Tuberculoza și bolile gastrointestinale

Printre bolile cronice nespecifice care însoțesc tuberculoza pulmonară, bolile organelor digestive ocupă un loc central. Cel mai adesea, acestea sunt gastrita, ulcerul gastric și ulcerul duodenal, duodenita. Combinația bolilor creează noi stări complexe de boală, dificil de diagnosticat și tratat. Apariția simptomelor de disfuncție a organelor digestive la pacienții cu tuberculoză în timpul tratamentului este de obicei interpretată ca un efect secundar al medicamentelor antituberculoase, ceea ce determină recunoașterea târzie a bolilor tractului gastrointestinal.

Simptome ale bolilor stomacului și duodenului în tuberculoză

Gastrita atrofică este asociată în principal cu procese cronice în plămânii pacienților de vârstă mijlocie și vârstnici. Acestea se manifestă prin slăbiciune severă, pierderea poftei de mâncare, sindrom astenoneurotic. Eructațiile, greața și senzația de plenitudine în stomac sunt frecvente. Tinerii cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată și forme antrale de gastrită cronică sunt mai predispuși la sindroame de aciditate (arsuri la stomac, eructații acide, greață).

Manifestările clinice ale duodenitei cronice sunt similare cu simptomele ulcerului duodenal. Durerea care apare la 1-2 ore după masă poate fi însoțită de greață și eructații. Tulburările vegetative sunt caracteristice.

Dificultăți semnificative în tratamentul pacienților cu tuberculoză sunt create de asocierea acesteia cu ulcerul peptic. La majoritatea pacienților, ulcerul peptic precede tuberculoza, dar la 1/3 dintre ei se dezvoltă pe fondul acesteia.

Apariția tuberculozei la pacienții cu ulcer peptic este cauzată de tulburări neuroumorale pronunțate și tulburări metabolice cauzate de exacerbări frecvente. Modificările proceselor de absorbție, metabolismul vitaminelor, funcțiile secretorii și motorii ale tractului gastrointestinal după rezecția gastrică reduc rezistența organismului și creează premise pentru dezvoltarea unei boli secundare.

Factorii predispozanți pentru formarea ulcerelor la pacienții cu tuberculoză pulmonară sunt tulburările circulatorii la nivelul stomacului și duodenului, dezvoltarea hipoxiei tisulare și a hipercapniei, scăderea capacității regenerative a membranei mucoase și deficitul de imunitate locală. Importanța tulburărilor funcționale ale tractului gastrointestinal este incontestabilă; utilizarea pe termen lung a medicamentelor antituberculoase are, de asemenea, un efect advers.

Diverse tulburări ale homeostaziei imune joacă un rol important în patogeneza tuberculozei, a ulcerului peptic și a combinării acestora, în special la pacienții cu simptome pronunțate de exacerbare a bolilor, cu evoluție pe termen lung și recurentă. Frecvența semnificativă a bolilor combinate se explică nu numai prin factorii patogenetici și efectul advers al medicamentelor asupra tractului gastrointestinal al pacienților cu tuberculoză, ci și prin răspândirea factorilor sociali și comportamentali agravanți în rândul acestora din urmă.

Cele mai periculoase perioade în ceea ce privește dezvoltarea tuberculozei pulmonare sunt primii 5-10 ani ai ulcerului sau perioada imediat următoare tratamentului chirurgical al acestuia. Rezecția gastrică favorizează activarea sau dezvoltarea tuberculozei în 2-16% din cazuri.

Secvența dezvoltării bolii determină manifestarea clinică specifică și prognosticul. Boala primară se caracterizează printr-o severitate mai mare a simptomelor. Combinarea acestora, în toate cazurile, agravează evoluția ambelor boli.

Tuberculoza pulmonară, care apare în combinație cu ulcerul peptic, chiar și cu detectarea la timp, se caracterizează printr-o tendință de progresie, distrugerea țesutului pulmonar și dezvoltarea procesului fibro-cavernos. Progresia este lentă, dar persistentă. Recuperarea se caracterizează prin formarea unor modificări reziduale mai pronunțate. La pacienți, se determină adesea rezistența micobacteriilor la medicamente și toleranța lor slabă. Tuberculoza este deosebit de nefavorabilă în apariția sa primară, la persoanele în vârstă, în cazurile de localizare a leziunilor ulcerative în stomac, în combinație cu alte boli cronice. Pentru tuberculoza la persoanele care au suferit rezecție gastrică, este tipică o tendință de progresie rapidă cu apariția unor modificări distructive multiple și diseminare bronhogenă.

Ulcerul peptic în combinație cu tuberculoza se manifestă în două tipuri. Când apare pentru prima dată în perioadele de exacerbare, se caracterizează printr-o evoluție mai severă, cu manifestări clinice pronunțate. Simptomul principal este durerea în regiunea epigastrică, care se caracterizează prin intensitate, periodicitate, ritm și este asociată cu ingestia de alimente și localizarea leziunii. Durerea precoce după masă sub procesul xifoid, cu posibilă iradiere în spatele sternului, în jumătatea stângă a toracelui, este tipică pentru ulcerele secțiunilor cardiace și subcardiace ale stomacului. Greața și eructațiile sunt frecvente.

Durerea paroxistică în jumătatea dreaptă a epigastrului, însoțită de greață, este tipică unui ulcer piloric. Durerea în jumătatea dreaptă a regiunii epigastrice, care iradiază spre spate, în jumătatea dreaptă a toracelui sau în hipocondrul drept, este tipică unui ulcer antral și ulcer duodenal. Durerea de intensitate variabilă apare la 1-3 ore după masă, pe stomacul gol, noaptea. Vărsăturile sunt posibile în punctul culminant al durerii. Se observă o sezonalitate pronunțată a exacerbărilor. Palparea relevă rezistență a mușchilor abdominali, sensibilitate punctuală în zona de proiecție a stomacului și duodenului.

În cazurile de tuberculoză, ulcerul peptic se caracterizează printr-o evoluție cu simptome reduse. Sindromul durerii și simptomele dispeptice sunt adesea slab exprimate. Periodicitatea durerii și legătura acesteia cu aportul alimentar pot fi absente. Boala se manifestă adesea prin simptome ale complicațiilor dezvoltate: sângerare, penetrare, perforație, periviscerita, stenoză pilorică, malignitate.

La pacienții cu o combinație de boli, cel mai adesea se detectează o creștere a funcției secretorii a stomacului. Cu toate acestea, în cazurile de dezvoltare a ulcerului pe fondul tuberculozei în curs cronic, se observă mai des un conținut normal sau redus de acid clorhidric. Tipul hipokinetic este cel mai caracteristic funcției motorii a stomacului.

Boala ulceroasă este deosebit de nefavorabilă la persoanele în vârstă. Modificările trofice locale pronunțate ale membranei mucoase, încetinirea proceselor reparatorii cauzează dificultăți în vindecarea defectelor ulceroase, iar simptomatologia redusă a bolii - diagnosticarea tardivă.

În cazurile de tuberculoză pulmonară și ulcer peptic combinate, tabloul clinic constă în simptome ale ambelor boli. Dar, într-o măsură mai mare decât în evoluția lor izolată, se manifestă slăbiciune, tulburări de somn și apetit, tulburări vegetative și pierdere în greutate. Mai des, în proces sunt implicate și alte organe și sisteme.

Caracteristicile diagnosticului bolilor stomacului și duodenului în tuberculoză

Pacienții cu ulcer peptic și cei care au suferit rezecție gastrică prezintă risc de tuberculoză și sunt supuși unei observări clinice atente, cu examen fluorografic anual. Dacă dezvoltă simptome de intoxicație sau simptome respiratorii, sputa trebuie testată pentru Mycobacterium tuberculosis și este necesară o examinare cu raze X a plămânilor.

Pentru a detecta precoce bolile gastrointestinale la pacienții cu tuberculoză, datele anamnezei și examenului obiectiv sunt analizate cu atenție. Dacă există indicii de disfuncție a organelor digestive sau suspiciunea dezvoltării unui proces patologic la acestea, se efectuează un examen țintit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratamentul tuberculozei în bolile tractului gastro-intestinal

Pentru tratamentul eficient al pacienților cu procese combinate, este necesar, în primul rând, să se elimine exacerbarea bolii gastrointestinale și să se asigure posibilitatea unei terapii antituberculoase continue, pe termen lung și complete. Acest lucru se poate realiza prin respectarea principiilor de bază ale tratamentului complex:

• Bolile gastroenterologice asociate cu tuberculoza nu reprezintă o contraindicație pentru administrarea medicamentelor antituberculoase;
• tratamentul trebuie să ia în considerare caracteristicile individuale ale pacientului, să fie cuprinzător și să includă atât medicamente antituberculoase, cât și terapie pentru bolile gastrointestinale;
• Schema de tratament este elaborată ținând cont de forma, stadiul, faza și prevalența procesului, starea funcțională a organelor și sistemelor, natura absorbției și metabolismului medicamentelor, rezistența la medicamente, prezența complicațiilor și a altor boli concomitente;
• în perioadele de exacerbare a bolilor, tratamentul se efectuează în condiții spitalicești;
• În cazul exacerbării bolilor gastrointestinale, se recomandă administrarea parenterală (intramusculară, intravenoasă, intratraheală, intracavernoasă, rectală) a medicamentelor antituberculoase. Tulburările severe ale proceselor de absorbție în timpul exacerbării ulcerului peptic și a rezecției gastrice necesită utilizarea metodelor parenterale de administrare a medicamentelor antituberculoase, creând concentrații mari în sânge și în focarele de leziuni tuberculoase;
• este recomandabil să se prescrie medicamente care au simultan un efect pozitiv asupra fiecăreia dintre bolile combinate;
• În timpul remisiunii bolilor gastroduodenale, terapia antituberculoasă se efectuează folosind metode general acceptate; tratamentul ambulatoriu este posibil;
• La pacienții aflați în perioadele de exacerbare a bolilor, trebuie evitate, dacă este posibil, intervențiile chirurgicale extinse.

Terapia antituberculoasă se efectuează în conformitate cu principiile de bază.

Efectele secundare ale medicamentelor antituberculoase se dezvoltă în principal atunci când sunt utilizate în perioadele de exacerbare a bolilor gastrointestinale și atunci când se utilizează medicamente care irită membrana mucoasă.

Kanamicina, streptomicina și metazida au cele mai puține efecte secundare asupra stomacului. Etambutolul provoacă dureri abdominale și tulburări dispeptice în 3% din cazuri: izoniazida și ftivazida - în 3-5%. Rifampicina, tioacetazona - în 6-10%. Pirazinamida - în 12%.

Obiectivele tratamentului bolilor gastrointestinale:

• ameliorarea simptomelor de exacerbare a bolii, suprimarea inflamației active a mucoasei gastrice și a duodenului, vindecarea leziunilor ulcerative;
• prevenirea exacerbărilor, complicațiilor și recidivelor bolilor.

Terapia efectuată corect permite ameliorarea exacerbării bolii gastroduodenale în decurs de 1,5-2 luni. Baza terapiei complexe este:

• un regim care creează pace mentală și funcțională;
• dietă;
• tratamente medicamentoase și nemedicamentoase;
• tratament balnear:
• observație dispensară.

În perioada de exacerbare a bolilor, pacientului i se prescrie repaus semi-la pat timp de 7-10 zile; mese fracționate de cinci ori pe zi, blânde mecanic, termic și chimic. Dieta se extinde treptat, dar chiar și în faza de remisie este necesar să se respecte regimul de mese fracționate, cu excluderea alimentelor picante, afumate, prăjite, a supelor bogate în alcool.

În cazul dezvoltării tulburărilor funcționale ale sindromului postrezecțional în perioada postoperatorie, nutriția terapeutică trebuie să fie completă din punct de vedere fiziologic, dar nu și mecanică. Trebuie evitate produsele lactate, dulciurile și alimentele iritante.

Principala semnificație în dezvoltarea gastroduodenitei și a ulcerului peptic este atribuită în prezent infecției cu Helicobacter pylori. Inflamația rezultată din impactul acestor bacterii reduce rezistența mucoasei gastrice și duodenale, creând premise pentru amplificarea factorilor endogeni de agresivitate (formarea excesivă de acid și pepsină, creșterea concentrației de ioni de hidrogen cu difuzia lor inversă). Consecința este o încălcare a barierei mucoase, a circulației sanguine și a barierei acide antroduodenale. H. pylori este detectat în gastrită și ulcer peptic în 90-100% din cazuri. Microorganismul persistă la om pentru o perioadă lungă de timp, provocând modificări inflamatorii, iar în condiții adecvate - recidive ale procesului ulceros.

Factorii predispozanți pentru dezvoltarea bolilor gastrointestinale includ:

• ereditate;
• intoxicație alimentară;
• tulburări ale ritmului și calității nutriției;
• utilizarea pe termen lung a medicamentelor;
• efecte neuroreflexe asupra stomacului și duodenului din alte organe și sisteme;
• suprasolicitare neuropsihică și fizică.

Baza terapiei medicamentoase de bază o constituie antiacidele și medicamentele antisecretorii. Acestea includ în principal antiacidele. Acestea se caracterizează printr-un efect rapid, dar pe termen foarte scurt, așa că sunt utilizate ca agenți simptomatici (pentru ameliorarea durerii și a tulburărilor dispeptice). Se recomandă antiacidele neabsorbabile (hidroxid de magneziu, fosfat de aluminiu, gastal, gastropharm etc.). De asemenea, au un efect de învelire, adsorbție și un anumit efect reparator.

Se utilizează următoarele medicamente antisecretorii: blocante ale receptorilor H2, _ranitidină (150 mg de 2 ori pe zi); famotidină (20 mg de 2 ori pe zi). Acestea suprimă producția de acid clorhidric, pepsină; cresc producția de mucus gastric, secreția de bicarbonat, îmbunătățesc microcirculația la nivelul membranei mucoase și normalizează motilitatea gastroduodenală.

Cei mai eficienți în prezent sunt considerați inhibitorii pompei de protoni: omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lansoprazol (30 mg). Activitatea lor antisecretorie se menține timp de 18 ore, ceea ce permite utilizarea medicamentelor o dată pe zi. Pe lângă acțiunea antisecretorie, acest grup de medicamente are și o anumită acțiune antibacteriană, sporind activitatea medicamentelor „anti-Helicobacter”.

Terapia „Anti-Helicobacter” este a doua componentă a tratamentului. Eradicarea H. pylori folosind medicamente antibacteriene adecvate promovează regresia modificărilor inflamatorii și ulcerative ale mucoasei gastrointestinale, restabilirea proprietăților sale protectoare și previne complicațiile și recidivele. Lista principală de medicamente cu acțiune anti-Helicobacter include metronidazol (500 mg de 3 ori pe zi); dicitrat de bismut tripotasic (120 mg de 4 ori pe zi); claritromicină (250-500 mg de 2 ori pe zi); amoxicilină (500 mg de 3 ori pe zi); tetraciclină (500 mg de 4 ori pe zi).

Se recomandă utilizarea opțiunilor de terapie triplă de eradicare cu durata de 7 zile, cu includerea dicitratului de bismut tripotasic, metronidazolului și tetraciclinei (terapie triplă clasică) și opțiuni cu un medicament antisecretor în combinație cu un antibiotic și metronidazol. Dacă terapia este insuficient de eficientă sau evoluția bolii este complicată, se utilizează un regim de tratament cu patru componente, cu durata de 7-10 zile (medicament antisecretor, dicitrat de bismut tripotasic, antibiotic, metronidazol). Tratamentul ulterior se continuă cu un medicament antisecretor în jumătate din doză, până când leziunea ulcerativă este cicatrizată, exacerbarea procesului tuberculos este eliminată și este posibilă administrarea orală de medicamente antituberculoase.

Schema de tratament pentru boala gastroduodenală la un pacient cu tuberculoză pulmonară este determinată în fiecare caz individual, luând în considerare încărcătura medicamentoasă și severitatea gastritei sau a ulcerului peptic. În cazul unei evoluții favorabile, exacerbări pe termen scurt și rare, defecte ulcerative minore, se utilizează medicamente cu activitate antisecretorie redusă. În cazurile de simptome clinice pronunțate, defecte ulcerative mari și în prezența complicațiilor, este recomandabil să se utilizeze medicamente cu efect antisecretor pe termen lung în combinație cu cei mai eficienți agenți anti-Helicobacter.

Eficacitatea tratamentului trebuie confirmată prin examen endoscopic cu biopsie țintită și stabilirea eradicării H. pylori.

O abordare fundamental diferită a tratamentului gastritei cronice cu insuficiență secretorie. În această formă, se utilizează următoarele:

• agenți de terapie de substituție (suc gastric natural, betaină + pepsină etc.);
• medicamente care stimulează funcția secretorie a stomacului (insulină, aminofilină, preparate de calciu);
• medicamente care afectează metabolismul țesuturilor, trofismul și procesele de regenerare a membranei mucoase (nucleinat de sodiu, enzime, vitamine); în cazurile de anemie megaloblastică - vitaminele B12 _, hidroxocobalamină, cianocobalamină.

Tratamentul într-un sanatoriu este indicat pacienților cu remisie sau o stare de exacerbare a tuberculozei și a bolilor gastrointestinale.

Tratamentul este posibil și pentru bolile stomacului și duodenului diagnosticate pentru prima dată în sanatoriu, cu simptome ușoare, evoluție necomplicată și un defect ulceros mic.

Tratamentul sanatoriu are ca scop consolidarea rezultatelor obținute anterior, mobilizarea capacităților de adaptare ale organismului, creșterea performanței și finalizarea pregătirii pacientului pentru activitatea profesională activă.

În perioada de observație dispensară înainte de efectuarea tratamentului profilactic antituberculos, este recomandabil să se prescrie un regim alimentar, antiacide și reparatoare.