Examinarea nervilor cranieni. Perechile III, IV, VI: nervi oculomotori, de blocare și de retragere

Nervul oculomotor conține fibre motorii care inervează mușchii rect medial, superior și inferior ai globului ocular, mușchiul oblic inferior și mușchiul care ridică pleoapa superioară, precum și fibre autonome care, întrerupte în ganglionul ciliar, inervează mușchii netezi interni ai ochiului - sfincterul pupilei și mușchiul ciliar. Nervul trohlear inervează mușchiul oblic superior, iar nervul abducens - mușchiul rect extern al globului ocular.

Cauzele diplopiei

La colectarea anamnezei, se stabilește dacă pacientul are diplopie și, dacă este prezentă, cum sunt amplasate obiectele duble - pe orizontală (patologia perechii a VI-a), pe verticală (patologia perechii a III-a) sau când se privește în jos (leziune a perechii a IV-a). Diplopia monoculară este posibilă în cazul patologiei intraoculare care duce la dispersarea razelor de lumină pe retină (cu astigmatism, boli corneene, cu cataractă incipientă, hemoragie în corpul vitros), precum și cu isterie; cu pareza mușchilor externi (striați) ai ochiului, diplopia monoculară nu apare. Senzația de tremur imaginar al obiectelor (oscilopsie) este posibilă în cazul patologiei vestibulare și al unor forme de nistagmus.

[ 1 ], [ 2 ]

Mișcările ochilor și studiul lor

Există două forme de mișcări oculare concomitente: conjugată (privire), în care globii oculari se rotesc simultan în aceeași direcție; și convergență, sau disconjugată, în care globii oculari se mișcă simultan în direcții opuse (convergență sau divergență).

În patologia neurologică, se observă patru tipuri principale de tulburări oculomotorii.

• O aliniere necorespunzătoare a mișcărilor globilor oculari din cauza slăbiciunii sau paraliziei unuia sau mai multor mușchi striați ai ochiului; aceasta duce la strabism și vedere dublă, deoarece obiectul privit este proiectat în ochiul drept și în ochiul stâng nu pe zone similare, ci pe zone disparate ale retinei.
• Tulburare conjugată a mișcărilor conjugate ale globilor oculari sau paralizii concomitente ale privirii: ambii globi oculari încetează să se mai miște voluntar într-o direcție sau alta (spre dreapta, spre stânga, în jos sau în sus) într-un mod coordonat (în comun); același deficit de mișcare se detectează la ambii ochi, în timp ce nu apar dubla vedere și strabismul.
• Combinație de paralizie a mușchilor oculari și paralizie a privirii.
• Mișcări patologice spontane ale globilor oculari, care apar în principal la pacienții aflați în comă.

Alte tipuri de tulburări oculomotorii ( strabismul concomitent, oftalmoplegia internucleară ) sunt observate mai rar. Tulburările neurologice enumerate trebuie distinse de dezechilibrul congenital al tonusului mușchilor oculari (strabismul non-paralitic sau strabismul congenital non-paralitic, oftoforia), în care se observă o dezechilibrare a axelor optice ale globilor oculari atât în timpul mișcărilor oculare în toate direcțiile, cât și în repaus. Se observă adesea strabismul latent non-paralitic, în care imaginile nu pot cădea în locuri identice pe retină, dar acest defect este compensat prin mișcări corective reflexe ale ochiului strabist latent (mișcarea de fuziune). Cu epuizare, stres mental sau din alte motive, mișcarea de fuziune poate slăbi, iar strabismul latent devine evident; în acest caz, vederea dublă apare în absența parezei mușchilor oculari externi.

Evaluarea paralelismului axelor optice, analiza strabismului și diplopiei

Medicul stă în fața pacientului și îi cere să privească drept înainte și în depărtare, fixându-și privirea asupra unui obiect îndepărtat. În mod normal, pupilele ambilor ochi ar trebui să fie în centrul fantei palpebrale. Devierea axei unuia dintre globii oculari spre interior (esotropie) sau spre exterior (exotropie) atunci când se privește drept înainte și în depărtare indică faptul că axele globilor oculari nu sunt paralele (strabism), iar acesta este motivul pentru care apare dubla vedere (diplopie). Pentru a detecta strabismul minor, se poate utiliza următoarea tehnică: ținând o sursă de lumină (de exemplu, un bec) la o distanță de 1 m de pacient, la nivelul ochilor, se urmărește simetria reflexiilor luminii de la iris. În ochiul a cărui axă este deviată, reflexia nu va coincide cu centrul pupilei.

Pacientului i se cere apoi să-și fixeze privirea asupra unui obiect aflat la nivelul ochilor (un stilou, propriul deget mare) și să închidă pe rând câte un ochi. Dacă, la închiderea ochiului „normal”, ochiul care se încruntă face o mișcare suplimentară pentru a menține fixarea asupra obiectului („mișcare de aliniere”), atunci cel mai probabil pacientul are strabism congenital și nu paralizie a mușchilor oculari. În cazul strabismului congenital, mișcările fiecărui glob ocular, dacă sunt testate separat, sunt păstrate și efectuate integral.

Se evaluează testul de urmărire lină. Pacientului i se cere să urmărească un obiect cu ochii (fără a întoarce capul) care este ținut la o distanță de 1 m de fața sa și mișcat lent orizontal spre dreapta, apoi spre stânga, apoi în sus și în jos pe fiecare parte (traiectoria mișcărilor medicului în aer trebuie să corespundă literei „H”). Mișcările globilor oculari sunt monitorizate în șase direcții: spre dreapta, spre stânga, în jos și în sus când globii oculari sunt deviați pe rând spre ambele părți. Pacientul este întrebat dacă s-a dezvoltat vedere dublă atunci când privește într-o direcție sau alta. Dacă este prezentă diplopie, se determină în ce direcție crește vederea dublă odată cu mișcarea. Dacă se plasează un pahar colorat (roșu) în fața unui ochi, este mai ușor pentru un pacient cu diplopie să distingă între imaginile duble, iar pentru medic să afle care imagine aparține cărui ochi.

Pareza ușoară a mușchiului ocular extern nu provoacă strabism vizibil, dar subiectiv, pacientul prezintă deja diplopie. Uneori, raportul pacientului despre vederea dublă cu o anumită mișcare este suficient pentru ca medicul să determine ce mușchi ocular este afectat. Aproape toate cazurile de vedere dublă nou dezvoltată sunt cauzate de pareze dobândite sau paralizie a unuia sau mai multor mușchi oculari striați (externi, extraoculari). De regulă, orice pareze recent dezvoltate ale mușchiului extraocular provoacă diplopie. În timp, percepția vizuală pe partea afectată încetinește, iar vederea dublă dispare. Există două reguli principale care trebuie luate în considerare atunci când se analizează plângerile unui pacient despre diplopie pentru a determina ce mușchi al cărui ochi este afectat:

• distanța dintre cele două imagini crește atunci când se privește în direcția de acțiune a mușchiului paretic;
• Imaginea creată de ochiul cu un mușchi paralizat apare pacientului ca fiind situată mai periferic, adică mai departe de poziția neutră.

În special, un pacient a cărui diplopie crește atunci când privește spre stânga poate fi rugat să privească un obiect din stânga și întrebat ce imagine dispare atunci când palma medicului acoperă ochiul drept al pacientului. Dacă imaginea cea mai apropiată de poziția neutră dispare, aceasta înseamnă că ochiul stâng deschis este „responsabil” pentru imaginea periferică și, prin urmare, mușchiul său este defectuos. Deoarece vederea dublă apare atunci când se privește spre stânga, mușchiul rectus lateral al ochiului stâng este paralizat.

Leziunea completă a trunchiului nervului oculomotor duce la diplopie în planurile vertical și orizontal din cauza slăbiciunii mușchilor rect superior, medial și inferior ai globului ocular. În plus, cu paralizia completă a nervului de pe partea afectată, apar ptoză (slăbiciune a mușchiului care ridică pleoapa superioară), devierea globului ocular spre exterior și ușor în jos (datorită acțiunii mușchiului rect lateral conservat, inervat de nervul abducens, și a mușchiului oblic superior, inervat de nervul trohlear), dilatarea pupilei și pierderea reacției acesteia la lumină (paralizia sfincterului pupilei).

Lezarea nervului abducens provoacă paralizia mușchiului rectus extern și, în consecință, deviația medială a globului ocular ( strabism convergent ). Când privim în direcția leziunii, apare o vedere dublă pe orizontală. Astfel, diplopia în plan orizontal, neînsoțită de ptoză și modificări ale reacțiilor pupilare, indică cel mai adesea lezarea celei de-a șasea perechi. Dacă leziunea este localizată în trunchiul cerebral, pe lângă paralizia mușchiului rectus extern, apare și paralizia privirii orizontale.

Lezarea nervului trohlear provoacă paralizia mușchiului oblic superior și se manifestă prin mișcarea limitată în jos a globului ocular și acuze de vedere dublă verticală, care este cea mai pronunțată atunci când se privește în jos și în direcția opusă leziunii. Diplopia se corectează prin înclinarea capului spre umărul de pe partea sănătoasă.

Combinația dintre paralizia mușchilor oculari și paralizia privirii indică deteriorarea structurilor pontului sau mezencefalului. Vederea dublă, care se intensifică după efort fizic sau până la sfârșitul zilei, este tipică pentru miastenia gravis.

Cu o scădere semnificativă a acuității vizuale la unul sau ambii ochi, pacientul poate să nu observe diplopie chiar și în prezența paraliziei unuia sau mai multor mușchi extraoculari.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Evaluarea mișcărilor oculare coordonate

Paralizia privirii este cauzată de tulburări supranucleare, nu de leziuni ale perechilor a 3-a, a 4-a sau a 6-a de nervi cranieni. În mod normal, privirea este o mișcare conjugată prietenoasă a globilor oculari, adică mișcările lor coordonate într-o singură direcție. Există două tipuri de mișcări conjugate: sacade și urmărire lină. Sacadele sunt mișcări fazo-tonice foarte precise și rapide (aproximativ 200 ms) ale globilor oculari, care apar în mod normal fie în timpul unei priviri voluntare asupra unui obiect (la comandă „privește spre dreapta”, „privește spre stânga și în sus” etc.), fie reflexiv, când un stimul vizual sau auditiv brusc determină ochii (de obicei capul) să se întoarcă spre acest stimul. Controlul cortical al sacadelor este realizat de lobul frontal al emisferei contralaterale.

Al doilea tip de mișcări oculare conjugate este urmărirea lină: atunci când un obiect se mișcă și intră în câmpul vizual, ochii se fixează involuntar pe el și îl urmăresc, încercând să mențină imaginea obiectului în zona celei mai clare vederi, adică în zona petelor galbene. Aceste mișcări oculare sunt mai lente decât sacadele și, în comparație cu acestea, sunt mai involuntare (reflexe). Controlul lor cortical este efectuat de lobul parietal al emisferei ipsilaterale.

Tulburările de privire (dacă nucleii 3, 4 sau 6 perechi nu sunt afectați) nu sunt însoțite de o tulburare a mișcărilor izolate ale fiecărui glob ocular separat și nu provoacă diplopie. La examinarea privirii, este necesar să se stabilească dacă pacientul prezintă nistagmus, care se detectează folosind testul de urmărire lină. În mod normal, globii oculari se mișcă lin și la unison atunci când urmăresc un obiect. Apariția spasmelor sacadate ale globilor oculari (sacade corective involuntare) indică o tulburare a capacității de urmărire lină (obiectul dispare imediat din zona de cea mai bună vedere și este găsit din nou folosind mișcări oculare corective). Se verifică capacitatea pacientului de a menține ochii într-o poziție extremă atunci când privește în direcții diferite: spre dreapta, spre stânga, în sus și în jos. Acordați atenție dacă pacientul dezvoltă nistagmus indus de privire atunci când privește în altă parte decât în poziția din mijloc, adică nistagmus care își schimbă direcția în funcție de direcția privirii. Faza rapidă a nistagmusului indus de privire este îndreptată spre privire (când se privește spre stânga, componenta rapidă a nistagmusului este îndreptată spre stânga, când se privește spre dreapta - spre dreapta, când se privește în sus - vertical în sus, când se privește în jos - vertical în jos). Capacitatea de urmărire lină afectată și apariția nistagmusului indus de privire sunt semne ale deteriorării conexiunilor cerebeloase cu neuronii din trunchiul cerebral sau conexiunile vestibulare centrale și pot fi, de asemenea, o consecință a efectelor secundare ale anticonvulsivantelor, tranchilizantelor și altor medicamente. Dacă leziunea se află în regiunea occipito-parietală, indiferent de prezența sau absența hemianopsiei, mișcările oculare lente de urmărire reflexă spre leziune sunt limitate sau imposibile, dar mișcările voluntare și mișcările la comandă sunt păstrate (adică, pacientul poate face mișcări oculare voluntare în orice direcție, dar nu poate urmări un obiect care se mișcă spre leziune). Mișcările de urmărire lente, fragmentate, dismetrice sunt observate în paralizia supranucleară și alte tulburări extrapiramidale.

Pentru a testa mișcările oculare voluntare și sacadele, pacientul este rugat să privească spre dreapta, stânga, în sus și în jos. Se evaluează timpul necesar pentru începerea executării mișcărilor, acuratețea, viteza și fluiditatea acestora (se detectează adesea un ușor semn de disfuncție a mișcărilor oculare concomitente sub forma „împleticirii” lor). Pacientul este apoi rugat să-și fixeze alternativ privirea pe vârfurile a două degete arătătoare, care sunt situate la o distanță de 60 cm de fața pacientului și la aproximativ 30 cm unul de celălalt. Se evaluează acuratețea și viteza mișcărilor oculare voluntare.

Dismetria sacadică, în care privirea voluntară este însoțită de o serie de mișcări oculare sacadate, sacadate, este caracteristică deteriorării conexiunilor cerebeloase, deși poate apărea și în patologia lobilor occipitali sau parietali ai creierului - cu alte cuvinte, incapacitatea de a atinge o țintă cu privirea (hipometrie) sau „săritul” privirii peste țintă din cauza amplitudinii excesive a mișcărilor oculare (hipermetrie), corectate cu ajutorul sacadelor, indică o deficiență în controlul coordonării. Lentoarea marcată a sacadelor poate fi observată în boli precum distrofia hepatocerebrală sau coreea Huntington. Lezarea acută a lobului frontal (accident vascular cerebral, traumatisme cranio-cerebrale, infecție) este însoțită de paralizia privirii orizontale în direcția opusă leziunii. Atât globii oculari, cât și capul sunt deviați spre leziune (pacientul „se uită la leziune” și se întoarce de la membrele paralizate) datorită funcției intacte a centrului opus al capului și rotației ochilor în lateral. Acest simptom este temporar și durează doar câteva zile, deoarece dezechilibrul privirii este compensat rapid. Capacitatea de a urmări reflexiv în cazul paraliziei privirii frontale poate persista. Paralizia privirii orizontale cu afectarea lobului frontal (cortex și capsulă internă) este de obicei însoțită de hemipareză sau hemiplegie. Când leziunea patologică este localizată în regiunea plafonului mezencefalic (leziuni pretectale care implică comisura posterioară a creierului, care face parte din epitalamus), se dezvoltă paralizia privirii verticale, combinată cu convergență afectată ( sindromul Parinaud ); privirea ascendentă este de obicei afectată într-o măsură mai mare. Când sunt afectate ponsul și fasciculul longitudinal medial, care asigură mișcările laterale concomitente ale globilor oculari la acest nivel, apare paralizia privirii orizontale către leziune (ochii sunt deviați către partea opusă leziunii, pacientul „se întoarce” de la leziunea trunchiului cerebral și privește membrele paralizate). O astfel de paralizie a privirii persistă de obicei mult timp.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluarea mișcărilor oculare disconjugate (convergență, divergență)

Convergența se testează cerându-i pacientului să se concentreze asupra unui obiect care se mișcă spre ochii săi. De exemplu, pacientului i se cere să-și fixeze privirea pe vârful unui ciocan de lemn sau al degetului arătător, pe care medicul îl aduce ușor spre puntea nasului. Când obiectul se apropie de puntea nasului, axele ambilor globi oculari se îndreaptă în mod normal spre obiect. În același timp, pupila se îngustează, mușchiul ciliar se relaxează, iar cristalinul devine convex. Din această cauză, imaginea obiectului este focalizată pe retină. Această reacție sub formă de convergență, îngustare a pupilei și acomodare este uneori numită triadă acomodativă. Divergența este procesul invers: atunci când obiectul este îndepărtat, pupila se dilată, iar contracția mușchiului ciliar determină aplatizarea cristalinului.

Dacă convergența sau divergența este afectată, apare diplopia orizontală atunci când se privesc obiecte din apropiere, respectiv îndepărtate.

Paralizia de convergență apare atunci când zona pretectală a plafonului mezencefalic este afectată la nivelul coliculilor superiori ai laminei cvadrigemene. Poate fi asociată cu paralizia privirii în sus în sindromul Parinaud. Paralizia de divergență este de obicei cauzată de leziuni bilaterale ale celei de-a șasea perechi de nervi cranieni.

Răspunsul pupilar izolat la acomodare (fără convergență) este testat în fiecare glob ocular separat: vârful unui ciocan neurologic sau al unui deget este plasat perpendicular pe pupilă (celălalt ochi este închis) la o distanță de 1-1,5 m, apoi este adus rapid mai aproape de ochi, în timp ce pupila se îngustează. În mod normal, pupilele reacționează viu la lumină și converg cu acomodare.

[ 9 ], [ 10 ]

Mișcări patologice spontane ale globilor oculari

Sindroamele cu tulburare ritmică spontană a privirii includ crizele oculogire, privirea alternantă periodică, sindromul „ping-pong” al privirii, balansarea oculară, înclinarea oculară, deviația oblică alternativă, deviația periodică alternativă a privirii etc. Majoritatea acestor sindroame se dezvoltă odată cu leziuni cerebrale severe și sunt observate în principal la pacienții aflați în comă.

• Crizele oculogire sunt deviații bruște ascendente și, mai rar, descendente ale globilor oculari, care se dezvoltă și persistă timp de câteva minute până la câteva ore. Se observă în cazuri de intoxicație cu neuroleptice, carbamazepină, preparate cu litiu; în cazuri de encefalită a trunchiului cerebral, gliom al ventriculului trei, leziuni cerebrale traumatice și alte procese patologice. O criză oculogiră trebuie diferențiată de deviația tonică a privirii în sus, observată uneori la pacienții comatoși cu leziuni cerebrale hipoxice difuze.
• Sindromul „ping-pong” este observat la pacienții aflați în stare comatoasă; constă în devierea periodică (la fiecare 2-8 secunde) simultană a ochilor de la o poziție extremă la alta.
• La pacienții cu leziuni severe ale pontinei sau structurilor fosei craniene posterioare, se observă uneori balansarea oculară - mișcări rapide și sacadate în jos ale globilor oculari dintr-o poziție mediană, urmate de o revenire lentă în poziția centrală. Mișcările orizontale ale ochilor sunt absente.
• „Coborârea ochilor” este un termen folosit pentru a descrie mișcările lente descendente ale globilor oculari, urmate după câteva secunde de o revenire rapidă la poziția inițială. Mișcările orizontale ale ochilor sunt menținute. Cea mai frecventă cauză este encefalopatia hipoxică.

Pupile și fantele ochilor

Reacțiile pupilelor și ale fantelor oculare depind nu numai de funcția nervului oculomotor - acești parametri sunt determinați și de starea retinei și a nervului optic, care alcătuiesc partea aferentă a arcului reflex al reacției pupilei la lumină, precum și de efectul simpatic asupra mușchilor netezi ai ochiului. Cu toate acestea, reacțiile pupilare sunt examinate atunci când se evaluează starea celei de-a treia perechi de nervi cranieni.

În mod normal, pupilele sunt rotunde și cu diametru egal. În condiții de iluminare normală a încăperii, diametrul pupilei poate varia de la 2 la 6 mm. O diferență în dimensiunea pupilei (anizocorie) de cel mult 1 mm este considerată normală. Pentru a verifica reacția directă a pupilei la lumină, pacientul este rugat să privească în depărtare, apoi se aprinde rapid o lanternă de buzunar și se evaluează gradul și stabilitatea constricției pupilei acestui ochi. Becul aprins poate fi adus la ochi din lateral, din partea temporală, pentru a exclude reacția acomodativă a pupilei (constricția acesteia ca răspuns la apropierea unui obiect). În mod normal, atunci când este iluminată, pupila se contractă, această constricție este stabilă, adică rămâne tot timpul cât sursa de lumină se află în apropierea ochiului. Când sursa de lumină este îndepărtată, pupila se dilată. Apoi se evaluează reacția consensuală a celeilalte pupile, care apare ca răspuns la iluminarea ochiului examinat. Astfel, este necesar să se ilumineze pupila unui ochi de două ori: în timpul primei iluminări, se observă reacția pupilei iluminate la lumină, iar în timpul celei de-a doua iluminări, se observă reacția pupilei celuilalt ochi. Pupila ochiului neiluminat se contractă în mod normal exact în aceeași viteză și în aceeași măsură ca pupila ochiului iluminat, adică, în mod normal, ambele pupile reacționează în același mod și simultan. Testul iluminării alternative a pupilei ne permite să detectăm deteriorarea părții aferente a arcului reflex al reacției pupilare la lumină. Iluminați o pupilă și observați reacția acesteia la lumină, apoi mutați rapid lampa către al doilea ochi și evaluați din nou reacția pupilei sale. În mod normal, când primul ochi este iluminat, pupila celui de-al doilea ochi se contractă inițial, dar apoi, în momentul mutării lămpii, se dilată ușor (o reacție la îndepărtarea iluminării compatibilă cu primul ochi) și, în final, când un fascicul de lumină este îndreptat spre ea, se contractă din nou (o reacție directă la lumină). Dacă, în timpul celei de-a doua etape a acestui test, când al doilea ochi este iluminat direct, pupila sa nu se contractă, ci continuă să se dilate (reacție paradoxală), aceasta indică o deteriorare a căii aferente a reflexului pupilar al acestui ochi, adică o deteriorare a retinei sau a nervului optic. În acest caz, iluminarea directă a celei de-a doua pupile (pupila ochiului orb) nu o provoacă. Cu toate acestea, aceasta continuă să se dilate în concordanță cu prima pupilă, ca răspuns la încetarea iluminării acesteia din urmă.

Pentru a testa convergența și acomodarea reflexelor pupilare ale ambilor ochi, pacientul este rugat să privească mai întâi în depărtare (de exemplu, la peretele din spatele medicului), apoi să-și mute privirea către un obiect din apropiere (de exemplu, la vârful degetului ținut direct în fața nasului pacientului). Dacă pupilele sunt înguste, camera este întunecată înainte de test. În mod normal, fixarea privirii asupra unui obiect apropiat de ochi este însoțită de o ușoară îngustare a pupilelor ambilor ochi, combinată cu convergența globilor oculari și o creștere a convexității cristalinului (triada acomodativă).

Astfel, în mod normal, pupila se contractă ca răspuns la iluminarea directă (răspuns pupilar direct la lumină); ca răspuns la iluminarea celuilalt ochi (răspuns pupilar însoțitor la lumină); atunci când se focalizează privirea asupra unui obiect din apropiere. Frica, frica sau durerea bruscă provoacă dilatarea pupilelor, cu excepția cazurilor în care fibrele simpatice ale ochiului sunt întrerupte.

Semne de deteriorare

Prin evaluarea lățimii fisurilor palpebrale și a proeminenței globilor oculari, se poate detecta exoftalmia - proeminența globului ocular din orbită și de sub pleoapă. Exoftalmia poate fi cel mai ușor detectată stând în spatele unui pacient așezat și privind în jos la globii săi oculari. Cauzele exoftalmiei unilaterale pot fi o tumoră sau o pseudotumoră a orbitei, tromboza sinusului cavernos, fistula carotido-cavernoasă. Exoftalmia bilaterală se observă în tireotoxicoză (exoftalmia unilaterală în această afecțiune apare mai rar).

Poziția pleoapelor este evaluată din diferite direcții de vizualizare. În mod normal, atunci când privim drept înainte, pleoapa superioară acoperă marginea superioară a corneei cu 1-2 mm. Ptoza (căderea) pleoapei superioare este o patologie frecventă, care este de obicei însoțită de contracția constantă a mușchiului frontal din cauza încercării involuntare a pacientului de a menține pleoapa superioară ridicată.

Căderea pleoapei superioare este cel mai adesea cauzată de deteriorarea nervului oculomotor; ptoză congenitală, care poate fi unilaterală sau bilaterală; sindromul Bernard-Horner; distrofie miotonică; miastenie; blefarospasm; edem palpebral datorat injecțiilor, traumelor, stazei venoase; modificări tisulare legate de vârstă.

• Ptoza (parțială sau completă) poate fi primul semn al afectării nervului oculomotor (se dezvoltă din cauza slăbiciunii mușchiului care ridică pleoapa superioară). De obicei, este combinată cu alte semne de afectare a celei de-a treia perechi de nervi cranieni ( midriază ipsilaterală, lipsa răspunsului pupilar la lumină, afectarea mișcărilor ascendente, descendente și interne ale globului ocular).
• În sindromul Bernard-Horner, îngustarea fisurii palpebrale și ptoza pleoapelor superioare și inferioare sunt cauzate de insuficiența funcțională a mușchilor netezi ai cartilajelor pleoapelor inferioare și superioare (mușchii tarsi). Ptoza este de obicei parțială și unilaterală. Se combină cu mioză cauzată de insuficiența funcției dilatatoare a pupilei (datorată unui defect al inervației simpatice). Mioza este cel mai pronunțată pe întuneric.
• Ptoza în distrofia miotonică (miotonia distrofică) este bilaterală și simetrică. Dimensiunea pupilei rămâne neschimbată, reacția lor la lumină este păstrată. Există și alte semne ale acestei boli.
• În miastenie, ptoza este de obicei parțială, asimetrică, iar severitatea acesteia poate varia semnificativ pe parcursul zilei. Reacțiile pupilare nu sunt afectate.
• Blefarospasmul (contracția involuntară a mușchiului orbicular al ochilor) este însoțit de închiderea parțială sau completă a fantei palpebrale. Blefarospasmul ușor poate fi confundat cu ptoza, dar în primul caz, pleoapa superioară se ridică periodic activ și nu există contractură a mușchiului frontal.

Atacurile neregulate de dilatare și contracție a pupilelor, care durează câteva secunde, sunt denumite „hippus” sau „undulație”. Acest simptom poate apărea în cazul encefalopatiei metabolice, meningitei și sclerozei multiple.

Midriază unilaterală (dilatarea pupilei) combinată cu ptoză și pareze ale mușchilor externi se observă în cazul leziunilor nervului oculomotor. Dilatarea pupilei este adesea primul semn al deteriorării nervului oculomotor atunci când trunchiul nervos este comprimat de un anevrism și când trunchiul cerebral este dislocat. În schimb, în cazul leziunilor ischemice ale celei de-a treia perechi (de exemplu, în diabetul zaharat), fibrele motorii eferente care merg spre pupilă nu sunt de obicei afectate, ceea ce este important de luat în considerare în diagnosticul diferențial. Midriază unilaterală care nu este combinată cu ptoză și pareze ale mușchilor externi ai globului ocular nu este caracteristică deteriorării nervului oculomotor. Cauzele posibile ale acestei tulburări includ midriază paralitică indusă de medicamente care apare la utilizarea locală a soluției de atropină și a altor M-anticolinergice (în acest caz, pupila încetează să se mai contracte ca răspuns la utilizarea unei soluții 1% de pilocarpină); Pupilă Adie; midriază spastică cauzată de contracția dilatatorului pupilar atunci când structurile simpatice care îl inervează sunt iritate.

Pupila adioasă, sau pupillotonia, se observă de obicei pe o singură parte. De obicei, pupila de pe partea afectată este dilatată ( anizocorie ) și are un răspuns anormal de lent și prelungit (miotonic) la lumină și convergență cu acomodare. Deoarece pupila răspunde în cele din urmă la lumină, anizocoria scade treptat în timpul examenului neurologic. Hipersensibilitatea denervativă a pupilei este tipică: după instilarea unei soluții de pilocarpină 0,1% în ochi, aceasta se îngustează brusc până la o dimensiune punctuală.

Pupillotonia este observată într-o boală benignă (sindromul Holmes-Adie), care este adesea familială, apare mai des la femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani și, pe lângă „pupila tonică”, poate fi însoțită de o scădere sau absență a reflexelor profunde din picioare (mai rar din brațe), anhidroză segmentară (tulburare de transpirație locală) și hipotensiune arterială ortostatică.

În sindromul Argyll Robertson, pupila se contractă atunci când se fixează privirea la mică distanță (răspunsul de acomodare este păstrat), dar nu reacționează la lumină. Sindromul Argyll Robertson este de obicei bilateral, combinat cu o formă neregulată a pupilei și anizocorie. În timpul zilei, pupilele au dimensiuni constante, nu răspund la instilarea de atropină și alte midriatice. Acest sindrom se observă în leziunile tegmentului mezencefalic, de exemplu, în neurosifilis, diabet zaharat, scleroză multiplă, tumoră pineală, traumatisme craniocerebrale severe cu expansiunea ulterioară a apeductului Silvian etc.

O pupilă îngustă (datorată parezei pupilelor dilatatoare), combinată cu ptoză parțială a pleoapei superioare (pareză a mușchiului cartilajului superior al pleoapei), anoftalmie și transpirație deficitară pe aceeași parte a feței indică sindromul Bernard-Horner. Acest sindrom este cauzat de inervația simpatică afectată a ochiului. Pupila nu se dilată în întuneric. Sindromul Bernard-Horner este cel mai adesea observat în infarctele medulare (sindromul Wallenberg-Zakharchenko) și ale punții, tumorile trunchiului cerebral (întreruperea căilor simpatice descendente centrale provenite din hipotalamus); leziuni ale măduvei spinării la nivelul centrului ciliospinal în coarnele laterale ale substanței cenușii a segmentelor C8 Th2 _; în cazul leziunilor transversale complete ale măduvei spinării la nivelul acestor segmente (sindromul Bernard-Horner bilateral, combinat cu semne de inervație simpatică afectată a organelor situate sub nivelul leziunii, precum și cu tulburări de conducere a mișcărilor voluntare și a sensibilității); boli ale apexului pulmonar și pleurei (tumora Pancoast, tuberculoză etc.); în caz de afectare a primei rădăcini spinării toracice și a trunchiului inferior al plexului brahial; anevrism al arterei carotide interne; tumori în zona foramenului jugular, sinusului cavernos; tumori sau procese inflamatorii în orbită (întreruperea fibrelor postganglionare care pornesc de la ganglionul simpatic cervical superior la mușchii netezi ai ochiului).

Când fibrele simpatice ale globului ocular sunt iritate, apar simptome „opuse” simptomului Bernard-Horner: dilatarea pupilei, lărgirea fisurii palpebrale și exoftalmie (sindromul Pourfur du Petit).

În cazul pierderii unilaterale a vederii cauzate de întreruperea secțiunilor anterioare ale căilor vizuale (retină, nerv optic, chiasmă, tract optic), dispare reacția directă a pupilei ochiului orb la lumină (deoarece fibrele aferente ale reflexului pupilar sunt întrerupte), precum și reacția consensuală a pupilei celui de-al doilea ochi, cel sănătos, la lumină. Pupila ochiului orb este capabilă să se contracte atunci când pupila ochiului sănătos este iluminată (adică reacția consensuală la lumină în ochiul orb este păstrată). Prin urmare, dacă becul lanternei este mutat de la ochiul sănătos la cel afectat, se poate observa nu o constricție, ci, dimpotrivă, o dilatare a pupilei ochiului afectat (ca răspuns consensual la încetarea iluminării ochiului sănătos) - simptomul lui Marcus Gunn.

În timpul examinării, se acordă atenție și culorii și uniformității irisului. Pe partea în care inervația simpatică a ochiului este afectată, irisul este mai deschis la culoare (simptomul Fuchs), existând de obicei și alte semne ale sindromului Bernard-Horner. Degenerarea hialină a marginii pupilare a irisului cu depigmentare este posibilă la persoanele în vârstă, ca manifestare a procesului involutiv. Simptomul Axenfeld este caracterizat prin depigmentarea irisului fără acumulare de hialină în acesta, observându-se în tulburări de inervație simpatică și metabolism. În distrofia hepatocerebrală, cuprul se depune de-a lungul marginii externe a irisului, ceea ce se manifestă prin pigmentare gălbuie-verzuie sau verzui-brună (inelul Kayser-Fleischer).