Particularități ale ECG la copii

ECG-ul la copii este important pentru diagnosticarea bolilor de inimă. Tehnica de efectuare a ECG-ului, sistemul de derivații și baza teoretică a metodei sunt comune tuturor grupelor de vârstă. Cu toate acestea, interpretarea rezultatelor ECG-ului la copii este mai complexă din cauza diferențelor de vârstă în ceea ce privește indicatorii individuali ECG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Undele și intervalele ECG la copii

Unda P reflectă răspândirea excitației în miocardul atrial. Prima jumătate a undei până la vârful său corespunde excitației atriului drept, a doua - spre stâng. Durata undei P la copiii sănătoși nu depășește 0,1 s. În derivația standard III, unda poate fi negativă, bifazică sau netezită.

Intervalul PQ sau PR include unda P și linia izoelectrică de la P la unda Q sau R. Intervalul se modifică odată cu rata pulsului, iar valorile sale normale sunt estimate din tabele.

Intervalul PQ și complexul QRS la copii (durata în secunde în derivația II), conform lui Yu. M. Belozerov

Vârstă, ani	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

La nou-născuți, intervalul este de 0,08-0,14 s, la sugari - 0,08-0,16 s, la copiii mai mari - de la 0,10 la 0,18 s. Unda Q este elementul cel mai inconstant al ECG-ului copiilor. Adesea, copiii sănătoși au o undă Q profundă în derivația III. Unda R este întotdeauna îndreptată în sus. Nou-născuții se caracterizează prin fluctuații ale înălțimii undei în cadrul aceleiași derivații - alternanțe electrice. Unda S este inconstantă negativă. La o vârstă fragedă, este adesea profundă în derivația standard I. Complexul QRS ventricular și unda T, reflectând răspândirea excitației în miocardul ventricular (depolarizare) și estomparea acestei excitații (repolarizare), au o durată totală la copii care nu depășește 0,35-0,40 s și este strâns legată de ritmul cardiac.

Întreaga perioadă este considerată a fi sistola electrică a inimii, sau mai precis, a ventriculelor sale. MK Oskolkova identifică și recomandă calcularea separată a fazei de excitație - intervalul de la începutul undei Q până la începutul undei T - și a fazei de terminare a excitației - de la începutul undei T până la sfârșitul acesteia.

În derivațiile toracice, raporturile undelor R și S se modifică semnificativ odată cu vârsta. Acestea, precum și modificările axei electrice a inimii, se datorează predominanței anatomice și, în consecință, electrofiziologice a ventriculului drept la un nou-născut și un copil mic, care scade odată cu vârsta. Cu toate acestea, dacă predominanța anatomică dispare deja în primele săptămâni de viață, predominanța electrică a raporturilor în derivațiile principale și deplasările axei electrice a inimii dispar în primele 6 luni, atunci, conform derivațiilor toracice, restructurarea raporturilor activității ventriculare poate dura până la 5-6 ani. Probabil acest lucru se datorează rotației inimii și modificărilor gradului de aderență al ventriculului drept la peretele toracic care apar în primii ani de viață. Zona de amplitudine egală a undelor R și S în derivațiile toracice se numește zonă de tranziție. La nou-născuți, aceasta cade pe derivația V5, ceea ce caracterizează predominanța dominantă a ventriculului drept. La vârsta de 1 lună, zona de tranziție se deplasează în derivațiile V3-4. La vârsta de 1 an, zona de tranziție se află în regiunea V2-V3. Aceasta este deja perioada în care dominanța ventriculului drept a încetat, dar nu există dominanță nici a ventriculului stâng. Uneori, astfel de relații pot persista la copii până la 5-6 ani. Dar mai des, până la vârsta de 6 ani, zona de tranziție se deplasează în derivația V2 și în toate derivațiile toracice, cu excepția V1, domină undele R. În același timp, undele R se adâncesc, ceea ce confirmă predominanța potențialelor ventriculare stângi.

Modificări ale undelor și intervalelor ECG

O modificare a direcției undei P poate fi patologică, adică trecerea sa la negativ în derivațiile I, II, V sau trecerea sa la pozitiv în derivația aVR.

O creștere a înălțimii undei P cu vârf ascuțit indică hipertrofia atriului drept, iar expansiunea acesteia în combinație cu divizarea indică hipertrofia atriului stâng. O creștere a intervalului PQ indică o încălcare a conducerii atrioventriculare, adică un bloc, iar scurtarea acesteia este un semn important al sindromului Wolff-Parkinson-White (WPW) sau al variantelor sale. Aceste sindroame caracterizează anomalii congenitale ale sistemului de conducere, care stau la baza apariției tulburărilor de ritm la copii.

Prelungirea complexului QRS ventricular are loc cu bloc de ramură atrioventriculară, extrasistole ventriculare, tahicardie paroxistică ventriculară și hipertrofie ventriculară.

Hipertrofia poate fi, de asemenea, însoțită de o creștere a tensiunii dinților complexului.

O scădere a voltajului complexului poate fi de origine miocardică și poate fi cauzată de distrofia miocardică sau de modificări inflamatorii ale miocardului, precum și de o încălcare a conductivității potențialelor electrice datorită grosimii mari a stratului de grăsime subcutanat al copilului, apariției edemului inflamator al pericardului sau hidropericardului.

Îngroșările, zimțurile și despicarea dinților complexului ventricular se găsesc adesea la copii și pot avea valoare diagnostică numai dacă sunt observate nu într-o singură derivație, ci în două sau trei derivații și sunt situate aproape de vârful dinților cu o amplitudine suficient de mare. În astfel de cazuri, se poate vorbi despre tulburări în răspândirea excitației prin miocardul ventricular.

Prezența unei unde Q în derivațiile toracice drepte, adesea în combinație cu o undă R înaltă, indică hipertrofie ventriculară dreaptă.

Modificările undei Q sunt de mare importanță în diagnosticul electrocardiografic. Combinația dintre o undă Q profundă, adesea lărgită, cu o undă R redusă și modificări succesive ale intervalului ST și undei T reprezintă un complex simptomatic al afectării miocardice focale. Intervalul ST crește mai întâi deasupra liniei izoelectrice, ulterior scade, iar unda T devine negativă. Pe baza localizării acestui complex simptomatic în diferite derivații, se poate aprecia aproximativ locația leziunii.

• Peretele posterior al ventriculului stâng - derivațiile II, III și aVF, lărgirea simultană a undei R în derivațiile V1-2.
• Perete anterior - derivații V3-4.
• Sept cardiac - derivații V1-2.
• Regiunea anteroseptală - derivațiile V1-4.
• Perete lateral - derivațiile I, aVR, V5-6.
• Perete anterolateral - derivațiile I, aVR, V3-6.
• Perete inferior - derivațiile II, III, aVF.

Amplitudinea undei R în diferite derivații este determinată în principal de poziția axei electrice a inimii, dar este cel mai adesea maximă în derivația II. Dacă amplitudinea undei R în derivația V5 este mai mare decât în derivația V6, atunci se poate presupune prezența unor modificări ale poziției inimii. Modificările magnitudinii undei R în derivațiile standard, unde acestea pot fi egale cu undele R sau chiar mai mari, se întâlnesc la unii copii sănătoși cu o constituție astenică pronunțată, având așa-numita inimă suspendată cu o axă electrică deviată brusc spre dreapta. O imagine similară se observă la pacienții cu presiune crescută în circulația pulmonară, care poate fi o consecință a bolilor pulmonare cronice sau a defectelor cardiace congenitale cu revărsare a circulației pulmonare. Modificările poziției segmentului ST (deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice), precum și ale undei T (extinderea, inversarea sau bifazicitatea, scăderea sau creșterea acesteia) sunt de obicei considerate împreună și indică tulburări în faza de repolarizare. Există multe motive pentru apariția acestor tulburări. În copilărie, cele mai frecvente cauze sunt cele extracardiace, în special dezechilibrul electrolitic. Imaginea părții terminale a complexului ventricular este adesea utilizată pentru diagnosticarea și monitorizarea hipo- și hiperkaliemiei, hipo- și hipercalcemiei la copii. Modificările acestei părți pot caracteriza hipoxia miocardică, inflamația mușchiului cardiac și inflamația pericardului. Tulburările secundare ale acestei părți a ECG-ului însoțesc hipertrofia ventriculară, blocul de ramură atrioventriculară, extrasistolele ventriculare și tahicardia paroxistică.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Modificări ale electrocardiogramei detectate în timpul screening-ului în masă la copii și adolescenți

Studiile electrocardiografice utilizate într-un complex de examinări preventive în masă permit detectarea cu frecvență ridicată a diverselor caracteristici și sindroame ECG care nu au o legătură evidentă cu bolile sistemului cardiovascular, adică la copii și adolescenți absolut sau practic sănătoși. Pe de o parte, acest lucru caracterizează electrocardiografia ca o metodă cu sensibilitate foarte ridicată, detectând o gamă largă de modificări funcționale și metabolice în starea organismului copilului. Pe de altă parte, există încredere că printre constatările electrofiziologice relevate în timpul unor astfel de examinări pot exista fenomene cu semnificație clinică diferită. Având în vedere complexitatea proceselor de dezvoltare și diferențiere pur legate de vârstă a structurilor cardiace, participarea la aceste procese atât a proceselor pur de creștere și acumulare, cât și a celor resorbtiv-distructive, se poate considera că unele modificări ECG la copiii practic sănătoși pot reflecta tocmai contradicțiile și restructurările creșterii și dezvoltării normale a inimii. Nu se poate exclude faptul că unele dintre semnele sau simptomele detectate sunt o reflectare a unor procese patologice precoce și subclinic în curs de desfășurare în miocard - distrofice, displazice, inflamatorii sau imune. Pot fi detectate și modificări reziduale ale inimii după boli anterioare ale membranelor inimii și vaselor de sânge. Atitudinea medicului față de astfel de semne minime sau semne precursoare ale bolilor trebuie să fie foarte atentă.

Experiența acumulată ne permite să împărțim modificările ECG relativ frecvente și minime în două grupe.

1. Sindroame ECG care pot fi clasificate ca variante normale de vârstă sau fenomene tranzitorii de natură evolutivă în funcție de vârstă:
   • tahicardie sinusală și bradicardie moderate;
   • ritm atrial drept mediu;
   • migrarea stimulatorului cardiac prin atrii între nodul sinusal și centrele medio-atriale și de automatism (la copiii cu vârsta cuprinsă între 14 și 15 ani);
   • alternanța respiratorie a dinților pe ECG;
   • „eșecul” undei R în derivația V3;
   • sindromul de crestă - excitație întârziată a crestei supraventriculare drepte - lărgirea undei S în derivațiile V1 și/sau V2.
2. Sindroame ECG care ocupă o poziție intermediară între normal și patologic sau sindroame limită care necesită o examinare suplimentară aprofundată obligatorie a copilului, observarea acestuia și urmărirea evoluției modificărilor ECG:
   • tahicardie sinusală cu o frecvență cardiacă mai mare de 100 bătăi/min;
   • bradicardie sinusală cu o frecvență cardiacă mai mică de 55 bătăi/min;
   • ritmul atrial drept mediu și migrarea stimulatorului cardiac între nodul sinusal și centrele de automatism medio-atriale la copiii cu vârsta cuprinsă între 16 și 18 ani;
   • ritm atrial inferior;
   • extrasistolă supraventriculară;
   • bloc sinoatrial de gradul II, bloc atrioventricular de gradul I, blocuri incomplete ale ramurilor anterior-superioare sau postero-inferioare ale membrului stâng al fasciculului atrioventricular;
   • fenomenul intervalului PQ scurtat;
   • sindromul de repolarizare ventriculară prematură.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ECG cu complex QRS la copii de diferite vârste

Analiza complexului ventricular este importantă pentru caracterizarea activității electrice a miocardului. Aceasta este descrisă prin durata sistolei electrice, valoarea indicelui sistolic (raportul dintre timpul sistolei electrice și durata totală a ciclului FR), prin raportul dintre timpul de excitație și momentul de terminare a excitației. O modificare a duratei sistolei electrice indică o încălcare a stării funcționale a miocardului.

Axa electrică a inimii este determinată de gradul de predominanță unilaterală a activității electrice a ventriculelor și de poziția inimii în cavitatea toracică. Se măsoară prin raportul undelor R și S în două derivații standard - I și III și prin depunerea acestor valori pe coordonatele corespunzătoare ale triunghiului Einthoven. La nou-născuți, se observă o deviere bruscă a axei electrice a inimii spre dreapta, atingând valori ale unghiului de la +135° la +150° în medie. O astfel de deviere nu persistă pentru o perioadă relativ scurtă și în intervalul de la 3 luni la 1 an scade la 90-75°, iar la copiii mai mari poate atinge o medie de aproximativ 35°. Poziția specifică vârstei a axei electrice se poate modifica semnificativ atunci când apar blocaje sau hipertrofie a unuia dintre ventriculele inimii.

Axa electrică a vectorului T formează un unghi adiacent cu axa electrică a inimii (QRS), care este maxim la nou-născuți. Aici valoarea sa ajunge la 75-85°. Ulterior, valoarea acestui unghi scade semnificativ.

Monitorizarea ECG la copii

În ultimele 1-2 decenii, metoda de înregistrare continuă și analiză automată a datelor electrocardiografice a căpătat o răspândire tot mai mare.

În acest scop au fost create dispozitive portabile de înregistrare ECG cu capacitatea de a înregistra ECG continuu sau intermitent. Dispozitivul nu interferează cu desfășurarea tuturor activităților casnice și de joacă necesare de către un copil de 3-4 ani. Cel mai mare interes și conținut informativ îl are înregistrarea electrocardiogramei în timpul orelor de somn nocturn. Monitorizarea Holter se utilizează:

• pentru a identifica aritmiile cardiace la grupuri de pacienți cu risc crescut de apariție a acestora ( malformații cardiace congenitale, cardiomiopatie, hipertensiune pulmonară primară etc.);
• pentru a confirma natura aritmogenă a tulburărilor regulate sau recurente ale stării de bine a copilului ( dureri cardiace, atacuri de slăbiciune, amețeli sau leșin );
• pentru a evalua frecvența, structura și ciclicitatea tulburărilor de ritm cardiac deja identificate la copii;
• pentru a evalua eficacitatea măsurilor terapeutice luate.

Utilizarea monitorizării Holter ECG la copii aparent sănătoși ne-a permis să obținem idei complet noi despre frecvența tulburărilor de ritm cardiac, efectul somnului nocturn asupra diferiților indici de ritm și ECG și existența unor pauze de ritm cardiac cu o durată de la 1 la 1,4 secunde la 100% dintre copiii sănătoși în timpul somnului. A devenit necesară crearea unor criterii suplimentare pentru evaluarea ritmului cardiac normal și patologic.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]