ramuri tăiate”). În prezent, acest studiu nu este aproape niciodată efectuat. Modificările existente sunt bine vizualizate prin tomografie computerizată.

Tuberculoza cirotică a lobului mijlociu, formată ca urmare a evoluției complicate a tuberculozei primare, este evidențiată pe imagini prin „sindromul lobului mijlociu”. În plămânul drept, se detectează o întunecare corespunzătoare volumului lobului mijlociu ridat, inclusiv umbre focale ale focarelor compactate și calcificate. În plămânul stâng, se observă o imagine similară cu afectarea cirotică a segmentelor 4-5. Calcificările mari sunt de obicei clar vizibile în ganglionii limfatici intratoracici.

Tuberculoza pulmonară cirotică, care s-a dezvoltat ca urmare a tuberculozei diseminate, se caracterizează prin modificări patologice în secțiunile superioare și medii ale ambilor plămâni. Pe radiografia simplă, aceste secțiuni sunt semnificativ reduse ca dimensiuni, transparența lor este redusă. Pe fondul umbrelor liniare și celulare grosiere ale fibrozei interstițiale, în ele se găsesc multiple umbre focale de intensitate mare și medie, cu contururi clare. Pleura viscerală este îngroșată, în special în secțiunile superioare. Secțiunile subiacente ale câmpurilor pulmonare sunt emfizematoase. Umbrele rădăcinilor fibros compactate ale plămânilor sunt trase simetric în sus, inima având forma unei picături.

În pleuropneumociroză, o scădere a volumului plămânului afectat pe radiografii este combinată cu suprapuneri pleurale grosiere, pronunțate brusc, o deplasare a umbrei organelor mediastinale spre partea afectată și o creștere a aerisirii țesutului pulmonar rămas.

Tuberculoză - Tratament

• Chimioterapia pentru tuberculoză
• Medicamente antituberculoase
• Pneumotorax artificial
• Pneumoperitoneu
• Metode chirurgicale de tratament al tuberculozei
• Tratamentul tuberculozei extrapulmonare
• Terapia patogenetică a tuberculozei
• Imunoterapia în tratamentul tuberculozei
• Metode fizice de tratare a tuberculozei
• Metode de hemocorecție extracorporală în tuberculoză
• Prevenirea tuberculozei (vaccinarea BCG)
• Chimioprofilaxia tuberculozei
• Prevenirea sanitară și socială a tuberculozei