Tuberculoza și bolile hepatice

Tulburările funcției și structurii hepatice la pacienții cu tuberculoză pot fi o consecință a influenței intoxicației cu tuberculoză, hipoxemiei, administrării de medicamente antituberculoase, bolilor concomitente și leziunilor tuberculoase ale sistemului hepatobiliar.

Efectul intoxicației cu tuberculoză afectează funcțiile enzimatice, proteico-sintetice, de coagulare și excreție ale ficatului, provocând o scădere a fluxului sanguin volumetric în organ și o încetinire a ratei de eliminare a medicamentelor. Formele comune de tuberculoză pot fi însoțite de hepato- și splenomegalie. În general, amiloidoza, care se dezvoltă pe fondul tuberculozei, se observă afectare hepatică în 70-85% din cazuri.

La nivel celular, hipoxia duce la comutarea lanțului respirator pe o cale mai scurtă și mai avantajoasă din punct de vedere energetic de oxidare a acidului succinic, inhibarea sistemului monooxidazic, ceea ce duce la deteriorarea structurii reticulului endoplasmatic și perturbarea transportului celular.

Secvența pierderii funcției hepatice în hipoxie a fost stabilită: sinteza proteinelor; formarea pigmenților; formarea protrombinei; sinteza carbohidraților; excreția; formarea ureei; formarea fibrinogenului; esterificarea colesterolului; funcția enzimatică. Funcția excretorie are de suferit prima; funcția de absorbție este afectată doar în insuficiența respiratorie în stadiul III. Există, de asemenea, o relație inversă: adăugarea patologiei hepatice la boala pulmonară agravează afectarea ventilației și a schimbului de gaze, care este cauzată de deteriorarea celulelor sistemelor reticuloendotelial și cardiovascular și de afectarea funcției hepatocitelor.

Combinația de tuberculoză cu leziuni hepatice

Afectarea hepatică este una dintre principalele cauze ale intoleranței medicamentoase în tuberculoză, datorită rolului principal al acestui organ în sistemul de detoxifiere. Incidența hepatitei induse de medicamente toxice este de 4-16% din complicațiile terapiei medicamentoase, aceasta crescând odată cu durata administrării medicamentului. Hepatita indusă de medicamente se caracterizează prin dispepsie, sindrom de durere abdominală, hepatomegalie, uneori icter al membranelor mucoase și sclerotice, mâncărime a pielii; prodromul este mai puțin frecvent. Predomină sindroamele inflamatorii și citolitice cu colestatic moderat. Testele de laborator relevă o creștere a nivelului de transaminaze, fosfatază alcalină, colinesteraze și, mai rar, bilirubină. În cazul utilizării medicamentelor antituberculoase, se poate dezvolta hepatită fulminantă, mecanismul de dezvoltare fiind imunoalergic și toxic. Disfuncțiile hepatice dezvoltate persistă 2-4 luni după dispariția manifestărilor clinice. S-a observat o relație între toleranța la tratament și vârsta pacientului. La pacienții vârstnici, este necesară modificarea schemei de tratament din cauza efectelor secundare, iar la vârste înaintate - reducerea dozelor de medicament. Datele privind hepatotoxicitatea medicamentelor antituberculoase sunt destul de contradictorii, deoarece această proprietate este asociată nu numai cu structura chimică a medicamentului, ci și cu caracteristicile capacităților metabolice ale ficatului fiecărui pacient, magnitudinea fluxului sanguin hepatic, nivelul de dezvoltare a anastomozelor portocave, gradul de legare a medicamentelor la proteinele plasmatice etc.

Incidența tot mai mare a patologiilor combinate (tuberculoză și boli pulmonare cronice nespecifice, boli gastrointestinale, ale sistemului hepatobiliar, diabet zaharat) duce la o incidență tot mai mare a afectărilor hepatice. În ultimele decenii, incidența combinației tuberculozei pulmonare și a bolilor hepatice a crescut de 23 de ori și a reprezentat 16-22% dintre pacienții cu tuberculoză nou diagnosticați și 38-42% printre pacienții cronici. La pacienții cu ftiziopulmonar, bolile hepatice independente sunt diagnosticate în 1% din cazuri, hepatita secundară reprezintă 10-15% din totalul complicațiilor terapiei medicamentoase. Structura hepatitei secundare: 36-54% - hepatită reactivă nespecifică. 16-28% - indusă de medicamente. 3-8% - tuberculoză specifică. 2% - alcoolică. Combinația dintre tuberculoza pulmonară și boala hepatică de etiologie non-virală are un curs nefavorabil, cu tendință de progresie.

În cazul unei combinații de hepatită virală B și tuberculoză, perioada icterică este mai severă, se observă mai des o creștere a dimensiunii ficatului și abateri ale parametrilor biochimici, hemogramă, există o încetinire a neutralizării și inactivării hidrazidei acidului izonicotinic (IAH), crește hepatotoxicitatea rifampicinei și pirazinamidei, evoluția prelungită a hepatitei se dezvoltă de 3 ori mai des. La pacienții cu tuberculoză pulmonară - purtători de markeri ai hepatitei B, reacțiile hepatotoxice la tuberculostatice se observă în 85% din cazuri, boala fiind caracterizată printr-un debut mai acut, o imagine clinică pronunțată și o eficiență scăzută a tratamentului. Funcția excretorie a ficatului la acești pacienți este afectată chiar înainte de începerea tratamentului și nu se normalizează în timpul terapiei antituberculoase. Leziunile cauzate de hepatita C sunt cele mai tipice la pacienții cu tuberculoză pulmonară cronică. O reacție pozitivă la anticorpii împotriva hepatitei C este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea reacțiilor hepatotoxice la prescrierea medicamentelor antituberculoase.

Persoanele cu ciroză hepatică prezintă un risc crescut de a dezvolta tuberculoză, iar pacienții cu tuberculoză acută și ciroză hepatică au un prognostic nefavorabil.

Când tuberculoza pulmonară și alcoolismul sunt combinate, sunt posibile o toleranță slabă la medicamentele antituberculoase (până la 60%) și leziuni hepatice (până la 80%). Alcoolul perturbă metabolismul lipidic, provocând infiltrarea grăsimilor în ficat, reduce intensitatea metabolismului substanțelor biologic active, inhibă sinteza proteinelor în hepatocite și capacitatea acestora de regenerare. Este posibil efectul necrobiotic direct al etanolului asupra ficatului. Acești pacienți sunt caracterizați prin reacții toxice, toxico-alergice și nu alergice. Cu o prevalență ridicată a toxicomaniei și a dependenței de droguri, se poate prezice o creștere a problemei reacțiilor hepatotoxice.

Incidența tuberculozei la pacienții cu diabet zaharat este de 5 ori mai mare decât incidența în populația generală. La pacienții cu hiperglicemie, hiperlipidemie și cetoacidoză în combinație cu intoxicație tuberculoasă, în 100% din cazuri, biopsia punctivă relevă patologie sub formă de distrofie proteică și grasă, modificări inflamatorii și cirotice. Acest lucru împiedică chimioterapia eficientă a tuberculozei pulmonare, fiind unul dintre motivele intoleranței frecvente la tratament. Combinația dintre tuberculoza pulmonară și diabetul zaharat este diagnosticată de 3 ori mai des la pacienții cu modificări distructive extinse la nivelul plămânilor decât la formele locale de tuberculoză fără diseminare și distrugere.

Tuberculoza hepatică poate fi singura manifestare a bolii sau o parte a unui proces diseminat. Din punct de vedere morfologic, se disting trei forme principale de afectare hepatică: tuberculoza hepatică diseminată miliară, tuberculoza hepatică cu noduri mari și tuberculoza hepatică de tip tumoral. Principala cale de afectare hepatică este hematogenă. În tuberculoza miliară, ficatul este aproape întotdeauna implicat în inflamația granulomatoasă acută; tuberculoza hepatică necesită terapie sistemică standard antituberculoasă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul bolilor hepatice în tuberculoză

Prevenirea afectării funcției hepatice în tuberculoză și corectarea la timp a tulburărilor sunt de o importanță vitală, deoarece determină posibilitatea unei chimioterapii adecvate, a manipulărilor și operațiilor cu anestezie.

Procesul de peroxidare lipidică este mai intens în formele infiltrative de tuberculoză pulmonară decât în cele distructive cronice, răspândite. Aceasta dictează includerea în complexul de măsuri terapeutice utilizate în mod obișnuit a medicamentelor cu activitate antioxidantă și antihipoxică, care protejează parenchimul hepatic. Acestea au proprietăți antiinflamatorii, antifibrotice, antitoxice, limitează formarea colagenului și activează resorbția acestuia. Hepatoprotectorii sunt recomandați pentru reducerea peroxidării lipidice și stabilizarea membranelor hepatocitare. Metaboliții ciclului Krebs sunt utilizați ca corector al fosforilării oxidative. În cazul reacțiilor toxice pronunțate, este indicată anularea terapiei specifice și perfuzia intravenoasă cu inhibitori de protează. Glucocorticoizii reduc efectul toxic al medicamentelor antibacteriene și, atunci când sunt incluși în terapia complexă, reduc în mod fiabil incidența disfuncției hepatice. Metodele de detoxifiere prin sorbție și oxigenare hiperbarică și-au găsit o largă aplicare în cazurile de disfuncție hepatică.

De mare importanță practică este corectarea fără medicamente a leziunilor hepatice în tuberculoză. În acest caz, este necesar să se determine tipul de acetilare - cu cât rata acesteia este mai rapidă, cu atât efectul dăunător al metaboliților GINK este mai mare. Selectarea căii de administrare parenterale, metoda intermitentă de administrare a medicamentului. Întreruperile în administrarea medicamentelor din grupul GINK timp de 1-2 zile reduc semnificativ hepatotoxicitatea acestuia. Modificările distrofice ale ficatului sunt observate mai rar dacă întreaga doză zilnică de izoniazidă este administrată o dată pe zi, în special parenteral. Interacțiunea medicamentelor poate fi corectată prin modificarea schemelor de tratament. Când rifampicină, pirazinamidă și streptomicină sunt prescrise de 2 ori pe săptămână, hepatotoxicitatea acestei combinații este redusă. În polichimioterapia cu 4 până la 7 medicamente antituberculoase, sunt acceptabile diverse scheme terapeutice, dar cu condiția să nu se administreze mai mult de 3-4 medicamente pe zi și să se excludă utilizarea simultană a rifampicinei și izoniazidei, protionamidei, etionamidei și pirazinamidei.

Trebuie luat în considerare faptul că gastro- și hepatoprotectorii înșiși pot afecta metabolismul medicamentelor. În special, alocolul accelerează metabolismul izoniazidei, crescând hepatotoxicitatea acesteia și reducând efectul terapeutic, antiacidele care conțin aluminiu sunt capabile să absoarbă izoniazida și fluorochinolonele, reducând absorbția și concentrația acestora în sânge.

Astfel, starea funcției hepatice în tuberculoză depinde de mulți factori endogeni și exogeni pe care un medic ftiziatru trebuie să îi ia în considerare în munca sa.