Cancerul pancreatic - Diagnostic

Datele de laborator pentru cancerul pancreatic arată de obicei o creștere a VSH-ului, iar anemia feriprivă este adesea detectată, mai ales pronunțată în timpul dezintegrării tumorii și a sângerărilor. Chiar și în absența semnelor evidente de anemie, examenul coprologic relevă adesea semne de sângerare ascunsă. Semnele de laborator ale hipercoagulării sângelui sunt relativ frecvente.

În cazul tumorilor care afectează o parte semnificativă a parenchimului pancreatic sau în caz de compresie a canalului biliar principal, apar simptome ale insuficienței sale exocrine, diaree „pancreatogenă”, steatoree, creatioree. În caz de compresie sau germinare a părții terminale a canalului biliar comun sau a canalului biliar comun, apar colestază, hiperbilirubinemie (datorată bilirubinei directe și parțiale neconjugate), hipercolesterolemie; scaunul se decolorează. Adesea, conținutul de amilază, tripsină și lipază din serul sanguin, precum și amilaza din urină (într-o singură porțiune sau pe 24 de ore a acesteia) este crescut, în special în cazul compresiei canalelor glandei de către tumoră. De o oarecare importanță este studiul activității enzimatice în conținutul duodenal înainte și după stimularea glandei cu secretină și pancreozimină, precum și un medicament sintetic cu acțiune similară pancreoziminei - ceruleina; În multe cazuri, se determină o scădere a secreției de suc pancreatic, iar activitatea enzimelor din acesta scade într-o măsură mai mică. Cu toate acestea, acest studiu este destul de dificil de realizat și este utilizat în prezent doar în câteva instituții medicale. În plus, aceste date, care indică insuficiența excretorie a pancreasului, sunt doar semne indirecte ale afectării acestuia și pot fi întâlnite și în alte boli ale pancreasului. O creștere a activității amilazei serice și hiperamilazuria nu sunt, de asemenea, patognomonice pentru cancerul pancreatic. Mai mult, într-o măsură moderată, acestea pot fi determinate în multe boli ale organelor abdominale.

Examinarea citologică a conținutului duodenal are o anumită valoare diagnostică, însă celulele tumorale nu sunt detectate în toate cazurile acestei boli.

Tulburările metabolismului carbohidraților (hiperglicemie sau glicozurie) indică o afectare a funcției endocrine a glandei (primară sau secundară). Aceste simptome sunt observate în 30-50% din cazurile de adenocarcinom. Ele devin mai semnificative dacă apar cu puțin timp înainte de alte manifestări ale bolii subiacente.

În absența icterului și a metastazelor hepatice, testele funcționale hepatice pot rămâne normale. Trebuie acordată atenție activității ribonucleazei și fosfatazei alcaline. Aceasta din urmă poate fi crescută cu câteva luni înainte de apariția altor semne ale tumorii. Activitatea crescută a altor enzime, nivelurile crescute de α2-globulină, VSH-ul crescut, anemia și leucocitoza sunt mai frecvente în stadiile III-IV și nu sunt specifice cancerului pancreatic.

Recent, s-a acordat multă atenție markerilor tumorali în recunoașterea leziunii sale canceroase.

Printre metodele instrumentale de diagnosticare a cancerului pancreatic, examinarea radiografică tradițională este cea mai accesibilă și include o serie de tehnici valoroase. Prin examinarea radiografică polipozițională a stomacului și duodenului, se evidențiază deplasări, depresiuni și deformări ale acestor organe, expansiunea ansei duodenale, infiltrarea și ulcerația peretelui. Cu toate acestea, această metodă poate detecta doar stadiile avansate ale cancerului pancreatic (în principal capul acestuia).

Metodele de diagnostic cu raze X sunt în continuă îmbunătățire. În urmă cu peste 30 de ani, duodenografia sub hipotensiune artificială (umplerea duodenului printr-o sondă duodenală după administrarea intravenoasă prealabilă a 2 ml de soluție de sulfat de atropină 0,1%) a început să fie utilizată pentru a detecta cancerul capului pancreatic (precum și alte boli). În acest caz, este posibil să se urmărească foarte clar traiectoria pereților duodenali, atoni și întinși cu o masă de contrast, și să se determine cele mai mici indentații pe peretele său interior cauzate de o creștere a capului pancreasului, precum și dublul contur al peretelui medial. Când o tumoră crește în peretele duodenului, se detectează adesea simptomul Frostberg. În cazurile avansate, uneori se determină stenoza severă a duodenului. Dacă se suspectează cancerul corpului sau al cozii, se efectuează splenoportografie și angiografie selectivă, care sunt metode mai complexe și uneori cauzează complicații.Colegrafia intravenoasă a fost odată utilizată pe scară largă atunci când exista suspiciunea de îngustare a părții terminale a canalului biliar comun din cauza compresiei sau invaziei tumorale a capului pancreasului. Cu toate acestea, aceste metode convenționale de contrastare a căilor biliare sunt ineficiente în icterul obstructiv; prin urmare, hepatocolangografia percutanată este utilizată pentru a determina nivelul obstrucției. În cazul cancerului capului pancreasului, se evidențiază o ruptură caracteristică în imagine - un „ciot” al canalului biliar comun la nivel intrapancreatic sau retroduodenal; cu toate acestea, această metodă poate provoca și complicații. Prin urmare, poate fi utilizată doar pentru indicații foarte stricte.

Angiografia selectivă a trunchiului celiac și a arterei splenice permite determinarea localizării, a extinderii procesului și face posibilă evaluarea operabilității acestuia. Precizia acestei metode complexe în mâinile unui cercetător experimentat atinge 89-90%. Semnele de cancer în angiografie sunt detectarea zonelor avasculare, infiltrarea vasculară (simptom „uzurizare”, simptom „buton” etc.). Semnele menționate mai sus pot fi detectate în principal atunci când diametrul tumorii atinge 5 cm sau mai mult. Diagnosticul diferențial al cancerului pancreatic și al formei pseudotumorale de pancreatită cronică este dificil, semnele angiografice coincid în 10% din cazuri. Angiografia este însoțită de complicații în aproape 7%.

Cu toate acestea, în fiecare an crește posibilitatea examinării directe a canalului principal și a țesutului pancreatic, metodele instrumentale de examinare sunt îmbunătățite și cresc semnificativ acuratețea diagnosticului. În ultimii 20-15 ani, metodele dezvoltate și din ce în ce mai răspândite de ecografie și tomografie computerizată au înlocuit practic metodele complexe și nu în întregime sigure, crescând semnificativ precizia diagnosticării cancerului pancreatic. Cu ajutorul acestor metode, formațiunile focale ale pancreasului cu un diametru de 1,5-2 cm și mai mult sunt detectate cu o precizie de aproape 100% (concluziile eronate sunt rare și reprezintă doar câteva procente din cazuri). Și mai precisă este metoda RMN, care permite detectarea formațiunilor focale în organ cu un diametru de doar câțiva milimetri. Cu toate acestea, echipamentul pentru acest studiu este foarte scump și este disponibil în prezent doar în cele mai mari spitale și centre de diagnostic.

O metodă de scanare a pancreasului cu ⁷⁵ 8e-metionină radioactivă, care se acumulează relativ bine în pancreas, dar este rar utilizată în prezent. Defectele focale ale pancreasului în caz de cancer și alte modificări sunt detectate destul de bine folosind ecografia. Un mare avantaj al ultrasunetelor, pe lângă precizia ridicată a diagnosticului, este posibilitatea utilizării repetate fără niciun prejudiciu pentru pacient și, uneori, dacă este necesar, de evaluare a procesului patologic în dinamică - și utilizare multiplă. Folosind ecografia, este posibilă detectarea metastazelor tumorale în ficat și în alte organe. Ecografia este utilizată atât pentru diagnosticul preliminar, cât și pentru cel final al cancerului pancreatic. Sub control ecografic sau CT, dacă este necesar, se efectuează o biopsie puncțională a pancreasului, iar dacă se suspectează metastaze hepatice - a ficatului. Cu ajutorul gastroduodenoscopiei în cazul cancerului capului pancreatic, este posibil să se observe unele semne indirecte care permit suspectarea acestei boli: deformarea, adâncitura și perturbarea peristaltismului peretelui posterior al stomacului și duodenului, care învelește capul pancreasului. Această metodă nu este utilizată în prezent aproape niciodată în mod specific pentru diagnosticarea acestei boli, din cauza inexactității rezultatelor. Cu toate acestea, în timpul unui examen diagnostic indicativ al pacientului, când diagnosticul este neclar, dar există acuze dispeptice vagi, dureri în abdomenul superior, în unele cazuri această metodă permite suspectarea unei leziuni tumorale a capului pancreasului și oferă medicului posibilitatea de a schița un plan pentru efectuarea unor studii specifice. În unele cazuri, se utilizează metoda ERCP, în care un agent de contrast este injectat în canalul principal și ramurile acestuia printr-un cateter special, folosind duodenofibroscoape flexibile moderne. Radiografiile efectuate ulterior pot dezvălui, de asemenea, „rupturi” (neumplere) ale unor canale și focare de infiltrare tumorală. ERCP este una dintre metodele relativ precise de diagnosticare a cancerului pancreatic; ajută la stabilirea diagnosticului corect în aproape 90% din cazuri. La efectuarea ERCP, se poate preleva material pentru examen citologic. La cateterizarea canalului pancreatic subcutanat (BSD) și introducerea unui agent de contrast, este posibil să se detecteze distrugerea pasajelor principale ale canalului pancreatic principal și să se determine locul obstrucției în cazul icterului. Se identifică patru tipuri principale de modificări ale canalelor în cazul unei tumori:

1. pauză;
2. stenoză;
3. „conductă goală”;
4. distrugerea canalelor laterale cu canalul principal neschimbat.

În aproximativ 3% din cazuri, conform diverșilor autori, studiul poate fi însoțit de complicații (chiar și sub forma pancreatitei acute).

Pancreasul nu este de obicei accesibil pentru vizualizare în timpul laparoscopiei, iar diagnosticul se stabilește pe baza semnelor indirecte.

În cele mai dificile situații de diagnostic, este necesar să se recurgă la laparotomia diagnostică. Dar chiar și în aceste cazuri există dificultăți mari: la 9% dintre pacienții observați, cancerul glandei nu a fost recunoscut în timpul laparotomiei; dificultăți similare pot fi întâmpinate și de disector înainte de o disecție atentă și o analiză a masei tumorale.

O condiție prealabilă importantă pentru diagnosticarea cu succes a cancerului în viitor este introducerea metodei serologice, adică determinarea antigenului pancreatic oncofetal, α-fetoproteina. Metodele standard pentru determinarea acestuia încep deja să fie utilizate în instituțiile mari de diagnostic oncologic și gastroenterologic.

Numărul foarte mare de metode de diagnostic apărute în ultimii ani, facilitând detectarea cancerului pancreatic, pune uneori medicul într-o poziție dificilă. Apar întrebări: cum să se întocmească optim un plan de căutare diagnostică, ce metode instrumentale și de diagnostic ar trebui utilizate mai întâi dacă se suspectează o leziune tumorală a pancreasului și care ar trebui utilizate ulterior dacă diagnosticul rămâne neclar, adică cum să se determine secvența examinărilor de laborator și instrumentale ale pacientului pentru a stabili un diagnostic precis în cel mai scurt timp posibil și, în același timp, a asigura cea mai mare siguranță posibilă pentru pacient (având în vedere că multe metode invazive și de radioterapie pot provoca anumite complicații în cazuri individuale, indiferent de cât de experimentat este medicul care efectuează aceste studii).

Astfel, în primul rând, este necesar să se utilizeze metode de diagnostic neinvazive. În acest sens, merită atenție în primul rând ecografia, apoi examinarea cu raze X, tomografia computerizată, determinarea funcției exocrine a glandei. Angiografia și ERCP, laparoscopia și alte metode de examinare invazive, destul de complexe de efectuat și nesigure pentru pacient, se efectuează de obicei atunci când intervenția chirurgicală este posibilă sau necesară și nu există contraindicații serioase pentru utilizarea lor. Acest principiu este urmat de toți medicii cu experiență, deși unele modificări în secvența de aplicare a metodelor de diagnostic pot fi datorate caracteristicilor clinice ale manifestării și evoluției bolii, precum și posibilităților locale de utilizare a anumitor metode de diagnostic.

Diagnostic diferențial

Cancerul pancreatic, așa cum este indicat, poate evolua cu un tablou clinic extrem de divers, imitând diverse alte boli ( cancer la stomac, colelitiază, ulcer perforat al stomacului și duodenului,radiculită lombosacrală, hepatită virală - forme icterice, abces subdiafragmatic etc.). Prin urmare, diagnosticul și diagnosticul diferențial al acestei boli sunt adesea extrem de dificile.

Cel mai adesea, diagnosticul diferențial trebuie efectuat în icterul subhepatic între o tumoră a capului pancreasului, care se comprimă și crește în canalul biliar comun, și un calcul biliar care a cauzat obstrucția acestuia. Trebuie întotdeauna luat în considerare faptul că în colelitiază, obstrucția canalului biliar comun de către un calcul și icterul apar după un atac sever de colică biliară, ceea ce nu este tipic pentru cancerul pancreatic. Ecografia și tomografia computerizată în cancer pot releva un focar (sau mai multe focare) de compactare în pancreas. Semnul clasic de diagnostic diferențial este simptomul Courvoisier: este de obicei pozitiv în cancerul pancreatic și negativ în blocarea canalului biliar comun de către un calcul (deoarece vezica biliară este de obicei ridată cicatricial din cauza colecistitei calculoase anterioare de lungă durată ). Acest simptom este detectat prin palpare la 27,8% dintre pacienții cu cancer al capului pancreasului. Metodele moderne de diagnostic - ecografia, tomografia computerizată permit detectarea sau confirmarea unei măriri a vezicii biliare în toate cazurile de mărire propriu-zisă a acesteia (este necesar să se țină cont de faptul că, dacă pacientul a suferit de colelitiază cu exacerbări frecvente ale colicilor biliare și colecistitei cu mult înainte de dezvoltarea cancerului pancreatic, vezica sa biliară poate fi zbârcită din cauza procesului inflamator-cicargic, iar în cazul blocării canalului cistic de către un calcul, acesta este deconectat). Aceleași studii permit determinarea prezenței calculilor în vezica biliară, a metastazelor tumorale la nivelul ficatului și a altor modificări patologice.

În majoritatea cazurilor, cancerul BSD are aceleași simptome principale ca și cancerul cranian, dar provoacă adesea sângerări intestinale. Diagnosticul este confirmat prin duodenofibroscopie cu biopsie tumorală țintită. Icterul obstructiv poate fi cauzat și de afectarea tumorală a canalelor hepatice, a canalului biliar comun (care este relativ rar, dar nu trebuie uitat) sau de o tumoră în creștere a vezicii biliare. Icterul poate fi, de asemenea, o consecință a unui proces adeziv cu îngustarea canalelor biliare (după colecistectomie, rezecție gastrică etc.), compresia canalelor de către ganglionii limfatici măriți din hilul hepatic etc. Prin urmare, folosind metode moderne, destul de informative, este întotdeauna necesar să se clarifice localizarea și cauza tulburării de ejecție a bilei.

Inflamația cronică a pancreasului poate provoca, de asemenea, stenoză și compresie a canalelor. Pentru diagnosticul diferențial al tumorii, este necesar să se țină cont de faptul că modificările canalelor glandei sunt mai frecvente în pancreatita cronică; există expansiuni chistice ale acestora; îngustarea secțiunii distale a canalului biliar comun începe de obicei chiar de la canalul biliar comun.

Leziunile focale ale pancreasului pot fi cauzate de metastaze ale tumorilor maligne ale altor organe (relativ rare, mai des din stomac), tumori benigne, un chist sau mai multe chisturi ale pancreasului, gumă sifilitică și alte boli, care ar trebui, de asemenea, luate în considerare în diagnosticul diferențial. O examinare amănunțită a pacientului folosind metodele moderne menționate mai sus facilitează un diagnostic corect.

Diagnosticul diferențial al formei icterice a cancerului pancreatic se bazează pe semnele clasice de diferențiere dintre icterul hepatic și cel subhepatic; în cazurile necesare, se efectuează ecografia pancreasului și tomografia computerizată; dacă există îndoieli, se determină antigenele hepatitei și anticorpii împotriva acestora în serul sanguin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]