Cocaina, dependența de cocaină: simptome și tratament

Cocaina și alte substanțe psihostimulante

Prevalența abuzului de stimulente fluctuează ciclic, spre deosebire de prevalența relativ constantă a abuzului de opioide. Cocaina a cunoscut două perioade de popularitate ridicată în Statele Unite în ultimul secol. Cel mai recent vârf a fost în 1985, când numărul consumatorilor ocazionali de cocaină a ajuns la 8,6 milioane, iar numărul consumatorilor obișnuiți a fost de 5,8 milioane. Peste 23 de milioane de americani au consumat cocaină la un moment dat în viață, dar numărul consumatorilor continui a scăzut constant la 2,9 milioane în 1988 și 1,3 milioane în 1992. Mijlocul anilor 1990 poate fi considerat faza târzie a epidemiei. Din 1991, numărul consumatorilor frecvenți (cel puțin săptămânal) de cocaină a rămas stabil la 640.000. Aproximativ 16% dintre consumatorii de cocaină pierd la un moment dat controlul și devin dependenți. Unii dintre factorii care influențează progresia de la consumul de cocaină la abuz și apoi la dependență au fost discutați la începutul acestui capitol. Printre aceștia, disponibilitatea și costul sunt critici. Până în anii 1980, clorhidratul de cocaină, potrivit pentru administrare intranazală sau intravenoasă, era singura formă de cocaină disponibilă și era destul de scumpă. Apariția unor alcaloizi de cocaină mai ieftini (freebase, crack), care puteau fi inhalați și erau, de asemenea, ușor disponibili în majoritatea orașelor mari pentru 2 până la 5 dolari pe doză, a făcut cocaina accesibilă copiilor și adolescenților. În general, abuzul de substanțe este mai frecvent în rândul bărbaților decât al femeilor, iar pentru cocaină raportul este de aproximativ 2:1. Cu toate acestea, consumul de crack este destul de frecvent în rândul femeilor tinere, apropiindu-se de nivelurile observate la bărbați. Prin urmare, consumul de cocaină este destul de frecvent în rândul femeilor însărcinate.

Efectul de întărire al cocainei și analogilor săi este cel mai bine corelat cu capacitatea drogului de a bloca transportorul de dopamină, ceea ce asigură recaptarea sa presinaptică. Transportorul este o proteină membranară specializată care recaptează dopamina eliberată de neuronul presinaptic, completând astfel rezervele intracelulare de neurotransmițător. Se crede că blocarea transportorului amplifică activitatea dopaminergică în zonele critice ale creierului, prelungind prezența mediatorului în fanta sinaptică. Cocaina blochează, de asemenea, transportorii care asigură recaptarea norepinefrinei (NA) și serotoninei (5-HT), astfel încât consumul pe termen lung de cocaină provoacă modificări și în aceste sisteme. Astfel, modificările fiziologice și mentale cauzate de consumul de cocaină pot depinde nu numai de sistemul dopaminergic, ci și de alte sisteme neurotransmițătoare.

Efectele farmacologice ale cocainei la om au fost bine studiate în laborator. Cocaina provoacă o creștere dependentă de doză a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale, care este însoțită de o activitate crescută, performanțe îmbunătățite la testele de atenție și un sentiment de satisfacție de sine și bunăstare. Dozele mai mari provoacă euforie, care este de scurtă durată și creează dorința de a consuma din nou drogul. Se pot observa activitate motorie involuntară, stereotipii și manifestări paranoide. Persoanele care au consumat doze mari de cocaină pentru o perioadă lungă de timp prezintă iritabilitate și posibile izbucniri de agresivitate. Un studiu al stării receptorilor dopaminergici D2 la persoanele spitalizate care au consumat cocaină pentru o perioadă lungă de timp a relevat o scădere a sensibilității acestor receptori, care a persistat timp de mai multe luni după ultimul consum de cocaină. Mecanismul și consecințele scăderii sensibilității receptorilor rămân neclare, dar se crede că aceasta poate fi asociată cu simptomele depresiei observate la persoanele care au consumat anterior cocaină și sunt adesea cauza recidivei.

Timpul de înjumătățire al cocainei este de aproximativ 50 de minute, dar dorința de a consuma mai multă cocaină la consumatorii de crack apare de obicei în decurs de 10-30 de minute. Administrarea intranazală și intravenoasă produce, de asemenea, o euforie de scurtă durată care se corelează cu nivelurile de cocaină din sânge, sugerând că, pe măsură ce concentrațiile scad, euforia dispare și apare dorința de a consuma mai multă cocaină. Această teorie este susținută de datele tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) utilizând un preparat radioactiv de cocaină care conține izotopul „C”, care arată că, în timpul experienței euforice, drogul este absorbit și deplasat în striat (Volkow și colab., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toxicitatea cocainei

Cocaina are un efect toxic direct asupra sistemelor de organe. Provoacă aritmie cardiacă, ischemie miocardică, miocardită, disecție aortică, vasospasm cerebral și convulsii epileptice. Consumul de cocaină de către femeile însărcinate poate provoca travaliu prematur și dezlipire de placentă. Au fost raportate anomalii de dezvoltare la copiii născuți din mame consumatoare de cocaină, dar acestea pot fi legate de alți factori, cum ar fi prematuritatea, expunerea la alte substanțe și îngrijirea prenatală și postnatală deficitară. Cocaina administrată intravenos crește riscul diferitelor infecții hematogene, dar riscul infecțiilor cu transmitere sexuală (inclusiv HIV) este crescut chiar și în cazul fumatului de crack sau al consumului intranazal de cocaină.

S-a raportat că administrarea cocainei produce orgasme prelungite și intense înainte de actul sexual. Prin urmare, utilizarea sa este asociată cu o activitate sexuală adesea compulsivă și tulburătoare. Cu toate acestea, în cazul utilizării pe termen lung, scăderea libidoului este frecventă, iar disfuncția sexuală este frecventă în rândul consumatorilor de cocaină care solicită tratament. În plus, tulburările psihiatrice, inclusiv anxietatea, depresia și psihoza, sunt frecvente în rândul consumatorilor de cocaină care solicită tratament. Deși unele dintre aceste tulburări există, fără îndoială, înainte de debutul consumului de stimulente, multe se dezvoltă ca urmare a abuzului de cocaină.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Aspecte farmacologice ale consumului de cocaină

Utilizarea repetată a unui drog provoacă de obicei procese de adaptare în sistemul nervos, iar administrarea ulterioară a aceleiași doze provoacă un efect mai puțin semnificativ. Acest fenomen se numește toleranță. Toleranța acută, sau tahifilaxia, este slăbirea efectului odată cu administrarea rapidă și repetată a drogului. Toleranța acută se dezvoltă experimental atât la oameni, cât și la animale. În cazul utilizării intermitente a drogului, de exemplu, cu administrarea unei singure doze o dată la câteva zile, se pot observa modificări opuse. În studiile efectuate asupra psihostimulanților (cum ar fi cocaina sau amfetamina) la animale de experiment (de exemplu, șobolani la care a fost evaluată activarea comportamentală), odată cu administrarea repetată a drogului, efectul acestuia a fost intensificat, nu slăbit. Aceasta se numește sensibilizare - termen care înseamnă o creștere a efectului odată cu administrarea repetată a aceleiași doze de psihostimulant. Consumatorii de cocaină și cei care solicită tratament nu au raportat posibilitatea sensibilizării în raport cu efectul euforogen al drogului. Sensibilizarea nu a fost observată la om în studiile de laborator, deși nu au fost efectuate experimente specifice pentru a detecta acest efect. Dimpotrivă, unii consumatori experimentați de cocaină au raportat că necesită doze din ce în ce mai mari de drog în timp pentru a obține euforie. Aceasta indică dezvoltarea toleranței. În laborator, s-a observat tahifilaxie (toleranță cu dezvoltare rapidă) cu efect de slăbire atunci când aceeași doză a fost administrată într-un singur experiment. Sensibilizarea poate fi de natură reflexă condiționată. În acest sens, este interesant faptul că utilizatorii de cocaină raportează adesea un efect puternic asociat cu percepția vizuală a dozei și care apare înainte ca drogul să intre în organism. Această reacție a fost studiată în laborator: consumatorilor de cocaină aflați într-o stare de sevraj li s-au arătat videoclipuri cu scene asociate cu consumul de cocaină. Reacția reflexă condiționată constă în activarea fiziologică și o creștere a poftei pentru drog.

Sensibilizarea la oameni poate sta, de asemenea, la baza manifestărilor psihotice paranoide care apar odată cu consumul de cocaină. Această sugestie este susținută de faptul că manifestările paranoide asociate cu consumul excesiv de alcool apar numai după un consum prelungit de cocaină (în medie 35 de luni) și numai la persoanele susceptibile. Astfel, administrarea repetată de cocaină poate fi necesară pentru ca sensibilizarea să se dezvolte și să apară simptomele paranoide. Fenomenul de kindling a fost, de asemenea, invocat pentru a explica sensibilizarea la cocaină. Administrarea repetată a unor doze subconvulsive de cocaină duce în cele din urmă la apariția crizelor epileptice la șobolani. Această observație poate fi comparată cu procesul de kindling care duce la dezvoltarea crizelor epileptice cu stimulare electrică subprag a creierului. Este posibil ca un proces similar să explice dezvoltarea treptată a simptomelor paranoide.

Deoarece cocaina este de obicei consumată episodic, chiar și consumatorii frecvenți de cocaină experimentează episoade frecvente de sevraj sau „crise”. Simptome de sevraj observate la dependenții de cocaină. Un studiu atent al simptomelor de sevraj la cocaină a arătat o atenuare treptată a simptomelor pe parcursul a 1-3 săptămâni. După încheierea perioadei de sevraj, poate apărea depresie reziduală, necesitând tratament cu antidepresive dacă persistă.

Abuzul și dependența de cocaină

Dependența este cea mai frecventă complicație a consumului de cocaină. Cu toate acestea, unele persoane, în special cele care inhalează cocaină, pot consuma drogul sporadic timp de mulți ani. Pentru alții, consumul devine compulsiv în ciuda măsurilor atente de limitare a consumului. De exemplu, un student la medicină poate promite să consume cocaină doar în weekend sau un avocat poate decide să nu cheltuiască pe cocaină mai mult decât poate oferi un bancomat. În cele din urmă, aceste restricții nu mai funcționează, iar persoana începe să consume cocaină mai frecvent sau să cheltuiască mai mulți bani pe ea decât intenționase anterior. Psihostimulantele sunt de obicei luate mai rar decât opioidele, nicotina sau alcoolul. Consumul excesiv de cocaină este frecvent, durând de la câteva ore până la câteva zile și terminându-se doar atunci când rezerva de droguri se epuizează.

Principala cale de metabolizare a cocainei este hidroliza fiecăreia dintre cele două grupări esterice ale sale, rezultând pierderea activității sale farmacologice. Forma de benzoilecgonină-demetilată este principalul metabolit al cocainei găsit în urină. Testele de laborator standard pentru diagnosticarea consumului de cocaină se bazează pe detectarea benzoilecgoninei, care poate fi detectată în urină la 2-5 zile după o consumare excesivă. La utilizatorii de doze mari, acest metabolit poate fi detectat în urină timp de până la 10 zile. Astfel, testele de urină pot arăta că o persoană a consumat cocaină în ultimele zile, dar nu neapărat în prezent.

Cocaina este adesea utilizată în combinație cu alte substanțe. Alcoolul este un alt drog pe care consumatorii de cocaină îl utilizează pentru a reduce iritabilitatea resimțită atunci când iau doze mari de cocaină. Unele persoane dezvoltă dependență de alcool pe lângă dependența de cocaină. Atunci când sunt luate împreună, cocaina și alcoolul pot interacționa. O parte din cocaină este transesterificată în cocaetilenă, un metabolit la fel de eficient ca și cocaina în blocarea recaptării dopaminei. La fel ca și cocaina, cocaetilena crește activitatea locomotorie la șobolani și este extrem de dependentă (spontană) la primate.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomele sindromului de sevraj al cocainei

• Disforie, depresie
• Somnolenţă
• Oboseală
• Poftă crescută de cocaină
• Bradicardie.

Carbamazepina, un anticonvulsivant, a fost propusă pentru tratament pe baza capacității sale de a bloca procesul de kindling, un mecanism ipotetic pentru dezvoltarea dependenței de cocaină. Cu toate acestea, mai multe studii controlate nu au reușit să demonstreze un efect al carbamazepinei. Studii recente au arătat că disulfiramul (probabil datorită capacității sale de a inhiba dopamina beta-hidroxilaza) poate fi util în tratamentul dependenței de cocaină la pacienții cu alcoolism comorbid și abuz de opioide. S-a raportat că fluoxetina, un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, provoacă o reducere semnificativă statistic a consumului de cocaină, evaluată prin măsurarea nivelurilor urinare ale metabolitului cocainei, benzoilecgonina, comparativ cu placebo. Buprenorfina, un agonist opioid parțial, s-a dovedit a inhiba consumul spontan de cocaină la primate, dar într-un studiu controlat al pacienților codependenți de opioide și cocaină, nu s-a observat nicio reducere a consumului de cocaină. Astfel, toate medicamentele studiate pentru a ajuta la prevenirea recăderii la dependența de cocaină au avut, în cel mai bun caz, un efect moderat. Chiar și micile îmbunătățiri sunt dificil de reprodus, iar acum este în general acceptat faptul că nu există niciun medicament eficient în tratarea dependenței de cocaină.

Tratamentul medicamentos pentru dependența de cocaină

Deoarece sevrajul de la cocaină este de obicei ușor, adesea nu necesită un tratament specific. Scopul principal în tratarea dependenței de cocaină nu este atât de a opri consumul de droguri, cât de a ajuta pacientul să reziste impulsului de a reveni la consumul compulsiv de cocaină. Unele dovezi sugerează că programele de reabilitare care includ psihoterapie individuală și de grup și se bazează pe principiile Alcoolicii Anonimi și pe metodele de terapie comportamentală (folosind testarea metaboliților de cocaină din urină ca factor de întărire) pot crește semnificativ eficacitatea tratamentului. Cu toate acestea, există un mare interes în găsirea unui medicament care ar putea ajuta la reabilitarea dependenților de cocaină.

Desipramina este un antidepresiv triciclic care a fost testat în mai multe studii dublu-orb privind dependența de cocaină. La fel ca cocaina, desipramina inhibă recaptarea monoaminelor, dar acționează în principal asupra transmiterii noradrenergice. Unii sugerează că desipramina poate ameliora unele dintre simptomele de sevraj și poftă de cocaină în prima lună după încetarea consumului de cocaină, o perioadă în care recăderea este cea mai frecventă. Desipramina a avut un efect clinic semnificativ la începutul epidemiei, într-o populație predominant de tip funcționar și care consuma cocaină intranazal. Studiile ulterioare asupra desipraminei la persoanele care injectează cocaină intravenos și la fumătorii de crack au avut rezultate mixte. Unele dovezi sugerează că beta-blocantul propranolol poate ameliora simptomele de sevraj în dependența de cocaină.

Alte medicamente care s-au dovedit a fi eficiente includ amantadina, un agent dopaminergic care poate avea un efect pe termen scurt în detoxifiere.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]