Strabism convergent

Strabismul convergent (esotropia, strabismul convergent manifest) poate fi concomitent sau paralitic. În strabismul convergent concomitent, se observă diferențe în unghiul de deviație în limita a 5 D în diferite poziții ale privirii orizontale. În strabismul convergent paralitic, unghiul de deviație în diferite poziții ale privirii este diferit ca urmare a inervației afectate sau a restricției.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipuri de strabism convergent

Strabism convergent acomodativ

• Strabism convergent refractiv
  • complet adaptabil
  • parțial acomodativ
• Strabism convergent non-refractiv
  • cu exces de convergență
  • cu slăbiciune a acomodării
• Strabism convergent mixt

Strabism convergent non-acomodativ

• esențial infantil
• microtropie
• principal
• exces de convergență
• spasm de convergență
• insuficiența divergenței
• paralizie de divergență
• senzorial
• secundar
• cu debut acut
• ciclic

Strabism convergent acomodativ

În actul vederii de aproape, sunt implicate ambele procese - acomodarea și convergența. Acomodarea este procesul prin care ochiul se focalizează asupra unui obiect din apropiere, ceea ce este însoțit de o modificare a curburii cristalinului. În același timp, ochii converg pentru a realiza fixarea bifoveală a obiectului. Ambele procese (acomodarea și convergența) sunt legate cantitativ de distanța față de obiect și se caracterizează printr-un raport relativ constant între ele. Modificările indicelui AC/A sunt principala cauză a unor forme de strabism convergent.

Strabism convergent acomodativ refractiv

Indicele AC/A este neschimbat, strabismul convergent este un răspuns fiziologic la hipermetropia excesivă. De obicei între +4,0 și +7,0 D. În acest caz, tensiunea de acomodare necesară pentru a focaliza chiar și un obiect îndepărtat este însoțită de o convergență crescută, depășind rezervele de fuziune negative ale pacientului. Se pierde controlul și apare o formă manifestă de strabism convergent. Diferența de unghi al strabismului la fixarea obiectelor apropiate și îndepărtate este mică (de obicei <10 D). Strabismul apare la vârsta de 2,5 ani (de la 6 luni la 7 ani).

1. Strabismul convergent acomodativ complet este complet eliminat prin corecția optică a hipermetropiei.
2. Strabismul convergent acomodativ parțial este redus prin corecția optică a hipermetropiei, dar nu este eliminat complet.

Strabism convergent acomodativ non-refractiv

Cauzată de un indice AC/L ridicat, în care creșterea acomodării este însoțită de o creștere disproporționat de mare a convergenței în absența hipermetropiei semnificative. Există 2 tipuri:

Exces de convergență. Se caracterizează prin:

Indice AC/A ridicat din cauza creșterii AC (acomodația este normală, convergența este îmbunătățită).

• Punct normal apropiat de acomodare.
• Poziția corectă a ochilor la fixarea unui obiect îndepărtat, strabism convergent la fixarea unui obiect apropiat.

Cu deficiență de acomodare (hipoacomodare). Se caracterizează prin:

• Indice AC/A ridicat din cauza scăderii lui A (acomodarea slabă necesită eforturi suplimentare, care sunt însoțite de o convergență crescută).
• Distanța față de cel mai apropiat punct de cazare.
• Când se fixează un obiect apropiat, este necesar un efort acomodativ suplimentar, ceea ce duce la o convergență excesivă.

Strabism convergent acomodativ mixt

Hipermetropia și un indice AC/A ridicat pot fi combinate, ducând la strabism convergent la fixarea unui obiect îndepărtat și la creșterea semnificativă a unghiului de deviație (>10 D) la fixarea unui obiect apropiat. Deviația la fixarea unui obiect îndepărtat se corectează de obicei cu ochelari, strabismul convergent la fixarea unui obiect apropiat va persista dacă nu este corectat cu ochelari bifocali.

Tratamentul strabismului convergent acomodativ

Erorile de refracție trebuie corectate așa cum este descris mai sus. Pentru copiii sub 6 ani, se recomandă corecția refractivă completă, așa cum este evidențiată prin retinoscopie în cicloplegie. În strabismul convergent refractiv acomodativ, o astfel de corecție elimină unghiul la fixarea obiectelor apropiate și îndepărtate. După 8 ani, retinoscopia trebuie efectuată fără cicloplegie (hipermetropie manifestă) și trebuie prescrisă corecția maximă tolerată plus limita de corecție.

Lentilele bifocale sunt prescrise pentru strabismul convergent acomodativ (indice AC/A ridicat). Acestea facilitează acomodarea (și, în consecință, convergența acomodativă), permițând copilului să mențină fixarea bifoveală și poziția corectă a ochilor atunci când fixează un obiect apropiat. Acest lucru se realizează cu o corecție minimă plus. Cea mai convenabilă formă de lenjerie bifocală este atunci când șanțul de divizare se desfășoară de-a lungul marginii inferioare a pupilei. Puterea lentilelor inferioare trebuie redusă treptat odată cu vârsta: la începutul adolescenței, este recomandabil să se treacă la ochelari monofocali. Prognosticul final privind încetarea corecției ochelarilor este asociat cu indicele AC/A, precum și cu gradul de hipermetropie și astigmatism. Ochelarii pot fi necesari numai atunci când se lucrează cu obiecte apropiate.

Tratamentul miotic poate fi pe termen scurt la copiii cu strabism convergent acomodativ din cauza unui indice AC/A ridicat care nu doresc să poarte ochelari. Doza inițială este de iodură de ecotiopat 0,125% sau pilocarpină 4% de 4 ori pe zi, timp de 6 săptămâni. Dacă tratamentul este eficient, intensitatea și frecvența sunt reduse treptat până la doza minimă eficientă. Formarea chisturilor irisene cauzate de ecotiopat poate fi prevenită prin administrarea concomitentă de fenilefrină 2,5% de 2 ori pe zi. Mecanismul tratamentului miotic este stimularea acomodării „periferice” (adică stimularea mușchiului ciliar într-o măsură mai mare decât acțiunea celei de-a treia perechi de nervi cranieni). Este necesară o tensiune acomodativă mai mică, iar convergența acomodativă este indusă într-o măsură mai mică. Un posibil efect secundar este vederea încețoșată la fixarea unui obiect îndepărtat.

Tratamentul ambliopiei este extrem de important și trebuie efectuat înainte de corecția chirurgicală.

Corecția chirurgicală este indicată după tratamentul ambliopiei dacă ochelarii nu elimină complet deviația. Principiul intervenției chirurgicale este slăbirea mușchilor recți interni, adică ai mușchilor responsabili de convergență.

• Recesia bilaterală a mușchilor intrinseci se efectuează la pacienții cu acuitate vizuală simetrică la ambii ochi, când deviația la fixarea unui obiect apropiat este mai mare decât la unul îndepărtat.
• Dacă nu există o diferență semnificativă între unghiurile de fixare de aproape și de departe și vederea este egală la ambii ochi, unii chirurgi efectuează o procedură combinată cu rezecția mușchilor recți mediali și laterali, în timp ce alții preferă recesiunea bilaterală a mușchilor recți mediali.
• Recesia-rezecția pe ochiul ambliop se efectuează la pacienții cu ambliopie reziduală.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strabismul convergent infantil esențial

Strabismul convergent infantil esențial este idiopatic, dezvoltându-se în primele 6 luni de viață la sugarii sănătoși, în absența erorilor de refracție și a limitărilor de mobilitate oculară.

Simptome

• Unghiul este de obicei mare (>30 D) și constant.
• La majoritatea pacienților, fixarea alternantă este în poziția primară și fixarea încrucișată a ochiului drept când se privește spre stânga (Fig. 16.63b) și a ochiului stâng când se privește spre dreapta (Fig. 16.63a). Aceasta poate crea impresia falsă de insuficiență de abducție bilaterală, ca în paralizia bilaterală a nervului cranian VI. Dar abducția poate fi de obicei demonstrată prin manevra „cap de păpușă” sau prin rotirea copilului. Dacă acest lucru este dificil, ocluzia unilaterală timp de câteva ore va demasca capacitatea celuilalt ochi de a abduce.
• Nistagmusul manifest este de obicei orizontal; dacă este manifest, poate fi latent sau manifest-latent.
• Eroarea de refracție corespunde vârstei copilului (aproximativ +1,5 D).
• Asimetria nistagmusului optokinetic.
• Hiperfuncția mușchiului oblic inferior poate fi prezentă inițial sau se poate dezvolta ulterior.
• Deviația verticală disociată apare la 80% dintre pacienți până la vârsta de 3 ani.
• Potențial scăzut de dezvoltare a vederii binoculare.

Diagnostic diferențial

• Paralizie bilaterală congenitală a celei de-a șasea perechi de nervi cranieni, care poate fi exclusă pe baza metodelor menționate anterior.
• Strabism convergent senzorial datorat patologiei organice a organului vizual.
• Sindromul de bloc nistagmus, în care nistagmusul orizontal este suprimat prin convergență.
• Sindromul Duane tipurile I și III.
• Sindromul Möbius.
• Strabism fix.

Primele etape ale tratamentului

În mod ideal, poziția corectă a globilor oculari ar trebui obținută chirurgical până la vârsta de 12 luni sau puțin mai târziu, la vârsta de 2 ani, numai după corectarea ambliopia sau a erorilor de refracție semnificative. Mai întâi, se efectuează o recesiune bilaterală a mușchilor recți interni. La unghiuri mari, recesiunea poate fi de 6,5 mm sau mai mult. De asemenea, trebuie luată în considerare hiperfuncția combinată a mușchiului oblic inferior. Un rezultat acceptabil este un strabism convergent rezidual de 10 D asociat cu fuziune periferică (combate diplopia) și supresie centrală (combate confuzia). Un astfel de unghi rezidual mic este destul de stabil chiar și atunci când copilul nu are fuziune bifoveală.

Tratament ulterior

1. Subcorecția poate necesita re-recesia mușchiului rectus medial sau rezecția unuia sau a ambilor mușchi rectus laterali.
2. Hiperfuncția mușchiului oblic inferior se poate dezvolta mai târziu, cel mai adesea până la vârsta de 2 ani. Prin urmare, părinții trebuie avertizați că poate fi necesar un tratament chirurgical ulterior, în ciuda unui rezultat inițial bun. Inițial, tratamentul chirurgical este unilateral, dar adesea, în decurs de 6 luni, este necesară intervenția chirurgicală și la cel de-al doilea ochi. Procedurile care vizează slăbirea mușchiului oblic inferior includ miotomia, miectomia și rezecția.
3. Deviația verticală disociată poate apărea la câțiva ani după corecția chirurgicală inițială, în special la copiii cu nistagmus. Se caracterizează prin următoarele:
   • Ochi care derivă în sus cu exciclodeviere sub un oblon sau cu atenție afectată.
   • Când clapeta este îndepărtată, ochiul afectat se va mișca în jos fără a însoți mișcarea în jos a ochiului opus.

Prin urmare, VDD nu respectă legea lui Hering. Deviația este de obicei bilaterală și poate fi asimetrică. Tratamentul chirurgical este indicat din motive cosmetice. Recesia rectului superior cu sau fără operația Faden și/sau repoziționarea oblicului inferior sunt intervenții frecvent utilizate pentru VDD, deși rareori se obține o corecție completă.

Ambliopia se dezvoltă în timp în 50% din cazuri.

O componentă acomodativă poate fi suspectată dacă, după operație, poziția ochiului este corectă sau aproape corectă, iar apoi are loc o reconvergență. Prin urmare, pentru a corecta componenta acomodativă emergentă, este necesară reexaminarea refracției la toți copiii.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Strabism convergent de bază

Simptome

• Nu există erori de refracție semnificative.
• Același unghi la fixarea obiectelor apropiate și îndepărtate.

Tratamentul este chirurgical.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Exces de convergență

Simptome

• Nu există erori de refracție semnificative.
• Ortoforie sau ușoară esoforie la fixarea unui obiect îndepărtat.
• Esoforie la fixarea unui obiect apropiat cu un indice AC/A normal sau scăzut.
• Punct normal de cazare cel mai apropiat.

Tratament: recesiunea bilaterală a mușchilor recți interni.

Spasm oculomotor ciclic

Este un fenomen periodic, de obicei isteric, dar poate fi de origine organică (traumatism sau tumoră a fosei craniene posterioare).

Simptome în timpul unui atac:

• Esotropie datorată convergenței susținute.
• Miopie falsă datorată spasmului de acomodare.
• Mioză bilaterală.

Tratament cu medicamente cicloplegice și ochelari bifocali.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Insuficiența divergenței

Afectează tinerii sănătoși.

Simptome

• Esotropie intermitentă sau constantă la fixarea unui obiect îndepărtat.
• Abatere minimă sau deloc la fixarea unui obiect apropiat.
• Abducție bilaterală completă.
• Reducerea rezervelor negative de fuziune.
• Absența bolilor neurologice.

Tratament: corecție prismatică până la recuperarea spontană, iar în caz de eșec - rezecție bilaterală a mușchilor recți externi.

Paralizia divergențelor

Se poate manifesta la orice vârstă. Este necesar diagnosticul diferențial cu paralizia unilaterală sau bilaterală a celei de-a șasea perechi de nervi cranieni. Paralizia divergentă se caracterizează prin:

• Strabism convergent, care nu se modifică sau poate scădea odată cu privirea exterioară, spre deosebire de paralizia celei de-a șasea perechi de nervi cranieni.
• Rezervele negative de fuziune sunt semnificativ reduse sau absente.
• Poate fi însoțită de tulburări neurologice, cum ar fi traumatisme craniene, leziuni intracraniene care ocupă spațiu și accidente vasculare cerebrale.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Strabism convergent senzorial

Strabismul convergent senzorial este cauzat de o scădere unilaterală a acuității vizuale care interferează cu sau elimină fuziunea, cum ar fi în cataractă, atrofie sau hipoplazie optică, retinocoroidită toxoplasmatică sau retinoblastom.

O examinare a fundului de ochi sub midriază este necesară la copiii cu strabism.

Strabism convergent secundar

Strabismul convergent secundar urmează corecției excesive a exodeviației. Dacă deviația nu este foarte mare, corecția chirurgicală trebuie amânată timp de câteva luni, deoarece poate apărea o ameliorare spontană.

Strabism convergent acut

Strabismul convergent acut apare cu decompensarea bruscă a strabismului convergent sau microtropie. Pacientul acuză vedere dublă. Este important să se excludă paralizia celei de-a șasea perechi de nervi cranieni sau paralizia divergentă.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Strabism convergent ciclic

Strabismul convergent ciclic - CEOS este o afecțiune foarte rară, caracterizată prin alternarea strabismului convergent manifest și a ortoforiei, care durează 24 de ore. Afecțiunea poate persista luni sau ani și, în cele din urmă, poate duce la un strabism convergent permanent, care necesită tratament chirurgical.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]