Extrasistole ventriculare la copii

Extrasistola este o bătaie a inimii prematură, neprogramată. Acesta este cel mai frecvent tip de aritmie cardiacă, apărând la toate grupele de vârstă și observându-se și la persoane practic sănătoase. În copilărie, aritmia extrasistolică reprezintă 75% din totalul aritmiilor.

O caracteristică comună a tuturor tipurilor de extrasistole este apariția lor prematură. Intervalul de cuplare (R~R) dinaintea extrasistolei este mai scurt decât intervalul RR al ritmului sinusal. Doar o înregistrare ECG esofagiană poate oferi un diagnostic topic precis al extrasistolei.

Extrasistola ventriculară este o excitație prematură în raport cu ritmul principal, originară din miocardul ventricular. Extrasistola ventriculară perturbă corectitudinea ritmului cardiac din cauza contracțiilor premature ale ventriculelor, pauzelor post-extrasistolice și asincroniei asociate a excitației miocardice. Extrasistola ventriculară este adesea ineficientă hemodinamic sau însoțită de o scădere a debitului cardiac. Prognosticul extrasistolei ventriculare depinde de prezența sau absența patologiei cardiace organice, caracteristicile electrofiziologice ale extrasistolei (frecvență, grad de prematuritate, localizare), precum și de capacitatea extrasistolei ventriculare de a avea un efect negativ asupra circulației sanguine - eficacitatea hemodinamică a extrasistolei ventriculare.

Epidemiologie

Frecvența extrasistolelor ventriculare depinde de metoda de detectare a acestora. Prin ECG, extrasistolele ventriculare unice sunt detectate la 0,8% dintre nou-născuți și 2,2% dintre adolescenți, iar prin monitorizare Holter - la 18% dintre nou-născuți și 50% dintre adolescenți fără boli cardiace organice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele extrasistolei ventriculare la copii

Cauzele extrasistolei sunt diferite, dar în marea majoritate a cazurilor acestea sunt tulburări neurogene de origine extracardiacă. Sub influența sistemului parasimpatic, permeabilitatea membranei, nivelul de potasiu și sodiu intra- și extracelular se modifică, intensitatea curenților ionici transmembranari se modifică, ceea ce duce la tulburări de excitabilitate, automatism, conductivitate odată cu apariția extrasistolei. Un factor important de pre-expunere în geneza aritmiei extrasistolice este adesea migrarea ritmului între nodurile sinusale și atrioventriculare - o consecință a vagotoniei, mai rar a intoxicației în patologia organică a inimii.

Extrasistola poate fi rezultatul automatismului crescut al unor celule ale sistemului de conducere în afara nodului sinusal.

Criteriile electrocardiografice de diagnostic nu sunt întotdeauna suficiente pentru a distinge între extrasistolele nodale și cele atriale, așadar medicul are dreptul să utilizeze termenul general de „extrasistole supraventriculare”.

Un alt tip de extrasistolă - ventriculară - a fost mult timp considerat cel mai frecvent tip de tulburare de ritm la copii. Dar recent s-a stabilit că multe extrasistole considerate anterior ventriculare sunt de fapt supraventriculare cu un complex QRS aberant. La copiii sănătoși, extrasistolele unice, cu focar unic, de obicei ventriculare drepte, sunt mai frecvente. Această extrasistolă are la bază distonia vegetativă.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome și diagnosticul extrasistolei ventriculare

În majoritatea cazurilor, extrasistola ventriculară idiopatică este asimptomatică. Aproximativ 15% dintre copiii mai mari cu extrasistole ventriculare frecvente descriu „întreruperi” sau „lacune”, „bătăi sărite” în ritmul cardiac. Alte simptome includ acuze astenovegetative care reflectă disfuncția diviziunii simpatice sau parasimpatice a sistemului nervos autonom (oboseală rapidă, tulburări de somn, dureri de cap, atacuri bruște de slăbiciune, amețeli, toleranță scăzută la transport, cardialgie). În extrasistola ventriculară care se dezvoltă pe fondul unei patologii cardiace organice, severitatea simptomelor clinice depinde de boala de bază. Criteriile electrocardiografice ale extrasistolei ventriculare sunt prezența contracțiilor ventriculare premature cu un complex QRS larg deformat (mai mult de 60 ms la copiii sub 1 an, mai mult de 90 ms la copiii de la 1 an la 3 ani, mai mult de 100 ms la copiii 3-10 ani, mai mult de 120 ms la copiii peste 10 ani), care diferă brusc ca morfologie de ritmul sinusal principal. Undele P sunt absente sau inversate și se înregistrează după complexul ventricular, segmentul ST și unda G sunt discordante cu complexul QRS extrasistolic, fiind posibile complexe de fuziune. Complexele ventriculare pot fi aproape neexpandate sau ușor expandate cu extrasistolă ventriculară de la baza ramificării posteroinferioare înalte a ramului stâng al fasciculului His sau cu participarea macro-reintrării de-a lungul ramurilor fasciculului His.

Diagnosticul topic neinvaziv al extrasistolelor ventriculare bazat pe date ECG se efectuează pe baza unui număr de algoritmi. Extrasistolele ventriculare drepte sunt caracterizate prin morfologia complexului ventricular de tip bloc de ramură stângă, extrasistolele ventriculare stângi sunt caracterizate prin tipul bloc de ramură dreaptă. Această regulă are excepții datorită faptului că datele ECG reflectă într-o măsură mai mare procesele electrofiziologice subepicardice, iar extrasistolele care provin din zonele endocardice își pot modifica morfologia. Depășirea unei distanțe semnificative de la endocard la epicard. Cele mai nefavorabile sunt sarcina (dependentă de simpatic), precum și extrasistolele ventriculare timpurii și foarte timpurii suprapuse pe genunchiul descendent al undei T, vârful acestuia sau genunchiul ascendent, uneori pe capătul segmentului ST al complexului QRS normal precedent.

Având în vedere faptul că nu fiecare tip de extrasistolă indică distonie vegetativă, toți pacienții cu extrasistolă ar trebui să fie supuși unei înregistrări ECG în repaus și sub sarcină, cu consultarea unui cardiolog. În practica clinică, extrasistola este de obicei detectată accidental - în timpul examinării în timpul unei boli respiratorii sau la scurt timp după aceasta. Se pare că acest lucru se datorează hiperactivității dispozitivelor trofotrope în perioada incipientă de recuperare, când predomină tonusul vag, pe fondul scăderii activității mecanismelor simpatoadrenale. Uneori, copiii înșiși se plâng activ de „lovituri” în piept, observă tulburări de ritm cardiac, dar acest lucru se aplică într-o măsură mai mare grupei de vârstă mai înaintată. În general, plângerile asociate cu extrasistola sau manifestările tulburărilor hemodinamice sunt absente. Manifestări precum amețeli, slăbiciune se observă doar în cazul aritmiei extrasistolice pe fondul afectării cardiace severe cu o tulburare a hemodinamicii generale.

Copiii cu extrasistolă în structura distoniei vegetative prezintă acuze de natură tradițională - oboseală crescută, iritabilitate, amețeli, cefalee periodică etc. Analiza istoricului de viață al acestor copii arată că 2/3 dintre copiii cu extrasistolă au avut patologie a perioadei pre- și perinatale. Rolul focarelor de infecție cronică, în special amigdalita cronică, în geneza extrasistolei, așa cum s-a demonstrat în ultimii ani, este evident exagerat. Nici măcar amigdalectomia nu scutește copiii de această aritmie, ceea ce confirmă doar rolul predispozițional al acestui tip de patologie. În ceea ce privește dezvoltarea lor fizică, copiii cu extrasistolă nu diferă de semenii lor. Prin urmare, evaluarea clinică a extrasistolei trebuie efectuată în mod cuprinzător, ținând cont de acuze, anamneză, starea sistemelor nervos cardiovascular, central și vegetativ.

O caracteristică importantă a extrasistolelor în distonia vegetativă este scăderea frecvenței extrasistolelor în poziție ortostatică, în timpul efortului fizic (ergometrie cu bicicletă), în timpul unui test cu atropină, ceea ce confirmă dependența aritmiei de starea diviziunii parasimpatice a ANS (așa-numitele extrasistole labile de repaus). Cardiologii împart extrasistolele în rare (până la 5 pe 1 minut), frecvență medie (6-15 pe 1 minut), frecvente (mai mult de 15 complexe extrasistolice pe 1 minut). Se obișnuiește să se numere extrasistole la 100 de complexe QRS; frecvente sunt cele care reprezintă mai mult de 10%. Atunci când se utilizează monitorizarea zilnică a ritmului cardiac, se observă o legătură clară între frecvența extrasistolelor și stările funcționale ale organismului copilului - o scădere a frecvenței extrasistolelor în perioada de activitate maximă, joc; o creștere a frecvenței - în perioada de repaus relativ, în stadiile profunde ale somnului.

În sistemul nervos autonom, evaluat pe baza criteriilor tradiționale, copiii cu extrasistolă au o predominanță a secțiunii parasimpatice - vagotonie - sau distonie cu prevalență a semnelor vagotonice (marmorare a pielii, transpirație crescută, dermografism difuz, roșu, crescut etc.). Acești copii suferă adesea de vestibulopatie, meteosensibilitate crescută și meteotropism. Au și alte manifestări viscerovegetative - enurezis nocturn, diskinezie biliară, gastroduodenită.

Reactivitatea vegetativă este crescută în majoritatea cazurilor - hipersimpaticotonică. Copiii cu distonie vegetativă și extrasistolă, de regulă, au un suport vegetativ insuficient pentru activitate (variante hiperdiastolice, asimpaticotonice ale clinoortotestului sunt înregistrate la 2/3 dintre copii). Efectuarea unei încărcări ergometrice pe bicicletă confirmă insuficiența reacțiilor sistemului cardiovascular, care se manifestă printr-o creștere a pulsului cu o creștere insuficientă a tensiunii arteriale (la persoanele sănătoase, tensiunea arterială sistolică crește proporțional cu creșterea frecvenței cardiace), la pacienți, performanța fizică și toleranța la stres sunt reduse. Aceste date confirmă insuficiența funcțională a aparatelor ergotrope ale sistemului nervos autonom, manifestată prin reacții dezadaptative ale departamentului simpatic.

Studiul sistemului nervos central la copiii cu extrasistolă relevă simptome reziduale ușoare sub formă de semne microorganice individuale. Combinația acestora cu sindromul hipertensiv-hidrocefalic diagnosticat prin craniograme și ecoencefaloscopie indică un caracter rezidual al insuficienței cerebrale organice, rezultată dintr-o evoluție nefavorabilă a sarcinii și nașterii. Analiza stării sistemelor nespecifice ale creierului la copiii cu extrasistolă, efectuată prin metoda poligrafică în diferite stări funcționale, arată disfuncția structurilor complexului limbico-reticular, manifestată prin insuficiența aparatelor activatoare și predominanța aparatelor dezactivatoare (inhibitoare). Modificările cerebrale sunt mai pronunțate în extrasistolele ventriculare drepte cu complex QRS aberant. Nu s-a observat activitate epileptică locală pe electroencefalogramă la pacienții cu extrasistolă.

Din punct de vedere psihologic, această categorie de pacienți a fost în mare măsură similară cu copiii cu hipotensiune arterială. În același timp, tulburările de anxietate și depresie cu extrasistolă au fost exprimate mult mai ușor, fixarea hipocondriacală asupra propriei stări de sănătate a fost mai mică. Trebuie menționat că, în ciuda labilității emoționale și a unui nivel ridicat de nevrotism, copiii cu extrasistolă s-au descurcat bine la școală, numărul conflictelor interpersonale pe care le-au avut fiind semnificativ mai mic decât în cazul altor tipuri de aritmie.

Clasificarea extrasistolei ventriculare

Extrasistolele ventriculare sunt împărțite în funcție de localizarea lor în ventricul drept (cel mai adesea din tractul de ejecție la copii) și ventricul stâng. În funcție de frecvența apariției, extrasistolele ventriculare sunt împărțite după cum urmează: mai puțin de 30 pe oră, 30-100 pe oră, 100-600 pe oră, mai mult de 600 pe oră (sau până la 5 pe minut), 5-10 pe minut, mai mult de 10 pe minut; sau până la 15.000 pe 24 de ore și mai mult de 15.000 pe 24 de ore. Extrasistolele ventriculare cu o frecvență de apariție mai mare de 5 pe minut (conform datelor ECG) sau mai mult de 300 pe oră (conform datelor de monitorizare Holter) sunt considerate frecvente. Extrasistola ventriculară cu o frecvență de înregistrare de peste 15.000 pe zi, conform datelor de monitorizare Holter, este considerată critică din punctul de vedere al evaluării probabilității dezvoltării modificărilor aritmogene secundare în miocard la copii.

După morfologie, există extrasistole ventriculare monomorfe (o singură morfologie a complexului ventricular) și polimorfe (mai multe morfologii ale complexului ventricular); după densitatea extrasistolelor - extrasistole ventriculare simple și pereche (în perechi); după periodicitate - sporadice și regulate; după momentul apariției și gradul de prematuritate - precoce, tardive și interpolate. Ținând cont de reprezentarea circadiană, extrasistolele ventriculare se clasifică în diurne, nocturne și mixte.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul extrasistolei ventriculare la copii

Problemele tratamentului extrasistolei nu au fost suficient dezvoltate până în prezent, acestea conțin multe aspecte controversate, aparent din cauza evaluărilor diferite ale gradului de implicare organică a inimii în extrasistolă. De obicei, copiilor nu li se prescriu medicamente antiaritmice. Terapia trebuie să fie complexă și pe termen lung. Problemele tratamentului medicamentos al extrasistolei sunt descrise suficient de detaliat în ghidurile speciale de cardiologie pediatrică. Este necesar să se efectueze tratamentul principal conform regulilor terapiei formei corespunzătoare de distonie vegetativă, utilizând întregul arsenal de mijloace non-medicamentoase (acupunctură, fizioterapie etc.), medicamente psihotrope și tonice generale, psihoterapie.

Copiii cu extrasistole ventriculare, de regulă, nu necesită terapie de urgență. Copiii cu extrasistole ventriculare rare, în absența datelor privind bolile cardiace organice, tulburările hemodinamice centrale, nu necesită tratament. Aceștia necesită observație dinamică cel puțin o dată pe an, iar în prezența simptomelor clinice, se recomandă monitorizarea Holter o dată pe an. Tratamentul intervențional nu este indicat.

În cazul extrasistolei ventriculare idiopatice frecvente, este necesară monitorizarea stării hemodinamicii centrale, o modificare care, sub forma unei scăderi a fracției de ejecție și a unei creșteri a dilatării cavităților cardiace, este considerată o indicație pentru tratamentul intervențional.

Tratamentul medicamentos al extrasistolelor ventriculare vago-dependente include corectarea tulburărilor neurovegetative. Dacă se detectează semne de disfuncție diastolică a miocardului conform datelor ecocardiografice, tulburări ale procesului de repolarizare conform ECG sau testelor de stres, se recomandă terapia metabolică și antioxidantă. Copiilor cu extrasistole ventriculare pe fondul bolilor cardiace li se prezintă tratamentul bolii de bază, corectarea tulburărilor metabolice în miocard, hipokaliemiei și hipomagneziemiei.

Indicația pentru tratament intervențional (ablație prin cateter cu radiofrecvență) sau terapie antiaritmică (dacă ablația prin cateter cu radiofrecvență este imposibilă) la copiii cu extrasistole ventriculare este frecventă (peste 15.000 de extrasistole ventriculare pe zi) însoțită de dezvoltarea disfuncției aritmogene. Este important să se utilizeze cel mai blând protocol pentru efectele radiofrecvenței la copii. În perioada imediat postoperatorie, se recomandă efectuarea unui studiu ecocardiografic de control, monitorizare Holter. În prescrierea terapiei antiaritmice se acordă preferință beta-blocantelor, acestea reduc riscul de tahicardie ventriculară și fibrilație ventriculară, nu agravează funcția miocardică în caz de insuficiență circulatorie. Selecția medicamentelor antiaritmice se efectuează sub controlul datelor ECG și al monitorizării Holter, ținând cont de dozele de saturație și de natura circadiană a aritmiei. Este recomandabil să se calculeze efectul terapeutic maxim al medicamentului, luând în considerare perioadele zilei în care extrasistola ventriculară este cea mai pronunțată. Excepțiile sunt medicamentele cu acțiune prelungită și amiodarona. Dacă există indicii în anamneză ale unei posibile legături între aritmie și o boală infecțioasă, se administrează un singur tratament cu AINS. În cazul adăugării simptomelor de insuficiență circulatorie, se prescriu inhibitori ai ECA.

Prognosticul la copiii cu extrasistole ventriculare pe fondul unei cardiopatii organice depinde de eficacitatea tratamentului bolii subiacente și de gradul de control al aritmiei. Criterii pentru un prognostic favorabil: extrasistolă ventriculară monomorfă, suprimată de efort fizic, stabilă hemodinamic (eficientă), neasociată cu cardiopatie organică.