Plămâni

Plămânii drept și stâng sunt situați în cavitatea toracică, fiecare în jumătatea sa, în sacii pleurali. Între plămâni se află organele mediastinului: inima cu pericardul, aorta și vena cavă superioară, traheea cu bronhiile principale, esofagul, timusul, ganglionii limfatici etc.

Forma și structura plămânilor. Forma plămânului seamănă cu un con cu o latură medială aplatizată și un vârf rotunjit. Plămânul drept are aproximativ 25-27 cm lungime și 12-14 cm lățime. Este mai scurt decât plămânul stâng cu aproximativ 2-3 cm și mai îngust cu 3-4 cm, ceea ce se datorează poziției mai înalte a cupolei diafragmei drepte în comparație cu cea stângă.

Plămânul (pulmo) are un vârf (apex pulmonis), o bază (basis pulmonis) și 3 suprafețe: diafragmatică, costală și mediastinală. Suprafața diafragmatică (facies diaphragmatiса) corespunde bazei plămânului, este concavă, orientată spre diafragmă. Suprafața costală (facies costalis) este convexă, adiacentă suprafeței interioare a peretelui toracic - coastelor și spațiilor intercostale. Partea vertebrală (posterioară) (pars vertebralis) a acestei suprafețe este rotunjită și mărginește coloana vertebrală. Partea mediastinală (mediastinală) (pars mediastinalis) a plămânului este orientată spre mediastin. Suprafețele plămânului sunt separate prin margini. Marginea anterioară a plămânului (margo anterior) separă suprafețele costală și medială, marginea inferioară (margo inferior) separă suprafețele costală și medială de diafragmă. Pe marginea anterioară a plămânului stâng există o depresiune - incisura cardiacă (incisura cardiaca), limitată inferior de limba plămânului stâng (lingula pulmonis sinistri).

Fiecare plămân este împărțit în secțiuni mari, numite lobi, prin intermediul unor fisuri adânci. Plămânul drept are 3 lobi: superior (lobus superior), mijlociu (lobus medius) și inferior (lobus inferior). Plămânul stâng are 2 lobi: superior și inferior. Ambii plămâni au o fisură oblică (fissura obliqua). Această fisură începe la marginea posterioară a plămânului, la 6-7 cm sub vârful său (nivelul procesului spinos al celei de-a treia vertebre toracice) și merge înainte și în jos până la marginea anterioară a organului, la nivelul tranziției părții osoase a celei de-a șasea coaste în cartilajul său. Apoi, fisura oblică trece la suprafața medială și este îndreptată spre porțile plămânului. Fisura oblică din ambii plămâni separă lobul superior de cel inferior. Plămânul drept are o fisură orizontală (fissura horizontalis pulmonis dextri). Aceasta începe pe suprafața costală aproximativ la mijlocul fisurii oblice, unde intersectează linia medio-axilară. Apoi, fisura orizontală merge mai întâi transversal spre marginea anterioară, apoi se întoarce spre porțile plămânului drept (de-a lungul suprafeței mediale). Fisura orizontală separă lobul mijlociu de cel superior. Lobul mijlociu al plămânului drept este vizibil doar din față și din partea medială. Între lobii fiecărui plămân se află suprafețele lor interlobare (facies interlobare).

Suprafața medială a fiecărui plămân are o depresiune - hilul plămânului (hillum pulmonis), prin care trec vasele, nervii și bronhia principală, formând rădăcina plămânului (radix pulmonis). În hilul plămânului drept, în direcția de sus în jos, se află bronhia principală, mai jos se află artera pulmonară, sub care se află două vene pulmonare. În hilul plămânului stâng, în partea de sus se află artera pulmonară, mai jos se află bronhia principală și chiar mai jos se află două vene pulmonare. Hilul plămânului drept este ceva mai scurt și mai lat decât cel al plămânului stâng.

În zona porților, bronhia principală dreaptă (bronchus principalis dexter) se împarte în 3 bronhii lobare: bronhia lobară superioară dreaptă (bronchus lobaris superior dexter), bronhia lobară medie (bronchus lobaris medius dexter) și bronhia lobară inferioară (bronchus lobaris inferior dexter). La intrarea în lobul superior al plămânului drept, bronhia lobară superioară este situată deasupra arterei lobare (o ramură a arterei pulmonare), adică este situată epiarterial, iar în ceilalți lobi ai plămânilor drept și stâng, bronhia lobară trece pe sub artera lobară (hipoarterial).

Bronhia principală stângă (bronchus principalis sinister) de la hilul plămânului se împarte în două bronhii lobare: bronhia lobară superioară stângă (bronchus lobaris superior sinister) și bronhia lobară inferioară stângă (bronchus lobaris inferior sinister). Bronhiile lobare dau naștere la bronhii segmentare (terțiare) mai mici, care se divid în continuare dihotomic.

Bronhia segmentară (bronchus segmentalis) face parte dintr-un segment care reprezintă o secțiune a plămânului, cu baza orientată spre suprafața acestuia și vârful orientat spre rădăcină. În centrul segmentului se află bronhia segmentară și artera segmentară. La granița dintre segmentele adiacente, în țesutul conjunctiv, se află o venă segmentară. Bronhiile segmentare sunt împărțite în subsegmentare, apoi lobulare.

Bronhia lobulară (bronchus lobularis) intră în lobulul plămânului, al cărui număr într-un plămân este de aproximativ 80 sau mai mult. Fiecare lobul are forma unei piramide cu o bază poligonală de 5-15 mm. Lungimea lobulului ajunge la 20-25 mm. Vârful fiecărui lobul este orientat spre interiorul plămânului, iar baza este orientată spre suprafața sa acoperită cu pleură. Bronhia lobulară, intrând în lobul din lateralul vârfului său, se împarte în 12-20 de bronhiole terminale (se termină bronhiolii), al căror număr în ambii plămâni ajunge la 20.000. Bronhiolele terminale și bronhiolele respiratorii (bronchioli respiratorii) formate prin ramificarea lor nu mai au cartilaj în pereții lor.

Structura bronhiilor are trăsături comune în întregul arbore bronșic (până la bronhiolele terminale). Pereții bronhiilor sunt formați dintr-o membrană mucoasă cu o submucoasă, în afara căreia există membrane fibrocartilaginoase și adventive.

Membrana mucoasă a bronhiilor este căptușită cu epiteliu ciliat. Grosimea învelișului epitelial scade pe măsură ce calibrul bronhiilor scade, ca urmare a schimbării formei celulelor de la prismatică înaltă la cubică joasă. În pereții bronhiilor de calibru mic, epiteliul este bistratificat, apoi cu un singur rând. Printre celulele epiteliale (pe lângă cele ciliate) se găsesc celule caliciforme, endocrinocite, celule bazale (similare cu celulele pereților traheei). În părțile distale ale arborelui bronșic, printre celulele epiteliale, se găsesc celule secretoare Clara care produc enzime ce descompun surfactantul. Placa proprie a membranei mucoase conține un număr semnificativ de fibre elastice longitudinale. Aceste fibre ajută la întinderea bronhiilor în timpul inhalării și la revenirea la poziția inițială în timpul expirației. În grosimea plăcii proprii a membranei mucoase se găsesc țesut limfoid (celule limfoide), vase și nervi. Grosimea relativă a plăcii musculare a membranei mucoase (în raport cu peretele bronșic) crește de la bronhiile mari la cele mici. Prezența fasciculelor oblice și circulare de celule musculare netede ale plăcii musculare contribuie la formarea pliurilor longitudinale ale mucoasei bronșice. Aceste pliuri sunt prezente doar în bronhiile mari (5-15 mm în diametru). În submucoasa bronhiilor, pe lângă vase, nervi și țesut limfoid, există secțiuni secretorii ale numeroaselor glande muco-proteice. Glandele lipsesc doar în bronhiile de calibru mic (diametru mai mic de 2 mm).

Membrana fibrocartilaginoasă își schimbă caracterul pe măsură ce diametrul bronhiilor scade. Bronhiile principale conțin inele cartilaginoase neînchise. Pereții bronhiilor lobare, segmentare și subsegmentare conțin plăci cartilaginoase. O bronhie lobulară cu diametrul de 1 mm conține doar plăci mici individuale de țesut cartilaginos. Bronhiile de calibru mai mic (bronhiole) nu au elemente cartilaginoase în pereții lor. Membrana adventițială externă a bronhiilor este construită din țesut conjunctiv fibros, care trece în țesutul conjunctiv interlobular al parenchimului pulmonar.

Pe lângă arborele bronșic (bronhii de diferite diametre), plămânii includ și arborele alveolar, care are nu numai funcții de conducere a aerului, ci și funcții respiratorii.

Arborele alveolar, sau acinusul pulmonar, este unitatea structurală și funcțională a plămânului. Fiecare plămân conține până la 150.000 de acini. Acinusul este un sistem ramificat al unei bronhiole terminale. Bronhiola terminală este subdivizată în 11-16 bronhiole respiratorii de ordinul întâi, care sunt împărțite dihotomic în bronhiole respiratorii de ordinul doi, iar acestea din urmă sunt, de asemenea, împărțite dihotomic în bronhiole respiratorii de ordinul trei.

Lungimea unei bronhiole respiratorii este de 0,5-1 mm, iar diametrul este de 0,15-0,5 mm. Bronhiolele respiratorii și-au primit numele datorită faptului că pe pereții lor subțiri (25-45 μm) există alveole individuale. Bronhiolele respiratorii sunt împărțite în canale alveolare (ductuli alveolares), care se termină în saci alveolari (sacculi alveolares). Diametrul canalelor alveolare și al sacilor alveolari la un adult este de 200-600 μm (la copii - 150-400 μm). Lungimea canalelor și sacilor alveolari este de 0,7-1 m. Canalele și sacii alveolari au proeminențe în pereții lor - bule - alveole pulmonare (alveoli pulmonis). Există aproximativ 20 de alveole per canal alveolar. Diametrul unei alveole este de 200-300 µm, iar suprafața sa este în medie de 1 mm² ^. Numărul total de alveole din ambii plămâni ajunge la 600-700 de milioane. Suprafața totală a alveolelor variază de la 40 m² ^în timpul expirației la 120 m² ^în timpul inhalării.

Acinul are o structură complexă. Bronhiolele respiratorii sunt căptușite cu epiteliu cuboidal, care conține celule epiteliale neciliate. Stratul subiacent de miocite netede este foarte subțire și discontinuu. Canalele alveolare sunt căptușite cu epiteliu scuamos. Intrarea în fiecare alveolă din canalul alveolar este înconjurată de fascicule subțiri de miocite netede. Alveolele sunt căptușite cu două tipuri de celule: alveolocite respiratorii (scuamoase) și mari (granulare), situate pe o membrană bazală continuă. Macrofagele se găsesc și în mucoasa epitelială alveolară. Alveolocitele respiratorii reprezintă partea principală a structurii peretelui alveolar. Aceste celule au o grosime de 0,1-0,2 μm și un nucleu ușor convex, precum și numeroase vezicule micropinocitare, ribozomi și alte organite slab dezvoltate. Schimbul de gaze are loc prin alveolocite respiratorii. Alveolocitele mari sunt situate în grupuri de 2-3 celule. Acestea sunt celule mari cu un nucleu rotund mare și organite bine dezvoltate. Suprafața apicală a alveolocitelor mari conține microvilii. Alveolocitele mari sunt sursa de restaurare a mucoasei celulare a alveolelor; ele participă activ la formarea surfactantului.

Agentul tensioactiv este un complex de substanțe de natură proteică-carbohidrați-lipidică. Agentul tensioactiv este situat pe suprafața interioară a alveolelor și previne colapsul și aderența alveolelor în timpul expirației, menține tensiunea superficială a alveolelor. Agentul tensioactiv are proprietăți bactericide.

Bariera aer-sânge (aerohematică) formată de alveolocite respiratorii subțiri (90-95 nm), membrana bazală a alveolocitelor care se contopește cu membrana bazală a capilarelor sanguine, un strat subțire (20-30 nm) de celule endoteliale prin care are loc schimbul de gaze, este foarte subțire (0,2-0,5 μm). Grosimea totală a membranei bazale este de 90-100 nm. Capilarele formează o rețea hemocapilară densă în jurul alveolelor. Fiecare capilar se învecinează cu una sau mai multe alveole. Oxigenul trece din lumenul alveolei prin bariera aer-sânge în lumenul capilarului sanguin în timpul difuziei, iar CO2 _trece în direcția opusă. Pe lângă schimbul de gaze, plămânii îndeplinesc și alte funcții. Acestea sunt reglarea echilibrului acido-bazic, producerea de imunoglobuline de către celulele plasmatice, eliberarea de imunoglobuline în lumenul căilor respiratorii etc.

Topografia plămânilor (proiecție pe peretele toracic). Plămânii drept și stâng sunt situați fiecare în propria jumătate a cavității toracice, iar topografia lor este în mare parte aceeași. Cu toate acestea, există diferențe în ceea ce privește amplasarea marginii anterioare a plămânilor și a limitei lor inferioare datorită prezenței organelor din apropiere (inima orientată spre stânga, cupola dreaptă mai înaltă a diafragmei). În acest sens, scheletotopia plămânilor drept și stâng nu este aceeași. Apexul plămânului drept din față este la 2 cm deasupra claviculei, la 3-4 cm deasupra primei coaste. În spate, apexul plămânului drept este proiectat la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale. Marginea anterioară a plămânului drept de la apex merge spre articulația sternoclaviculară dreaptă, apoi trece prin mijlocul joncțiunii dintre manubriu și corpul sternului. Marginea anterioară a plămânului drept coboară în spatele sternului (ușor la stânga liniei mediane) până la nivelul cartilajului celei de-a 4-a coaste, trecând în marginea inferioară a plămânului. Marginea inferioară a plămânului drept de-a lungul liniei medioclaviculare se află la nivelul celei de-a 6-a coaste, de-a lungul liniei axilare anterioare - la nivelul celei de-a 7-a coaste, de-a lungul liniei axilare medii - a 8-a, de-a lungul liniei axilare posterioare - a 9-a coaste, de-a lungul liniei scapulare - a 10-a coaste, de-a lungul liniei paravertebrale - la nivelul gâtului celei de-a 11-a coaste. La nivelul celei de-a 11-a coaste, marginea inferioară a plămânului drept se întoarce în sus și trece în marginea posterioară, care se ridică până la capul celei de-a 2-a coaste.

Apexul plămânului stâng iese, de asemenea, deasupra claviculei cu 2 cm. De la apex, marginea anterioară (marginea) plămânului stâng merge spre articulația sternoclaviculară stângă, apoi în spatele corpului sternului până la nivelul cartilajului coastei a 4-a. Apoi, marginea anterioară a plămânului stâng deviază spre stânga, merge de-a lungul marginii inferioare a cartilajului coastei a 4-a până la o altă linie în apropierea pieptului, coboară brusc spre cartilajul coastei a 6-a, unde trece brusc spre stânga în marginea inferioară a plămânului. Marginea inferioară a plămânului stâng trece cu aproximativ o jumătate de coastă mai jos decât cea a plămânului drept. De-a lungul liniei paravertebrale, marginea inferioară a plămânului stâng trece în marginea sa posterioară, care trece în sus de-a lungul coloanei vertebrale. Marginile posterioare ale plămânilor stâng și drept coincid.

Alimentarea cu sânge a plămânilor

Vasele de sânge ale plămânilor sunt clasificate în cercuri mici și mari ale circulației sanguine.

Vasele pulmonare (a. et v. pulmonales) alcătuiesc circulația pulmonară și îndeplinesc în principal funcția de schimb de gaze între sânge și aer, în timp ce sistemul vaselor bronșice (a. et v. bronchiales) asigură nutriția plămânilor și aparține circulației sistemice.

Arterele pulmonare, ramificate din trunchiul pulmonar, transportă sânge venos către plămâni. Trunchiul pulmonar este situat în întregime intrapericardic. Lungimea sa este de 4-6 cm, diametrul - 3,5 cm. Artera pulmonară dreaptă, în direcția și dimensiunea sa, este ca o continuare a trunchiului pulmonar, ceea ce are o importanță practică în angiopulmonografia selectivă, precum și în cazul emboliilor purtate în acesta.

Punctul de diviziune al trunchiului pulmonar este situat sub bifurcația traheei cu 1,5-2 cm. După ce au intrat în plămâni prin rădăcină, arterele pulmonare se împart în ramuri lobare și segmentare și repetă ramurile bronhiilor, situate lângă acestea. Bronhiolele respiratorii sunt însoțite de arteriole. Arteriolele precapilare sunt mai late decât cele ale cercului sistemic și creează o rezistență redusă la fluxul sanguin.

Din capilare, sângele este colectat în postcapilare, venule și vene, care, spre deosebire de artere, sunt situate între lobuli. Ramurile intrasegmentale ale venelor pulmonare, care nu sunt constante în calibru și lungime, se varsă în vene intersegmentale, fiecare dintre acestea colectând sânge din două segmente adiacente. Venele se unesc în trunchiuri mari (două din fiecare plămân), vărsându-se în atriul stâng.

Arterele bronșice, în număr de 2 până la 4, provin din aorta toracică, se îndreaptă spre rădăcinile plămânilor și, dând ramuri pleurei, se ramifică împreună cu bronhiile, ajungând la nivelul bronhiolelor. Ramurile arterelor bronșice sunt situate în țesutul conjunctiv peribronșic și adventiția bronhiilor. Ramuri mai mici, formând o rețea capilară, ajung la lamina proprie a membranei mucoase a peretelui bronșic. Din capilare, sângele trece în vene mici, dintre care unele se varsă în sistemul venos pulmonar, cealaltă parte (din bronhiile mari) - în venele bronșice, drenându-se în vena azygos (hemizigos). Între ramurile arterelor și venelor pulmonare și bronșice există anastomoze, a căror funcție este reglată de arterele ocluzive.

Inervația plămânilor și bronhiilor

Conform conceptelor moderne, inervația plămânilor se realizează prin ramuri nervoase care se separă de nervul vag, noduri ale trunchiului simpatic, ramuri bronșice și pulmonare și nervul frenic, care formează plexul pulmonar la porțile plămânilor, care este împărțit în anterior și posterior. Ramurile plexurilor anterior și posterior formează plexuri peribronșice și perivazale în plămâni, care pătrund în segmentele pulmonare, implementând inervație aferentă (senzorială) și eferentă (motorică), efectul inervației parasimpatice asupra bronhiilor fiind mai pronunțat decât cel simpatic. Între arcul aortic, bifurcația trunchiului pulmonar și trahee există o zonă reflexogenă - plexul nervos extracardiac profund. Aici, în adventicia bifurcației trunchiului pulmonar, există un ganglion nervos permanent, iar în față - plexul nervos extracardiac superficial.

Nervii formează plexuri la nivelul hilului plămânilor, anastomozându-se cu plexurile traheei și inimii. Prezența conexiunilor dintre nervii plămânilor și inimii explică parțial stopul cardiac reflex în timpul manipulărilor în zona rădăcinii plămânului.

Trunchiurile nervoase care formează un plex la porțile plămânilor trimit ramuri mici care formează un plex nervos fin buclat pe pereții bronhiilor mari și ai vaselor pulmonare, continuând de-a lungul pereților bronhiilor până la cele mai mici secțiuni ale arborelui bronșic. Conexiunile formate între ramurile nervoase formează un plex nervos peribronșic, ale cărui ramuri individuale pătrund în grosimea peretelui bronșic, formând un plex intrabronșic. De-a lungul traiectoriei lor, se întâlnesc mici grupuri de celule nervoase.

Pereții vaselor pulmonare sunt locul de origine al impulsurilor aferente care au un efect reglator asupra respirației și circulației.

Fibrele aferente provin din „receptorii de iritație” din membrana mucoasă a laringelui, traheei și bronhiilor și din receptorii de întindere din pereții alveolari. „Receptorii de iritație” implicați în reflexul de tuse se găsesc între celulele din epiteliul tegumentar al tractului respirator. O porțiune semnificativă a fibrelor aferente din nervul vag sunt direcționate către celulele senzoriale ale ganglionului nodos, o altă porțiune către ganglionul stelat, ganglionii cervicali inferiori și toracici superiori și, uneori, către ganglionii spinali situați caudal.

Fibrele vagale eferente provin în principal din celulele nucleilor dorsali din bulbul rahidian. În plexurile bronșice, acestea sunt înlocuite de fibre postganglionare scurte care transportă impulsuri către mușchii și glandele traheei, bronhiilor și bronhiolelor, precum și către vase. Inervația vagală este legată de inervația colinergică și provoacă contracția mușchilor netezi ai tractului respirator, secreția glandelor și dilatarea vaselor de sânge.

Fibrele simpatice eferente își au originea în măduva spinării la nivelul segmentului toracic I-II până la V-VI. Fibrele care inervează laringele și traheea superioară se transformă în fibre postganglionare în ganglionul simpatic cervical superior. Fibrele care transportă impulsuri către traheea caudală, bronhii și bronhiolele se transformă în ganglionii toracici superiori ai trunchiului simpatic de la margine. Acestea sunt direcționate către plexurile pulmonare și sunt adrenergice. Stimularea nervului simpatic provoacă relaxarea mușchilor bronșici și bronhiolari, inhibarea secreției glandei și vasoconstricție.

Inervația plămânilor este sub controlul hipotalamusului și al cortexului cerebral, care asigură integrarea respirației și a funcțiilor altor organe, precum și reglarea duală (automată și voluntară) a respirației.

Rețeaua vasculară limfatică a plămânilor

Vasele limfatice ale plămânilor sunt împărțite în superficiale și profunde. Cele superficiale formează o rețea cu ochiuri mari și mici în grosimea pleurei, anastomozându-se cu vasele profunde situate în straturile de țesut conjunctiv dintre lobuli, subsegmente, segmente și în pereții bronhiilor. Rețeaua limfatică profundă a plămânului este formată din capilare, cele mai fine vase situate în jurul alveolelor, bronhii respiratorii și terminale, precum și vase limfatice care însoțesc bronhiile și vasele mari de sânge. Alveolele sunt lipsite de capilare limfatice. Începutul sistemului limfatic sunt capilarele limfatice din spațiile interalveolare. Din rețelele intraorgane se formează colectoare limfatice de ieșire, care însoțesc bronhiile și se îndreaptă spre porțile plămânului.

Există mai multe grupuri de ganglioni limfatici bronhopulmonari pe calea de scurgere a limfei către rădăcinile plămânilor. Aceștia sunt situați de-a lungul traiectoriei și în principal în locurile de ramificare ale bronhiilor. În apropierea bronhiilor principale și a traheei, există ganglioni limfatici traheobronșici inferiori, traheobronșici superiori drepți și stângi, traheali (paratraheali) drepți și stângi.

Conform conceptelor moderne, ganglionii limfatici de bifurcație sunt principalii ganglioni regionali pentru lobii inferiori ai ambilor plămâni. Cea mai mare parte a ganglionilor limfatici de bifurcație (în 52,8% din cazuri) sunt situați sub bronhia principală dreaptă. În acest sens, este recomandabil să se pună ganglionii limfatici de bifurcație prin peretele interior al bronhiei principale drepte, retrăgându-se cu 5-6 mm de carină, deoarece aproape întotdeauna ganglionul limfatic de bifurcație este situat la 2/3 din dimensiunea sa sub bronhia dreaptă și la 1/3 - direct sub carină.

Fluxul limfatic în ganglionii limfatici traheobronșici stângi se realizează din ganglionii bronhopulmonari (rădăcină) și de bifurcație stângi, din plămânul și traheea stângă, esofag. În majoritatea cazurilor, fluxul limfatic din acești ganglioni este direcționat direct în canalul toracic, în 1/3 din cazuri - către ganglionii limfatici traheobronșici superiori drepți și apoi - în canalul toracic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]