Chimioprofilaxia tuberculozei

Chimioprofilaxia este utilizarea medicamentelor antituberculoase pentru a preveni dezvoltarea bolii la persoanele care prezintă cel mai mare risc de a contracta tuberculoză. Cu ajutorul unor medicamente chimioterapice specifice, este posibilă reducerea populației de micobacterii tuberculoase care au pătruns în organismul uman și crearea condițiilor optime pentru interacțiunea completă a celulelor imunocompetente. Utilizarea medicamentelor antituberculoase în scopuri profilactice reduce probabilitatea apariției tuberculozei de 5-7 ori.

În unele cazuri, chimioprofilaxia se administrează copiilor, adolescenților și adulților. Persoanele care nu sunt infectate cu Mycobacterium tuberculosis, cu reacție negativă la tuberculină - chimioprofilaxie primară. Chimioprofilaxia primară este de obicei o măsură de urgență pe termen scurt la persoanele situate în regiuni cu o incidență ridicată a tuberculozei. Chimioprofilaxia secundară este prescrisă persoanelor infectate cu Mycobacterium tuberculosis (cu reacție pozitivă la tuberculină), care nu prezintă semne clinice sau radiologice de tuberculoză, precum și pacienților cu modificări reziduale ale organelor după ce au suferit anterior de tuberculoză.

Chimioprofilaxia tuberculozei este necesară:

• pentru prima dată infectați cu Mycobacterium tuberculosis (o „schimbare” a testului la tuberculină) copii, adolescenți și persoane sub 30 de ani clinic sănătoase (schema este determinată individual, ținând cont de factorii de risc);
• copii, adolescenți și adulți care sunt în contact casnic cu pacienți cu tuberculoză activă (cu excretoare de bacterii):
• copii și adolescenți care au intrat în contact cu pacienți cu tuberculoză activă în instituții pentru copii (indiferent dacă pacientul a fost expus la MBT);
• copii și adolescenți care locuiesc pe teritoriul instituțiilor de servicii antituberculoase;
• copii din familii de crescători de animale care lucrează în regiuni cu rate ridicate de tuberculoză, copii din familii care dețin animale afectate de tuberculoză în propriile ferme;
• persoane nou diagnosticate cu semne de tuberculoză anterioară și persoane care au urmat tratament pentru tuberculoză:
• persoanele cu modificări reziduale pronunțate ale organelor după tuberculoză (cursurile de chimioprofilaxie se efectuează ținând cont de natura modificărilor reziduale);
• nou-născuți vaccinați cu vaccinul BCG în maternitate, născuți din mame cu tuberculoză a cărei boală nu a fost depistată în timp util (chimoprofilaxia se efectuează la 8 săptămâni după vaccinare);
• persoanele cu urme de tuberculoză suferită anterior, în prezența unor factori nefavorabili (boli acute, operații, leziuni, sarcină) care pot provoca o exacerbare a bolii;
• persoane care au urmat tratament pentru tuberculoză, cu modificări reziduale pronunțate la nivelul plămânilor și care se află într-un mediu epidemiologic periculos;
• persoanele cu urme de tuberculoză suferită anterior dacă au boli al căror tratament cu diverse medicamente (de exemplu, glucocorticoizi) poate provoca o exacerbare a tuberculozei (diabet, colagenoză, silicoză, sarcoidoză, ulcer gastric și ulcer duodenal etc.).

La alegerea medicamentelor pentru chimioprofilaxie, se acordă o atenție deosebită eficacității și specificității acțiunii lor asupra Mycobacterium tuberculosis; cea mai justificată este utilizarea hidrazidei acidului izonicotinic și a analogilor săi. De obicei, chimioprofilaxia se efectuează cu cel mai activ medicament din acest grup - izoniazidă. Pentru copii, adolescenți și tineri (sub 30 de ani) cu reacție hiperergică la testul Mantoux cu 2 TE, se recomandă efectuarea profilaxiei cu două medicamente - izoniazidă și etambutol. Pentru adulți și adolescenți, doza zilnică de izoniazidă pentru administrare zilnică este de 0,3 g, pentru copii - 8-10 mg/kg. În caz de intoleranță la izoniazidă, se utilizează fthivazidă: adulți 0,5 g de 2 ori pe zi, copii 20-30 mg/kg pe zi în 2 doze. Atât adulților, cât și copiilor trebuie să li se prescrie vitaminele B6 _și C.

Chimioprofilaxia se administrează de obicei timp de 3-6 luni. Ținând cont de factorii de risc și indicații, se poate repeta tratamentul după 6 luni. Regimul și metoda de chimioprofilaxie sunt determinate individual.

În condiții epidemiologice specifice, chimioprofilaxia tuberculozei poate fi prescrisă și altor grupuri populaționale.

Chimioterapie preventivă

În prezent, a fost dovedită oportunitatea chimioprofilaxiei la copii și adolescenți în perioada incipientă a infecției primare cu tuberculoză. Eficacitatea chimioprofilaxiei este influențată de diverși factori:

• prezența bolilor concomitente și a reactivității nespecifice a organismului;
• rata de inactivare a izoniazidei (acetilatori lenți au o
  eficiență mai mare);
• vârsta (eficiența este mai mică la copiii sub 7 ani, deoarece capacitatea de adaptare la diverși factori de mediu la această vârstă este mai mică);
• sezonalitatea cursurilor (eficiență mai mică iarna și vara);
• calitatea vaccinării și revaccinarii BCG;
• utilizarea diferitelor medicamente (de exemplu, hiposensibilizante).

Înrăutățirea situației epidemiologice cauzată de schimbările socio-economice și demografice a dus la o creștere a numărului de persoane infectate cu tuberculoză. Rata de infectare a copiilor cu tuberculoză în Rusia este de 10 ori mai mare decât în țările dezvoltate. Numărul copiilor infectați pentru prima dată s-a mai mult decât dublat în ultimul deceniu, iar în unele regiuni aceștia reprezintă până la 2% din întreaga populație infantilă. Acest lucru necesită măsuri preventive în rândul celor mai vulnerabile grupuri ale populației infantile. Din păcate, chimioprofilaxia tradițională, care există încă din anii 1970, nu este întotdeauna suficient de eficientă.

Principalele probleme ale chimioprofilaxiei și tratamentului preventiv al tuberculozei sunt selecția medicamentelor pentru profilaxie, determinarea duratei administrării acestora și evaluarea eficacității și riscului tratamentului.

Din 1971, chimioprofilaxia este obligatorie pentru copiii și adolescenții din grupele de risc pentru tuberculoză. Izoniazida se utilizează în doză de 10 mg/kg timp de 3 luni după detectarea unei reacții pozitive sau hiperergice la tuberculină; dacă reacția pozitivă persistă, se prescrie o a doua cură de chimioprofilaxie timp de 3 luni cu două medicamente.

Administrarea de medicamente din grupul hidrazidelor acidului izonicotinic și analogilor acestora permite un efect protector satisfăcător, însă hepatotoxicitatea lor și probabilitatea dezvoltării rezistenței la medicamente în cazul Mycobacterium tuberculosis cu utilizarea pe termen lung a izoniazidei (6-12 luni) determină relevanța căutării altor opțiuni.

Scheme de tratament alternative:

• administrarea de rifampicină în combinație cu pirazinamidă (cu sau fără izoniazidă) permite reducerea duratei tratamentului la 3 luni,
• administrarea de rifampicină în monoterapie (eficacitatea sa este comparabilă cu cea a izoniazidei, dar este mai puțin toxică);
• utilizarea analogilor mai puțin toxici ai izoniazidei;
• utilizarea derivaților de rifampicină.

Creșterea rezistenței medicamentoase a Mycobacterium tuberculosis și scăderea eficacității tratamentului pacienților cu tuberculoză se datorează în mare măsură aportului neregulat de medicamente sau nerespectării schemei terapeutice optime (doze și frecvența administrării). În acest sens, atunci când se efectuează chimioprofilaxia, este necesară o organizare clară și un control strict. Alegerea formei optime de chimioprofilaxie este importantă: în sanatoriile antituberculoase, în instituțiile școlare și preșcolare de tip sanatoriu, în regim ambulatoriu.

Mulți autori autohtoni consideră că, în prezența factorilor de risc, chimioprofilaxia trebuie efectuată cu două medicamente. În focarele cu condiții epidemice nefavorabile (contact cu excretori de bacterii, în special la pacienții cu tuberculoză fibro-cavernoasă), pentru a preveni dezvoltarea tuberculozei la copii, este necesar să se selecteze individual un regim de chimioprofilaxie și să se prescrie cursuri repetate.

În contextul răspândirii micobacteriilor tuberculoase rezistente la medicamente, copiii sunt din ce în ce mai expuși la tulpini rezistente la medicamentele antituberculoase, în special la izoniazidă. În aceste circumstanțe, eficacitatea chimioprofilaxiei cu izoniazidă în monoterapie este redusă semnificativ, fiind necesară utilizarea medicamentelor de rezervă timp de 3 luni sau mai mult.

Aceasta justifică necesitatea revizuirii schemelor de chimioprofilaxie elaborate la începutul secolului al XX-lea și utilizarea unei abordări diferențiate a tratamentului preventiv, ținând cont de factorii de risc ai bolii (medico-biologici, epidemiologici, sociali, clinico-genealogici), care determină probabilitatea de infectare și tuberculoză, natura sensibilității la tuberculină și starea de reactivitate imunologică a organismului copiilor infectați.

Organizarea tratamentului preventiv pentru copiii și adolescenții din grupurile de risc

Tratamentul preventiv pentru copiii și adolescenții infectați pentru prima dată cu Mycobacterium tuberculosis („virage”, perioadă incipientă a infecției tuberculoase latente), precum și pentru copiii din grupurile cu risc crescut, este prescris de un medic ftiziopediatru.

Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea tuberculozei la copii și adolescenți: epidemiologici, medico-biologici, legați de vârstă, legați de sex și sociali.

Factori epidemiologici (specifici):

• contactul cu persoane bolnave de tuberculoză (contact familial sau ocazional);
• contactul cu animale bolnave de tuberculoză. Factori medicali și biologici (specifici):
• vaccinarea BCG ineficientă (eficacitatea vaccinării BCG se evaluează în funcție de dimensiunea marcajului post-vaccinare: dacă dimensiunea cicatricei vaccinale este mai mică de 4 mm sau dacă aceasta lipsește, protecția imună este considerată insuficientă);
• hipersensibilitate la tuberculină (conform testului Mantoux cu 2 TE).

Factori medicali și biologici (nespecifici):

• boli cronice concomitente (infecții ale tractului urinar, bronșită cronică, astm bronșic, dermatită alergică, hepatită cronică, diabet zaharat, anemie, patologie psihoneurologică);
• infecții virale respiratorii acute frecvente în anamneză (grupul de „copii frecvent bolnavi”).

Factori de vârstă și sex (nespecifici):

• vârsta de până la 3 ani;
• prepubertate și adolescență (13-17 ani);
• sex feminin (în timpul adolescenței, fetele sunt mai predispuse la îmbolnăvire).

Factori sociali (nespecifici):

• alcoolism, dependență de droguri la părinți;
• șederea părinților în locuri de detenție, șomaj;
• locuirea în orfelinate, case de copii, centre sociale, privarea de drepturile părintești, lipsa de adăpost;
• familie numeroasă, familie monoparentală;
• trăind într-un mediu migratoriu.

Indicații pentru trimiterea la un medic ftiziatru

• perioadă incipientă a infecției primare cu tuberculoză („revenirea”), indiferent de nivelul reacției Mantoux cu 2 TE și de prezența factorilor de risc;
• reacții Mantoux hiperergice cu 2 TE, indiferent de prezența factorilor de risc;
• o creștere a dimensiunii papulei de reacție Mantoux cu 2 TE cu 6 mm sau mai mult, indiferent de nivelul reacției Mantoux cu 2 TE și de prezența factorilor de risc;
• creșterea treptată a sensibilității la tuberculină pe parcursul mai multor ani, cu o intensitate și severitate medie a reacției Mantoux cu 2 TE, indiferent de prezența factorilor de risc;
• sensibilitate persistentă la tuberculină de intensitate și severitate moderată a reacției Mantoux cu 2 TE, în prezența a doi sau mai mulți factori de risc;
• reacție severă la tuberculină (papule de 15 mm sau mai mult) la copii și adolescenți din grupurile de risc social.

Informații necesare pentru trimiterea copiilor și adolescenților la un medic fizioterapeut

• datele vaccinării și revaccinării cu BCG;
• date privind reacțiile Mantoux anuale cu 2 TE din momentul nașterii;
• date privind prezența și durata contactului cu pacienții cu tuberculoză;
• rezultatele examinării fluorografice a rudelor apropiate ale copilului;
• date despre bolile acute, cronice, alergice anterioare:
• date din examinările anterioare efectuate de un medic ftiziatru;
• rezultatele examenelor clinice și de laborator (analiză generală de sânge, analiză generală de urină);
• opinia unui expert (dacă există boli concomitente);
• istoricul social al copilului sau adolescentului (condiții de viață, securitate financiară, istoricul migrației).

Medicul ftiziatru prescrie tratamentul preventiv diferențiat. În prezența unor factori de risc specifici (lipsa vaccinării BCG, contactul cu un pacient cu tuberculoză), tratamentul se efectuează într-un spital sau sanatoriu; în alte cazuri, volumul și locația tratamentului preventiv sunt determinate individual.

După o examinare suplimentară efectuată de un medic ftiziatru și excluderea unui proces local, copilului i se prescrie chimioprofilaxie sau tratament preventiv.

Prevenirea specifică a tuberculozei cu medicamente chimioterapice se efectuează pentru două categorii de copii și adolescenți.

Prevenirea primară a tuberculozei - la copiii și adolescenții neinfectați care au contact cu pacienți cu tuberculoză (GDU IV cu un medic fizioterapeut).

Prevenirea secundară a tuberculozei - la copiii și adolescenții infectați, se efectuează după rezultate pozitive ale screeningului pentru diagnosticul tuberculinic (VI GDU efectuat de un fizioterapist).

Grupuri în care trebuie prescrisă chimioprofilaxia

• Copii și adolescenți infectați:
  • - în perioada incipientă a infecției primare cu tuberculoză („turnover-ul testelor de tuberculină”) fără modificări locale;
  • în perioada incipientă a infecției primare cu tuberculoză („teste de tuberculină de tip turning”) cu o reacție hiperergică la tuberculină;
  • cu creșterea sensibilității la tuberculină:
  • cu sensibilitate hiperergică la tuberculină;
  • cu sensibilitate persistentă la tuberculină în combinație cu factori de risc.
• Copii și adolescenți în contact cu pacienți cu tuberculoză.

Tratamentul preventiv al copiilor din grupele de risc pentru tuberculoză trebuie să fie individual, ținând cont de factorii de risc epidemiologici și sociali. Chimioprofilaxia cu un medicament antituberculos (izoniazidă, ftivazidă sau metazidă) în regim ambulatoriu poate fi administrată copiilor din grupele IV, VIA, VIB doar în absența unor factori de risc suplimentari (specifici sau nespecifici). Contactul cu pacienții cu tuberculoză și prezența altor factori de risc sunt indicatori amenințători care contribuie la dezvoltarea tuberculozei. Terapia preventivă pentru acești copii se administrează cu două medicamente antituberculose în instituții specializate pentru copii. Dacă pacienții au boli alergice, tratamentul preventiv se administrează pe fondul terapiei desensibilizante.

Chimioprofilaxia se administrează copiilor timp de 3 luni, tratamentul preventiv se administrează individual, în funcție de factorii de risc, timp de 3-6 luni. Eficacitatea chimioprofilaxiei (tratamentului preventiv) se determină utilizând parametrii clinici și de laborator și rezultatele testelor la tuberculină. O scădere a sensibilității la tuberculină, parametrii clinici și de laborator satisfăcători și absența bolii indică eficacitatea măsurilor preventive. O creștere a sensibilității la tuberculină sau o dinamică negativă a parametrilor clinici și de laborator necesită examinare suplimentară a copilului.

Metodologia de efectuare a chimioprofilaxiei

Tratamentul se efectuează după un examen complet efectuat de un medic fizioterapeut. Tratamentul preventiv al persoanelor nou infectate cu tuberculoză (PIIPA) care nu prezintă factori de risc, cu parametri clinici, de laborator și imunologici neschimbați, se efectuează cu un medicament din grupul hidrazidelor acidului nicotinic și analogilor (izoniazidă sau metazidă în doză de 10 mg/kg, ftizazidă în doză de 20 mg/kg, o dată pe zi, dimineața, în combinație cu piridoxină) timp de 6 luni. Tratamentul se efectuează în regim ambulatoriu sau într-un sanatoriu.

Pentru tratamentul preventiv, se utilizează două medicamente antibacteriene. Izoniazida în doză de 10 mg/kg, o dată pe zi, dimineața, în combinație cu piridoxină și etambutol 20 mg/kg sau pirazinamidă 25 mg/kg, o dată pe zi, este prescrisă copiilor în prezența factorilor de risc, cu indicatori clinici, de laborator și imunologici modificați ai reactivității organismului. Sensibilitatea la tuberculină în reacția Mantoux cu 2 TE PPD-L este pronunțată, hiperergică, pragul de sensibilitate este la diluția a 6-a și mai mult, reacțiile pozitive sunt la diluția a 3-a și mai mult a reacției Pirquet gradate. Tratamentul se efectuează timp de 6 luni - în funcție de dinamica sensibilității la tuberculină, în mod intermitent, în spital sau sanatoriu.

Sensibilitatea crescută la tuberculină (GDU VIB) la pacienții infectați anterior cu tuberculoză după examinare (GDU 0) și dezinsecția focarelor de infecție nespecifică în absența factorilor de risc pentru boală necesită administrarea unui tratament profilactic cu un medicament antituberculos timp de 6 luni, în regim intermitent, în ambulatoriu sau într-un sanatoriu. În prezența factorilor de risc, a modificărilor indicatorilor clinici, de laborator și imunologici ai reactivității organismului, se efectuează un tratament preventiv cu două medicamente antibacteriene (administrarea intermitentă este posibilă). Sensibilitatea la tuberculină în reacția Mantoux cu 2 TE PPD-L este pronunțată, hiperergică, pragul de sensibilitate este la diluția a 6-a și mai mare, reacțiile pozitive sunt la diluțiile a 3-a și mai mare a reacției Pirquet gradate. Tratamentul se efectuează timp de 6 luni - în funcție de dinamica sensibilității la tuberculină, în ambulatoriu sau într-un sanatoriu.

Hipersensibilitatea la tuberculină (HTS VIB) în absența factorilor de risc și a modificărilor parametrilor clinici, de laborator și imunologici necesită tratament profilactic cu un medicament antituberculos timp de 3 luni, în regim ambulatoriu sau într-un sanatoriu, în combinație cu antihistaminice. Dacă sensibilitatea la tuberculină scade la normal (cu excepția infecției primare), tratamentul poate fi oprit. Dacă hipersensibilitatea la tuberculină persistă, tratamentul se continuă timp de 6 luni cu două medicamente antituberculose; este necesară tomografia cu raze X a organelor toracice. Ecografia organelor abdominale, analiza urinei pentru BK.

În prezența factorilor de risc, a modificărilor indicatorilor clinici, de laborator și imunologici ai reactivității organismului și a sensibilității hiperergice cu un prag de sensibilitate la tuberculină de diluția a 6-a sau mai mare, cu reacții pozitive la 3 diluții sau mai multe ale reacției Pirquet gradate, tratamentul preventiv se efectuează timp de 6 luni - în funcție de dinamica sensibilității la tuberculină, într-un spital sau într-un sanatoriu.

Copiii și adolescenții aflați în focare de tuberculoză (GDU IV), neinfectați cu tuberculoză și infectați de un an sau mai mult, fără factori de risc medicali și sociali suplimentari, primesc un tratament de trei luni cu un medicament antituberculos. La finalizarea tratamentului, dacă persistă o reacție negativă la tuberculină (2 TE PPD-L), persoanele neinfectate cu tuberculoză sunt plasate sub supravegherea unui medic specialist fiziopat la dispensar.

Dacă se detectează o „schimbare” a testelor de tuberculină sau o sensibilitate hiperergică la tuberculină, tratamentul trebuie continuat timp de până la 6 luni cu două medicamente antituberculoase (ținând cont de rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis), cu o tomografie cu raze X a organelor toracice, ecografie a organelor abdominale și analiză de urină pentru Mycobacterium tuberculosis. Copiii infectați cu tuberculoză cu sensibilitate scăzută la tuberculină sunt plasați sub supravegherea unui medic specialist fiziopat după un tratament de trei luni. Dacă sensibilitatea la tuberculină crește în timpul observației, se prescrie un tratament repetat cu două medicamente antituberculoase timp de 3 luni.

Copiii și adolescenții cu reacție hiperergică la tuberculină sau cu o „întoarcere” a testelor la tuberculină sau cu o creștere a sensibilității la tuberculină de peste 6 mm, care sunt în contact cu un pacient cu tuberculoză care excretă micobacterii, primesc terapie preventivă controlată cu două medicamente antituberculoase, ținând cont de sensibilitatea micobacteriilor la medicament. În prezența unor factori de risc medicali și sociali suplimentari, tratamentul se efectuează în condiții de sanatoriu sau într-un spital.

Chimioprofilaxia tuberculozei la copiii și adolescenții infectați cu HIV

Chimioprofilaxia la persoanele infectate cu HIV poate reduce riscul de tuberculoză și poate prelungi viața pacienților. Indicațiile pentru chimioprofilaxie sunt legate de prevalența infecției cu tuberculoză în rândul pacienților infectați cu HIV. Un criteriu important pentru deciderea chimioprofilaxiei și a duratei acesteia este numărul de persoane infectate cu tuberculoză de la un pacient infectat cu HIV cu tuberculoză. Acest indicator depinde de timpul de supraviețuire al pacientului cu și fără terapie. Timpul de supraviețuire al pacienților cu tuberculoză HIV-pozitivi care excretă micobacterii este scurt, rata de supraviețuire a pacienților cu SIDA nu atinge un an.

Unul dintre criteriile de selecție a pacienților pentru tratamentul profilactic este dimensiunea papulei apărute ca răspuns la administrarea intradermică a tuberculinei într-o diluție standard (2 TE), însă nu s-a constatat nicio corelație directă între acest indicator și numărul de limfocite CD4 ⁺ din sângele pacienților infectați cu HIV. Eficacitatea chimioprofilaxiei este aceeași la persoanele cu imunitate suprimată și la cele păstrate. Beneficiile indirecte ale chimioprofilaxiei depind de natura contactului unei persoane infectate cu HIV cu un pacient cu tuberculoză și de timpul de supraviețuire al acestor persoane cu și fără terapie. Apartenența la un grup cu risc ridicat pentru un pacient (toxicomani infectați cu HIV cu reacții pozitive la 2 TE PPD-L sau fără reacție la tuberculină) este o indicație directă pentru chimioprofilaxie. Cu implementarea corectă a chimioterapiei specifice, rata de incidență scade de la 5,7 la 1,4 la 100 de cazuri pe an.

Momentul chimioprofilaxiei și ordinea administrării medicamentelor nu sunt definite. Cele mai justificate sunt considerate a fi cure de izoniazidă de 6 luni pentru pacienții infectați cu HIV cu un număr de limfocite CD4 ⁺ în sânge de 200 pe ^mm3 sau mai puțin. Terapia permite creșterea speranței de viață a pacienților cu o medie de 6-8 luni și în 19-26% permite prevenirea dezvoltării formelor clinice de tuberculoză.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]