Diabetul zaharat în sarcină

Diabetul zaharat în sarcină este un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie care rezultă din defecte în secreția de insulină, acțiunea insulinei sau ambele. Hiperglicemia cronică în diabet duce la deteriorarea și insuficiența diferitelor organe, în special a ochilor, rinichilor, sistemului nervos și sistemului cardiovascular.

Diabetul gestațional poate fi clasificat în diabet gestațional A1 și diabet gestațional A2. Diabetul gestațional care este gestionat fără medicamente și răspunde la terapia dietetică este diabet gestațional controlat prin dietă sau diabet gestațional A1. Pe de altă parte, diabetul gestațional care este gestionat cu medicamente pentru a obține un control glicemic adecvat este diabetul gestațional A2. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Diabetul zaharat (DZ) este o tulburare metabolică rezultată din producția deficitară de insulină, acțiunea deficitară a insulinei sau ambele. Este o boală netransmisibilă majoră, cu o incidență în creștere la nivel mondial, cauzând anual 4,8 milioane de decese și morbiditate la 371 de milioane de persoane. În ultimii ani, s-au observat modele de schimbare a vârstei de debut a DZ, populațiile mai tinere fiind acum afectate în mod disproporționat. Se estimează că 28 de milioane de femei de vârstă reproductivă au în prezent DZ la nivel mondial. Majoritatea acestor femei au DZ de tip 2, iar 80% din această povară apare în țările cu venituri mici și medii. [ 6 ]

Conform diverselor date, între 1 și 14% din totalul sarcinilor (în funcție de populația studiată și de metodele de diagnostic utilizate) sunt complicate de diabet gestațional.

Prevalența diabetului zaharat de tip 1 și 2 în rândul femeilor de vârstă reproductivă este de 2%, în 1% din toate sarcinile femeia are inițial diabet, în 4,5% din cazuri se dezvoltă diabet gestațional, inclusiv în 5% din cazuri diabetul zaharat se manifestă sub masca diabetului gestațional.

În timpul sarcinii, diabetul zaharat poate fi fie preexistent (tip 1 sau 2), fie diabet zaharat gestațional (DZG). În diabetul preexistent, factorii de risc precum predispoziția genetică, antecedentele familiale de diabet zaharat de tip 1 și tulburările autoimune joacă un rol esențial în dezvoltarea diabetului de tip 1.[ 7 ] Factorii care joacă un rol semnificativ atât în diabetul de tip 2, cât și în DZG includ obezitatea, dieta nesănătoasă, inactivitatea fizică, antecedentele familiale de diabet zaharat de tip 2, vârsta mamei și etnia.[ 8 ] Alte schimbări ale stilului de viață, cum ar fi abuzul de alcool și fumatul, sunt, de asemenea, asociate cu etiologia diabetului de tip 2.

Cauzele creșterii morbidității fetale sunt macrosomia, hipoglicemia, defectele congenitale, sindromul de insuficiență respiratorie, hiperbilirubinemia, hipocalcemia, policitemia, hipomagneziemia. Mai jos este prezentată clasificarea lui P. White, care caracterizează probabilitatea numerică (p, %) a nașterii unui copil viabil în funcție de durata și complicațiile diabetului matern.

• Clasa A. Toleranță alterată la glucoză și absența complicațiilor - p=100;
• Clasa B. Durata diabetului sub 10 ani, debut la vârsta peste 20 de ani, fără complicații vasculare - p=67;
• Clasa C. Durată de la 10 la 19 ani, a apărut la 10-19 ani, fără complicații vasculare - p=48;
• Clasa D. Durată mai mare de 20 de ani, apărută înainte de 10 ani; retinopatie sau calcificarea vaselor de sânge ale membrelor inferioare - p=32;
• Clasa E. Calcificarea vaselor pelvine - p=13;
• Clasa F. Nefropatie - p=3.

Cauze diabetul zaharat în sarcină

Diabetul gestațional, sau diabetul gestagenic (DG), este o tulburare de intoleranță la glucoză (GT) care apare în timpul sarcinii și se remite după naștere. Criteriul de diagnostic pentru acest tip de diabet este depășirea oricăror două dintre următoarele trei niveluri de glucoză din sângele capilar, mmol/l: à jeun - 4,8, la 1 oră după - 9,6 și la 2 ore după - 8 după o încărcătură orală de 75 g de glucoză.

Toleranța alterată la glucoză în timpul sarcinii reflectă efectele fiziologice ale hormonilor placentari contrainsulari și ale rezistenței la insulină și apare la aproximativ 2% dintre femeile însărcinate. Depistarea precoce a toleranței alterate la glucoză este importantă din două motive: în primul rând, 40% dintre femeile cu antecedente de diabet gestațional dezvoltă diabet clinic în decurs de 6-8 ani și, prin urmare, necesită monitorizare; în al doilea rând, toleranța alterată la glucoză crește riscul de mortalitate perinatală și fetopatie, la fel ca și diabetul zaharat.

Etiologia diabetului gestațional pare a fi legată de

1. disfuncția celulelor beta pancreatice sau răspunsul întârziat al celulelor beta la nivelurile glicemice și
2. rezistență severă la insulină secundară eliberării de hormoni placentari.

Lactogenul placentar uman este principalul hormon asociat cu creșterea rezistenței la insulină în diabetul gestațional (DG). Alți hormoni asociați cu dezvoltarea acestei boli includ hormonul de creștere, prolactina, hormonul de eliberare a corticotropinei și progesteronul; acești hormoni contribuie la stimularea rezistenței la insulină și a hiperglicemiei în timpul sarcinii.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Factori de risc

În timpul primei vizite a unei femei însărcinate la medic, este necesar să se evalueze riscul acesteia de a dezvolta diabet gestațional, deoarece de acest lucru depind tacticile de diagnostic ulterioare. Grupul cu risc scăzut pentru dezvoltarea diabetului gestațional include femeile sub 25 de ani, cu greutate corporală normală înainte de sarcină, fără antecedente de diabet la rudele de gradul întâi, fără antecedente de tulburări ale metabolismului carbohidraților (inclusiv glucozurie) și cu antecedente obstetricale necomplicate. Pentru a clasifica o femeie într-un grup cu risc scăzut de a dezvolta diabet gestațional, trebuie să fie prezente toate semnele enumerate. La acest grup de femei, testarea prin teste de sarcină nu se efectuează și se limitează la monitorizarea de rutină a glicemiei à jeun.

Conform opiniei unanime a experților interni și străini, grupul cu risc crescut de a dezvolta diabet gestațional include femeile cu obezitate semnificativă (IMC ≥30 kg/m2 ⁾, diabet la rudele de gradul I, indicii de diabet gestațional în anamneză sau orice tulburări ale metabolismului carbohidraților în afara sarcinii. Pentru a clasifica o femeie în grupul cu risc crescut, este suficient să prezinte unul dintre semnele enumerate. Aceste femei sunt testate în timpul primei vizite la medic (se recomandă determinarea concentrației de glucoză în sânge pe stomacul gol și un test cu 100 g de glucoză, vezi metoda de mai jos).

Grupul cu risc mediu de a dezvolta diabet gestațional include femei care nu aparțin grupurilor cu risc scăzut și ridicat: de exemplu, cu un ușor exces de greutate corporală înainte de sarcină, cu antecedente obstetricale complicate (făt mare, polihidramnios, avorturi spontane, gestoză, malformații fetale, nașteri de copii morți) etc. În acest grup, testarea se efectuează într-un moment critic pentru dezvoltarea diabetului gestațional - 24-28 săptămâni de sarcină (examenul începe cu un test de screening).

Au fost raportați mai mulți alți factori de risc clinic pentru dezvoltarea diabetului gestațional. Acești factori clinici includ: [ 12 ]

• Supraponderalitate (indice de masă corporală peste 25)
• Scăderea activității fizice
• Rudă de gradul întâi cu diabet zaharat
• Istoric de diabet gestațional sau nou-născut cu macrosomie, boli metabolice asociate, cum ar fi hipertensiunea arterială.
• HDL scăzut
• Trigliceride peste 250
• Sindromul ovarelor polichistice
• Hemoglobina A1c este mai mare de 5,7.
• Anomalii la testul oral de toleranță la glucoză
• Orice marker semnificativ al rezistenței la insulină (acanthosis nigricans)
• Istoric de boli cardiovasculare

[ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Lactogenul placentar uman este un hormon secretat de placentă în timpul sarcinii. Are o compoziție comparabilă cu hormonul de creștere și provoacă modificări metabolice importante în timpul sarcinii pentru a menține starea nutrițională a fătului. Acest hormon este capabil să inducă modificări și schimbări ale receptorilor de insulină. Următoarele variații moleculare par a fi asociate cu o absorbție scăzută a glucozei de către țesuturile periferice:

1. alterarea moleculară a subunității beta a receptorului de insulină,
2. fosforilarea scăzută a tirozin kinazei,
3. remodelarea substratului-1 al receptorului de insulină și a fosfatidilinozitol 3-kinazei.

Nivelurile ridicate de glucoză maternă traversează placenta și provoacă hiperglicemie fetală. Pancreasul fetal este stimulat ca răspuns la hiperglicemie. Proprietățile anabolice ale insulinei stimulează creșterea țesutului fetal într-un ritm crescut.

Există rapoarte conform cărora un indice de masă corporală mai mare și obezitatea pot duce la inflamații de grad scăzut. Inflamația cronică induce sinteza acidului xanthurenic, care este asociat cu dezvoltarea prediabetului și a diabetului gestațional. [ 15 ]

Simptome diabetul zaharat în sarcină

Diabetul pregestațional

Simptomele la femeile însărcinate cu diabet zaharat tip 1 și 2 depind de gradul de compensare și de durata bolii și sunt determinate în principal de prezența și stadiul complicațiilor vasculare cronice ale diabetului (hipertensiune arterială, retinopatie diabetică, nefropatie diabetică, polineuropatie diabetică etc.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diabet gestațional

Simptomele diabetului gestațional depind de gradul de hiperglicemie. Se poate manifesta ca o ușoară hiperglicemie pe stomacul gol, hiperglicemie postprandială sau se dezvoltă tabloul clinic clasic al diabetului zaharat cu valori ridicate ale glicemiei. În majoritatea cazurilor, manifestările clinice sunt absente sau nespecifice. De regulă, există obezitate de diferite grade, adesea - creștere rapidă în greutate în timpul sarcinii. Cu valori ridicate ale glicemiei, apar plângeri de poliurie, sete, creșterea poftei de mâncare etc. Cele mai mari dificultăți de diagnostic sunt cazurile de diabet gestațional cu hiperglicemie moderată, când glucozuria și hiperglicemia à jeun adesea nu sunt detectate.

În țara noastră, nu există abordări unificate pentru diagnosticarea diabetului gestațional. Conform recomandărilor moderne, diagnosticarea diabetului gestațional trebuie să se bazeze pe determinarea factorilor de risc pentru dezvoltarea acestuia și utilizarea testelor de încărcare cu glucoză la grupurile cu risc mediu și ridicat.

Formulare

Printre tulburările metabolismului carbohidraților la femeile însărcinate, este necesar să se facă distincția între:

1. Diabetul pregestațional (diabet care exista la o femeie înainte de sarcină) - diabet de tip 1, diabet de tip 2, alte tipuri de diabet.
2. Diabetul gestațional sau diabetul femeilor însărcinate este orice grad de tulburare a metabolismului carbohidraților (de la hiperglicemie izolată à jeun până la diabet evident clinic) cu debut și prima detectare în timpul sarcinii.

[ 20 ], [ 21 ]

Clasificarea diabetului pregestațional

După gradul de compensare a bolii:

• compensare;
• decompensare.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Clasificarea diabetului gestațional

Diabetul gestațional se diferențiază în funcție de metoda de tratament utilizată:

• compensată prin terapie dietetică;
• compensată prin insulinoterapie.

După gradul de compensare a bolii:

• compensare;
• decompensare.

• E10 Diabet zaharat insulinodependent (în clasificarea modernă - diabet zaharat de tip 1)
• E11 Diabet zaharat non-insulinodependent (în clasificarea modernă - diabet zaharat de tip 2)
  • E10(E11).0 - cu comă
  • E10(E11).1 - cu cetoacidoză
  • E10(E11).2 - cu afectare renală
  • E10(E11).3 - cu leziuni oculare
  • E10(E11).4 - cu complicații neurologice
  • E10(E11).5 - cu tulburări circulatorii periferice
  • E10(E11).6 - cu alte complicații specificate
  • E10(E11).7 - cu complicații multiple
  • E10(E11).8 - cu complicații nespecificate
  • E10(E11).9 - fără complicații
• 024.4 Diabetul în sarcină.

[ 25 ], [ 26 ]

Complicații și consecințe

O femeie însărcinată cu diabet zaharat și copilul ei nenăscut prezintă un risc crescut de complicații ale sarcinii, cum ar fi preeclampsia, infecțiile, travaliul obstrucționat, hemoragia postpartum, travaliul prematur, nașterea unui copil mort, macrosomia, avortul spontan, restricția de creștere intrauterină, anomaliile congenitale, leziunile la naștere și, în cele mai grave cazuri, decesul. De asemenea, femeile prezintă un risc de complicații diabetice pe termen lung, inclusiv retinopatia, nefropatia și neuropatia.

După perioada de 42 de zile postpartum, pot fi observate și efectele diabetului în timpul sarcinii. Se estimează că 30-50% dintre femeile cu antecedente de diabet gestațional îl vor dezvolta din nou în sarcinile ulterioare, iar 50% dintre aceste femei vor dezvolta diabet de tip 2 în decurs de 5-10 ani. În plus, copiii născuți din sarcini cu diabet prezintă un risc crescut de a dezvolta obezitate în copilărie, tulburări metabolice în adolescență și diabet de tip 2 la vârsta adultă, din cauza dezechilibrelor metabolice observate in utero.

Diagnostice diabetul zaharat în sarcină

Experții interni și străini oferă următoarele abordări pentru diagnosticarea diabetului gestațional. Abordarea într-un singur pas este cea mai rentabilă pentru femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet gestațional. Aceasta implică efectuarea unui test de diagnostic cu 100 g de glucoză. Abordarea în doi pași este recomandată pentru grupul cu risc mediu. Cu această metodă, se efectuează mai întâi un test de screening cu 50 g de glucoză, iar dacă acesta este anormal, se efectuează un test de 100 de grame.

Testul de screening se efectuează astfel: femeia bea 50 g de glucoză dizolvată într-un pahar cu apă (oricând, nu pe stomacul gol), iar după o oră se determină glucoza din plasma venoasă. Dacă după o oră glicemia este mai mică de 7,2 mmol/L, testul este considerat negativ și examinarea se oprește. (Unele ghiduri sugerează un nivel de glicemie de 7,8 mmol/L ca și criteriu pentru un test de screening pozitiv, dar indică faptul că un nivel de glicemie de 7,2 mmol/L este un marker mai sensibil al unui risc crescut de diabet gestațional.) Dacă glicemia este egală sau mai mare de 7,2 mmol/L, este indicat un test cu 100 g de glucoză.

Testul de glucoză la 100 g necesită un protocol mai strict. Testul se efectuează dimineața pe stomacul gol, după un post alimentar peste noapte de 8-14 ore, pe fondul unei diete normale (cel puțin 150 g de carbohidrați pe zi) și al unei activități fizice nelimitate timp de cel puțin 3 zile înainte de test. Trebuie să stați jos în timpul testului; fumatul este interzis. Testul determină glicemia plasmatică venoasă pe stomacul gol, după 1 oră, după 2 ore și după 3 ore după exerciții fizice. Diabetul gestațional este diagnosticat dacă 2 sau mai multe valori ale glicemiei sunt egale sau depășesc următoarele cifre: à jeun - 5,3 mmol/l, după 1 oră - 10 mmol/l, după 2 ore - 8,6 mmol/l, după 3 ore - 7,8 mmol/l. O abordare alternativă poate fi utilizarea unui test de 2 ore cu 75 g de glucoză (protocolul este similar). Pentru a stabili diagnosticul de diabet gestațional în acest caz, este necesar ca nivelurile de glucoză plasmatică venoasă în 2 sau mai multe determinări să fie egale sau să depășească următoarele valori: à jeun - 5,3 mmol/l, după 1 oră - 10 mmol/l, după 2 ore - 8,6 mmol/l. Cu toate acestea, potrivit experților de la Asociația Americană de Diabet, această abordare nu are validitatea unei probe de 100 de grame. Utilizarea celei de-a patra determinări (la trei ore) a glicemiei în analiză la efectuarea unui test cu 100 g de glucoză permite o testare mai fiabilă a stării metabolismului carbohidraților la o femeie însărcinată. Trebuie menționat că monitorizarea de rutină a glicemiei à jeun la femeile cu risc de diabet gestațional în unele cazuri nu poate exclude complet diabetul gestațional, deoarece nivelul normal al glicemiei à jeun la femeile însărcinate este puțin mai mic decât la femeile care nu sunt însărcinate. Astfel, normoglicemia à jeun nu exclude prezența glicemiei postprandiale, care este o manifestare a diabetului gestațional și poate fi detectată doar în urma testelor de stres. Dacă în plasma venoasă a unei femei însărcinate se detectează valori mari ale glicemiei: peste 7 mmol/l pe nemâncate și peste 11,1 într-o probă de sânge aleatorie, iar aceste valori se confirmă a doua zi, nu sunt necesare teste diagnostice, iar diagnosticul de diabet gestațional se consideră stabilit.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tratament diabetul zaharat în sarcină

Femeile însărcinate cu diabet zaharat prezintă riscul apariției următoarelor complicații obstetricale și perinatale: avort spontan, gestație, polihidramnios, naștere prematură, hipoxie și moarte fetală intrauterină, macrosomie fetală, retard de creștere intrauterină și formarea anomaliilor de dezvoltare fetală, traumatisme la naștere pentru mamă și făt, mortalitate intra- și postnatală ridicată. De aceea, gestionarea femeilor însărcinate cu diabet zaharat, atât în stadiile ambulatorii, cât și în cele de spitalizare, trebuie organizată din punctul de vedere al prevenirii raționale și al monitorizării complicațiilor menționate mai sus. Principiile principale ale gestionării raționale a femeilor însărcinate cu diabet zaharat și diabet gestațional includ:

Control glicemic strict și menținerea unei compensări stabile a metabolismului carbohidraților

Gestionarea diabetului în timpul sarcinii implică atât evaluarea regulată a compensării diabetului de către un endocrinolog (ținerea unui jurnal, determinarea hemoglobinei glicate, ajustarea terapiei dietetice și a insulinoterapiei), cât și automonitorizarea nivelului de glucoză din sânge de către însăși femeia însărcinată. Automonitorizarea glicemiei se efectuează pe stomacul gol, înainte și la 1 și 2 ore după mesele principale și înainte de culcare. Dacă se detectează hiperglicemie după masă, aceasta se corectează imediat prin injectarea de insulină cu acțiune scurtă. Automonitorizarea glucozei din urină nu este recomandată în prezent din cauza conținutului său informațional redus. De asemenea, femeia își automonitorizează cetonuria (în porția de urină de dimineață, precum și cu glicemie peste 11-12 mmol/l), ține un jurnal de diabet, în care se înregistrează nivelurile de glicemie, dozele de insulină, numărul de unități de pâine, episoadele de hipoglicemie, acetonuria, greutatea corporală, tensiunea arterială etc.

Monitorizarea complicațiilor diabetice

Cel puțin o dată pe trimestru, se efectuează o consultație oftalmologică pentru a decide necesitatea fotocoagulării retinei cu laser. Se acordă o atenție deosebită monitorizării dinamice a rinichilor. Frecvența testelor de laborator este determinată individual. Următoarea schemă poate fi propusă ca indicație: proteinurie zilnică - o dată pe trimestru, creatinină sanguină - cel puțin o dată pe lună, test Reberg - cel puțin o dată pe trimestru, analiză generală de urină - o dată la 2 săptămâni. Tensiunea arterială este monitorizată, iar dacă este necesar, se prescrie (sau se ajustează) terapia antihipertensivă.

• Prevenirea și tratamentul complicațiilor obstetricale (insuficiență fetoplacentară, avort spontan, gestație etc.) constau în utilizarea preparatelor de progesteron, agenți antiplachetari sau anticoagulanți, stabilizatori de membrană, antioxidanți, conform schemelor obstetricale general acceptate.
• Monitorizarea stării fătului

Se efectuează în scopul diagnosticării și tratamentului la timp al unor complicații precum malformații, hipoxie, macrosomie, retard de creștere intrauterină a fătului. În săptămâna 7-10, se efectuează o ecografie a fătului (pentru a determina viabilitatea, a calcula lungimea cranio-caucale și a clarifica vârsta gestațională). În săptămâna 16-18, se efectuează o analiză pentru alfa-fetoproteina serică (diagnosticul malformațiilor tubului neural), β-CG și estriol. În săptămâna 16-20, se repetă ecografia fătului (diagnosticul malformațiilor fetale majore). În săptămâna 22-24, se efectuează o ecocardiogramă a fătului pentru a diagnostica malformațiile cardiovasculare fetale. Din săptămâna 28, la fiecare 2 săptămâni, se efectuează biometria ecografică a fătului (pentru a evalua creșterea fătului și conformitatea dimensiunii sale cu vârsta gestațională), ecografia Doppler și evaluarea complexului fetoplacentar. Din săptămâna a 32-a - cardiotocografie săptămânală (mai des dacă este indicat, în funcție de situația obstetricală). În etapele ulterioare ale sarcinii, este necesară înregistrarea zilnică a activității motorii a fătului de către însăși femeia însărcinată, datele fiind introduse într-un jurnal de diabet.

Obiectivele tratamentului diabetului în timpul sarcinii

1. Compensare stabilă a metabolismului carbohidraților pe tot parcursul sarcinii.
2. Prevenirea dezvoltării și tratamentul complicațiilor diabetice și obstetricale existente.

Diabetul pregestațional

• Valori glicemice țintă (sânge capilar): à jeun - 4,0–5,5 mmol/l, la 2 ore după masă < 6,7 mmol/l.
• Valori țintă ale HbA1c (cel puțin o dată pe trimestru) - în limitele valorilor de referință pentru femeile care nu sunt însărcinate sau sub acestea.
• Cetonuria este absentă.

Diabet gestațional

• Valori glicemice țintă (sânge capilar): à jeun - < 5,0 mmol/l, la 2 ore după masă < 6,7 mmol/l.
• Valori țintă ale HbA1c (cel puțin o dată pe trimestru) - în limitele valorilor de referință pentru femeile care nu sunt însărcinate sau sub acestea.
• Cetonuria este absentă.

Indicații pentru spitalizare

Diabetul pregestațional

Femeilor însărcinate cu diabet zaharat de tip 1 și 2 li se recomandă de obicei 3 internări planificate. Prima - în stadiile incipiente ale gestației - pentru un examen clinic și de laborator complet, luând decizia privind prelungirea sarcinii, urmând școala de diabet (pentru femeile cu diabet zaharat care nu sunt pregătite pentru sarcină), specificând vârsta gestațională, compensând diabetul zaharat. A doua - la 21-24 săptămâni de sarcină - într-un moment critic pentru decompensarea diabetului zaharat, pentru a compensa metabolismul carbohidraților și a preveni progresia complicațiilor diabetice și obstetricale. A treia - la 32 de săptămâni de sarcină pentru monitorizarea și tratamentul ulterioare al complicațiilor obstetricale și diabetice, observarea atentă a fătului, determinarea momentului și metodei de naștere.

Diabet gestațional

Spitalizarea este indicată la prima detectare a diabetului gestațional pentru examinare și selecție a terapiei, apoi în cazul agravării evoluției diabetului și pentru indicații obstetricale.

Metode de tratament pentru diabetul în timpul sarcinii

Diabetul pregestațional

Cea mai importantă măsură în cazul sarcinii la femeile cu diabet zaharat este modificarea terapiei hipoglicemice. „Standardul de aur” al terapiei hipoglicemice în timpul gestației este terapia intensificată cu insuline umane modificate genetic. Dacă sarcina unei femei a fost planificată, atunci până la apariția sarcinii, aceasta ar trebui să fie deja sub acest tip de terapie cu insulină. Dacă sarcina nu a fost planificată și apare la o femeie cu diabet zaharat de tip 2 care ia medicamente hipoglicemice orale (sulfoniluree, acarboză, metformin, glitazone, glinide), atunci acestea trebuie întrerupte și trebuie prescrisă terapia cu insulină. La femeile cu diabet zaharat de tip 2 care urmează dietă, terapia cu insulină este de obicei necesară și la apariția sarcinii. Dacă o femeie a urmat terapie tradițională cu insulină (pentru diabetul zaharat de tip 1 și 2), aceasta trebuie transferată la terapie intensificată cu insulină într-un regim de cinci injecții (insulină cu acțiune scurtă de 3 ori pe zi înainte de mesele principale și insulină cu acțiune medie dimineața înainte de micul dejun și înainte de culcare). Datele privind utilizarea analogilor de insulină umană în timpul sarcinii sunt în prezent limitate (insulină lispro, insulină aspart, insulină glargin etc.).

În condițiile schimbării constante a necesarului de insulină în timpul sarcinii, pentru corectarea la timp a dozelor de insulină, este necesară consultarea unui endocrinolog cu o analiză a jurnalului de diabet o dată la 2 săptămâni în stadiile incipiente și săptămânal - din săptămâna 28 de sarcină. În acest caz, este necesar să se țină cont de modelele de modificare a sensibilității la insulină și de caracteristicile insulinoterapiei în diferite stadii ale sarcinii și în perioada postpartum.

În primul trimestru de sarcină, sensibilitatea țesuturilor la insulină crește, ceea ce duce la o scădere a necesarului de insulină al femeii însărcinate. Riscul de hipoglicemie crește semnificativ, așa că doza de insulină trebuie redusă în timp util. Cu toate acestea, nici hiperglicemia nu trebuie permisă, deoarece în această perioadă fătul nu își sintetizează propria insulină, iar glucoza mamei pătrunde ușor prin placentă în organele și țesuturile sale. Reducerea excesivă a dozei de insulină duce rapid la dezvoltarea cetoacidozei, care este deosebit de periculoasă, deoarece corpii cetonici depășesc ușor bariera placentară și au un puternic efect teratogen. Astfel, menținerea normoglicemiei și prevenirea cetoacidozei în stadiile incipiente ale sarcinii sunt necesare pentru prevenirea anomaliilor de dezvoltare fetală.

Din săptămâna a 13-a de sarcină, sub influența hormonilor placentari cu acțiune contrainsulară, nevoia de insulină crește, astfel încât doza de insulină necesară pentru atingerea normoglicemiei este crescută treptat. În această perioadă, fătul își sintetizează deja propria insulină. Cu compensarea inadecvată a diabetului zaharat, hiperglicemia la mamă duce la hiperglicemie și hiperinsulinemie în fluxul sanguin fetal. Hiperinsulinemia fetală este cauza unor complicații precum macrosomia (fetopatia diabetică), maturarea afectată a plămânilor fetali, sindromul de detresă respiratorie al nou-născutului, hipoglicemia neonatală.

Începând cu săptămâna a 32-a de sarcină și până la naștere, riscul de hipoglicemie crește din nou. În această perioadă, doza de insulină poate fi redusă cu 20-30%. Ameliorarea evoluției diabetului în această perioadă a sarcinii este asociată cu creșterea consumului de glucoză de către fătul în creștere și cu „îmbătrânirea” placentei.

În timpul travaliului, pot apărea fluctuații semnificative ale nivelului de glucoză din sânge. Se pot dezvolta hiperglicemie și cetoacidoză (pe fondul eliberării de hormoni contrainsulari sub influența durerii și fricii) și hipoglicemie severă asociată cu efort fizic intens în timpul travaliului.

Imediat după naștere, nevoia de insulină scade brusc, ajungând la 0-5 U pe zi la unele femei. Cel mai scăzut nivel al glicemiei apare în 1-3 zile după naștere, timp în care doza de insulină trebuie să fie minimă. Până în ziua 7-10 a perioadei postpartum, nevoia de insulină revine treptat la nivelul pe care femeia îl avea înainte de sarcină.

Diabet gestațional

Prima etapă a tratamentului diabetului gestațional este terapia dietetică combinată cu activitate fizică măsurată. Principiile principale ale terapiei dietetice sunt excluderea carbohidraților ușor digerabili (zahăr, miere, gem, dulciuri, sucuri de fructe etc.), precum și aportul fracționat și uniform de carbohidrați complecși pe parcursul zilei (3 mese principale și 3 intermediare), ceea ce permite controlul glicemiei postprandiale și prevenirea cetozei foamei. Principalele surse de carbohidrați sunt cerealele, pastele, produsele de panificație nedospite, porumbul, leguminoasele, cartofii etc. Dieta trebuie să fie bogată în proteine (1,5 g / kg greutate corporală), fibre, vitamine și minerale. Grăsimile sunt moderat limitate (pentru a preveni creșterea excesivă în greutate). O restricție drastică a conținutului caloric al dietei și postul complet în timpul sarcinii sunt contraindicate!

Dacă valorile glicemice țintă nu sunt atinse în timpul dietei timp de 1-2 săptămâni, se prescrie insulinoterapie. Adesea, doze mici de insulină cu acțiune scurtă înainte de mesele principale sunt suficiente pentru a normaliza metabolismul carbohidraților. Cu toate acestea, pe măsură ce sarcina progresează, necesarul de insulină se poate modifica. Trebuie menționat în special că, dacă dieta este ineficientă, este absolut inacceptabil să se prescrie medicamente hipoglicemiante orale femeilor însărcinate! Semnele de macrosomie în biometria ecografică a fătului pot servi drept indicație pentru prescrierea insulinoterapiei unei femei însărcinate cu diabet gestațional. Femeile însărcinate cu diabet gestațional care urmează insulinoterapie trebuie să țină un jurnal în care să se înregistreze următoarele: rezultatele automonitorizării glicemiei (de 6-8 ori pe zi), cantitatea de carbohidrați per masă, calculată folosind sistemul unităților de pâine (UB), dozele de insulină, greutatea corporală (săptămânal), notițe (episoade de hipoglicemie, acetonurie, tensiune arterială etc.). Pentru a evalua eficacitatea oricărui tip de tratament pentru diabetul gestațional (dietoterapie, insulinoterapie), nivelul hemoglobinei glicate este testat cel puțin o dată pe trimestru.

Complicații și efecte secundare ale tratamentului

La femeile însărcinate cu diabet zaharat și diabet gestațional, care urmează terapie cu insulină și sunt bine compensate, apariția hipoglicemiei ușoare este inevitabilă, ceea ce este inofensiv pentru mamă și făt. Femeile ar trebui să poată opri independent formele ușoare de hipoglicemie pentru a preveni dezvoltarea reacțiilor hipoglicemice severe (cu afectarea stării de conștiență).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Timpul și metodele de livrare

Diabetul pregestațional

Termenul și metoda de naștere sunt determinate individual. Termenul optim este de 37-38 de săptămâni, metoda preferată fiind nașterea programată prin canalul natural de naștere. Travaliul la femeile cu diabet zaharat poate fi complicat din cauza prezenței în majoritatea cazurilor a insuficienței fetoplacentare, gestozei și adesea a macrosomiei fetale și a polihidramniosului. Este necesar să se asigure că cezariană se efectuează doar pentru indicații obstetricale, dar în practică frecvența nașterii operative prin cezariană la femeile cu diabet zaharat ajunge adesea la 50% sau mai mult. Indicații suplimentare pentru cezariană în diabetul zaharat pot fi progresia bolii cronice și dezvoltarea complicațiilor diabetice acute. Nașterea prematură se efectuează în cazul unei deteriorări bruște a stării fătului, progresia gestozei, retinopatiei (apariția de hemoragii multiple proaspete în fundul de uter), nefropatiei (dezvoltarea semnelor de insuficiență renală). În noaptea dinaintea unei cezariene, unei femei însărcinate cu diabet zaharat i se administrează o doză regulată de insulină cu acțiune intermediară. În ziua operației, injecțiile subcutanate cu insulină se întrerup și se inițiază o perfuzie intravenoasă cu un amestec de glucoză-potasiu cu insulină sub control glicemic la fiecare 1-2 ore, utilizând metoda expres. Nivelul glicemic țintă în timpul travaliului sau al cezarienei (în sângele capilar) este de 4-7 mmol/l. Terapia antibiotică este utilizată pentru a reduce riscul complicațiilor infecțioase în perioada postpartum.

Diabet gestațional

Diabetul gestațional în sine nu este o indicație pentru cezariană sau pentru nașterea prematură înainte de împlinirea a 38 de săptămâni de gestație. Momentul optim pentru naștere este în săptămâna a 38-a de gestație (cu excepția cazului în care situația obstetricală impune altfel). Prelungirea sarcinii peste 38 de săptămâni nu este indicată, deoarece crește riscul de macrosomie. Metoda de naștere este determinată de indicațiile obstetricale.

Managementul ulterioar

Diabetul pregestațional

În cazul diabetului zaharat de tip 2 în timpul alăptării, se recomandă continuarea terapiei cu insulină, deoarece utilizarea agenților hipoglicemianti orali în timpul alăptării poate provoca hipoglicemie la copil. După încetarea alăptării, femeile cu diabet zaharat de tip 1 și 2 trebuie să consulte un endocrinolog pentru a modifica terapia hipoglicemiantă și simptomatică [prescrierea de analogi moderni ai insulinei umane, agenți hipoglicemianti orali (pentru diabetul zaharat de tip 2), statine etc.], precum și pentru a continua monitorizarea și tratamentul complicațiilor diabetice. Înainte de externarea din spital (după naștere), este recomandabil să se discute despre posibilele metode de contracepție.

Diabet gestațional

După naștere, 98% dintre femeile care au avut diabet gestațional au normalizat metabolismul carbohidraților. Dacă acest lucru nu se întâmplă, trebuie luat în considerare diabetul zaharat de tip 1, dezvoltat pentru prima dată în timpul sarcinii (dacă nevoia de insulină persistă) sau diabetul zaharat de tip 2 (dacă terapia cu insulină nu este necesară). Toate femeile care au avut diabet gestațional prezintă un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2, așa că la 1,5-3 luni după naștere, acestea trebuie să consulte un endocrinolog pentru o evaluare precisă a stării metabolismului carbohidraților (efectuarea unui test oral de toleranță la glucoză cu 75 g de glucoză) și determinarea frecvenței observării dinamice.

Profilaxie

Prevenirea diabetului pregestațional depinde de forma sa patogenetică (diabetul zaharat de tip 1, diabetul zaharat de tip 2, alte tipuri de diabet zaharat) și este una dintre cele mai presante și încă complet nerezolvate probleme ale medicinei moderne.

Prevenirea complicațiilor diabetului pregestațional (pentru mamă și făt) se bazează pe promovarea pe scară largă a pregătirii pre-sarcină la femeile cu diabet. Acum s-a dovedit că planificarea sarcinii este cea mai promițătoare direcție în îmbunătățirea prognosticului sarcinii la femeile cu diabet zaharat de tip 1 și de tip 2. Principiile principale ale pregătirii pre-sarcină includ:

• informarea femeilor despre riscurile asociate cu o sarcină neplanificată pe fondul unui control metabolic deficitar (risc ridicat de malformații și pierdere a fătului, sarcină complicată, progresia complicațiilor vasculare cronice ale diabetului până la pierderea vederii și necesitatea hemodializei);
• obținerea unei compensări stricte a diabetului zaharat (atingerea unui nivel de hemoglobină glicată sub 7% fără creșterea frecvenței hipoglicemiei) cu cel puțin 2-3 luni înainte de sarcină și pe tot parcursul sarcinii;
• screeningul și tratamentul complicațiilor diabetice cronice înainte de sarcină;
• identificarea și tratamentul afecțiunilor ginecologice și extragenitale concomitente înainte de sarcină.

Implementarea principiilor de bază ale pregătirii pre-sarcinale se realizează prin următoarele metode:

• modificarea stilului de viață: se recomandă o alimentație sănătoasă, renunțarea la fumat, suplimentarea cu acid folic (4-5 mg/zi), consumul de sare iodată;
• examinare și tratament complet de către o echipă multidisciplinară experimentată de specialiști (endocrinolog, obstetrician-ginecolog, terapeut, oftalmolog, neurolog, genetician și alții);
• integrarea femeilor în gestionarea diabetului (instruire în școala de diabet);
• contracepție pe întreaga perioadă de obținere a compensării diabetului și tratamentului patologiei concomitente;
• modificarea terapiei hipoglicemice și a altor medicamente: în diabetul zaharat de tip 2, medicamentele hipoglicemice orale trebuie întrerupte și trebuie prescrisă terapia cu insulină; inhibitorii ECA, statinele etc. trebuie întrerupte.

Cele mai importante puncte în timpul examinării de către specialiști de diverse profiluri sunt următoarele. La examinarea sistemului cardiovascular, este necesar să se clarifice prezența și severitatea hipertensiunii arteriale, a bolii coronariene, a macroangiopatiei diabetice, a altor boli ale inimii și vaselor de sânge. O examinare detaliată a rinichilor ar trebui să răspundă la întrebarea prezenței și stadiului nefropatiei diabetice, bacteriuriei asimptomatice, pielonefritei cronice etc. O consultație cu un neurolog este necesară pentru diagnosticarea neuropatiei senzoriomotorii, a diferitelor forme de neuropatie diabetică autonomă (cardiovasculară, gastrointestinală, urogenitală), a sindromului piciorului diabetic. De asemenea, este necesar să se evalueze starea altor organe ale sistemului endocrin: în primul rând, a glandei tiroide. O examinare a fundului de ochi cu pupilă dilatată de către un oftalmolog experimentat este obligatorie pentru a determina stadiul retinopatiei diabetice și indicațiile pentru fotocoagularea cu laser a retinei. Dacă se detectează astfel de indicații, fotocoagularea cu laser a retinei trebuie efectuată înainte de sarcină. Un examen complet efectuat de un medic obstetrician-ginecolog este necesar pentru a evalua starea funcției reproductive, prezența infecțiilor genitale specifice și nespecifice. Dacă se detectează focare de infecție (urogenitală, odontogenă, infecție ORL), este necesară igienizarea acestora înainte de sarcină, deoarece prezența unui proces inflamator cronic în organism complică compensarea diabetului zaharat.

După primirea rezultatelor examinării, contraindicațiile relative și absolute pentru purtarea unei sarcini sunt determinate consultativ.

Contraindicațiile absolute ale sarcinii în cazul diabetului zaharat sunt:

• nefropatie diabetică severă cu proteinurie și semne de insuficiență renală cronică incipientă;
• retinopatie proliferativă progresivă, refractară;
• cardiopatie ischemică severă;
• neuropatie autonomă severă (hipotensiune ortostatică, gastropareză, enteropatie, pierderea capacității de a recunoaște hipoglicemia).

Trebuie luate în considerare contraindicațiile relative pentru sarcină în cazul diabetului zaharat:

• decompensarea bolii în perioada incipientă a sarcinii (dezvoltarea cetoacidozei diabetice în această perioadă crește riscul de anomalii de dezvoltare fetală);
• o combinație de diabet zaharat cu boli concomitente severe (de exemplu, pielonefrită cronică recurentă, tuberculoză activă, boli de sânge, boli de inimă etc.).

Prevenirea diabetului gestațional constă în corectarea factorilor de risc eliminabili pentru dezvoltarea acestuia (în principal obezitatea). Prevenirea complicațiilor diabetului gestațional (pentru mamă și făt) constă în detectarea precoce și tratamentul activ (extinderea indicațiilor pentru insulinoterapie) al acestei boli.

Activitatea fizică este de mult timp cunoscută pentru îmbunătățirea homeostaziei glucozei prin efecte directe sau indirecte asupra sensibilității la insulină prin mecanisme multiple. De exemplu, activitatea fizică are efecte independente asupra eliminării glucozei, crescând atât eliminarea glucozei mediată de insulină, cât și cea nemediată de insulină. [ 36 ], [ 37 ] Activitatea fizică poate avea, de asemenea, efecte pe termen lung asupra îmbunătățirii sensibilității la insulină prin creșterea masei fără grăsime. [ 38 ] Mai mult, beneficiile în prevenirea sau întârzierea dezvoltării diabetului de tip 2 au fost raportate în mod repetat în rândul femeilor care nu sunt însărcinate. [ 39 ], [ 40 ] Astfel, activitatea fizică poate avea potențialul de a preveni diabetul gestațional și consecințele adverse asociate asupra sănătății.

Prognoză

În ciuda faptului că sarcina la femeile cu diabet zaharat este însoțită de un risc ridicat de complicații obstetricale și perinatale, planificarea sarcinii și gestionarea rațională a acesteia contribuie la o reducere semnificativă a rezultatelor adverse ale sarcinii pentru mama cu diabet zaharat și copilul ei.