Ruptura uterină în timpul travaliului

Ruptura uterină este o încălcare a integrității peretelui uterin în orice parte a acestuia în timpul sarcinii sau nașterii.

În Regatul Unit, ruptura uterină este o complicație relativ rară (1:1500 nașteri), în special în comparație cu alte țări (1:100 în unele părți ale Africii). Mortalitatea maternă este de 5%, mortalitatea fetală este de 30%. În Regatul Unit, aproximativ 70% din rupturile uterine se datorează eșecului cicatricilor de la o cezariană anterioară (cicatricile postoperatorii de la inciziile segmentului uterin inferior se rup mult mai rar decât cele de la inciziile corporale clasice). Alți factori predispozanți includ travaliul complicat la femeile multipare, în special cu utilizarea oxitocinei; antecedente de intervenții chirurgicale cervicale; nașterea cu forceps înalt, versiunea obstetricală internă și extracția pelviană.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Factori de risc pentru ruptura uterină

Grupul de femei însărcinate care pot prezenta ruptură uterină în timpul sarcinii și nașterii include:

• femei însărcinate cu cicatrice pe uter, după intervenții chirurgicale pe uter (cezariană, enucleația ganglionilor miomatoși cu sutura patului uterin, enucleația ganglionilor cu coagularea patului uterin după intervenție endoscopică, sutura peretelui uterin după perforație, tubectomie pentru sarcină tubară intramurală);
• femeile însărcinate după avorturi multiple, în special cele complicate de procese inflamatorii ale uterului;
• femeile însărcinate multipare;
• însărcinată cu un făt cu greutate corporală mare;
• femei însărcinate cu inserție patologică a capului (frontală, înaltă, dreaptă);
• femeile însărcinate cu poziție fetală anormală (transversă, oblică);
• femeile însărcinate cu pelvis îngust;
• femei însărcinate cu o combinație de pelvis îngustat și masă fetală mare;
• femeile însărcinate cărora li s-au prescris medicamente care contractă uterul (oxitocină, prostaglandine) din cauza unei cicatrici pe uter pe fondul modificărilor morfologice ale peretelui uterin și ale întregii vezici fetale, polihidramnios, sarcini multiple, avorturi multiple anterioare, naștere;
• femeile însărcinate cu modificări anatomice ale colului uterin din cauza formării de cicatrici după diatermocoagulare, criodistrucție, chirurgie plastică;
• femeile însărcinate cu tumori uterine care blochează ieșirea din pelvis. Dacă femeile însărcinate cu o cicatrice pe uter au avut o naștere naturală
• canalul de naștere, este obligatorie o revizie manuală a cavității uterine pentru integritatea acesteia imediat după eliberarea placentei. În timpul reviziei uterului, se acordă o atenție deosebită examinării peretelui stâng al uterului, unde rupturile sunt cel mai adesea trecute cu vederea în timpul unei examinări manuale a cavității uterine.

Semne și simptome ale rupturii uterine

La majoritatea femeilor, ruptura uterină apare în timpul travaliului. Doar ocazional, ruptura poate apărea înainte de travaliu (de obicei, din cauza divergenței cicatricilor de la o cezariană anterioară). Unele femei prezintă o ușoară durere și sensibilitate la nivelul uterului, în timp ce altele prezintă dureri severe. Intensitatea sângerării vaginale variază, de asemenea. Poate fi chiar ușoară (dacă cea mai mare parte a sângelui este eliberată în cavitatea abdominală). Alte manifestări ale rupturii uterine includ tahicardie inexplicabilă și dezvoltarea bruscă a șocului la mamă, încetarea contracțiilor uterine, dispariția părții de prezentare din pelvis și suferință fetală. În perioada postpartum, ruptura uterină este indicată de sângerări prelungite sau persistente în ciuda unui uter bine contractat, sângerări continue în ciuda suturii rupturilor cervicale; ruptura uterină trebuie luată în considerare dacă mama dezvoltă brusc o stare de șoc.

Simptomele clinice ale rupturii uterine iminente cu disproporție între făt și pelvisul natal (pelvis contractat clinic) sunt activitatea excesivă în timpul travaliului, relaxarea insuficientă a uterului după contracții, contracții dureroase ascuțite, anxietatea femeii în travaliu, sindromul durerii persistente între contracțiile din segmentul inferior al uterului, durerea la palparea segmentului inferior al uterului, absența sau configurația excesivă a capului fetal, anomalii în inserția și prezentarea capului (inclusiv prezentarea occipitală posterioară), ruptura prematură, precoce a membranelor, creșterea intervalului anhidr, activitate puternică neproductivă cu dilatare completă sau aproape completă a orificiului uterin, împingere involuntară pe fundalul unui cap fetal poziționat înalt, edem al colului uterin, vaginului și organelor genitale externe, tumoră la naștere pe capul fetal, care umple treptat cavitatea pelviană, urinare dificilă; în cazul travaliului prelungit - apariția sângelui în urină; un uter în formă de clepsidră, deteriorarea stării fătului, secreții sângeroase din cavitatea uterină, un simptom Henkel-Wasten pozitiv.

Rupturile uterine histopatice se caracterizează prin absența simptomelor clare și o evoluție „silențioasă”. Simptomele clinice ale unei rupturi uterine amenințătoare pe fondul modificărilor morfologice ale miometrului (histopatice) includ o perioadă preliminară patologică, slăbiciune a travaliului, lipsa efectului stimulării travaliului, travaliu excesiv după slăbiciune a forței de muncă ca răspuns la terapia de stimulare a travaliului, posibil sindrom dureros, apariția durerii constante și a febrei locale după contracții în zona cicatricei de pe uter sau segmentul inferior, durere constantă de localizare neclară după contracții care iradiază spre sacrum, ruptură prematură, precoce a membranelor, infecții în timpul nașterii (corioamnionită, endomiometrită), hipoxie intrapartum, moarte fetală antenatală.

Simptomele clinice ale rupturii uterine includ încetarea travaliului, modificări ale conturului și formei uterului, sindromul durerii (durere de diferite naturi: crampe, crampe în abdomenul inferior și sacrum, durere ascuțită care apare în punctul culminant al împingerii, pe fondul împingerii neproductive prelungite cu deschiderea completă a orificiului uterin, cu o schimbare a poziției corpului, durere de distensie în abdomen; durere în regiunea epigastrică cu ruptură a uterului în fundul uterului, care este adesea însoțită de greață și vărsături). 

În timpul palpării abdominale, se observă durere generală și locală ascuțită; balonare, durere ascuțită la palpare și deplasarea uterului, apariția unei formațiuni dureroase ascuțite de-a lungul marginii uterului sau deasupra pubisului (hematom), simptom al unui fundus uterin blocat, nașterea fătului în cavitatea abdominală (palparea părților sale prin peretele abdominal), simptome de iritație peritoneală, sângerări externe, interne sau combinate, creșterea simptomelor de șoc hemoragic, moartea intrauterină a fătului.

Simptomele rupturii uterine, care este diagnosticată în perioada postpartum timpurie, includ sângerări din canalul de naștere, absența semnelor de separare a placentei, dureri severe în toate zonele abdomenului, dureri severe la palparea uterului, abdomen, greață, vărsături, un simptom al unui fundus uterin blocat, simptome de șoc hemoragic de diferite grade. La palparea coastei uterine, se determină formațiuni (hematom). Se observă hipertermie.

Clasificarea rupturilor uterine

1. Prin patogeneză:

Ruptura spontană a uterului:

• în cazul modificărilor morfologice ale miometrului;
• în cazul obstrucției mecanice a nașterii fătului;
• cu o combinație de modificări morfologice ale miometrului și obstrucție mecanică a nașterii fătului. 

Ruptura forțată a uterului:

• curat (în timpul operațiilor vaginale pentru nașteri, traume externe);
• mixt (cu diferite combinații de intervenție brută, modificări morfologice ale miometrului și obstrucție mecanică a nașterii fătului).

2. Conform evoluției clinice:

• Risc de ruptură uterină.
• Amenințarea rupturii uterine.
• Ruptura uterină care a avut loc.

3. După natura daunei:

• Ruptură incompletă a uterului (care nu pătrunde în cavitatea abdominală).
• Ruptura completă a uterului (care pătrunde în cavitatea abdominală).

4. Prin localizare:

Ruptura segmentului inferior al uterului:

• ruptura peretelui anterior;
• ruptură laterală;
• ruptura peretelui posterior;
• separarea uterului de bolțile vaginale.

Ruptură în corpul uterului.

• ruptura peretelui anterior;
• ruptura peretelui posterior.

Ruptura fundului uterin.

[ 6 ], [ 7 ]

Tactici de gestionare a rupturii uterine în timpul nașterii

Dacă există suspiciunea unei rupturi uterine în timpul travaliului, trebuie efectuată o laparotomie, copilul trebuie îndepărtat prin cezariană, iar uterul trebuie revizuit în timpul acestei operații.

Se inițiază administrarea intravenoasă de fluide pentru mamă. Șocul se tratează cu transfuzie de sânge urgentă (6 pungi). Se fac pregătiri pentru laparotomie. Decizia privind tipul de operație care urmează a fi efectuată este luată de medicul obstetrician senior; dacă ruptura este mică, se poate efectua sutura (eventual cu ligatura tubară simultană); dacă ruptura implică colul uterin sau vaginul, poate fi necesară histerectomia. În timpul operației, trebuie acordată o atenție deosebită identificării ureterelor pentru a nu le sutura sau ligatura. Postoperatoriu se prescriu antibiotice, de exemplu, ampicilină, 500 mg la fiecare 6 ore intravenos și netilmicină, 150 mg la fiecare 12 ore intravenos (dacă pacienta nu prezintă patologie renală).

Pentru femeile însărcinate din grupul de risc, pe parcursul monitorizării sarcinii, se elaborează un plan de naștere (acesta se poate modifica în timpul procesului de monitorizare) și, înainte de 38-39 săptămâni de sarcină, se ia o decizie cu privire la metoda de naștere (abdominală sau pe cale naturală).

În cazul modificărilor histopatice ale miometrului (cicatrice pe uter), femeile care nu au aceleași indicații pentru prima cezariană pot naște prin canalul natural; antecedente ale unei cezariene, cezariană anterioară a fost efectuată în segmentul inferior al uterului, nașterile anterioare au fost prin canalul natural; prezentație occipitală normală a fătului; la palparea prin fornixul vaginal anterior, zona segmentului inferior este uniformă și nedureroasă; în timpul ecografiei, segmentul inferior are o formă de V și o grosime mai mare de 4 mm, conductivitatea ecografică este aceeași ca în alte zone ale miometrului; există posibilitatea unei nașteri operative urgente în caz de complicații, monitorizarea travaliului este posibilă; s-a obținut consimțământul pentru nașterea prin canalul natural.

În astfel de cazuri, nașterea se desfășoară sub o supraveghere atentă a stării femeii în travaliu (simptome ale unei rupturi amenințătoare cu modificări histopatice ale miometrului).

La femeile cu inferioritate anatomică și funcțională a cicatricei uterine, nașterea se efectuează prin cezariană la 40 de săptămâni, cu canal de naștere matur.

Simptomele inferiorității anatomice și funcționale a cicatricei includ: durere în segmentul inferior, durere la palparea segmentului inferior prin fornixul vaginal anterior, heterogenitatea acesteia în timpul ecografiei (grosimea segmentului inferior este mai mică de 4 mm, conductivitate și grosime sonoră diferite, formă balonată). 

Femeile însărcinate cu risc de ruptură uterină în timpul travaliului sunt atent monitorizate pentru evoluția travaliului și starea fătului. În caz de complicații, tacticile de gestionare a travaliului sunt revizuite în favoarea nașterii chirurgicale.

Dacă există semne ale unei rupturi uterine amenințătoare, este necesară oprirea travaliului (tocolitice, analgezice narcotice sau non-narcotice), transportarea femeii însărcinate în sala de operație și finalizarea imediată a travaliului prin intervenție chirurgicală (nașterea prin canalul natural este posibilă dacă fătul este prezentat în planul porțiunii înguste sau ieșirea din pelvisul mic).

O caracteristică specială a cezarienei în astfel de cazuri este îndepărtarea uterului din cavitatea pelviană pentru o inspecție detaliată a integrității pereților acestuia.

Tratamentul unei rupturi uterine survenite constă în următoarele: femeia aflată în travaliu este transportată imediat în sala de operație; dacă starea femeii este foarte gravă, se amenajează sala de operație în sala de nașteri; se administrează de urgență terapie antișoc cu mobilizare a venelor centrale, se efectuează laparotomie și intervenție adecvată leziunii. Se examinează organele pelvine și cavitatea abdominală, se drenează cavitatea abdominală, se administrează terapie perfuzo-transfuzională adecvată cantității de sânge pierdute și se corectează tulburările de hemocoagulare.

Intervenția chirurgicală se efectuează în următorul volum: sutura rupturii, amputația supravaginală sau extirparea uterului cu sau fără trompele uterine. Volumul intervenției depinde de mărimea și localizarea rupturii, semnele de infecție, durata perioadei post-ruptură, nivelul pierderii de sânge, starea femeii.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală cu prezervarea organelor sunt ruptura incompletă a uterului, ruptura completă de dimensiuni reduse, ruptura liniară cu margini clare, absența semnelor de infecție, intervalul anhidru scurt, funcția contractilă uterină prezervată.

Indicațiile pentru amputarea supravaginală a uterului sunt rupturile recente ale corpului său cu margini neuniforme zdrobite, pierderea moderată de sânge fără semne de sindrom CID și infecție.

Extirparea uterului se efectuează în prezența unei rupturi a corpului sau segmentului inferior al acestuia care s-a extins la colul uterin cu margini zdrobite, traumatisme ale fasciculului vascular, ruptură de col uterin cu trecere la corpul său, precum și în cazul imposibilității de a determina unghiul inferior al plăgii.

În cazurile de corioamnionită, endometrită și prezența unei infecții cronice, se efectuează extirparea uterului împreună cu trompele uterine.

În toate cazurile de tratament chirurgical pentru ruptură uterină sau în timpul operației cezariene pentru amenințarea rupturii uterine, se efectuează drenajul cavității abdominale. La sfârșitul operației, este obligatorie revizuirea vezicii urinare, a intestinelor și a ureterelor.

Dacă se suspectează o leziune a vezicii urinare, se injectează în vezică 200 ml dintr-o soluție colorată cu substanță de contrast pentru a determina dacă aceasta a pătruns în rană, monitorizând cantitatea de soluție eliminată din aceasta (cu o vezică intactă - 200 ml).

Dacă se suspectează o leziune ureterală, se administrează albastru de metilen intravenos, iar fluxul său în cavitatea abdominală sau vezica urinară se monitorizează prin cistoscopie.

În cazul pierderii masive de sânge, se efectuează ligatura arterelor iliace interne. În cazul traumatismelor majore și al pierderii semnificative de sânge, ligatura arterelor iliace interne se efectuează înainte de partea principală a operației.

În absența unui specialist cu experiență care să poată efectua ligatura arterelor iliace interne și în timpul necesar pentru aceasta, operația începe cu prinderea vaselor principale de-a lungul marginii uterului.

Drenajul cavității abdominale se realizează printr-o deschidere în fornixul posterior al uterului după extirparea acestuia și prin contra-deschideri la nivelul oaselor iliace, atunci când se formează hematoame retroperitoneale, iar peritoneul de deasupra lor nu este suturat.

În perioada postoperatorie se efectuează terapie antișoc, perfuzie-transfuzie, terapie antibacteriană și prevenirea complicațiilor tromboembolice.