Sarcini multiple

Sarcina multiplă este o sarcină în care doi sau mai mulți fetuși se dezvoltă în corpul unei femei. Nașterile cu doi sau mai mulți fetuși se numesc nașteri multiple.

Epidemiologie

Sarcinile gemelare reprezintă 2 până la 4% din totalul nașterilor. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Incidența sarcinilor gemelare spontane variază la nivel mondial. Ratele de prevalență variază de la mai puțin de 8 sarcini gemelare la 1.000 de nașteri în Asia de Est, Sud-Est și de Sud, India și Oceania, la 9-16 la 1.000 de nașteri în Statele Unite și America Latină, până la 17 sau mai multe la 1.000 de nașteri în Africa. [ 4 ] Cea mai mare rată de sarcini gemelare este în Nigeria, iar cea mai mică în Japonia. [ 5 ] Această diferență se datorează în principal sarcinilor gemelare dizigote, deoarece incidența sarcinilor monozigote este practic constantă, variind de la 3,5 la 4 la 1.000 de nașteri.

Cauze sarcină multiplă

Cauzele sarcinii multiple sunt variate și nu au fost suficient studiate. Ereditatea joacă un anumit rol în tendința spre sarcini multiple. Cel mai probabil, tendința de a dezvolta sarcini multiple poate fi moștenită pe linie maternă într-un mod recesiv.

Creșterea nivelului hormonului foliculostimulant (FSH), care promovează maturarea mai multor ovule, joacă un rol major în apariția sarcinilor multiple. Aceasta poate fi determinată ereditar, precum și o consecință a influenței medicamentelor (utilizarea stimulentelor ovulației, retragerea medicamentelor estrogeno-gestative, fertilizarea in vitro). O creștere a FSH explică, de asemenea, faptul că frecvența sarcinilor multiple crește odată cu vârsta femeii.

Printre femeile cu sarcini multiple, predomină femeile multipare.

Sarcinile multiple pot apărea ca urmare a fertilizării a două sau mai multe ovule care se maturizează în același timp - gemeni fraterni sau dizigoți; și, de asemenea, ca urmare a dezvoltării a doi sau mai mulți embrioni dintr-un singur ovul fertilizat - gemeni identici sau monozigoți. [ 6 ]

Factori de risc

Factorii de risc pentru sarcina multiplă dizigotică includ: geografia (mai frecventă în țările cu climat mai blând), etnia (etnie neagră), sarcina multiplă, vârsta maternă avansată (hiperstimulare ovariană din cauza nivelurilor crescute de gonadotropină la vârstele de 35 și 39 de ani), statutul socioeconomic scăzut, utilizarea contraceptivelor orale, antecedentele familiale (7-15% din populație are o genă dominantă care provoacă sarcina gemelară) și utilizarea tehnologiilor de reproducere asistată.[ 7 ]

Simptome sarcină multiplă

Evoluția sarcinii multiple, comparativ cu sarcina singletonă, prezintă o serie de caracteristici nefavorabile. În plus, evoluția sarcinii în tipul monocorionic este mai nefavorabilă în comparație cu tipul dicorionic.

Volumul de sânge circulant în sarcinile multiple crește cu 50-60%, în timp ce în sarcinile simple crește cu 40-50%. Aceasta determină dezvoltarea mai timpurie și mai frecventă a tulburărilor hemodinamice.

Cele mai frecvente complicații ale sarcinilor multiple sunt:

• naștere prematură (în 25-50% din cazuri). Durata medie a sarcinii pentru gemeni este de 37 de săptămâni, iar pentru tripleți - 35 de săptămâni;
• avort spontan;
• gestoza la femeile însărcinate apare mult mai frecvent și este mai severă decât în cazul sarcinilor cu un singur făt;
• sângerări în timpul sarcinii;
• anemia de sarcină;
• polihidramnios;
• retardul creșterii intrauterine a fetușilor.

În sarcinile multiple, malformațiile fetale se observă de două ori mai des decât în sarcinile cu un singur făt, în special la gemenii monozigoți.

În sarcinile multiple, varicele se dezvoltă mai des. Uterul mărit deplasează diafragma, ceea ce complică activitatea inimii, rezultând dificultăți de respirație și tahicardie. Iar compresia organelor interne de către uterul mărit poate fi însoțită de disfuncții intestinale, arsuri la stomac și urinare frecventă.

Sarcină multiplă - Evoluție și complicații

Cursul travaliului în sarcinile multiple

Prevalența nașterii premature variază între 5 și 18% în diferite țări. Brazilia, India, China, Nigeria și Statele Unite se numără printre cele 10 țări cu cele mai mari rate estimate de naștere prematură.[ 8 ],[ 9 ] Nașterea prematură a avut loc în 51% din sarcinile gemelare, iar nașterea prematură timpurie (naștere înainte de 32 de săptămâni) a avut loc în 14% din sarcinile gemelare.[ 10 ],[ 11 ]

Travaliul cu gemeni este adesea însoțit de complicații semnificative. Travaliul prematur cu sarcină multiplă este observat la aproape fiecare a doua femeie. În timpul travaliului, se observă adesea scurgerea prematură a lichidului amniotic (prematur sau timpuriu), este posibilă și prolapsul buclelor cordonului ombilical al fătului, al unor părți mici ale acestuia.

Din cauza supraîntinderii uterului, travaliul poate fi prelungit, deoarece perioada de deschidere a colului uterin este extinsă din cauza slăbiciunii activității de muncă.

Perioada de expulzie este adesea prelungită. Uneori, partea prezentă a celui de-al doilea făt încearcă să se introducă în pelvis în același timp, iar travaliul prelungit este necesar pentru ca unul dintre capetele fetale să se introducă în intrarea pelviană.

O complicație destul de frecventă a perioadei de expulzie este ruptura întârziată a sacului amniotic, ceea ce duce și la o prelungire a acestei perioade de travaliu.

Ruptura prematură a lichidului amniotic și prelungirea travaliului cresc riscul complicațiilor purulente-septice postpartum la mamă și al suferinței fetale.

Una dintre complicațiile grave ale perioadei de expulzie este dezlipirea prematură de placentă, cauzată de o scădere rapidă a volumului uterului și o scădere a presiunii intrauterine după nașterea primului făt.

O complicație foarte rară, dar extrem de gravă a perioadei de expulzie în sarcinile multiple este coliziunea (legarea) gemenilor. Există diferite opțiuni pentru legarea fetușilor. Cel mai adesea, capul unui făt se leagă de capul de prezentare al celuilalt. Aceasta se întâmplă atunci când primul geamăn se naște în prezentație pelviană, iar al doilea în prezentație cefalică, sau primul în prezentație pelviană, iar al doilea în poziție transversală.

După nașterea primului geamăn, al doilea poate adopta o poziție transversală chiar dacă înainte de naștere se afla într-o poziție longitudinală, ceea ce provoacă, de asemenea, diverse complicații.

În perioadele postpartum și postpartum timpuriu, sângerările hipotonice apar adesea din cauza supraîntinderii uterului.

În perioada postpartum este posibilă și subinvoluția uterului.

Gestionarea travaliului în sarcinile multiple are propriile caracteristici. Principalii factori care determină gestionarea travaliului în sarcinile multiple sunt:

• perioada de sarcină;
• starea fructului;
• poziția și prezentarea fetală;
• natura muncii;
• integritatea sacului amniotic.

Conform indicațiilor, se utilizează nașterea chirurgicală: cezariană, operații de naștere vaginală (extracție cu vacuum de către capul fetal, operație obstetrică cu forceps). Indicațiile pentru cezariană planificată și de urgență în cazul sarcinii multiple sunt în general aceleași ca în cazul sarcinii singleton. De asemenea, trebuie știut că sarcina multiplă cu prezentație pelviană a primului făt este o indicație pentru cezariană.

În cazul prezentației occipitale a primului făt, vezicii fetale intacte, activității normale de travaliu și stării bune a fetușilor, travaliul se desfășoară activ și expectativ sub control cardiomonitor al stării fetușilor cu ajutorul naturii activității contractile a uterului, dinamicii deschiderii colului uterin, inserției și coborârii părții de prezentare a primului făt, stării femeii în travaliu. Se efectuează prevenirea slăbiciunii activității de travaliu și a sângerărilor hipotonice.

După nașterea primului făt, se leagă nu doar capătul cordonului ombilical al fătului, ci și capătul matern al acestuia. Dacă acest lucru nu se face și gemenii sunt identici, al doilea făt poate muri rapid din cauza sângerării prin cordonul ombilical al primului.

Tactica medicului după nașterea primului făt trebuie să fie activ-expectativă. După nașterea primului făt, se monitorizează bătăile inimii fătului, se efectuează un examen obstetrical extern pentru a clarifica situația obstetricală. Dacă după nașterea primului făt starea generală a femeii în travaliu este satisfăcătoare, iar fătul se află în poziție longitudinală și fără semne de suferință, atunci nu este necesară deschiderea imediată a sacului amniotic al celui de-al doilea geamăn și extragerea acestuia. Dacă după nașterea primului făt al doilea făt nu se naște în 10-1,5 minute, se deschide sacul amniotic al celui de-al doilea făt, se eliberează lent lichidul amniotic și, dacă se află în poziție longitudinală, travaliul continuă conservator. Dacă al doilea făt se află în poziție transversală, se efectuează o întoarcere combinată pe piciorul fătului sub anestezie, cu extragerea ulterioară a acestuia. Dacă fătul este mare, se află în prezentație pelviană sau în poziție transversală, se efectuează o cezariană.

Este posibilă efectuarea unor operații obstetricale pentru extragerea unui al doilea făt dacă travaliul este complicat de o naștere slabă sau suferință fetală. În acest caz, în funcție de situația obstetricală, se efectuează o cezariană, extragerea vacuum a fătului prin cap sau extragerea fătului prin capătul pelvin.

În cazul sarcinii cu trei sau mai mulți fetuși, se preferă nașterea prin cezariană. Se efectuează și cezariană în cazul fuziunii gemelare.

În cazul sarcinii multiple, trebuie acordată o atenție deosebită celei de-a treia (ulterioare) menstruații din cauza riscului ridicat de sângerare. Este necesară monitorizarea atentă a stării femeii și a cantității de sânge pierdute și efectuarea unor măsuri de prevenire a sângerărilor, inclusiv uterotonice.

Placenta care a fost expusă este examinată cu atenție. Se acordă atenție nu numai integrității sale, ci și numărului de membrane din peretele despărțitor dintre sacii amniotici.

În perioada postpartum, în cazul sarcinilor multiple, apar adesea hemoragii postpartum tardive, subinvoluție uterină și boli purulente-inflamatorii postpartum. Prin urmare, este necesar să se efectueze prevenirea la timp a acestor complicații, în special monitorizarea contracției uterine după naștere și, dacă este necesar, prescrierea de uterotonice.

Formulare

În funcție de numărul de fructe, vorbim despre gemeni, tripleți, cvadrupli etc.

Există două tipuri de gemeni: fraterni (dizigoți) și identici (monozigoți). Copiii născuți din gemeni fraterni sunt numiți fraterni sau neidentici, iar copiii din gemeni identici sunt numiți gemeni. Gemenii pot fi de același sex sau de sexe diferite, în timp ce gemenii sunt doar de același sex.

Gemenii fraterni sunt rezultatul fertilizării a două ovule, a căror maturare are loc de obicei în timpul unui ciclu menstrual la unul sau ambele ovare. Literatura de specialitate descrie cazuri de așa-numită „superfetație” (intervalul dintre fertilizările a două ovule este mai mare de un ciclu menstrual) și „superfecundație” (fertilizarea ovulelor are loc în timpul unui ciclu ovulator, dar ca urmare a unor acte sexuale diferite). La gemenii dizigoți, fiecare embrion/făt își dezvoltă propria placentă, iar fiecare dintre ei este înconjurat de propriile membrane amniotice și corionice. Astfel, septul interfetal este format din 4 straturi. Astfel de gemeni fraterni sunt numiți bicorionici biamniotici. Frecvența gemenilor fraterni (în rândul gemenilor) este de 70%.

La gemenii monozigoți, este fertilizat un singur ovul, iar la acest tip de gemeni, numărul de placente formate depinde de momentul diviziunii ovulului fertilizat unic. Dacă diviziunea are loc în primele trei zile după fertilizare, se formează doi embrioni, două celule amniotice și două corioni/placente. Septul interfetal, ca și la gemenii dizigoți, este format din 4 straturi. Astfel de gemeni monozigoți sunt numiți și bicorionici biamniotici.

Când diviziunea ovulului are loc în intervalul de 3-8 zile după fertilizare, se formează doi embrioni, doi amnios, dar un singur corion/placentă. Septul interfetal este format din două straturi de amnios. Acest tip de gemeni identici se numește biamniotic monocorionic.

Când ovulul se divide între 8 și 13 zile după fertilizare, se formează un corion și doi embrioni, înconjurați de o singură membrană amniotică, adică nu există sept interfetal. Astfel de gemeni identici sunt monocoriali monoamniotici.

Rezultatul diviziunii ovulului fertilizat la o dată ulterioară (după a 13-a zi) este gemenii contopiți.

Astfel, atât gemenii fraterni, cât și cei identici pot fi dicorionici, în timp ce doar gemenii identici pot fi monocorionici. Examinarea placentei/placentelor și a membranelor interfetale după nașterea copilului nu permite întotdeauna determinarea cu exactitate a zigozității. În prezența a patru membrane interfetale (ceea ce este posibil atât la gemenii monozigoți, cât și la cei dizigoți), doar sexe diferite ale copiilor indică în mod clar dizigoție. În același timp, prezența a două membrane interfetale indică în mod clar gemenii monozigoți.

În cazul copiilor de același sex, zigozitatea poate fi determinată prin teste de sânge suplimentare (inclusiv tipizarea HLA) sau prin examinarea biopsiilor cutanate de la copii.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice sarcină multiplă

Înainte de introducerea ecografiei în practica clinică, diagnosticul sarcinilor multiple nu era întotdeauna simplu; diagnosticul se punea adesea în stadiile avansate ale sarcinii și chiar în timpul nașterii.

În prezent, diagnosticul sarcinii multiple se bazează pe evaluarea datelor anamnezice, a rezultatelor metodelor de cercetare clinică, instrumentală și de laborator.

La momentul colectării anamnezei, se constată adesea că femeia însărcinată sau soțul ei este unul dintre gemeni. Informația că sarcina a avut loc după stimularea ovulației sau utilizarea metodelor de reproducere asistată poate indica posibilitatea unei sarcini multiple.

În primul trimestru, este necesar să se acorde atenție discrepanței dintre dimensiunea uterului și vârsta gestațională - creșterea uterului pare să fie înainte de vârsta gestațională. O creștere deosebit de rapidă a uterului se observă în al doilea trimestru de sarcină.

În stadiile avansate ale sarcinii, datele examenului obstetrical extern sunt de o anumită importanță pentru stabilirea diagnosticului: circumferința abdominală, înălțimea fundului uterin sunt mai mari decât ar trebui să fie pentru o anumită perioadă de sarcină. Uneori este posibilă palparea mai multor părți mici ale fătului și a două sau mai multor părți mari (capete și extremități pelvine).

Un semn auscultator este detectarea focarelor de ascultare clară a tonurilor cardiace fetale în diferite părți ale uterului. Tonuri cardiace diferite indică, de asemenea, gemeni.

Testele biochimice joacă un anumit rol în diagnosticarea sarcinii multiple: nivelul gonadotropinei corionice umane și al lactogenului placentar este mai mare decât în sarcina cu un singur făt. Nivelul alfa-fetoproteinei poate fi, de asemenea, crescut.

Cea mai precisă metodă de diagnosticare a sarcinilor multiple este ecografia. Diagnosticul ecografic al sarcinilor multiple în stadiile incipiente se bazează pe vizualizarea mai multor ovule fetale în cavitatea uterină, iar din săptămâna 5-6 de sarcină - a doi sau mai mulți embrioni.

Pe lângă detectarea precoce a sarcinilor multiple, ecografia în trimestrele II și III permite stabilirea naturii dezvoltării, poziției, prezentării fetușilor, localizării, structurii, numărului de placente și cavități amniotice, volumului de lichid amniotic, prezenței malformațiilor congenitale, stării fetușilor, naturii circulației sanguine uteroplacentare și fetoplacentare (UPC și FPC) utilizând Doppler, determinarea BPP. Dificultăți apar în diagnosticarea ecografică a unui făt congelat de mult timp din gemeni („făt de hârtie”), precum și în prezența gemenilor siamezi.

Diagnosticarea poziției și prezentației fătului este deosebit de importantă înainte de naștere pentru a selecta metoda optimă de naștere.

Opțiuni posibile pentru poziția și prezentarea fetușilor la gemeni:

• ambii fetuși sunt în poziție longitudinală (cel mai frecvent):
  • ambele în cap;
  • ambele în pelvis;
  • unul în cap, celălalt în pelvis și invers;
• ambele fructe sunt în poziție transversală;
• un fruct este în poziție longitudinală, celălalt în poziție transversală.

Efectuarea fetometriei în timpul ecografiei permite detectarea retardului de creștere intrauterină al unuia sau ambilor fetuși. În plus, în timpul ecografiei se efectuează Dopplerografia, care face posibilă detectarea unei încălcări a circulației sanguine fetoplacentare, precum și placentometria, care determină numărul și locația placentelor, structura placentelor, prezența unui sept între cavitățile amniotice. În absența vizualizării septului, trebuie presupuse gemeni monoamniotici, care se caracterizează printr-un risc ridicat în timpul travaliului. Ecografia fetometriei și placentometria permit detectarea sindromului de transfuzie gemelar în stadii incipiente.

Monitorizarea cardiacă folosind un test fără stres este, de asemenea, de mare importanță pentru evaluarea stării fătului.

Sarcină multiplă - Diagnostic

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratament sarcină multiplă

Diagnosticarea precoce a sarcinii multiple permite dezvoltarea celui mai adecvat plan de gestionare a sarcinii și prevenirea la timp a posibilelor complicații.

Pacientele cu gemeni necesită o atenție specială pe tot parcursul sarcinii. Este foarte important să se acorde atenție funcției sistemului cardiovascular, rinichilor, simptomelor precoce de gestație. Dacă apar simptome de gestație sau alte complicații ale sarcinii, este necesară spitalizarea într-un spital de obstetrică. În cazul unei sarcini necomplicate, pacienta trebuie trimisă la maternitate cu 2-3 săptămâni înainte de naștere, iar în cazul tripleților - cu 4 săptămâni.

În timpul sarcinii, este important să monitorizați creșterea în greutate și să luați măsuri la timp pentru a preveni anemia.

O complicație gravă a sarcinii multiple este avortul spontan. Sarcina multiplă în sine este un factor de risc pentru avortul spontan. Aceasta dictează necesitatea tratamentului și a măsurilor preventive pentru a preveni această complicație a sarcinii.

Din cauza supraîntinderii semnificative a uterului, absența unei centuri de contact complet din cauza dimensiunilor mici ale părții de prezentare a fătului în sarcinile multiple, există riscul de ruptură prematură a lichidului amniotic. Pentru a preveni această complicație, trebuie recomandat un regim blând și trebuie prescrise agenți tocolitici.

Sarcină multiplă - Management

Profilaxie

Prevenirea sarcinii multiple este posibilă doar prin utilizarea tehnologiilor de reproducere asistată (fertilizare in vitro) și constă în limitarea numărului de embrioni transferați.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]