Scleroza multiplă

Scleroza multiplă se caracterizează prin apariția unor focare diseminate de demielinizare în creier și măduva spinării.

Simptomele caracteristice includ tulburări vizuale și oculomotorii, parestezii, slăbiciune, disfuncție pelviană și afectare cognitivă.

De obicei, deficitul neurologic este multiplu, cu remisiuni și exacerbări, ducând treptat la dizabilitate. Diagnosticul de scleroză multiplă se pune în prezența remisiunilor și exacerbărilor, a cel puțin 2 tulburări neurologice separate topic, detectate clinic sau instrumental, modificări ale RMN-ului sau alte criterii (în funcție de acuze). Tratamentul sclerozei multiple: glucocorticoizi în timpul exacerbărilor, imunomodulatori pentru prevenirea exacerbărilor și terapie simptomatică.

Citește și: Scleroză multiplă: față în față

Scleroza multiplă este cea mai frecventă cauză de demielinizare dobândită a sistemului nervos central, care este în esență un proces inflamator îndreptat împotriva mielinei din creier și măduva spinării. O boală destul de frecventă în emisfera vestică și în Europa, scleroza multiplă este una dintre principalele cauze de dizabilitate la adulții de vârstă mijlocie și tineri. Pentru majoritatea, dacă nu toți, pacienții, scleroza multiplă este o sursă de suferință fizică și emoțională semnificativă și provoacă daune economice și sociale semnificative societății. În Statele Unite, între 300.000 și 400.000 de persoane suferă de scleroză multiplă. Deși cauza exactă a sclerozei multiple rămâne necunoscută și boala nu poate fi complet vindecată, în ultimii ani au apărut medicamente care influențează evoluția bolii, afectând procesele patogenetice care stau la baza acesteia și sunt capabile să îmbunătățească calitatea vieții și a sănătății.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia sclerozei multiple

Scleroza multiplă (SM) implică probabil un mecanism imunologic și este posibil să existe o infecție (un virus latent neidentificat) care declanșează un răspuns imun secundar. Prevalența crescută în unele familii a anumitor alotipuri ale complexului major de histocompatibilitate (HLA-DR2) sugerează o predispoziție genetică. Scleroza multiplă este mai frecventă la persoanele care și-au petrecut primii 15 ani de viață în climate temperate (1/2000) decât în zone tropicale (1/10.000). Fumatul crește, de asemenea, riscul. Debutul bolii este la vârsta de 15-60 de ani, de obicei 20-40 de ani. Femeile sunt mai des afectate.

Scleroză multiplă - Epidemiologie

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauzele sclerozei multiple

Se dezvăluie zone de demielinizare (numite plăci), în interiorul și în jurul cărora are loc distrugerea oligodendrogliei, inflamație perivasculară, modificări chimice ale componentelor lipidice și proteice ale mielinei. Lezarea axonală este, de asemenea, posibilă, dar corpurile celulare și axonii sunt destul de intacți. Glioza fibrinoasă se dezvoltă în plăci răspândite în tot SNC-ul, mai întâi în substanța albă, în special în coloanele laterale și posterioare (în special în regiunea cervicală), nervii optici și zonele periventriculare. Căile de conducere ale mezencefalului, pontului și cerebelului sunt afectate. Substanța cenușie a creierului și a măduvei spinării este afectată într-o măsură mai mică.

Scleroza multiplă - Cauze și patogeneză

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomele sclerozei multiple

Scleroza multiplă este caracterizată prin remisiuni și exacerbări ale deficitului neurologic. Frecvența exacerbărilor variază, în medie de aproximativ 3 ori pe an. Cele mai frecvente simptome inițiale sunt paresteziile la unul sau mai multe membre, la trunchi sau pe o parte a feței; slăbiciune sau stângăcie la un braț sau picior; și tulburări de vedere (de exemplu, pierderea parțială a vederii și durere la un ochi din cauza neuritei retrobulbare, diplopie din cauza paraliziei oculomotorii, scotoame). Alte simptome precoce frecvente ale sclerozei multiple includ amorțeală sau oboseală crescută a unui membru, tulburări de mers și pelvine și amețeli. Aceste semne, care indică implicarea mozaică a sistemului nervos central, pot fi abia sesizabile. Simptomele se pot agrava odată cu creșterea temperaturii (căldură, baie fierbinte, febră).

De obicei, declin cognitiv ușor, uneori apatie, scăderea criticii și a atenției și tulburări afective, inclusiv labilitate emoțională, euforie sau, mai des, depresie. Depresia poate fi reactivă sau se poate dezvolta ca urmare a leziunilor cerebrale. Sunt posibile crizele epileptice.

Nervii cranieni

Neurita optică unilaterală (asimetrică) și oftalmoplegia internucleară bilaterală sunt tipice. Neurita optică duce la afectarea vederii (de la scotom la orbire), durere oculară, uneori îngustarea câmpurilor vizuale, edem al discului optic, defect pupilar aferent parțial sau complet. Oftalmoplegia internucleară este rezultatul deteriorării fasciculului longitudinal medial, care unește nucleii perechilor III și VI de nervi cranieni. Când se privește în plan orizontal, adducția unui ochi scade și apare nistagmusul celuilalt; convergența nu este afectată. Oscilațiile rapide, de amplitudine mică, ale ochiului în timpul privirii directe (nistagmus peduncular) sunt caracteristice sclerozei multiple, dar sunt mai puțin frecvente. Amețelile sunt frecvente. Pot apărea amorțeală facială unilaterală intermitentă, durere (asemănătoare nevralgiei de trigemen), paralizie sau spasm. Disartria ușoară poate apărea din cauza tulburărilor de control bulbar, cerebelos sau cortical. Implicarea altor nervi cranieni este mai puțin frecventă, dar poate complica leziunile trunchiului cerebral.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sfera motorie

Pareza spastică bilaterală, predominant a membrelor inferioare, se dezvoltă de obicei ca urmare a deteriorării căilor corticospinale la nivelul măduvei spinării. Reflexele tendinoase (genunchi și tendonul lui Ahile) sunt crescute, se detectează adesea reflexe extensoare plantare (reflexul Babinski) și clonus la nivelul picioarelor și rotulelor. Tulburările de mers, în timp, pot ține pacientul într-un scaun cu rotile. În stadiile ulterioare, apare un spasm flexor dureros ca răspuns la stimuli senzoriali (de exemplu, atingerea lenjeriei de pat). Leziunile cerebrale pot duce la hemiplegie.

Tremorul intențional - membrul oscilează în timpul mișcării - poate simula dismetria cerebeloasă (mișcări ataxice ale membrelor). Se întâlnește și tremorul de repaus, mai ales sesizabil atunci când capul este lipsit de sprijin suplimentar.

Cerebel

În stadiile avansate ale sclerozei multiple, ataxia cerebeloasă și spasticitatea duc la dizabilitate permanentă. Alte manifestări ale afectării cerebeloase pot include dizartrie, vorbire scanată (pronunție lentă cu ezitare la începutul unui cuvânt sau silabă), tremor intențional și nistagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sensibilitate

Paresteziile și pierderea parțială a sensibilității de orice tip (de exemplu, la nivelul brațelor sau picioarelor) sunt caracteristice. Diverse tulburări senzoriale (de exemplu, o senzație de arsură sau durere ca și cum s-ar produce un șoc electric) pot apărea spontan sau ca răspuns la atingere, în special în cazurile de leziuni ale măduvei spinării. Un exemplu este semnul Lhermitte, când, atunci când capul este înclinat înainte, durerea ca un șoc electric radiază de sus în jos de-a lungul coloanei vertebrale și în picioare. Semnele obiective ale tulburărilor senzoriale sunt tranzitorii.

Măduva spinării

Afectarea măduvei spinării duce la disfuncții pelvine (de exemplu, urgență urinară, retenție urinară sau incontinență). Pot apărea constipație, disfuncție erectilă la bărbați și anestezie genitală la femei.

Mielita optică ( boala Devic ) este o variantă a sclerozei multiple - neurită optică acută, uneori bilaterală, combinată cu demielinizare la nivelul măduvei spinării cervicale sau toracice; duce la pierderea vederii și parapareză. O altă variantă este slăbiciunea motorie izolată din cauza afectării măduvei spinării, fără alte deficite neurologice (mielopatie progresivă).

Scleroză multiplă - Simptome

Diagnosticul sclerozei multiple

Scleroza multiplă trebuie suspectată în prezența neuritei optice, a oftalmoplegiei internucleare și a altor simptome compatibile cu scleroza multiplă, în special dacă deficitul este multifocal sau intermitent. Majoritatea criteriilor de diagnostic pentru scleroza multiplă necesită un istoric de exacerbări și remisiuni și dovezi obiective a două sau mai multe leziuni focale ale SNC. Se efectuează RMN-ul creierului și uneori al măduvei spinării. Dacă RMN-ul și constatările clinice sunt neconcludente, pot fi necesare teste suplimentare pentru a demonstra obiectiv prezența leziunilor. Analiza LCR și, dacă este necesar, potențialele evocate sunt de obicei primul pas.

RMN-ul este cea mai sensibilă metodă de neuroimagistică. Permite excluderea bolilor potențial reversibile care imită scleroza multiplă. Printre acestea se numără leziunile nedemielinizante din zona tranziției măduva spinării-oblongata (de exemplu, chisturi subarahnoidiene și tumori în zona foramen magnum). Îmbunătățirea contrastului cu gadoliniu ajută la diferențierea inflamației active de plăcile vechi. CT-ul cu substanță de contrast este o alternativă. Sensibilitatea RMN-ului și a CT-ului poate fi crescută prin administrarea repetată de substanță de contrast și prin scanarea întârziată.

De obicei, LCR prezintă niveluri crescute de IgG în raport cu proteinele (normal <11%), albumina (normal <27%) și alți indicatori. Nivelul de IgG se corelează cu severitatea bolii. Electroforeza din agaroză în LCR relevă de obicei o zonă de clustere oligoclonale. În faza activă de demielinizare, proteina bazică a mielinei poate crește. Nivelurile limfocitelor și proteinelor din LCR pot fi crescute.

Metoda potențialelor evocate (perioadele de latență ale răspunsurilor la stimularea senzorială) pentru diagnosticarea sclerozei multiple este adesea mai sensibilă decât plângerile. Potențialele evocate vizuale dezvăluie leziuni cerebrale ascunse (de exemplu, cu leziuni confirmate doar la nivelul măduvei spinării). Uneori, potențialele evocate somatosenzoriale sunt evaluate, inclusiv la nivelul trunchiului cerebral. Analizele de sânge de rutină ne permit uneori să excludem, de exemplu, lupusul eritematos sistemic, boala Lyme etc.

Scleroză multiplă - Diagnostic

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tratamentul sclerozei multiple

Scopul tratamentului este de a reduce durata exacerbărilor, frecvența acestora și severitatea simptomelor; este deosebit de important să se asigure capacitatea de a merge. În exacerbările care duc la deficite obiective (de exemplu, pierderea vederii, a forței sau a coordonării), se prescriu cure scurte de glucocorticoizi (prednisolon 60-100 mg oral o dată pe zi cu o scădere a dozei pe parcursul a 2-3 săptămâni, metilprednisolon 500-1000 mg intravenos o dată pe zi timp de 3-5 zile). Corticosteroizii pot scurta durata unui atac acut, dar nu oferă un efect pe termen lung. Cu toate acestea, metilprednisolonul poate întârzia progresia în neurita optică acută severă.

Terapia imunomodulatoare reduce frecvența exacerbărilor și poate întârzia amenințarea cu dizabilitatea. Printre medicamentele imunomodulatoare se numără interferon-beta 1b 8 milioane UI subcutanat o dată la două zile, interferon-beta 1a 6 milioane UI intramuscular săptămânal. Reacții adverse: simptome asemănătoare gripei, depresie (scade în timp), apariția anticorpilor neutralizanți după luni de tratament și citopenie. Se poate utiliza acetat de glatiramer 20 mg subcutanat o dată pe zi. Interferon-beta și acetatul de glatiramer nu sunt imunosupresoare, iar în scleroza multiplă treptat progresivă, imunosupresorul mitoxantronă, 12 mg/m² ^administrat intravenos la fiecare 3 luni timp de un an, poate ajuta. Natalizumab este un anticorp împotriva integrinei alfa ₄ - inhibă trecerea leucocitelor prin bariera hematoencefalică; Administrat lunar, ajută la reducerea frecvenței exacerbărilor și a apariției de noi leziuni, dar aprobarea sa pentru piață a fost suspendată până la finalizarea unui studiu privind legătura sa cu leucoencefalopatia multifocală progresivă. Dacă terapia imunomodulatoare este ineficientă, imunoglobulina intravenoasă lunară poate ajuta. În scleroza multiplă severă, progresivă, se utilizează imunosupresoare (metotrexat, azatioprină, micofenolat, ciclofosfamidă, cladribină), dar justificarea utilizării lor rămâne un subiect de dezbatere.

Pentru spasticitate se administrează baclofen, crescând treptat doza de la 10 la 20 mg oral de 3-4 ori pe zi sau tizanidină 4-8 mg oral de 3 ori pe zi. Antrenamentul mersului și exercițiile fizice sunt eficiente. Pentru durerea neuropatică se prescrie gabapentină 100-600 mg oral de 3 ori pe zi, o alternativă fiind antidepresivele triciclice (de exemplu, amitriptilină 25-75 mg oral la culcare; dacă amitriptilina provoacă efecte secundare anticolinergice, atunci desipramină 25-100 mg oral la culcare), carbamazepină 200 mg oral de 3 ori pe zi și opioide. Pentru afecțiunile pelvine, tratamentul depinde de mecanismul lor specific.

Încurajarea și sprijinul ajută. Chiar și în stadii avansate, exercițiile fizice regulate (bicicletă de fitness, bandă de alergare, înot) sunt indicate pentru antrenarea mușchilor și a inimii. Acestea reduc spasticitatea, ajută la prevenirea contracturilor și sunt benefice din punct de vedere psihologic. Pacienții trebuie să mențină un stil de viață activ, dacă este posibil, dar să evite suprasolicitarea și supraîncălzirea. Vaccinările nu cresc riscul de exacerbare. Pacienții slăbiți au nevoie de prevenirea escarelor și a infecțiilor tractului urinar; uneori este necesară autocateterizarea intermitentă a vezicii urinare.

• Tratamentul exacerbărilor sclerozei multiple
• Interferonii și scleroza multiplă
• Tratamentul simptomatic al sclerozei multiple

Prognosticul pentru scleroza multiplă

Evoluția bolii este imprevizibilă și variabilă. Cel mai adesea, de obicei când boala debutează cu neurită optică, remisia poate dura mai mult de 10 ani. În alte cazuri, în special la bărbații care se îmbolnăvesc la vârsta mijlocie, există exacerbări frecvente, ceea ce duce la dizabilitate. Fumatul poate accelera evoluția bolii. Speranța de viață este redusă doar în cele mai severe cazuri.

[ 27 ], [ 28 ]