Sarcina cu risc ridicat

O sarcină cu risc crescut este o sarcină în care mama, fătul sau nou-născutul pot prezenta un risc crescut de complicații în timpul sarcinii sau o mortalitate crescută înainte sau după naștere.

În Statele Unite, rata mortalității materne este de 6 la 100.000 de nașteri; rata este de 3-4 ori mai mare în rândul femeilor de culoare. Principalele cauze de deces sunt hemoragiile, hipertensiunea arterială legată de sarcină ,embolia pulmonară și infecțiile. Rata mortalității perinatale la descendent este de 11,5 la 1.000 de nașteri: 6,7 la 1.000 pentru făt și 4,8 la 1.000 pentru nou-născut (<28 de zile). Cele mai frecvente cauze de deces sunt malformațiile congenitale și nașterea prematură.

Evaluarea factorilor de risc este o parte de rutină a diagnosticului prenatal. Factorii de risc sunt evaluați pe tot parcursul sarcinii sau la scurt timp după naștere și în orice moment când factorii de risc se modifică. Factorii de risc sunt sistematizați; fiecare factor crește riscul general. Femeile însărcinate cu risc crescut necesită monitorizare atentă și trimitere la un specialist într-un centru perinatal. Trimiterea la un specialist înainte de naștere reduce complicațiile și mortalitatea la nou-născuți.

Principalele indicații pentru trimiterea la un specialist înainte de naștere sunt amenințarea nașterii premature (adesea din cauza rupturii premature a membranelor), hipertensiunea arterială legată de sarcină și sângerările.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Factorii de risc pentru sarcinile cu risc crescut

Factorii de risc includ condițiile de sănătate maternă, caracteristicile fizice și sociale, vârsta, complicațiile sarcinilor anterioare (de exemplu, avorturi spontane), complicațiile sarcinii actuale, travaliului și nașterii.

Hipertensiune arterială. Femeile însărcinate suferă de hipertensiune arterială cronică (HCA) dacă au avut hipertensiune arterială înainte de sarcină sau dacă aceasta s-a dezvoltat înainte de săptămâna a 20-a de sarcină. HCA trebuie diferențiată de hipertensiunea arterială indusă de sarcină, care s-a dezvoltat după săptămâna a 20-a de gestație. Hipertensiunea arterială este definită ca fiind sistolică cu tensiune arterială peste 140 mm Hg și diastolică cu tensiune arterială peste 90 mm Hg timp de peste 24 de ore. Hipertensiunea arterială crește riscul de retard de creștere intrauterină și reduce fluxul sanguin uteroplacentar. HCA crește riscul de preeclampsie cu până la 50%. Hipertensiunea arterială prost controlată crește riscul de dezlipire de placentă de la 2 la 10%.

Atunci când planifică o sarcină, femeile cu hipertensiune arterială ar trebui să urmeze consiliere, ținând cont de toți factorii de risc. Dacă sunt însărcinate, se recomandă ca aceste femei să înceapă pregătirea prenatală cât mai devreme posibil. Este necesar să se examineze funcția renală (măsurarea creatininei și ureei din serul sanguin), să se efectueze un examen oftalmoscopic și un examen al sistemului cardiovascular (auscultație, ECG, ecocardiografie). În fiecare trimestru de sarcină, se determină proteinele din urina zilnică, acidul uric, creatinina din serul sanguin și hematocritul. Pentru a monitoriza creșterea fetală, se utilizează ecografia la 28 de săptămâni și apoi la fiecare câteva săptămâni. Retardarea creșterii fetale este diagnosticată prin ecografie Doppler de către un specialist în diagnostic prenatal (pentru a gestiona hipertensiunea arterială în timpul sarcinii).

Evaluarea factorilor de risc în timpul sarcinii

Categorie

Factori de risc

Punctele 1

Existent anterior

Tulburări cardiovasculare și renale	Preeclampsie moderată și severă	10
	Hipertensiune arterială cronică	10
	Insuficiență renală moderată până la severă	10
	Insuficiență cardiacă severă (clasele II-IV, clasificarea NYHA)
	Istoricul eclampsiei	5
	Istoric de pielită	5
	Insuficiență cardiacă moderată (clasa I, clasificarea NYHA)
	Preeclampsie moderată	5
	Pielonefrita acută	5
	Istoric de cistită	1
	Cistită acută	1
	Istoricul preeclampsiei	1
Tulburări metabolice	Diabetul dependent de insulină	10
	Ablație endocrină anterioară	10
	Tulburări tiroidiene	5
	Prediabet (diabet gestațional controlat prin dietă)	5
	Istoric familial de diabet	1
Istoric obstetrical	Transfuzie de schimb fetal în caz de incompatibilitate Rh	10
	Naștere moartă	10
	Sarcină post-termen (mai mult de 42 de săptămâni)	10
	Nou-născut prematur	10
	Nou-născut, mic pentru vârsta gestațională	10
	Poziția patologică a fătului	10
	Polihidramnios	10
	Sarcină multiplă	10
	Născut mort	10
	Cezariană	5
	Avort obișnuit	5
	Nou-născut >4,5 kg	5
	Paritatea nașterilor >5	5
	Criză epileptică sau paralizie cerebrală	5
	Malformații fetale	1
Alte încălcări	Rezultatele patologice ale examenului citologic al colului uterin
	Anemia falciformă	10
	Rezultate serologice pozitive pentru ITS	5
	Anemie severă (hemoglobină <9 g/dl)	5
	Antecedente de tuberculoză sau indurație la locul injectării cu derivat proteic purificat >10 mm
	Tulburări pulmonare	5
	Anemie moderată (hemoglobină 9,0-10,9 g/dl)	1
Anomalii anatomice	Malformații ale uterului	10
	Insuficiență istmico-cervicală	10
	Pelvis îngust	5
Caracteristicile materne	Vârsta 35 sau <15 ani	5
	Greutate corporală <45,5 sau >91 kg	5
	Probleme emoționale	1

Factorii prenatali

Factorii teratogeni	Infecții virale	5
	Gripă severă	5
	Consumul excesiv de droguri	5
	Fumatul unui pachet pe zi	1
	Consum moderat de alcool	1
Complicații ale sarcinii	Doar sensibilizarea Rh	5
	Secreții vaginale	5

În timpul nașterii

Factorii materni	Preeclampsie moderată, severă	10
	Polihidramnios (polihidramnios) sau oligohidramnios (oligohidramnios)	10
	Amnionită	10
	Ruptură uterină	10
	Perioada de sarcină >42 săptămâni	10
	Preeclampsie moderată	5
	Ruptura prematură a membranelor >12 ore	5
	Naștere prematură	5
	Slăbiciunea primară a forței de muncă	5
	Slăbiciune secundară a forței de muncă	5
	Meperidină >300 mg	5
	Sulfat de magneziu >25 g	5
	Travaliu >20 ore	5
	A doua etapă a travaliului >2,5 ore	5
	Pelvis clinic îngust	5
	Inducerea medicală a travaliului	5
	Travaliu precipitat (<3 ore)	5
	Cezariană primară	5
	Repetarea cezarienei	5
	Inducerea electivă a travaliului	1
	Fază latentă prelungită	1
	Tetanusul uterin	1
	Supradozaj cu oxitocină	1
Factorii placentari	Placenta previa centrală	10
	Dezlipirea placentei	10
	Placenta previa marginală	1
Factori fetali	Prezentare patologică (pelviană, frontală, facială) sau poziție transversală
	Sarcină multiplă	10
	Bradicardie fetală >30 min	10
	Naștere pelviană, extracția fătului prin capătul pelvian
	Prolapsul cordonului ombilical	10
	Greutatea fructelor <2,5 kg	10
	Acidoză fetală <7,25 (stadiul I)	10
	Tahicardie fetală >30 min	10
	Lichid amniotic colorat cu meconiu (întunecat)	10
	Lichid amniotic colorat cu meconiu (deschis)	5
	Naștere chirurgicală cu forceps sau extractor cu vid
	Naștere pelviană, spontană sau asistată
	Anestezie generală	5
	Forceps obstetrical de ieșire	1
	Distocia de umăr	1

^1/10 sau mai multe puncte indică un risc ridicat.

NYHA - Asociația Cardiologică din New York; ITS - infecții cu transmitere sexuală.

Diabetul zaharat. Diabetul zaharat apare la 3-5% din sarcini, iar impactul său asupra sarcinii crește odată cu creșterea în greutate. Femeile însărcinate cu diabet zaharat insulinodependent preexistent prezintă un risc crescut de pielonefrită, cetoacidoză, hipertensiune arterială asociată sarcinii, moarte intrauterină, malformații, macrosomie fetală (greutate >4,5 kg) și, dacă este prezentă vasculopatia, retard de creștere fetală. Necesarul de insulină crește de obicei în timpul sarcinii.

Femeile cu diabet gestațional prezintă risc de tulburări hipertensive și macrosomie fetală. Screeningul pentru diabetul gestațional se efectuează de obicei la 24-28 de săptămâni de gestație sau, la femeile cu factori de risc, în primul trimestru de sarcină. Factorii de risc includ diabetul gestațional anterior, macrosomia neonatală într-o sarcină anterioară, antecedentele familiale de diabet non-insulinodependent, pierderea fetală inexplicabilă și un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30 kg/m2 ^. Se utilizează un test de toleranță la glucoză cu 50 g de zahăr. Dacă rezultatul este 140-200 mg/dl, glucoza se măsoară după 2 ore; dacă nivelul de glucoză este mai mare de 200 mg/dl sau rezultatele sunt anormale, femeile sunt tratate cu dietă și, dacă este necesar, insulină.

Un control bun al glicemiei în timpul sarcinii minimizează riscul de apariție a unor rezultate adverse legate de diabet (tratamentul diabetului în sarcină).

Infecții cu transmitere sexuală. Infecția intrauterină cu sifilis poate provoca moarte fetală intrauterină, malformații congenitale și dizabilități. Riscul transmiterii HIV de la mamă la făt in utero sau perinatal este de 30-50% în decurs de 6 luni. Vaginoza bacteriană, gonoreea, chlamydia urogenitală în timpul sarcinii cresc riscul de travaliu prematur și ruptură prematură a membranelor. Diagnosticul prenatal de rutină include teste de screening pentru detectarea formelor latente ale acestor boli la prima vizită prenatală.

Testarea pentru sifilis se repetă în timpul sarcinii dacă există risc de infecție în timpul nașterii. Toate femeile însărcinate cu aceste infecții sunt tratate cu medicamente antimicrobiene.

Tratamentul vaginozei bacteriene, gonoreei și chlamidiei poate preveni ruptura prematură a membranelor în timpul travaliului și poate reduce riscul de infecție intrauterină a fătului. Tratamentul infecției cu HIV cu zidovudină sau nevirapină reduce riscul de transmitere cu două treimi; riscul este semnificativ mai mic (<2%) cu o combinație de două sau trei medicamente antivirale.

Aceste medicamente sunt recomandate pentru utilizare în ciuda efectelor lor potențial toxice asupra fătului și femeii.

Pielonefrită. Pielonefrita crește riscul de ruptură prematură a membranelor, naștere prematură și sindrom de detresă respiratorie fetală. Femeile însărcinate cu pielonefrită sunt spitalizate pentru diagnostic și tratament. În primul rând, se efectuează un examen bacteriologic al urinei cu cultură pentru sensibilitate la antibiotice.

Se utilizează antibiotice intravenoase (de exemplu, cefalosporine de generația a treia cu sau fără aminoglicozide), antipiretice și corecție a hidratării. Pielonefrita este cea mai frecventă cauză non-obstetrică de spitalizare în timpul sarcinii.

Antibioticele specifice pentru administrare orală sunt prescrise, ținând cont de agentul patogen, timp de 24-48 de ore după încetarea febrei, iar un tratament complet cu antibiotice este efectuat timp de 7-10 zile. Antibioticele în scop profilactic (de exemplu, nitrofurantoină, trimetoprim-sulfametoxazol) sunt prescrise pentru restul sarcinii, cu examen bacteriologic periodic al urinei.

Boli chirurgicale acute. Intervențiile chirurgicale majore, în special cele intraabdominale, cresc riscul de naștere prematură și deces fetal intrauterin. În timpul sarcinii apar modificări fiziologice care complică diagnosticul bolilor chirurgicale acute ce necesită intervenție chirurgicală de urgență (de exemplu, apendicită, colecistită, obstrucție intestinală ) și, prin urmare, agravează rezultatele tratamentului. După intervenția chirurgicală, se prescriu antibiotice și tocolitice timp de 12-24 de ore. Dacă este necesar un tratament chirurgical planificat în timpul sarcinii, este mai bine să se efectueze în trimestrul al doilea de sarcină.

Patologia sistemului reproducător. Malformațiile uterine și ale colului uterin (de exemplu, septul uterin, uterul bicorn ) duc la tulburări de dezvoltare fetală, travaliu anormal și cresc frecvența cezarienelor. Fibroamele uterine pot provoca patologie placentară, iar creșterea poate crește sau ganglionii pot degenera în timpul sarcinii; degenerarea ganglionilor duce la dureri severe și simptome peritoneale. Insuficiența cervicală duce adesea la travaliu prematur. La femeile care au suferit o miomectomie, poate apărearuptură uterină spontană în timpul nașterii vaginale. Malformațiile uterine care necesită corecție chirurgicală ce nu poate fi efectuată în timpul sarcinii agravează prognosticul pentru evoluția sarcinii și a travaliului.

Vârsta maternă. Adolescentele, care reprezintă 13% din ratele de sarcină, neglijează îngrijirea prenatală. Drept urmare, crește incidența preeclampsiei, nașterii premature și anemiei, care duc adesea la întârzierea creșterii intrauterine.

La femeile cu vârsta peste 35 de ani, incidența preeclampsiei crește, în special în contextul diabetului zaharat gestațional, crește incidența anomaliilor contractile uterine în timpul travaliului, a dezlipirii de placentă, a nașterii unui copil mort și a placentei previa. Aceste femei au, de asemenea, cea mai mare incidență a tulburărilor preexistente (de exemplu, hipertensiune arterială cronică, diabet). Testarea genetică este necesară deoarece riscul de anomalii cromozomiale la făt crește odată cu vârsta maternă.

Greutatea corporală maternă. Femeile însărcinate cu un IMC mai mic de 19,8 (kg/m2) înainte de sarcină sunt considerate subponderale, ceea ce le predispune la nașterea unui copil cu greutate mică la naștere (<2,5 kg). Aceste femei trebuie să ia în greutate aproximativ 12,5-18 kg în timpul sarcinii.

Femeile însărcinate cu un IMC mai mare de 29,0 (kg/m2) înainte de sarcină sunt considerate paciente supraponderale, ceea ce duce la hipertensiune arterială, diabet, sarcină post-termen, macrosomie fetală și crește riscul de cezariană. Astfel de femei sunt sfătuite să limiteze creșterea în greutate la 7 kg în timpul sarcinii.

Influența factorilor teratogeni. Factorii teratogeni (agenți care cauzează malformații fetale) sunt infecțiile, medicamentele și agenții fizici. Malformațiile se formează cel mai adesea între săptămânile 2 și 8 după concepție (săptămânile 4-10 după ultima menstruație), când organele sunt depuse. Sunt posibili și alți factori nefavorabili. Femeile însărcinate care au fost expuse la factori teratogeni, precum și cele cu factori de risc crescuți, trebuie examinate cu atenție cu ajutorul ecografiei pentru a detecta malformațiile.

Infecțiile teratogene includ: herpes simplex, hepatită virală, rubeolă, varicelă, sifilis, toxoplasmoză, citomegalovirus și virus Coxsackie. Substanțele teratogene includ alcool, tutun, unele anticonvulsivante, antibiotice și medicamente antihipertensive.

Fumatul este cea mai frecventă dependență în rândul femeilor însărcinate. Procentul femeilor care fumează moderat și intens este în creștere. Doar 20% dintre femeile care fumează renunță la fumat în timpul sarcinii. Monoxidul de carbon și nicotina din țigări provoacă hipoxie și vasoconstricție, crescând riscul de avort spontan (avort spontan sau naștere înainte de 20 de săptămâni), retard de creștere intrauterină (greutatea la naștere este în medie cu 170 g mai mică decât cea a nou-născuților ale căror mame nu fumează), dezlipire de placentă, placenta previa, ruptură prematură a membranelor, naștere prematură, corioamniotită și naștere de copii morți. Nou-născuții ale căror mame fumează sunt mai predispuși la anencefalie, malformații cardiace congenitale, buză left, dezvoltare fizică și intelectuală întârziată și tulburări de comportament. De asemenea, a fost raportată moartea subită a sugarilor în timpul somnului. Limitarea sau oprirea fumatului reduce riscul de efecte teratogene.

Alcoolul este cel mai frecvent teratogen. Consumul de alcool în timpul sarcinii crește riscul de avort spontan. Riscul depinde de cantitatea de alcool consumată; orice cantitate este periculoasă. Consumul regulat de alcool reduce greutatea la naștere a copilului cu aproximativ 1-1,3 kg. Chiar și consumul a până la 45 ml de alcool pe zi (echivalentul a aproximativ 3 băuturi) poate provoca sindromul alcoolic fetal. Acest sindrom apare la 2,2 din 1000 de nașteri vii și include retard de creștere intrauterină, defecte faciale și cardiovasculare și disfuncții neurologice. Sindromul alcoolic fetal este principala cauză a retardului mintal și poate provoca decesul nou-născutului.

Consumul de cocaină prezintă și riscuri indirecte (de exemplu, accident vascular cerebral matern sau deces în timpul sarcinii). Consumul de cocaină poate duce, de asemenea, la vasoconstricție și hipoxie fetală. Consumul de cocaină crește riscul de avort spontan, restricție de creștere intrauterină, dezlipire de placentă, travaliu prematur, naștere de făt mort și malformații congenitale (de exemplu, malformații ale SNC, ale tractului urinar, scheletice și atrezie izolată).

Deși principalul metabolit al marijuanei traversează placenta, consumul ocazional de marijuana nu crește riscul de malformații congenitale, restricții de creștere intrauterină sau dizabilități de neurodezvoltare postnatală.

Naștere de făt mort anterioară. Nașterea de făt mort (moarte fetală intrauterină >20 săptămâni) poate fi cauzată de factori materni, placentari sau embrionari. Un istoric de naștere de făt mort crește riscul de moarte fetală intrauterină în sarcinile ulterioare. Se recomandă monitorizarea dezvoltării fetale și evaluarea viabilității fetale (folosind teste fără stres și profil biofizic fetal). Tratamentul tulburărilor materne (de exemplu, hipertensiune arterială cronică, diabet, infecție) poate reduce riscul de naștere de făt mort în sarcina curentă.

Naștere prematură anterioară. Un istoric de naștere prematură crește riscul de naștere prematură în sarcinile ulterioare; dacă greutatea la naștere a bebelușului la nașterea prematură anterioară a fost mai mică de 1,5 kg, riscul de naștere prematură la următoarea sarcină este de 50%. Cauzele nașterii premature includ sarcina multiplă, preeclampsia sau eclampsia, anomalii ale placentei, ruptura prematură a membranelor (rezultată din infecția uterină ascendentă), pielonefrita, unele boli cu transmitere sexuală și activitatea uterină spontană. Femeile cu antecedente de naștere prematură necesită o examinare cu ultrasunete cu măsurarea lungimii cervicale, monitorizarea hipertensiunii arteriale induse de sarcină trebuie efectuată la 16-18 săptămâni. Dacă simptomele de travaliu prematur amenințat progresează, este necesară monitorizarea contractilității uterine, testarea pentru vaginoză bacteriană; determinarea fibronectinei fetale poate identifica femeile care necesită o observație mai atentă din partea unui medic.

Nașterea anterioară a unui nou-născut cu o tulburare genetică sau congenitală. Riscul de a avea un făt cu o tulburare cromozomială este crescut pentru majoritatea cuplurilor care au avut un făt sau un nou-născut cu o tulburare cromozomială (diagnosticată sau nediagnosticată) într-o sarcină anterioară. Riscul de recurență pentru majoritatea tulburărilor genetice este necunoscut.

Majoritatea malformațiilor congenitale sunt multifactoriale; riscul de a avea un făt ulterior cu o tulburare genetică este de 1% sau mai puțin. Cuplurile care au avut un nou-născut cu o tulburare genetică sau cromozomială în sarcinile anterioare pot beneficia de screening genetic. Cuplurile care au avut un nou-născut cu o malformație congenitală pot beneficia de ecografie de înaltă rezoluție și evaluare de către un specialist în îngrijire prenatală.

Polihidramnios și oligohidramnios. Polihidramniosul (excesul de lichid amniotic) poate duce la dispnee severă la mamă și la naștere prematură. Factorii de risc includ diabetul matern necontrolat, sarcina multiplă, izoimunizarea și malformațiile fetale (de exemplu, atrezie esofagiană, anencefalie, spina bifida ). Oligohidramniosul (deficiența de lichid amniotic) însoțește adesea malformațiile congenitale ale tractului urinar fetal și retardul sever de creștere intrauterină.

Sarcina la pacientele cu sindrom Potter la un făt cu hipoplazie pulmonară sau tulburări de compresie superficială poate fi întreruptă (de obicei în al doilea trimestru de sarcină) sau se poate încheia cu moartea fetală intrauterină.

Polihidramniosul sau oligohidramniosul poate fi suspectat în cazurile în care dimensiunea uterului nu corespunde datei gestaționale sau este descoperită întâmplător în timpul ecografiei diagnostice.

Sarcina multiplă. Sarcina multiplă crește riscul de întârziere a creșterii intrauterine, naștere prematură, dezlipire de placentă, malformații congenitale, morbiditate și mortalitate perinatală, atonie uterină și sângerare postpartum. Sarcina multiplă este detectată prin ecografie de rutină la 18-20 de săptămâni de sarcină.

Traumatisme anterioare la naștere. Traumatismele nou-născutului la naștere (de exemplu, paralizie cerebrală, întârziere a creșterii sau traumatisme cauzate de forceps sau extractor cu vid, distocie de umăr cu paralizie Erbe-Duchenne) nu cresc riscul în sarcinile ulterioare. Cu toate acestea, acești factori trebuie evaluați și evitați în nașterile ulterioare.