Raze X ale pancreasului

Pancreasul este situat retroperitoneal. Capul său este situat la dreapta liniei mediane în ansa duodenului, iar coada se extinde spre hilul splenic. Lungimea totală a glandei este de 12-15 cm, lățimea - 3-6 cm, grosimea 2-4 cm. Secreția glandei este eliberată prin canalul pancreatic (canalul Wirsung), al cărui diametru nu depășește de obicei 2-3 mm. Acesta se deschide în duoden împreună cu canalul coledoc prin papila duodenală mare. Canalul pancreatic accesoriu (canalul Santorini) se deschide prin papila duodenală mică.

Pe radiografiile simple ale cavității abdominale, pancreasul este imposibil de distins. Singurele excepții sunt cazurile rare de calcificare - parenchim, pereți de pseudochisturi și calculi în canale în pancreatita cronică. Imaginile simple, precum și examinarea radiografică cu substanță de contrast a stomacului și intestinelor, pot dezvălui semne indirecte de afectare a glandei. Astfel, în cazul leziunilor volumetrice, ansele intestinului subțire sunt împinse depărtate, distanța dintre stomac și colonul transvers crește. Procesele volumetrice din capul glandei se manifestă în mod special din partea ansei duodenale: aceasta se extinde, pereții intestinali sunt deformați, partea sa descendentă ia forma unui „trei inversat” (simptom Frostberg). În pancreatita acută, radiografiile toracice pot dezvălui infiltrate în părțile bazale ale plămânilor și revărsat pleural.

Ecografia este principala metodă de examinare a pancreasului. Pe ecografii, glanda se evidențiază ca o bandă alungită, nu complet uniformă, între lobul stâng al ficatului și stomacul în față și vena cavă inferioară, aorta abdominală, coloana vertebrală și vena splenică în spate. Alte structuri anatomice pot fi identificate în apropierea glandei: artera și vena mezenterică superioară, artera splenică, artera hepatică, vena portă. Ecogenitatea glandei este de obicei ceva mai mare decât cea a ficatului. Trebuie ținut cont de faptul că pancreasul nu este vizibil pe ecografii la toți indivizii. La aproximativ 20% dintre pacienți, localizarea ecografică a glandei este dificilă din cauza anselor intestinale destinse cu gaz. Canalul glandei este detectat pe ecografii doar la 1/3 dintre pacienți. Cartografierea Doppler color oferă anumite informații utile. Aceasta permite evaluarea fluxului sanguin intraorgan, care este utilizată în diagnosticul diferențial al leziunilor volumetrice. Rezoluția spațială a ecografiei în diagnosticul proceselor volumetrice din pancreas este de aproximativ 1 cm.

Tomografia computerizată oferă informații extrem de importante despre starea pancreasului. Rezoluția sa spațială este semnificativ mai bună decât cea a sonografiei și este de aproximativ 3-4 mm. Tomografia computerizată permite o evaluare precisă a stării glandei în sine, precum și a altor organe: căi biliare, rinichi, splină, mezenter, intestine. Un avantaj semnificativ al tomografiei computerizate față de sonografie este capacitatea de a vizualiza glanda în cazurile în care ecografia este lipsită de putere - în condiții de flatulență severă. Pentru diagnosticul diferențial al leziunilor volumetrice, se utilizează tomografia computerizată cu amplificare, adică introducerea de substanțe de contrast. RMN-ul și scintigrafia au în prezent o valoare limitată în examinarea pacienților cu leziuni pancreatice.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) este un studiu diagnostic important al canalelor pancreatice și, într-o oarecare măsură, al parenchimului său. Această metodă permite evaluarea permeabilității canalelor în cancer și pancreatită, ceea ce este extrem de important la planificarea tratamentului chirurgical, precum și pentru identificarea comunicării patologice a canalelor cu formațiuni chistice.

Angiografia pancreatică este utilizată în prezent rar, în principal pentru diagnosticul diferențial al tumorilor endocrine ale glandei și, în unele cazuri, pentru a clarifica natura intervenției chirurgicale. Se contrastează trunchiul celiac și artera mezenterică superioară.

Metodele intervenționale pentru examinarea pancreasului includ biopsia cu ac fin, drenajul și embolizarea. Biopsia cu ac fin se efectuează sub control ecografic sau tomografie computerizată. Aceasta permite examinarea conținutului unui chist sau abces și efectuarea unei biopsii a țesutului tumoral. Drenajul percutan este utilizat pentru tratarea abceselor și chisturilor. În unele cazuri, se utilizează drenajul intern al pseudochisturilor pancreatice în stomac sau intestine. Acest lucru face posibilă evitarea intervenției chirurgicale la pacienții pentru care este contraindicată dintr-un anumit motiv. Embolizarea arterelor pancreatice se efectuează în prezența anevrismelor, care pot apărea ca complicații ale pancreatitei cronice cu indurație.

Diagnosticul radiografic al leziunilor pancreatice

Pancreatita acută este diagnosticată nu doar pe baza rezultatelor examenului clinic și ale testelor de laborator (în special, creșterea concentrației de tripsină în sânge), ci și în principal prin tomografie computerizată (CT) și RMN. CT determină o mărire a glandei, o creștere a densității acesteia din cauza edemului. După un studiu tomografic preliminar, se efectuează o tomografie computerizată cu contrast. Aceasta ne permite să diferențiem între pancreatita edematoasă acută, în care se observă o creștere a densității umbrei glandei după introducerea unui agent de contrast, și forma hemoragică-necrotică de pancreatită, în care nu apare o astfel de creștere a densității țesutului glandei ca răspuns la introducerea unui agent de contrast. În plus, CT ne permite să identificăm complicațiile pancreatitei - formarea de chisturi și abcese. Sonografia are o importanță mai mică în această boală, deoarece vizualizarea ecografică a glandei este în general dificilă din cauza prezenței unui număr mare de anse intestinale umflate.

În pancreatita cronică, rezultatele sonografiei sunt mai convingătoare. Glanda poate fi mărită sau redusă (în pancreatita fibroasă). Chiar și depozitele mici de calcar și calculii, precum și pseudochisturile, sunt bine diagnosticate. La tomografia computerizată, contururile pancreasului sunt neuniforme și nu întotdeauna clare, densitatea țesutului este neuniformă. Abcesele și pseudochisturile provoacă zone cu densitate redusă (5-22 UH). Date suplimentare pot fi obținute prin ERCP. Pancreatogramele relevă deformarea canalelor, expansiunea acestora, îngustarea, neumplerea, pătrunderea agentului de contrast în pseudochisturi.

Examinarea pacienților cu suspiciune de tumoră pancreatică începe cu o sonografie. Tumora provoacă o creștere a unei părți a glandei, cel mai adesea a capului acesteia. Contururile acestei secțiuni devin neuniforme. Nodulul tumoral în sine este vizibil ca o formațiune omogenă cu contururi neuniforme. Dacă tumora canceroasă se comprimă sau crește în canalele biliare comune și pancreatice, acestea se extind pe alocuri. În același timp, se detectează o mărire congestivă a vezicii biliare, precum și compresia venei splenice sau porte. Pot fi detectate metastaze în ganglionii limfatici ai cavității abdominale și ai ficatului.

Tomogramele computerizate relevă multe semne similare: mărirea secțiunii afectate sau a întregului pancreas, neuniformitatea contururilor acestuia, dilatarea căilor biliare, neomogenitatea structurii glandei în zona tumorii. Este posibil să se constate creșterea tumorii în vase și țesuturile adiacente, metastaze în ganglionii limfatici, ficat, rinichi etc. În cazurile îndoielnice, se administrează o substanță de contrast. Pe tomografiile computerizate contrastate, ganglionii tumorali sunt afișați mai clar, deoarece creșterea densității umbrei lor este vizibil în urma creșterii umbrei țesutului pancreatic normal. Densitatea formațiunilor chistice pe tomografiile computerizate contrastate nu se modifică deloc.

În timpul ERCP se detectează o serie de simptome importante. Acestea includ îngustarea sau amputarea canalelor (uneori cu extinderea secțiunii prestenotice), distrugerea ramurilor laterale ale canalului, deplasarea acestuia de către tumoră, deformarea părții terminale a canalelor biliare comune și pancreatice.

Studiul funcției pancreasului se realizează nu numai prin diagnostic de laborator, ci și prin analize radioimunologice. După cum se știe, pancreasul îndeplinește două funcții fiziologice principale. În primul rând, ca glandă exocrină (exocrină), secretă suc care conține enzime care hidrolizează principalele grupuri de polimeri alimentari în duoden. În al doilea rând, ca glandă endocrină (endocrină), secretă hormoni polipeptidici în sânge care reglează asimilarea alimentelor și unele procese metabolice din organism. Atât funcțiile exocrine, cât și cele endocrine ale glandei sunt studiate folosind teste radioimune. Secreția de lipază de către glandă este evaluată pe baza radiometriei întregului corp a unei persoane după ingerarea de trioleat-glicerol radioactiv. Conținutul de tripsină este determinat prin metoda radioimună.

Insulina este implicată în descompunerea zahărului și este principalul regulator al nivelului de glucoză din sânge. Este produsă de celulele β ale pancreasului sub formă de proinsulină. Aceasta din urmă este formată din două părți: o formă biologic activă - insulina propriu-zisă și o formă inactivă - peptidul C. Aceste molecule sunt eliberate în sânge. Insulina ajunge în ficat și participă la metabolismul acesteia. În acest proces, aproximativ 60% din ea este inactivată, iar restul se întoarce în fluxul sanguin. Peptidul C trece prin ficat neschimbat, iar concentrația sa în sânge este menținută. Astfel, deși insulina și peptidul C sunt excretate de pancreas în cantități egale, în sânge există mai multă insulină decât insulină.

Studiul activității hormonale și enzimatice a pancreasului se efectuează prin teste de încărcare cu glucoză. Folosind un kit de testare standard, concentrația hormonilor este analizată înainte, precum și la 1 și 2 ore după administrarea a 50 g de glucoză. În mod normal, concentrația de insulină după administrarea de glucoză începe să crească, apoi scade până la un nivel normal. La pacienții cu diabet zaharat latent și niveluri normale ale glicemiei, nivelul de insulină din sânge crește lent, creșterea maximă apărând după 90-120 de minute. În diabetul zaharat manifest, creșterea insulinei ca răspuns la o încărcare cu zahăr este și mai suprimată, maximul fiind înregistrat după 2-3 ore. Valoarea determinării peptidului C este mare în cazurile în care pacienții au fost tratați cu insulină pentru o perioadă lungă de timp, deoarece nu este posibilă determinarea insulinei din sânge folosind metoda radioimunologică.