Diagnosticarea tuberculozei

Diagnosticul tuberculinic este un set de teste diagnostice pentru determinarea sensibilizării specifice a organismului la Mycobacterium tuberculosis utilizând tuberculină - un filtrat autoclavizat de culturi de Mycobacterium tuberculosis. Tuberculina este clasificată ca un antigen incomplet - haptenă, care nu este capabil să provoace boală sau să dezvolte imunitate la aceasta, dar provoacă un răspuns specific legat de alergia de tip întârziat. În același timp, tuberculina are o specificitate ridicată, acționând chiar și în diluții foarte mari. Apariția unei reacții specifice la tuberculină este posibilă numai în condițiile sensibilizării prealabile a organismului la Mycobacterium ca urmare a infecției spontane sau a vaccinării BCG.

În compoziția sa chimică, tuberculina este un preparat complex care conține tuberculoproteine, polizaharide, lipide, acizi nucleici, stabilizatori și antiseptice. Activitatea biologică a tuberculinei, asigurată de tuberculoproteină, se măsoară în unități de tuberculină (UT) și se standardizează în raport cu standardul național. Standardul național, la rândul său, trebuie comparat cu standardul internațional. În practica internațională, se utilizează PPD-S (tuberculină Seibert sau tuberculină standard).

În prezent, în țară se produc următoarele forme de PPD-L (tuberculină purificată domestică a lui Linnikova):

• Alergenul tuberculos lichid purificat în diluție standard (tuberculină purificată în diluție standard) este o tuberculină gata de utilizare utilizată pentru diagnosticarea tuberculinei în masă și individual;
• alergen tuberculosis purificat uscat pentru uz cutanat, subcutanat și intradermic (tuberculină purificată uscată) - un preparat sub formă de pulbere (se dizolvă în solventul furnizat), utilizat pentru diagnosticarea individuală a tuberculinei și pentru terapia cu tuberculină numai în instituțiile antituberculoase.

Scopul testului Mantoux

Dacă organismul uman este presensibilizat la Mycobacterium tuberculosis (prin infecție spontană sau ca urmare a vaccinării BCG), atunci, ca răspuns la introducerea tuberculinei, apare o reacție de răspuns specifică, care se bazează pe mecanismul DTH. Reacția începe să se dezvolte la 6-8 ore după introducerea tuberculinei sub forma unui infiltrat inflamator de severitate variabilă, a cărui bază celulară este limfocitele, monocitele, macrofagele, celulele epitelioide și gigante. Mecanismul declanșator al DTH este interacțiunea antigenului (tuberculinei) cu receptorii de pe suprafața limfocitelor efectoare, rezultând eliberarea de mediatori ai imunității celulare, implicând macrofagele în procesul de distrugere a antigenului. Unele celule mor, eliberând enzime proteolitice care au un efect dăunător asupra țesuturilor. Alte celule se acumulează în jurul leziunilor. Timpul de dezvoltare și morfologia reacțiilor cu orice metodă de aplicare a tuberculinei nu diferă fundamental de cele cu administrare intradermică. Vârful reacției DTH este de 48-72 de ore, când componenta sa nespecifică este minimă, iar cea specifică atinge maximul.

Diagnosticul tuberculinei este împărțit în masă și individual.

Scopul diagnosticului în masă al tuberculinei este de a depista populația pentru tuberculoză. Sarcinile diagnosticului în masă al tuberculinei:

• identificarea copiilor și adolescenților cu tuberculoză;
• identificarea persoanelor cu risc de a dezvolta tuberculoză pentru observarea ulterioară de către un medic fiziopat (persoane infectate cu micobacterii tuberculoase pentru prima dată cu o „schimbare” a testelor de tuberculină, cu o creștere a testelor de tuberculină, cu teste de tuberculină hiperergice, cu teste de tuberculină care au fost la un nivel moderat și ridicat pentru o lungă perioadă de timp), dacă este necesar - pentru tratament preventiv;
• selecția copiilor și adolescenților pentru revaccinarea BCG;
• determinarea indicatorilor epidemiologici pentru tuberculoză (rata de infectare a populației, riscul anual de infectare).

Pentru diagnosticul în masă al tuberculinei, se utilizează doar testul Mantoux cu 2 TE, folosind doar tuberculină purificată într-o diluție standard.

Pentru a selecta copiii și adolescenții pentru revaccinare BCG, testul Mantoux cu 2 TE, conform calendarului vaccinărilor preventive, se efectuează la grupele de vârstă decretate la 7 ani (clasele zero și I ale gimnaziului) și la 14 ani (clasele a VIII-a și a IX-a). Revaccinarea se efectuează la persoane neinfectate anterior, clinic sănătoase, cu reacție negativă la testul Mantoux.

Diagnosticul individual al tuberculinei este utilizat pentru efectuarea examinărilor individuale. Obiectivele diagnosticului individual al tuberculinei sunt:

• diagnosticul diferențial al alergiilor postvaccinale și infecțioase (PVA);
• diagnosticul și diagnosticul diferențial al tuberculozei și al altor boli;
• determinarea „pragului” de sensibilitate individuală la tuberculină;
• determinarea activității procesului tuberculos;
• evaluarea eficacității tratamentului.

În efectuarea diagnosticelor individuale de tuberculină, se utilizează diverse teste de tuberculină cu administrare cutanată, intradermică și subcutanată a tuberculinei. Pentru diverse teste de tuberculină, se utilizează atât tuberculină purificată în diluție standard (alergen tuberculos purificat în diluție standard), cât și tuberculină purificată uscată (alergen tuberculos uscat purificat). Tuberculina purificată în diluție standard poate fi utilizată în instituțiile antituberculoase, clinicile de copii, spitalele somatice și de boli infecțioase. Tuberculina purificată uscată este aprobată pentru utilizare numai în instituțiile antituberculoase (dispensar antituberculos, spital de tuberculoză și sanatoriu).

Tehnica de cercetare și evaluarea rezultatelor

Preparatele de tuberculină PPD-L se administrează în organismul uman pe cale cutanată, intradermică și subcutanată. Calea de administrare depinde de tipul de test la tuberculină.

Testul cutanat gradat Grinchar și Karpilovsky

Testul GKP este un test cutanat la tuberculină cu soluții de tuberculină 100%, 25%, 5% și 1%. Pentru a obține o soluție de tuberculină 100%, se diluează succesiv 2 fiole de tuberculină PPD-L purificată uscată în 1 ml de solvent, iar din soluția 100% rezultată se prepară soluții ulterioare de tuberculină. Pentru a obține o soluție de 25%, se prelevează 1 ml dintr-o fiolă cu o soluție 100% folosind o seringă sterilă și se toarnă într-un flacon uscat steril. Se adaugă 3 ml de solvent folosind o altă seringă sterilă, flaconul se agită bine și se obțin 4 ml de soluție de tuberculină 25%. Pentru a obține o soluție de tuberculină 5%, se prelevează 1 ml dintr-un flacon cu o soluție 25% folosind o seringă sterilă și se transferă într-un alt flacon uscat steril, apoi se adaugă 4 ml de solvent, se agită și se obțin 5 ml de soluție de tuberculină 5% etc.

Pe pielea uscată a suprafeței interioare a antebrațului, pretratată cu soluție de alcool etilic 70%, se aplică cu pipete sterile tuberculină de diferite concentrații (100%, 25%, 5%, 1%) picătură cu picătură, astfel încât concentrația de tuberculină să scadă de la pliul cotului în direcție distală. Sub picătura cu soluție de tuberculină 1%, se aplică o picătură de solvent fără tuberculină, ca martor. Se utilizează pipete marcate separat pentru fiecare soluție de tuberculină și pentru martor. Pielea antebrațului se întinde de jos în sus cu mâna stângă, apoi se compromite integritatea straturilor superficiale ale pielii cu un stilou antivariolic sub forma unei zgârieturi de 5 mm lungime, trasă prin fiecare picătură în direcția axei longitudinale a brațului. Scarificarea se efectuează mai întâi printr-o picătură de solvent, apoi succesiv prin soluții de tuberculină 1%, 5%, 25% și 100%, frecând tuberculina de 2-3 ori cu partea plată a stiloului după fiecare scarificare pentru a permite preparatului să pătrundă în piele. Antebrațul se lasă deschis timp de 5 minute pentru a se usca. Se folosește câte un stilou steril separat pentru fiecare subiect. La locul scarificării apare o creastă albă, indicând faptul că există suficient timp pentru ca tuberculina să fie absorbită. După aceasta, tuberculina rămasă se îndepărtează cu vată sterilă.

GCP este evaluat conform NA Shmelev după 48 de ore. Se disting următoarele reacții la GCP:

• reacție anergică - lipsă de răspuns la toate soluțiile de tuberculină;
• reacție nespecifică - roșeață ușoară la locul aplicării soluției de tuberculină 100% (extrem de rar);
• reacție normorgică - sensibilitate moderată la concentrații mari de tuberculină, nicio reacție la soluții de tuberculină 1% și 5%:
• reacție hiperergică - răspunsuri la toate concentrațiile de tuberculină, dimensiunea infiltratelor crește odată cu creșterea concentrației de tuberculină, sunt posibile modificări veziculo-necrotice, limfangită și screening-uri;
• reacție de egalizare - aproximativ aceeași dimensiune a infiltratului pentru toate concentrațiile de tuberculină, concentrațiile mari de tuberculină nu provoacă un răspuns adecvat;
• reacție paradoxală - reacție mai puțin intensă la concentrații mari de tuberculină, reacții mai intense la concentrații scăzute de tuberculină.

Reacțiile de egalizare și paradoxale sunt numite și reacții inadecvate la GKP. Uneori, reacțiile inadecvate la GKP sunt denumite reacții hiperergice.

GKP are valoare diagnostică diferențială în determinarea naturii alergiei la tuberculină. TRG postvaccinala se caracterizează prin reacții normoergice adecvate, în timp ce în IA reacția la GKP poate fi hiperergică, egalizatoare sau paradoxală. În perioada incipientă a infecției primare („turn”), care apare cu modificări funcționale, se observă reacții paradoxale, egalizatoare.

La copiii practic sănătoși care au supraviețuit cu succes infecției primare cu tuberculoză, GKP poate fi, de asemenea, normorgic.

GKP are o importanță deosebită pentru diagnosticul diferențial al tuberculozei și al altor boli, pentru determinarea activității procesului tuberculos. La pacienții cu tuberculoză activă, reacțiile hiperergice, de egalizare și paradoxale sunt mai frecvente. Tuberculoza severă poate fi însoțită de reacții energice.

O scădere a sensibilității la tuberculină conform datelor GKP (trecerea de la reacții hiperergice la normomergice, de la inadecvate la adecvate, de la energice la normomergice pozitive) la pacienții cu tuberculoză pe fondul tratamentului antibacterian indică normalizarea reactivității organismului și eficacitatea terapiei.

Test intradermic cu diferite diluții de tuberculină

Soluția inițială de tuberculină se prepară prin amestecarea unei fiole de tuberculină PPD-L purificată uscată (50 mii TU) cu o fiolă de solvent; se obține diluția bazică de tuberculină - 50 mii TU în 1 ml. Preparatul trebuie dizolvat timp de 1 minut, până când soluția devine limpede și incoloră. Prima diluție de tuberculină se prepară prin adăugarea a 4 ml de solvent în fiola cu diluția bazică (se obțin 1000 TU în 0,1 ml de soluție). A doua diluție de tuberculină se prepară prin adăugarea a 9 ml de solvent la 1 ml din prima diluție (se obțin 100 TU în 0,1 ml de soluție). Toate diluțiile ulterioare de tuberculină (până la a 8-a) se prepară în mod similar. Astfel, diluțiile de tuberculină corespund următoarelor doze de tuberculină în 0,1 ml de soluție: prima diluție - 1000 TE, a 2-a - 100 TE, a 3-a - 10 TE, a 4-a - 1 TE, a 5-a - 0,1 TE, a 6-a - 0,01 TE, a 7-a - 0,001 TE, a 8-a - 0,0001 TE.

Testul Mantoux cu diferite diluții de tuberculină se efectuează în același mod ca și testul cu 2 TE. Pentru fiecare diluție, se utilizează o seringă și un ac separat. Pe un antebraț, se efectuează un test cu două diluții de tuberculină la o distanță de 6-7 cm una de cealaltă. În același timp, se poate efectua un al treilea test cu o altă diluție de tuberculină pe celălalt antebraț. Testul se evaluează după 72 de ore:

• reacție negativă - absența papulei și a hiperemiei, prezența doar a unei reacții de înțepare (0-1 mm);
• reacție discutabilă - papule mai mici de 5 mm sau hiperemie de orice dimensiune;
• reacție pozitivă - papulă de 5 mm sau mai mult.

Titrarea (determinarea pragului de sensibilitate la tuberculină) se finalizează la obținerea unei reacții pozitive la cea mai mică diluție de tuberculină. Reacțiile pozitive la diluții mari de tuberculină cu doze de 0,1 TB, 0,01 TE etc. indică un grad ridicat de sensibilizare a organismului și însoțesc de obicei tuberculoza activă. O reacție negativă la 100 TE la marea majoritate a pacienților, cu o probabilitate de 97-98%, ne permite să respingem diagnosticul de tuberculoză sau să excludem natura infecțioasă a alergiei.

La marea majoritate a pacienților și a persoanelor infectate, la efectuarea testelor cutanate și intradermice la tuberculină se detectează doar o reacție locală la tuberculină. În cazuri izolate, se observă reacții generale la testul Mantoux cu 2 TE. Acești pacienți sunt supuși unui examen clinic și radiologic amănunțit. Reacțiile focale sunt observate și mai rar.

Testul Koch subcutanat la tuberculină

Testul Koch la tuberculină subcutanată este o injecție subcutanată de tuberculină.

În practica pediatrică, testul Koch se inițiază cel mai adesea cu 20 TE. Pentru aceasta, se injectează subcutanat 1 ml de tuberculină purificată într-o diluție standard sau 0,2 ml din a 3-a diluție de tuberculină purificată uscată, fără a se lua în considerare studiul preliminar al pragului de sensibilitate la tuberculină.

O serie de autori recomandă prima doză de 20 TE pentru testul Koch în cazul unui test Mantoux normorgic cu 2 TE și o reacție negativă sau slab pozitivă la soluția de tuberculină 100% în GKP. În cazul unei reacții negative la testul Koch cu 20 TE, doza se crește la 50 TE și apoi la 100 TE. La copiii cu reacții hiperergice la testul Mantoux cu 2 TE, testul Koch începe cu introducerea a 10 TE.

Ca răspuns la testul Koch, se dezvoltă reacții locale, generale și focale.

• O reacție locală apare la locul injectării tuberculinei. Reacția este considerată pozitivă atunci când dimensiunea infiltratului este de 15-20 mm. În absența unei reacții generale și focale, este puțin importantă informația.
• Reacția focală - modificări după introducerea tuberculinei în focarul leziunii tuberculoase. Alături de semnele clinice și radiologice, este recomandabil să se examineze sputa, spălările bronșice înainte și după introducerea tuberculinei. O reacție focală pozitivă (creșterea simptomelor clinice, creșterea inflamației perifocale la examenul radiologic, apariția excreției bacteriene) este importantă atât în diagnosticul diferențial al tuberculozei cu alte boli, cât și în determinarea activității procesului tuberculos.
• Reacția generală se manifestă printr-o deteriorare a stării organismului în ansamblu (temperatura corpului, compoziția celulară și biochimică a sângelui).
  • Reacția de temperatură este considerată pozitivă dacă există o creștere a temperaturii corporale cu 0,5 °C față de maximul dinaintea administrării subcutanate a tuberculinei (se recomandă efectuarea termometriei la fiecare 3 ore de 6 ori pe zi timp de 7 zile - 2 zile înainte de test și 5 zile după test). La marea majoritate a pacienților, se observă o creștere a temperaturii corporale în a 2-a zi, deși este posibilă o creștere ulterioară în a 4-a-5-a zi.
  • La treizeci de minute sau o oră după administrarea subcutanată a tuberculinei, se observă o scădere a numărului absolut de eozinofile (testul FA Mikhailov). După 24-48 de ore, VSH-ul crește cu 5 mm/h, numărul de neutrofile în bandă cu 6% sau mai mult, conținutul de limfocite scade cu 10% și cel de trombocite cu 20% sau mai mult (testul Bobrov).
  • După 24-48 de ore de la administrarea subcutanată a tuberculinei, coeficientul albumină-globuline scade din cauza scăderii conținutului de albumină și a creșterii α1- _, α2- _și γ-globulinelor (testul Rabukhin-Ioffe proteină-tuberculină). Acest test este considerat pozitiv atunci când indicatorii se modifică cu cel puțin 10% față de nivelul inițial.

Metode alternative

Pe lângă tuberculinele utilizate in vivo, au fost create preparate pentru utilizare in vitro, pentru producerea cărora se utilizează tuberculine sau diverse antigene micobacteriene.

Pentru a detecta anticorpii împotriva Mycobacterium tuberculosis, se produce un diagnosticum, antigen eritrocitar tuberculosis uscat - eritrocite de oaie sensibilizate cu un antigen fosfatidic. Diagnosticum este destinat efectuării unei reacții de hemaglutinare indirectă (IHA) pentru a detecta anticorpi specifici împotriva antigenelor Mycobacterium tuberculosis. Acest test imunologic este utilizat pentru a determina activitatea procesului tuberculos și a monitoriza tratamentul. Un sistem de testare imunoenzimatică este, de asemenea, destinat determinării anticorpilor împotriva Mycobacterium tuberculosis în serul sanguin al pacienților - un set de ingrediente pentru efectuarea testului ELISA, utilizat pentru confirmarea în laborator a diagnosticului de tuberculoză de diferite localizări, evaluarea eficacității tratamentului și decizia privind prescrierea imunocorecției specifice. Sensibilitatea ELISA pentru tuberculoză este scăzută, fiind de 50-70%, specificitatea este mai mică de 90%, ceea ce limitează utilizarea sa și nu permite utilizarea sistemului de testare pentru screening-ul infecției cu tuberculoză.

Sistemele de testare PCR sunt utilizate pentru detectarea micobacteriilor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Contraindicații pentru testul Mantoux

Contraindicații pentru testul Mantoux cu 2 TE:

• boli de piele, boli infecțioase și somatice acute și cronice (inclusiv epilepsie) în timpul exacerbării;
• afecțiuni alergice, reumatism în faze acute și subacute, astm bronșic, idiosincrazie cu manifestări cutanate pronunțate în timpul exacerbării;
• carantină pentru infecții infantile în grupurile de copii;
• un interval mai mic de 1 lună după alte vaccinări preventive (DPT, vaccinări împotriva rujeolei etc.).

În aceste cazuri, testul Mantoux se efectuează la 1 lună după dispariția simptomelor clinice sau imediat după ridicarea carantinei.

Nu există contraindicații absolute pentru testele cutanate și intradermice la tuberculină. Nu se recomandă efectuarea acestora în perioadele de exacerbare a bolilor alergice cronice, a dermatitei exfoliative, a bolilor pustulare ale pielii sau în timpul infecțiilor respiratorii acute.

Administrarea subcutanată a tuberculinei este nedorită la pacienții cu proces reumatic activ, în special cu boli de inimă, și în timpul exacerbării bolilor cronice ale organelor digestive.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Factorii care afectează rezultatul testului Mantoux

Intensitatea reacției la tuberculină depinde de mulți factori. Copiii au o sensibilitate mai mare la tuberculină decât adulții. În formele severe de tuberculoză ( meningită, tuberculoză miliară, pneumonie cazeoasă ), se observă adesea o sensibilitate scăzută la tuberculină din cauza suprimării severe a reactivității organismului. Unele forme de tuberculoză ( tuberculoză oculară, tuberculoză cutanată), dimpotrivă, sunt adesea însoțite de o sensibilitate ridicată la tuberculină.

Intensitatea reacției la 2 TE depinde de frecvența și multitudinea revaccinărilor antituberculoase. Fiecare revaccinare ulterioară implică o creștere a sensibilității la tuberculină. La rândul său, o scădere a frecvenței revaccinărilor BCG duce la o scădere a numărului de rezultate pozitive pentru testul Mantoux de 2 ori, pentru hiperergic - de 7 ori. Astfel, anularea revaccinărilor ajută la identificarea nivelului real de infecție a copiilor și adolescenților cu micobacterii tuberculoase, ceea ce, la rândul său, permite acoperirea completă a adolescenților cu revaccinarea BCG în intervalul de timp necesar.

A fost evidențiată dependența intensității reacției Mantoux de dimensiunea marcajului BCG post-vaccinare. Cu cât cicatricea post-vaccinare este mai mare, cu atât sensibilitatea la tuberculină este mai mare.

În invaziile helmintice, hipertiroidism, boli respiratorii acute, hepatită virală, focare cronice de infecție, sensibilitatea la tuberculină este crescută. În plus, până la 6 ani, IA (GTH) este exprimată mai intens la copiii mai mari.

Sensibilitate crescută la tuberculină se observă atunci când testul Mantoux este administrat în decurs de 1 zi până la 10 luni după vaccinările împotriva infecțiilor infantile (DPT, DPT-M, ADS-M, vaccinuri împotriva rujeolei, oreionului). Reacțiile negative anterioare devin discutabile și pozitive, iar după 1-2 ani devin din nou negative. Prin urmare, diagnosticul cu tuberculină este planificat fie înainte de vaccinările preventive împotriva infecțiilor infantile, fie nu mai devreme de 1 lună după vaccinări.

Reacții mai puțin pronunțate la tuberculină se înregistrează vara. Intensitatea reacțiilor la tuberculină scade în stări febrile, boli oncologice, infecții virale din copilărie, în timpul menstruației și în timpul tratamentului cu hormoni glucocorticoizi și antihistaminice.

Evaluarea rezultatelor testului la tuberculină poate fi dificilă în zonele în care sensibilitatea scăzută la tuberculină cauzată de micobacterii atipice este răspândită. Diferențele în structura antigenului diferitelor tipuri de micobacterii provoacă grade diferite de reacții cutanate atunci când se utilizează antigeni diferiți. Atunci când se efectuează un test diferențial cu diferite tipuri de tuberculină, cele mai pronunțate reacții sunt cauzate de tuberculina preparată din tipul de micobacterii cu care este infectat organismul. Astfel de preparate sunt de obicei numite sensibiline.

O reacție negativă la tuberculină se numește anergie la tuberculină. Anergia primară este posibilă - nicio reacție la tuberculină la persoanele neinfectate, iar anergia secundară, care se dezvoltă la persoanele infectate. Anergia secundară, la rândul ei, poate fi pozitivă (ca variantă de vindecare biologică pentru infecția cu tuberculoză sau o stare de imunoanergie, observată, de exemplu, în cazul „microbismului latent”) și negativă (în formele severe de tuberculoză). Anergia secundară apare și în limfogranulomatoză, sarcoidoză, numeroase boli infecțioase acute (rujeolă, rubeolă, mononucleoză, tuse convulsivă, scarlatină, febră tifoidă etc.), în carențe vitaminice, cașexie, neoplasme.

Copiii și adolescenții cu hipersensibilitate la tuberculină, pe baza rezultatelor diagnosticelor de tuberculină în masă, reprezintă grupul cu cel mai mare risc de tuberculoză și necesită cel mai amănunțit examen din partea unui medic fiziopat. Prezența hipersensibilității la tuberculină este cel mai adesea asociată cu dezvoltarea formelor locale de tuberculoză. În cazul hiperergiei la tuberculină, riscul de tuberculoză este de 8-10 ori mai mare decât în cazul reacțiilor normoergice. O atenție deosebită trebuie acordată copiilor infectați cu Mycobacterium tuberculosis, cu reacții hiperergice și contactului cu pacienți cu tuberculoză.

În fiecare caz individual, este necesar să se studieze toți factorii care influențează sensibilitatea la tuberculină, ceea ce este de mare importanță pentru stabilirea unui diagnostic, alegerea tacticii medicale corecte, metoda de gestionare a pacientului și tratament.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]