Pneumotorax artificial

Pneumotoraxul artificial este introducerea de aer în cavitatea pleurală, ducând la colapsul plămânului afectat.

Înainte de descoperirea unor medicamente chimioterapeutice specifice, pneumotoraxul artificial era considerat cea mai eficientă metodă de tratare a pacienților cu forme distructive de tuberculoză pulmonară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicații pentru pneumotorax artificial

Atunci când se stabilesc indicațiile pentru impunerea pneumotoraxului artificial, este necesară o abordare strict individuală. În fiecare caz, se ia în considerare nu numai stadiul procesului, prevalența și natura leziunilor pulmonare, ci și starea generală a pacientului, vârsta acestuia și alți factori.

Principalele indicații pentru aplicarea pneumotoraxului artificial:

• rezistența multiplă la medicamente a Mycobacterium tuberculosis:
• intoleranță sau hipersensibilitate a pacienților la medicamentele antituberculoase:
• unele boli sau afecțiuni concomitente care limitează administrarea chimioterapiei adecvate în întregime și în intervalul de timp prescris.

Pneumotoraxul artificial este indicat și pacienților care au urmat un tratament de chimioterapie de 3 luni, în prezența cavităților neînchise și a cavităților carioase în tuberculoza pulmonară infiltrativă, focală, cavernoasă și hematogen-diseminată limitată în faza de carie. În diseminarea pe scară largă, impunerea pneumotoraxului artificial poate duce la o exacerbare a procesului și la pneumopleurită.

Conform standardelor aprobate în prezent, tratamentul tuberculozei pulmonare se efectuează în etape. Sarcinile pneumotoraxului artificial în fiecare etapă a tratamentului sunt diferite.

Indicații pentru utilizarea sa în stadiul 1 (în faza intensivă a chimioterapiei la pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată):

• imposibilitatea efectuării chimioterapiei complete din cauza rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis sau a prezenței efectelor secundare care limitează tratamentul:
• lipsa regresiei bolii la sfârșitul fazei intensive de tratament.

Scopul utilizării pneumotoraxului artificial în stadiul 1 este recuperarea completă a pacientului în cel mai scurt timp posibil, fără utilizarea metodelor chirurgicale. Pneumotoraxul poate fi aplicat în decurs de 1-3 luni de la începerea chimioterapiei. Durata terapiei de colaps este de 3-6 luni.

În a doua etapă (când faza intensivă a chimioterapiei este extinsă la 4-12 luni), acest tip de terapie de colaps poate fi utilizat ca metodă suplimentară:

• la pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză extinsă, la care nu au existat indicații pentru utilizarea pneumotoraxului artificial în faza intensivă a tratamentului, dar după tratamentul chimioterapeutic s-a obținut un efect pozitiv (reducerea severității procesului, reducerea numărului de cavități distructive, resorbția parțială a infiltrației inflamatorii);
• la pacienții nou diagnosticați care, din cauza unei terapii inadecvate, au dezvoltat rezistență secundară la medicamentele antituberculoase.

Utilizarea pneumotoraxului artificial în stadiul 2 este o încercare de a obține recuperarea completă a pacientului sau o etapă de pregătire pentru intervenția chirurgicală. Pneumotoraxul se aplică la 4-12 luni după începerea chimioterapiei. Durata terapiei de colaps este de până la 12 luni.

În etapa a 3-a (la mai mult de 12 luni de la începerea chimioterapiei), după mai multe cure de tratament ineficiente, inadecvate sau întrerupte cu dezvoltarea rezistenței multiple la medicamente și prezența cavităților formate, scopul principal al utilizării pneumotoraxului este de a pregăti pacientul pentru tratamentul chirurgical. Pneumotoraxul artificial la acești pacienți se aplică la 12-24 de luni de la începerea chimioterapiei. Durata terapiei de colaps este de până la 12 luni.

Uneori, pneumotoraxul artificial este impus pentru indicații urgente sau vitale (în cazuri de hemoragii pulmonare severe repetate care nu răspund la alte metode de tratament).

Localizarea procesului este importantă. Pneumotoraxul este adesea aplicat atunci când cavitățile de distrugere sau cavernele sunt localizate în segmentele apicale, posterioare și anterioare ale plămânului. În acest caz, se utilizează adesea pneumotoraxul artificial unilateral pentru a obține un efect maxim.

Utilizarea acestei metode în cazul leziunilor pulmonare bilaterale este justificată. Aplicarea pneumotoraxului pe partea leziunii mai mari ajută la stabilizarea procesului tuberculos pe partea opusă și la inversarea modificărilor din al doilea plămân. În cazul proceselor bilaterale, pneumotoraxul artificial este uneori aplicat pe partea leziunii mai mici, ca parte a pregătirii pacientului pentru intervenția chirurgicală pe plămânul opus. În prezența proceselor localizate în ambii plămâni, pneumotoraxul este uneori aplicat pe ambele părți simultan sau secvențial pentru a obține efectul maxim al tratamentului complex. Acești pacienți necesită un examen amănunțit pentru a evalua starea sistemelor respirator și cardiovascular. Se recomandă aplicarea celui de-al doilea pneumotorax la 1-2 săptămâni după aplicarea primului. Problema secvenței de formare a bulelor de gaz se decide individual în fiecare caz. Cel mai adesea, tratamentul pneumotoraxului începe pe partea leziunii mai mari.

Vârsta pacientului are o oarecare importanță. Dacă este necesar, pneumotoraxul artificial este utilizat atât la pacienții vârstnici, cât și la adolescenți.

În prezent, alături de indicațiile medicale, există și indicații sociale și epidemiologice. Având în vedere costul ridicat al medicamentelor de rezervă pentru tratamentul formelor de tuberculoză cu rezistență multiplă la medicamente, este recomandabil să se extindă indicațiile pentru utilizarea pneumotoraxului artificial. Impunerea pneumotoraxului duce, de obicei, la încetarea eliberării de Mycobacterium tuberculosis într-un timp scurt, pacientul încetând să mai fie periculos pentru ceilalți.

Pregătirea pentru pneumotorax artificial

Nu este necesară o pregătire specială a pacientului înainte de impunerea pneumotoraxului. În unele cazuri, este permisă administrarea de analgezice și medicamente desensibilizante.

Mecanismul efectului terapeutic al pneumotoraxului artificial

Utilizarea pneumotoraxului artificial în tratamentul tuberculozei pulmonare este posibilă datorită proprietăților elastice ale plămânului. O scădere a tracțiunii elastice și colapsul parțial al plămânului duc la colapsul pereților și la închiderea cavernelor sau cavităților de distrugere. În pneumotoraxul artificial hipotensiv cu colaps pulmonar cu 1/3 din volum și presiune intrapleurală negativă, amplitudinea mișcărilor respiratorii scade, zona afectată a plămânului se află într-o stare de repaus relativ, în timp ce, în același timp, participă la schimbul de gaze. O creștere a presiunii în cavitatea pleurală duce la o redistribuire a fluxului sanguin și la o deplasare a zonei de perfuzie activă din părțile inferioare ale plămânilor către cele superioare. Acest lucru ajută la îmbunătățirea administrării medicamentelor în zonele cu cele mai mari leziuni pulmonare. Pneumotoraxul artificial duce la dezvoltarea limfostaziei, încetinește absorbția toxinelor, sporește fagocitoza, stimulează fibroza și încapsularea focarelor și, de asemenea, stimulează procesele reparative, resorbția modificărilor infiltrativ-inflamatorii, vindecarea cavităților carioase cu formarea de cicatrici liniare sau stelate în locul lor. Efectul terapeutic al pneumotoraxului se bazează și pe alte mecanisme neuroreflexe și umorale.

Tehnica pneumotoraxului artificial

Există peste 200 de modificări diferite ale dispozitivelor pentru pneumotorax artificial. Principiul de funcționare al majorității acestora se bazează pe legea vaselor comunicante: lichidul dintr-un vas intră în altul și împinge aerul afară, care, intrând în cavitatea pleurală, formează o bulă de gaz.

Pentru munca de zi cu zi, se recomandă dispozitivul APP-01. Acesta este alcătuit din două recipiente comunicante (câte 500 ml fiecare) cu compartimente pentru determinarea volumului de aer (contor de gaz). Acestea sunt conectate între ele și la cavitatea pleurală printr-o supapă cu trei căi. Mutarea lichidului dintr-un recipient în altul duce la deplasarea aerului în cavitatea pleurală.

O parte necesară a oricărui dispozitiv pentru impunerea pneumotoraxului artificial este un manometru de apă. Acesta permite medicului să determine locația acului (în cavitatea pleurală, în plămân, în vasul de sânge) și presiunea din cavitatea pleurală înainte de introducerea gazului, în timpul introducerii acestuia și după terminarea manipulării.

Presiunea din cavitatea pleurală în timpul inhalării este în mod normal de la -6 la -9 cm H2O, în timpul expirării - de la -6 la -4 cm H2O. După impunerea pneumotoraxului și formarea unei bule de gaz, plămânul ar trebui să fie colapsat cu mai puțin de 1/3 din volumul său, în timp ce poate participa la actul respirator. După introducerea aerului, presiunea din cavitatea pleurală crește, dar ar trebui să rămână negativă: de la -4 la -5 cm H2O în timpul inhalării și de la -2 la -3 cm H2O în timpul expirării.

Dacă în timpul pneumotoraxului acul este introdus în plămân sau în lumenul bronhiei, manometrul înregistrează o presiune pozitivă. Când vasul este perforat, sângele curge în ac. Dacă acul este introdus în țesuturile moi ale peretelui toracic, nu există fluctuații de presiune.

Procesul de tratare a tuberculozei prin aplicarea pneumotoraxului artificial constă în mai multe etape:

• formarea unei bule de gaz;
• întreținerea pneumotoraxului artificial cu ajutorul insuflațiilor constante;
• încetarea insuflației și eliminarea pneumotoraxului artificial.

Pentru a impune pneumotoraxul, pacientul este plasat pe partea sănătoasă, pielea este tratată cu o soluție de alcool iodat 5% sau o soluție de alcool etilic 70%. Peretele toracic este perforat în al treilea, al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei medio-axilare cu un ac special cu dorn. După perforarea fasciei intratoracice și a pleurei parietale, dornul este îndepărtat, acul este atașat la un manometru și se determină locația acului.

Administrarea de gaze este interzisă dacă nu există fluctuații de presiune sincrone cu mișcările respiratorii sau dacă nu există certitudinea că acul se află într-o cavitate pleurală liberă. Absența fluctuațiilor de presiune poate fi cauzată de blocarea acului cu țesut sau sânge. În astfel de cazuri, acul trebuie curățat cu un stilet și poziția acului trebuie modificată. Presiunea negativă stabilă în cavitatea pleurală, care se modifică în funcție de faza respiratorie, indică poziția corectă a acului în cavitatea pleurală. În timpul formării inițiale a unei bule de gaz, se administrează 200-300 ml de aer, iar cele repetate - 400-500 ml. Citirile inițiale și finale ale manometrului, precum și cantitatea de aer administrată, sunt înregistrate în protocol. Înregistrarea se face ca fracție: numărătorul indică presiunea în timpul inhalării, numitorul - presiunea în timpul expirației. Exemplu: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

În primele 10 zile după impunerea pneumotoraxului artificial, insuflațiile se efectuează la intervale de 2-3 zile; după formarea unei bule de gaz și colapsul plămânului, intervalele dintre insuflații se măresc la 5-7 zile, iar cantitatea de gaz administrată se mărește la 400-500 ml.

După aplicarea pneumotoraxului, trebuie evaluată eficacitatea acestuia, fezabilitatea continuării tratamentului și posibilitatea corecției. Aceste probleme se rezolvă în 4-8 săptămâni de la momentul aplicării pneumotoraxului. Colapul pulmonar optim este considerat a fi scăderea minimă a volumului pulmonar la care pneumotoraxul oferă efectul terapeutic necesar.

Variante de pneumotorax artificial format

Pneumotorax hipotensiv complet - plămânul este colapsat uniform cu 1/3 din volumul său, presiunea intrapleurală la inhalare este de (-4)-(-3) cm H2O, la expirare (-3)-(-2) cm H2O. Parametrii funcționali sunt păstrați.

Pneumotorax hipertensiv complet - plămânul este colapsat uniform cu 1/2 din volumul său sau mai mult, presiunea intrapleurală este pozitivă, plămânul nu participă la respirație. Se utilizează pentru oprirea sângerării.

Pneumotorax selectiv pozitiv - colapsul zonelor afectate ale plămânului, presiune intrapleurală (-4)-(-3) cm H2O în timpul inhalării. (-3)-(-2) cm H2O în timpul expirației, zonele afectate ale plămânului sunt îndreptate și participă la respirație.

Pneumotorax selectiv negativ - colapsul părților sănătoase ale plămânului fără colapsul zonelor afectate, întinderea cavității prin aderențe, amenințarea rupturii. Necesită corecție chirurgicală.

Factorii care afectează rezultatul pneumotoraxului artificial

Principalul motiv al ineficienței pneumotoraxului artificial îl reprezintă aderențele și consolidarea pleurală, care împiedică colapsul complet al zonelor afectate ale plămânului și vindecarea cavităților. Aderențele se formează la majoritatea (până la 80%) pacienților cu tuberculoză pulmonară. Se disting următoarele tipuri de aderențe pleurale: în formă de panglică, în formă de evantai, în formă de pâlnie, plane. Tehnologiile chirurgicale moderne care utilizează videotoracoscopia permit separarea eficientă și sigură a acestor aderențe. Contraindicațiile videotoracoscopiei sunt aderențele extinse (mai mult de două segmente) dense ale plămânului cu un perete dificil (separarea aderențelor este dificilă din punct de vedere tehnic).

Corecția videotoracoscopică a pneumotoraxului artificial se efectuează sub anestezie generală. O condiție necesară pentru operație este intubația separată a bronhiilor cu „oprirea” ventilației plămânului operat. În unele cazuri, se poate utiliza ventilația artificială în locul „opririi” plămânului. Se introduce un videotoracoscop în cavitatea pleurală și se efectuează o revizuire completă a plămânului. Aderențele și țesuturile sunt separate folosind instrumente speciale (coagulatoare, disectoare, foarfece). Operația se finalizează prin instalarea unui drenaj (timp de 24 de ore) pentru a controla hemostaza și aerostaza. Eficacitatea corecției pneumotoraxului artificial este monitorizată prin intermediul examinării CT sau radiografiei.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapia colapsului

În tratamentul tuberculozei pulmonare se utilizează patru metode principale: chimioterapia antituberculoasă, corectarea homeostaziei (regim, dietă, tratament simptomatic), terapia colapsului și tratamentul chirurgical. Terapia colapsului este tratamentul prin crearea de pneumotorax artificial sau pneumoperitoneu artificial.

În ultimii ani, s-a observat o scădere a eficacității tratamentului cu medicamente chimioterapice moderne din cauza apariției tulpinilor de micobacterii multirezistente, astfel încât în unele cazuri strategia de tratament trebuie revizuită. În cazul intoleranței la medicamentele antituberculoase și al rezistenței multiple la medicamente ale agenților patogeni ai tuberculozei, rolul terapiei prin colaps crește. În unele cazuri, terapia prin colaps este singura metodă de tratament, alteori permite pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală. În condițiile moderne, trebuie luat în considerare și factorul economic: metodele de terapie prin colaps sunt accesibile, ieftine și eficiente.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Contraindicații pentru pneumotoraxul artificial

Există contraindicații generale și specifice pentru impunerea pneumotoraxului artificial.

Contraindicații generale:

• vârsta peste 60 de ani și sub 10 ani.
• insuficiență respiratorie gradul II-III;
• boli pulmonare cronice (BPOC, astm bronșic);
• leziuni severe ale sistemului cardiovascular, tulburări circulatorii;
• unele boli neurologice și psihice (epilepsie, schizofrenie, dependență de droguri).

Forma clinică a bolii, prevalența și localizarea procesului, prezența complicațiilor determină contraindicații specifice. Este imposibil din punct de vedere tehnic sau ineficient să se impună pneumotorax artificial în prezența aderențelor pleuropulmonare pronunțate și a absenței unei cavități pleurale libere, cu pierderea proprietăților elastice ale țesutului pulmonar ca urmare a inflamației cu dezvoltarea fibrozei sau cirozei. Astfel de modificări sunt detectate în:

• pneumonie cazeoasă;
• tuberculoză pulmonară diseminată pe scară largă;
• tuberculoză fibro-cavernoasă:
• tuberculoză cirotică;
• pleurezie tuberculoasă exudativă sau adezivă;
• empiem tuberculos al pleurei;
• tuberculoza bronhiilor;
• tuberculom.

Prezența cavernelor cu pereți fibroși denși, localizarea cavernelor în părțile bazale ale plămânului, cavernele mari (peste 6 cm în diametru) blocate, situate subpleural, sunt contraindicații pentru impunerea pneumotoraxului artificial.

[ 18 ], [ 19 ]

Complicațiile pneumotoraxului artificial

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Complicații asociate cu impunerea pneumotoraxului artificial

• leziuni pulmonare traumatice (2-4%):
• emfizem subcutanat sau mediastinal (1-2%);
• embolie gazoasă (mai puțin de 0,1%).

Puncția plămânului în timpul aplicării pneumotoraxului artificial este o complicație destul de frecventă. Cea mai periculoasă consecință a unei astfel de leziuni este pneumotoraxul traumatic de tensiune, care apare adesea la pacienții cu emfizem pulmonar sever și, în unele cazuri, poate necesita drenajul cavității pleurale. După o puncție a plămânului cu ac, pacienții observă hemoptizie, care de obicei dispare fără tratament special.

O altă complicație este emfizemul subcutanat sau mediastinal, care se dezvoltă ca urmare a deplasării acului și a pătrunderii gazului în straturile profunde ale peretelui toracic, țesutul interstițial al plămânului sau mediastin. O cantitate mică de aer din țesuturile moi se rezolvă de obicei de la sine. În unele cazuri, pneumotoraxul este numit „insațiabil”: în ciuda introducerii frecvente a unor volume mari de aer, acesta se rezolvă rapid. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, acești pacienți reușesc să creeze o bulă de gaz de dimensiuni suficiente.

Cea mai gravă complicație este embolia gazoasă cauzată de pătrunderea gazelor în vasele de sânge, ceea ce necesită un complex de măsuri de resuscitare. Pacientul își pierde brusc cunoștința, respirația devine răgușită sau se oprește. Cu un aflux masiv de aer în circulația sistemică, în special în arterele coronare sau vasele cerebrale, poate apărea un rezultat fatal. Cea mai eficientă metodă de tratare a emboliei gazoase masive este HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Complicații care apar în urma menținerii pneumotoraxului artificial

• pneumopleurită (10-12%);
• pneumotorax rigid (5-7%);
• atelectazie (3-5%).

Pneumopleurita se dezvoltă odată cu administrarea excesivă de gaze sau ca urmare a pătrunderii microorganismelor patogene în cavitatea pleurală. Pentru eliminarea pleureziei, se evacuează lichidul din cavitatea pleurală, se utilizează antibiotice în combinație cu glucocorticoizi, iar frecvența și volumul insuflațiilor se reduc. În cazul persistenței prelungite (mai mult de 2-3 luni) a exudatului, progresiei procesului adeziv cu formarea de pleurezie încapsulată sau empiem, tratamentul cu pneumotorax trebuie întrerupt.

Colapul pe termen lung al țesutului pulmonar cu iritația pleurei de către gaz duce la o pierdere treptată a elasticității țesutului pulmonar și la dezvoltarea sclerozei pleurale și pulmonare. Semne precoce de pneumotorax rigid: pleurezie sinusală, mobilitate limitată a plămânului colapsat și îngroșarea pleurei viscerale. La introducerea unui volum mic de aer în cavitatea pleurală, manometrul înregistrează fluctuații semnificative de presiune. În astfel de cazuri, intervalele dintre insuflații trebuie prelungite, iar volumul de gaz introdus trebuie redus.

Dezvoltarea atelectaziei este asociată fie cu „suprasolicitare”, fie cu deteriorarea bronhiilor; este necesară reducerea dimensiunii bulei de gaz.

[ 31 ], [ 32 ]