Anemie feriprivă

Deficitul de fier este cea mai frecventă cauză a anemiei și se datorează, de obicei, pierderii de sânge. Anemia feriprivă are, de obicei, simptome nespecifice.

Globulele roșii tind să fie microcitare și hipocrome, iar rezervele de fier sunt reduse, după cum reiese din nivelurile serice scăzute de feritină și fier, împreună cu niveluri serice ridicate de transferină. Când se diagnostichează anemia feriprivă, se presupune pierderea de sânge. Tratamentul vizează refacerea rezervelor de fier și tratarea pierderii de sânge.

Fierul din organism este distribuit în metabolismul activ și în rezerva de stocare. Rezervele totale de fier din organism sunt de aproximativ 3,5 g la bărbații sănătoși și 2,5 g la femei; diferențele sunt legate de dimensiunea corporală, nivelurile mai scăzute de androgeni și rezervele insuficiente de fier la femei din cauza pierderii de fier în timpul menstruației și sarcinii. Fierul este distribuit în corpul uman după cum urmează: hemoglobină - 2100 mg, mioglobină - 200 mg, enzime tisulare (hemice și non-hemice) - 150 mg, sistemul de transport al fierului - 3 mg. Rezervele de fier se găsesc în celule și plasmă sub formă de feritină (700 mg) și în celule sub formă de hemosiderină (300 mg).

Absorbția fierului are loc în duoden și jejunul superior. Absorbția fierului este determinată de tipul de moleculă de fier și de componentele alimentelor ingerate. Absorbția fierului este cea mai bună atunci când alimentele conțin fier sub formă de hem (carne). Fierul non-hemic trebuie să reducă statutul de fier și să fie eliberat din componentele alimentelor prin secrețiile gastrice. Absorbția fierului non-hemic este redusă de alte componente alimentare (de exemplu, taninurile de ceai, tărâțele) și de unele antibiotice (de exemplu, tetraciclina). Acidul ascorbic este singura componentă a alimentelor normale care crește absorbția fierului non-hemic.

Dieta medie conține 6 mg de fier elementar per kcal de alimente, ceea ce asigură o homeostază adecvată a fierului. Din cele 15 mg de fier consumate în dietă, doar 1 mg este absorbit la adulți, ceea ce corespunde aproximativ pierderii zilnice de fier din descuamarea pielii și a celulelor intestinale. În cazul deficitului de fier, absorbția crește și, deși mecanismele precise sunt necunoscute, absorbția crește la 6 mg pe zi până când rezervele sunt refăcute. Copiii au nevoi mai mari de fier decât adulții, iar absorbția este mai mare pentru a compensa această nevoie.

Fierul din celulele mucoasei intestinale este transferat la transferină, o proteină de transport a fierului sintetizată de ficat. Transferina poate transporta fierul din celule (intestine, macrofage) la receptori specifici de pe eritroblaste, celule placentare și celule hepatice. Pentru a sintetiza hemul, transferina transportă fierul către mitocondriile eritroblastelor, care încorporează fierul în protoporfirină, pe care o transformă pe aceasta din urmă în hem. Transferina (timpul său de înjumătățire în plasma sanguină este de 8 zile) este apoi eliberată pentru reutilizare. Sinteza transferinei crește odată cu deficitul de fier, dar scade în toate tipurile de boli cronice.

Fierul care nu este utilizat pentru eritropoieză este transportat de transferină într-o rezervă de fier, care există sub două forme. Cea mai importantă este feritina (un grup eterogen de proteine care înconjoară un nucleu de fier), care este o fracțiune solubilă și activă localizată în ficat (în hepatocite), măduvă osoasă, splină (în macrofage), eritrocite și plasmă. Fierul stocat în feritină este ușor disponibil pentru utilizare de către organism. Concentrația serică de feritină este legată de depozitarea acesteia (1 ng/mL = 8 mg de fier în rezerva de fier). A doua rezervă de fier din organism este hemosiderina, care este relativ insolubilă și este concentrată în principal în ficat (în celulele Kupffer) și măduvă osoasă (în macrofage).

Deoarece absorbția fierului este limitată, organismul îl conservă și îl reutilizează. Transferina leagă și reutilizează fierul disponibil din globulele roșii vechi, care sunt fagocitate de celulele mononucleare. Acest mecanism asigură aproximativ 97% din necesarul zilnic de fier (aproximativ 25 mg de fier). Odată cu vârsta, rezerva de fier din organism tinde să crească, deoarece eliminarea acestuia încetinește.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauzele anemiei feriprive

Deoarece fierul este slab absorbit, majoritatea oamenilor absorb doar suficient fier pentru a-și acoperi nevoile zilnice. Prin urmare, chiar și pierderi mici, nevoi crescute sau aporturi reduse duc la deficit de fier.

Pierderea de sânge este cea mai frecventă cauză a deficitului de fier. La bărbați, sursa sângerării este de obicei ascunsă și este localizată de obicei în tractul gastrointestinal. La femeile aflate la premenopauză, cea mai frecventă cauză a deficitului de fier este pierderea de sânge menstrual (o medie de 0,5 mg de fier pe zi). O altă posibilă cauză a pierderii de sânge atât la bărbați, cât și la femei este hemoliza intravasculară cronică, dacă cantitatea de fier eliberată în timpul hemolizei depășește capacitatea de legare a haptoglobinei. Deficitul de vitamina C poate contribui la anemia feriprivă prin creșterea fragilității capilare, hemoliză și sângerări.

Necesarul crescut de fier poate contribui, de asemenea, la deficitul de fier. De la vârsta de doi ani până la adolescență, creșterea rapidă a organismului necesită o cantitate mare de fier, iar fierul furnizat prin alimente este adesea insuficient. În timpul sarcinii, aportul de fier al fătului crește necesarul de fier al mamei (în medie, 0,5 până la 0,8 mg pe zi - vezi și „Anemia în timpul sarcinii”), în ciuda absenței menstruației. Alăptarea crește, de asemenea, necesarul de fier (în medie, 0,4 mg pe zi).

Scăderea absorbției de fier poate rezulta în urma gastrectomiei și a sindromului de malabsorbție la nivelul intestinului subțire superior. Rareori, absorbția este redusă prin ingerarea de produse nealimentare (argilă, amidon, gheață).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomele anemiei feriprive

Deficitul se dezvoltă în etape. În prima etapă, consumul de fier depășește aportul, provocând un deficit progresiv al rezervelor de fier din măduva osoasă. Pe măsură ce rezerva scade, absorbția fierului prin alimente crește compensatoriu. Apoi, pe măsură ce se dezvoltă etapele ulterioare, deficitul este atât de pronunțat încât sinteza globulelor roșii este perturbată. În cele din urmă, se dezvoltă anemia cu simptomele și semnele sale.

Deficiența de fier, dacă este severă și prelungită, poate provoca disfuncții ale enzimelor celulare care conțin fier. Această disfuncție poate contribui la slăbiciune și pierderea vitalității, independent de anemia în sine.

Pe lângă manifestările obișnuite ale anemiei, deficitul sever de fier poate provoca unele simptome neobișnuite. Pacienții pot avea poftă de obiecte necomestibile (de exemplu, gheață, pământ, vopsea). Alte simptome ale deficitului sever de fier includ glosita, cheiloza, unghiile concave (koilonichia) și, rareori, disfagia datorată membranei cricoesofagiene.

Diagnosticul anemiei cu deficit de fier

Anemia feriprivă este suspectată la pacienții cu hemoragie cronică sau anemie microcitară, în special dacă există un apetit pervertit. La acești pacienți, trebuie efectuată o hemoleucogramă completă, trebuie determinată fierul seric, capacitatea de legare a fierului și feritina serică.

Fierul și capacitatea de legare a fierului (sau transferina) sunt de obicei măsurate împreună, deoarece relația dintre ele este importantă. Există diverse teste, intervalul normal depinzând de testul utilizat. De obicei, fierul seric normal este de 75 până la 150 mcg/dl (13 până la 27 μmol/l) la bărbați și de 60 până la 140 mcg/dl (11 până la 25 μmol/l) la femei; capacitatea totală de legare a fierului este de 250 până la 450 mcg/dl (45 până la 81 μmol/l). Concentrațiile serice de fier sunt scăzute în cazul deficitului de fier și în multe boli cronice și ridicate în cazul bolilor hemolitice și al sindroamelor de supraîncărcare cu fier. Pacienții care iau fier pe cale orală pot avea valori serice normale ale fierului, în ciuda deficitului de fier, caz în care aportul de fier trebuie întrerupt timp de 24 până la 48 de ore pentru evaluare. Capacitatea de legare a fierului crește odată cu deficitul de fier.

Concentrația serică de feritină este strâns legată de rezervele totale de fier. Intervalul normal în majoritatea laboratoarelor este de 30 până la 300 ng/ml, cu o medie de 88 ng/ml la bărbați și 49 ng/ml la femei. Concentrațiile scăzute (< 12 ng/ml) sunt specifice deficitului de fier. Cu toate acestea, nivelurile de feritină pot crește odată cu afectarea hepatică (de exemplu, hepatita) și cu unele tumori (în special leucemia acută, limfomul Hodgkin și tumorile gastrointestinale).

Receptorul seric al transferinei reflectă cantitatea de precursori eritrocitari capabili de proliferare activă; indicatorul este sensibil și specific. Intervalul normal este de 3,0-8,5 μg/ml. Indicatorul crește în stadiile incipiente ale deficitului de fier și odată cu creșterea eritropoiezei.

Cel mai sensibil și specific criteriu pentru eritropoieza feriprivă este absența rezervelor de fier în măduva osoasă, deși aspirația de măduvă osoasă este rareori efectuată în acest scop.

Anemia feriprivă trebuie diferențiată de alte anemii microcitare.

Dacă testele efectuate exclud deficitul de fier la un pacient cu anemie microcitară, se ia în considerare posibilitatea anemiei din boli cronice, a anomaliilor structurale ale hemoglobinei și a membranopatiei ereditare a globulelor roșii. Caracteristicile clinice, testarea hemoglobinei (de exemplu, electroforeza hemoglobinei și HbA2) și testarea genetică (de exemplu, a-talasemie) pot ajuta la diferențierea acestor patologii.

Testele de laborator ajută la determinarea stadiului anemiei feriprive. Stadiul 1 este caracterizat prin scăderea rezervelor de fier din măduva osoasă; hemoglobina și fierul seric rămân normale, dar concentrația de feritină serică scade cu mai puțin de 20 ng/ml. Creșterea compensatorie a absorbției fierului determină o creștere a capacității de legare a fierului (nivelul transferinei). Stadiul 2 este caracterizat prin eritropoieza afectată. Deși nivelul transferinei crește, concentrația de fier seric și saturația transferinei scad. Eritropoeza este afectată atunci când fierul seric scade cu mai puțin de 50 μg/dl (< 9 μmol/l), iar saturația transferinei cu mai puțin de 16%. Concentrația receptorilor serici de feritină crește (> 8,5 mg/l). Stadiul 3 este caracterizat prin anemie cu număr normal de globule roșii și indici normali ai globulelor roșii. Stadiul 4 este caracterizat prin hipocromie și microcitoză. În stadiul 5, deficitul de fier se manifestă prin modificări la nivel tisular, care se manifestă prin simptome și acuze corespunzătoare.

Diagnosticul anemiei feriprive necesită stabilirea unei surse de sângerare. Pacienții cu o sursă evidentă de pierdere de sânge (de exemplu, femeile cu menoragie) nu necesită, de obicei, examinări suplimentare. La bărbați și femeile aflate la postmenopauză, în absența semnelor evidente de sângerare, este necesar să se examineze mai întâi tractul gastrointestinal, deoarece anemia poate fi singura manifestare a unui neoplasm malign ascuns în această localizare. În cazuri rare, pacienții subestimează semnificația sângerărilor nazale sau urogenitale cronice, ceea ce trebuie luat în considerare dacă rezultatele examenului gastrointestinal sunt normale.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratamentul anemiei cu deficit de fier

Terapia cu fier fără a determina cauza anemiei este o practică necorespunzătoare; căutarea sursei pierderii de sânge este necesară chiar și în cazul anemiei ușoare.

Preparatele cu fier se utilizează sub formă de diferite săruri de fier divalent (sulfat feros, gluconat, fumarat) sau zaharide de fier trivalent, administrate oral, cu 30 de minute înainte de mese (alimentele și antiacidele reduc absorbția fierului). O doză inițială tipică este de 60 mg de fier elementar (de exemplu, 325 mg de sulfat feros) de 1-2 ori pe zi. Dozele mai mari nu sunt absorbite, dar pot provoca reacții adverse, cel mai adesea constipație. Acidul ascorbic sub formă de comprimate (500 mg) sau suc de portocale, atunci când este administrat împreună cu fier, crește absorbția acestuia fără efecte secundare pentru stomac. Fierul parenteral are aceeași eficacitate terapeutică ca și preparatele orale, dar poate avea reacții adverse precum șoc anafilactic, boală serică, tromboflebită, durere. Sunt medicamente de rezervă pentru pacienții care nu tolerează sau nu iau fier oral sau pentru pacienții care pierd cantități mari de sânge din cauza bolilor vasculare, în special a afecțiunilor capilare (de exemplu, telangiectazie hemoragică congenitală). Doza de fier parenteral este determinată de un hematolog. Terapia cu fier, orală sau parenterală, trebuie continuată timp de 6 luni sau mai mult după ce nivelurile de hemoglobină au revenit la normal, pentru a reface rezervele de fier.

Eficacitatea tratamentului se evaluează printr-o serie de măsurători ale hemoglobinei până la normalizarea numărului de globule roșii. Creșterea hemoglobinei în primele 2 săptămâni este nesemnificativă, apoi creșterea acesteia are loc de la 0,7 la 1 g pe săptămână până la normalizare. Anemia trebuie normalizată în decurs de 2 luni. Răspunsul insuficient la terapie sugerează sângerări continue, prezența unui proces infecțios sau a unei tumori, aport insuficient de fier sau, foarte rar, malabsorbție la administrarea orală a fierului.