Embolie pulmonară (TELA)

Embolia pulmonară (EP) este ocluzia uneia sau mai multor artere pulmonare de către cheaguri de sânge care se formează în altă parte, de obicei în venele mari ale picioarelor sau pelvisului.

Factorii de risc includ afecțiuni care afectează revenirea venoasă și provoacă leziuni sau disfuncții endoteliale, în special la pacienții cu stări de hipercoagulabilitate. Simptomele emboliei pulmonare (EP) includ dispnee, durere toracică pleuritică, tuse și, în cazuri severe, sincopă sau stop cardiac și respirator. Constatările sunt vagi și pot include tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială și creșterea componentei pulmonare a celui de-al doilea zgomot cardiac. Diagnosticul se bazează pe scanarea ventilației/perfuziei, angiografia CT sau arteriografia pulmonară. Tratamentul emboliei pulmonare (EP) include anticoagulante, trombolitice și uneori intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea cheagului.

Embolia pulmonară (EP) apare la aproximativ 650.000 de persoane și provoacă până la 200.000 de decese pe an, reprezentând aproximativ 15% din totalul deceselor spitalicești pe an. Incidența emboliei pulmonare (EP) la copii este de aproximativ 5 la 10.000 de internări.

Cauzele emboliei pulmonare

Aproape toate emboliile pulmonare rezultă din tromboza extremităților inferioare sau a venelor pelvine (tromboză venoasă profundă [TVP]). Trombii din oricare dintre sisteme pot fi silențioși. Tromboemboliile pot apărea și în venele extremităților superioare sau în partea dreaptă a inimii. Factorii de risc pentru tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară (EP) sunt aceiași la copii și adulți și includ afecțiuni care afectează întoarcerea venoasă sau provoacă leziuni sau disfuncții endoteliale, în special la pacienții cu o stare de hipercoagulabilitate preexistentă. Repausul la pat și limitarea deplasării, chiar și pentru câteva ore, sunt factori precipitanți comuni.

Odată ce se dezvoltă tromboza venoasă profundă, trombul se poate rupe și se poate deplasa prin sistemul venos către partea dreaptă a inimii, apoi se poate fixa în arterele pulmonare, unde blochează parțial sau complet unul sau mai multe vase. Consecințele depind de dimensiunea și numărul de emboli, de răspunsul plămânilor și de capacitatea sistemului trombolitic intern al persoanei de a dizolva trombul.

Embolii mici pot să nu aibă efecte fiziologice acute; mulți încep să se lizeze imediat și se rezolvă în câteva ore până la zile. Embolii mari pot provoca o creștere reflexă a ventilației (tahipnee); hipoxemie din cauza nepotrivirii ventilației/perfuziei (V/Q) și șuntării; atelectazie din cauza hipocapniei alveolare și a defectelor de surfactant; și o creștere a rezistenței vasculare pulmonare cauzată de obstrucție mecanică și vasoconstricție. Liza endogenă rezolvă majoritatea emboliilor, chiar și pe cei de dimensiuni considerabile, fără tratament, iar răspunsurile fiziologice dispar în câteva ore până la zile. Unii emboli sunt rezistenți la liză și se pot organiza și persista. Ocazional, obstrucția reziduală cronică duce la hipertensiune pulmonară (hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică), care se poate dezvolta de-a lungul anilor și poate duce la insuficiență ventriculară dreaptă cronică. Când embolii mari oclud arterele majore sau când mulți emboli mici oclud mai mult de 50% din arterele distale ale sistemului, presiunea ventriculară dreaptă crește, provocând insuficiență ventriculară dreaptă acută, insuficiență cu șoc (embolie pulmonară masivă (EP)) sau moarte subită în cazuri severe. Riscul de deces depinde de gradul și frecvența creșterilor tensiunii arteriale în cordul drept și de starea cardiopulmonară anterioară a pacientului; presiunile mai mari sunt mai frecvente la pacienții cu boli cardiace preexistente. Pacienții sănătoși pot supraviețui emboliei pulmonare care oclude mai mult de 50% din patul vascular pulmonar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Factori de risc pentru tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară (EP)

• Vârstă > 60 de ani
• Fibrilația atrială
• Fumatul de țigări (inclusiv fumatul pasiv)
• Modulatori ai receptorilor de estrogen (raloxifen, tamoxifen)
• Leziuni ale membrelor
• Insuficienţă cardiacă
• Stări de hipercoagulabilitate
• Sindromul antifosfolipidic
• Deficit de antitrombină III
• Mutația factorului V Leiden (rezistență la proteina C activată)
• Trombocitopenie și tromboză induse de heparină
• Defecte ereditare ale fibrinolizei
• Hiperhomocisteinemie
• Creșterea factorului VIII
• Creșterea factorului XI
• factor von Willebrand crescut
• Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
• Deficit de proteină C
• Deficit de proteină S
• Defecte genetice ale GA-ului protrombinei
• Inhibitor al căii factorului tisular
• Imobilizare
• Introducerea cateterelor venoase
• Neoplasme maligne
• Boli mieloproliferative (hipervâscozitate)
• Sindromul nefrotic
• Obezitatea
• Contraceptive orale/terapie de substituție estrogenică
• Sarcina și perioada postpartum
• Tromboembolism venos anterior
• Anemia falciformă
• Intervenții chirurgicale în ultimele 3 luni

Infarctul pulmonar apare la mai puțin de 10% dintre pacienții diagnosticați cu embolie pulmonară (EP). Acest procent scăzut este atribuit alimentării duale cu sânge a plămânilor (adică bronșică și pulmonară). Infarctul este de obicei caracterizat printr-un infiltrat radiografic, durere toracică, febră și uneori hemoptizie.

Embolie pulmonară (EP) nontrombotică

Embolia pulmonară (EP), care apare dintr-o varietate de surse non-trombotice, provoacă sindroame clinice care diferă de embolia pulmonară trombotică (EP).

Embolia gazoasă apare atunci când un volum mare de aer este injectat în venele sistemice sau în inima dreaptă, care apoi se deplasează în sistemul arterial pulmonar. Cauzele includ intervențiile chirurgicale, traumatismele contondente sau barotraumatismele (de exemplu, în timpul ventilației mecanice), utilizarea cateterelor venoase defecte sau neîncapsulate și decompresia rapidă după scufundări subacvatice. Formarea de microbule în circulația pulmonară poate provoca leziuni endoteliale, hipoxemie și infiltrare difuză. Embolia gazoasă cu volum mare poate provoca obstrucția tractului de ejecție pulmonară, care poate fi rapid fatală.

Embolia grasă este cauzată de pătrunderea particulelor de grăsime sau măduvă osoasă în circulația venoasă sistemică și apoi în arterele pulmonare. Cauzele includ fracturile oaselor lungi, procedurile ortopedice, ocluzia capilară sau necroza măduvei osoase la pacienții cu criză de anemie falciformă și, rareori, modificarea toxică a lipidelor serice native sau parenterale. Embolia grasă provoacă un sindrom pulmonar similar sindromului de detresă respiratorie acută, cu hipoxemie severă cu debut rapid, adesea însoțită de modificări neurologice și o erupție peteșială.

Embolia cu lichid amniotic este un sindrom rar cauzat de pătrunderea lichidului amniotic în circulația venoasă maternă și apoi în sistemul arterial pulmonar în timpul sau după naștere. Sindromul poate apărea ocazional în timpul manipulării uterine prenatale. Pacientele pot prezenta șoc cardiac și detresă respiratorie din cauza anafilaxiei, vasoconstricție care provoacă hipertensiune pulmonară acută severă și leziuni capilare pulmonare directe.

Embolia septică apare atunci când materialul infectat pătrunde în plămâni. Cauzele includ consumul de droguri, endocardita infecțioasă pe partea dreaptă a plămânilor și tromboflebita septică. Embolia septică provoacă simptome și semne de pneumonie sau sepsis și este diagnosticată inițial prin descoperirea unor infiltrate focale pe radiografia toracică, care se pot mări periferic și pot forma abcese.

Embolia cu corp străin este cauzată de introducerea de particule în sistemul arterial pulmonar, de obicei din cauza administrării intravenoase de substanțe anorganice precum talcul de către dependenții de heroină sau mercurul de către pacienții cu tulburări mintale.

Embolia tumorală este o complicație rară a unei afecțiuni maligne (de obicei adenocarcinom), în care celulele tumorale dintr-o tumoare pătrund în sistemele venoase și arteriale pulmonare, unde se adăpostesc, proliferează și obstrucționează fluxul sanguin. Pacienții prezintă de obicei simptome de dispnee și durere toracică pleuritică, precum și semne de cor pulmonale, care se dezvoltă în decurs de săptămâni până la luni. Diagnosticul, care este suspectat în prezența infiltratelor pulmonare fine nodulare sau difuze, poate fi confirmat prin biopsie sau uneori prin examinarea citologică a lichidului aspirat și examinarea histologică a sângelui capilar pulmonar.

Embolia gazoasă sistemică este un sindrom rar care apare atunci când barotrauma apare în timpul ventilației mecanice cu presiuni ridicate ale căilor respiratorii, rezultând scurgerea de aer din parenchimul pulmonar în venele pulmonare și apoi în vasele arteriale sistemice. Emboliile gazoase provoacă leziuni ale SNC (inclusiv accident vascular cerebral), leziuni cardiace și livedo reticularis la nivelul umerilor sau al peretelui toracic anterior. Diagnosticul se bazează pe excluderea altor procese vasculare în prezența barotraumei deja existente.

Simptomele emboliei pulmonare

Majoritatea emboliilor pulmonare sunt mici, nesemnificative din punct de vedere fiziologic și asimptomatice. Chiar și atunci când apar, simptomele emboliei pulmonare (EP) sunt nespecifice și variază în frecvență și intensitate în funcție de gradul de ocluzie vasculară pulmonară și de funcția cardiopulmonară preexistentă.

Emboliile mari provoacă dispnee acută și durere toracică pleuritică și, mai rar, tuse și/sau hemoptizie. Embolia pulmonară masivă (EP) provoacă hipotensiune arterială, tahicardie, sincopă sau stop cardiac.

Cele mai frecvente simptome ale emboliei pulmonare (EP) sunt tahicardia și tahipneea. Mai rar, pacienții prezintă hipotensiune arterială, un al doilea zgomot cardiac puternic (S2) din cauza creșterii componentei pulmonare (P) și/sau crepitații și respirație șuierătoare. În prezența insuficienței ventriculare drepte, poate exista distensie venoasă jugulară internă vizibilă și ridicare ventriculară dreaptă, și poate fi prezent un ritm de galop ventricular drept (al treilea și al patrulea zgomot cardiac [S3 și S4]), cu sau fără regurgitare tricuspidiană. Poate fi prezentă febră; tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară (EP) sunt adesea excluse ca și cauze ale febrei.

Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică provoacă simptome și semne de insuficiență cardiacă dreaptă, inclusiv dispnee la efort, oboseală și edem periferic, care se dezvoltă de-a lungul a lunilor până la ani.

Diagnosticul emboliei pulmonare

Diagnosticul este echivoc deoarece simptomele și semnele sunt nespecifice, iar testele de diagnostic sunt fie imperfecte, fie invazive. Diagnosticul începe prin includerea emboliei pulmonare (EP) în diagnosticul diferențial al unui număr mare de afecțiuni cu simptome similare, inclusiv ischemie cardiacă, insuficiență cardiacă, exacerbarea BPOC, pneumotorax, pneumonie, sepsis, sindrom toracic acut (la pacienții cu anemie falciformă) și anxietate acută cu hiperventilație. Investigațiile inițiale trebuie să includă pulsoximetrie, ECG și radiografie toracică. Radiografia toracică este de obicei nespecifică, dar poate evidenția atelectazie, infiltrate focale, diafragmă înaltă și/sau revărsat pleural. Constatările clasice includ dispariția focală a componentei vasculare (semnul Westermarck), infiltratul triunghiular periferic (triunghiul Hampton) sau dilatarea arterei pulmonare descendente drepte (semnul Pall), dar acestea sunt semne suspecte, dar insensibile.

Pulsoximetria este o metodă rapidă de evaluare a oxigenării; unul dintre semnele emboliei pulmonare (EP) este hipoxemia, dar ar trebui investigate și alte anomalii semnificative.

ECG-ul relevă cel mai adesea tahicardie și modificări variabile ale segmentului ST-T, nespecifice pentru embolia pulmonară (EP). Un semn SQT sau un bloc de ramură dreaptă nou apărut poate indica efectul unei creșteri acute a presiunii ventriculare drepte asupra conducerii ventriculare drepte; acestea sunt specifice, dar insensibile, apărând doar la aproximativ 5% dintre pacienți. Pot fi prezente deviația axială dreaptă și P pulmonale. De asemenea, apare inversia undei T în derivațiile 1-4.

Probabilitatea clinică a emboliei pulmonare (EP) poate fi estimată prin corelarea ECG-ului și a radiografiei toracice cu istoricul medical și examenul fizic. Pacienții cu o probabilitate clinică scăzută de embolie pulmonară (EP) pot necesita doar teste minime sau deloc teste suplimentare. Pacienții cu o probabilitate clinică intermediară necesită teste suplimentare. Pacienții cu o probabilitate mare pot fi candidați pentru tratament imediat în așteptarea rezultatelor testelor suplimentare.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul neinvaziv al emboliei pulmonare

Testele neinvazive pot fi efectuate de obicei mai rapid și au mai puține complicații decât testele invazive. Cele mai utile teste pentru diagnosticarea și excluderea emboliei pulmonare (EP) sunt testele D-dimer, scanarea ventilație-perfuzie, ecografia duplex, tomografia computerizată helicoidală și ecocardiografia.

Nu există un algoritm universal acceptat pentru selecția și secvența testelor, dar cerințele generale includ un test de screening pentru D-dimer și ecografia la nivelul extremităților inferioare. Dacă D-dimerul este pozitiv, iar ecografia este negativă pentru tromb, se efectuează în continuare testarea pentru tomografie computerizată (CT) sau embolie pulmonară. Pacienții cu probabilitate moderată până la mare de embolie pulmonară (EP) pe baza criteriilor clinice, dar cu probabilitate scăzută sau echivocă pe baza testării pentru embolie pulmonară necesită de obicei arteriografie pulmonară sau CT helicoidal pentru a confirma sau exclude diagnosticul. Rezultatele pozitive ale ecografiei la nivelul extremităților inferioare stabilesc necesitatea anticoagulării și elimină necesitatea unor teste diagnostice suplimentare. Rezultatele negative ale ecografiei nu elimină necesitatea unor teste suplimentare. Un D-dimer pozitiv, ECG, măsurători ale gazelor sanguine arteriale, radiografia toracică și ecocardiograma sunt teste suplimentare care nu sunt suficient de specifice pentru a fi considerate diagnostice fără alte date.

D-dimerul este un produs secundar al fibrinolizei intrinseci; prin urmare, nivelurile crescute sugerează formarea recentă de tromb. Testul este extrem de sensibil; peste 90% dintre pacienții cu TVP/EP au niveluri crescute. Cu toate acestea, un rezultat pozitiv nu este specific pentru trombul venos, deoarece nivelurile sunt crescute la mulți pacienți fără TVP/EP. În schimb, un D-dimer scăzut are o valoare predictivă negativă de peste 90%, permițând excluderea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare, în special atunci când estimarea inițială a probabilității este mai mică de 50%. Există cazuri raportate de embolie pulmonară (EP) în prezența unui test D-dimer negativ utilizând teste imunosorbente legate de enzime mai vechi, dar testele mai noi, extrem de specifice și rapide fac din un D-dimer negativ un test fiabil pentru a exclude diagnosticul de EP în practica de rutină.

Scanarea V/P poate detecta zone ale plămânului care sunt ventilate, dar neperfuzate, ceea ce apare în embolia pulmonară (EP); rezultatele sunt clasificate ca probabilitate scăzută, intermediară sau ridicată de EP pe baza rezultatelor V/P. Rezultatele scanării complet normale exclud practic EP cu o precizie de aproape 100%, dar rezultatele cu probabilitate scăzută păstrează în continuare o șansă de 15% de EP. Deficitele de perfuzie pot apărea în multe alte afecțiuni, inclusiv revărsat pleural, tumori toracice, hipertensiune pulmonară, pneumonie și BPOC.

Scanarea duplex este o metodă sigură, netraumatică și portabilă pentru detectarea trombilor la nivelul extremităților inferioare (în principal în vena femurală). Un tromb poate fi detectat în trei moduri: prin vizualizarea conturului venei, demonstrarea necompresibilității venei și identificarea fluxurilor reduse în timpul examinării Doppler. Studiul are o sensibilitate de peste 90% și o specificitate de peste 95% pentru tromboză. Metoda nu detectează în mod fiabil trombii în venele gambei sau în venele iliace. Absența trombilor în venele femurale nu exclude posibilitatea trombozei în alte localizări, dar pacienții cu rezultate negative ale ultrasonografiei duplex au o rată de supraviețuire de peste 95% fără a dezvolta cazuri de embolie pulmonară (EP), deoarece trombii din alte surse sunt mult mai puțin frecvenți. Ecografia a fost inclusă în mulți algoritmi de diagnostic, deoarece constatările trombozei venei femurale indică necesitatea terapiei anticoagulante, ceea ce poate face inutile investigațiile suplimentare pentru embolie pulmonară sau alte tromboze.

Tomografia computerizată helicoidală cu substanță de contrast este o alternativă la scanarea VP și arteriografia pulmonară în multe cazuri, deoarece este rapidă, accesibilă ca preț, neinvazivă și oferă mai multe informații despre alte patologii pulmonare. Cu toate acestea, pacientul trebuie să își poată ține respirația timp de câteva secunde. Sensibilitatea tomografiei computerizate este cea mai mare pentru embolia pulmonară (EP) în vasele lobare și segmentare și cea mai mică pentru embolia din vasele mici subsegmentare (aproximativ 30% din toate EP) și, prin urmare, este în general mai puțin sensibilă decât scanarea de perfuzie (60% vs. >99%). De asemenea, este mai puțin specifică decât arteriogramele pulmonare (90% vs. >95%), deoarece rezultatele imagistice pot apărea din cauza amestecării incomplete a substanței de contrast. Scanările pozitive pot fi diagnostice pentru embolia pulmonară (EP), dar scanările negative nu exclud neapărat boala subsegmentară, deși semnificația clinică a emboliei în vasele mici subsegmentare necesită clarificare. Noile scanere cu rezoluție mai mare sunt susceptibile de a îmbunătăți acuratețea diagnosticului și, prin urmare, pot înlocui scanarea de perfuzie și arteriogramele.

Utilitatea ecocardiografiei ca test diagnostic pentru embolia pulmonară (EP) este controversată. Are o sensibilitate de >80% pentru detectarea disfuncției ventriculare drepte (de exemplu, dilatarea și hipokinezia, care apare atunci când presiunea arterei pulmonare depășește 40 mmHg). Este un test util pentru determinarea severității compromiterii hemodinamice în EP acută, dar disfuncția ventriculară dreaptă este prezentă în multe afecțiuni, inclusiv BPOC, insuficiență cardiacă și apnee în somn și, prin urmare, este un test nespecific. Evaluarea presiunii sistolice în artera pulmonară, utilizând studii de flux Doppler, oferă informații suplimentare utile despre severitatea EP acută. Absența disfuncției ventriculare drepte sau a hipertensiunii pulmonare face ca diagnosticul de EP majoră să fie puțin probabil, dar nu îl exclude.

Markerii cardiaci sunt considerați utili în stratificarea riscului de mortalitate la pacienții cu embolie pulmonară acută (EP). Nivelurile crescute de troponină pot indica leziuni ale ventriculului drept. Nivelurile crescute ale peptidului natriuretic cerebral (BNP) și npo-BNP nu sunt diagnostice, dar nivelurile scăzute reflectă probabil un prognostic bun. Semnificația clinică a acestor teste trebuie determinată, deoarece nu sunt specifice nici pentru distensia ventriculară dreaptă, nici pentru EP.

Măsurătorile de PaCO2 pentru gazele sanguine arteriale și aerul expirat oferă o estimare a spațiului mort fiziologic (adică fracțiunea din plămân care este ventilată, dar nu perfuzată). Când spațiul mort este mai mic de 15% și nivelul D-dimerului este scăzut, valoarea predictivă negativă pentru embolia pulmonară acută (EP) este de 98%.

Diagnosticul invaziv al emboliei pulmonare

Angiografia pulmonară este indicată atunci când probabilitatea de embolie pulmonară (EP) pe baza studiilor anterioare este moderată spre mare, iar testele neinvazive sunt neconcludente; când există o nevoie urgentă de a confirma sau exclude diagnosticul, cum ar fi la un pacient în stare acută; și când terapia anticoagulantă este contraindicată.

Arteriografia pulmonară rămâne cel mai precis test pentru diagnosticarea emboliei pulmonare (EP), dar este mult mai puțin frecvent necesară din cauza sensibilității ultrasonografiei și a CT-ului helicoidal. O arteriogramă cu defecte de umplere intraluminală sau reducere bruscă a fluxului este pozitivă. Constatările suspecte, dar nu diagnostice pentru EP, includ ocluzia parțială a ramurilor arteriale pulmonare cu calibru proximal crescut și calibru distal scăzut, zone hipovolemice și retenția contrastului în artera proximală în timpul fazei tardive (venoase) a arteriogramei. În segmentele pulmonare cu artere obstrucționate, umplerea venoasă cu contrast este întârziată sau absentă.

Tratamentul emboliei pulmonare

Tratamentul inițial al emboliei pulmonare (EP) include oxigenoterapie pentru corectarea hipoxemiei și soluție salină intravenoasă 0,9% și vasopresoare pentru tratarea hipotensiunii arteriale. Toți pacienții cu suspiciune puternică sau confirmare de embolie pulmonară (EP) ar trebui spitalizați și, în mod ideal, ar trebui monitorizați pentru complicații cardiovasculare care pot pune viața în pericol în primele 24 până la 48 de ore. Tratamentul ulterior include anticoagulare și, uneori, îndepărtarea cheagului.

Îndepărtarea unui cheag de sânge

Liza sau îndepărtarea trombului trebuie luată în considerare la pacienții cu hipotensiune arterială. De asemenea, poate fi luată în considerare la pacienții cu dovezi clinice, ECG și/sau ecocardiografice de supraîncărcare sau insuficiență ventriculară dreaptă, însă datele care susțin această abordare nu sunt absolute. Eliminarea trombului se realizează prin embolectomie sau terapie trombolitică intravenoasă.

Embolectomia este indicată pacienților cu embolie pulmonară (EP) care prezintă risc de stop cardiac sau respirator (tensiune arterială sistolică persistentă < 90 mmHg după _terapia cu fluide și O2 sau dacă este necesară terapia vasopresor). Aspirația sau fragmentarea embolului printr-un cateter al arterei pulmonare minimizează morbiditatea embolectomiei chirurgicale, dar beneficiul acestei tehnici nu este dovedit. Embolectomia chirurgicală îmbunătățește probabil supraviețuirea la pacienții cu EP masivă, dar nu este disponibilă pe scară largă și este asociată cu o mortalitate ridicată. Decizia de a efectua embolectomia și alegerea tehnicii depind de capacitățile și experiența locală.

Terapia trombolitică cu activator tisular de plasmagen (tPA), streptokinază sau urokinază oferă o modalitate neinvazivă de a restabili rapid fluxul sanguin pulmonar, dar este controversată deoarece beneficiul pe termen lung nu depășește semnificativ riscul de sângerare. Tromboliticele accelerează rezoluția modificărilor radiografice și recuperarea funcțiilor hemodinamice (frecvența cardiacă și funcția ventriculară dreaptă) și previn decompensarea cardiopulmonară la pacienții cu embolie pulmonară (EP) submasivă, dar nu îmbunătățesc supraviețuirea. Unii autori recomandă trombolitice pentru pacienții normotensivi cu EP cu dovezi ecocardiografice de embolie pulmonară proximală (mare) sau disfuncție ventriculară dreaptă datorată EP sau bolii preexistente. Alții recomandă terapia trombolitică pentru pacienții cu embolie pulmonară (EP) masivă (hipotensiune arterială, hipoxemie sau obstrucția a 2 sau mai multe artere lobare). Contraindicațiile absolute pentru tromboliză includ accidentul vascular cerebral hemoragic anterior; sângerări active din orice sursă; traumatisme intracraniene sau intervenții chirurgicale în ultimele 2 luni; puncție recentă a arterei femurale sau a altei artere majore; hemoragii gastrointestinale, inclusiv teste pozitive pentru sânge ocult (< 6 luni); și resuscitare cardiopulmonară. Contraindicațiile relative includ intervenții chirurgicale recente (< 10 zile), diateză hemoragică (de exemplu, din cauza insuficienței hepatice), sarcină și hipertensiune arterială severă (tensiune arterială sistolică > 180 sau tensiune arterială diastolică > 110 mmHg).

Streptokinaza, urokinaza și alteplaza (tPA recombinant) pot fi utilizate pentru tromboliză. Niciunul dintre aceste medicamente nu a demonstrat o superioritate clară față de celelalte. Schemele intravenoase standard sunt streptokinaza 250.000 U timp de 30 de minute, apoi perfuzie continuă de 100.000 U/oră timp de 24 de ore; urokinaza 4.400 U/kg timp de 10 minute, continuată la 4.400 U/kg/oră timp de 12 ore; sau alteplaza 100 mg prin administrare continuă timp de mai mult de 2 ore, urmată de o administrare suplimentară de 40 mg timp de încă 4 ore (10 mg/oră) sau tenecteplază (doza se calculează în funcție de greutatea corporală, doza maximă nu trebuie să depășească 10.000 UI (50 mg). Doza necesară de medicament se administrează printr-o singură injecție intravenoasă rapidă în 5-10 secunde). Dacă manifestările clinice și angiografiile pulmonare repetate indică absența lizei trombilor și dozele inițiale nu provoacă sângerări, streptokinaza este acum rar utilizată, deoarece provoacă adesea reacții alergice și pirogene și necesită administrare prelungită.

Doza inițială de heparină în perfuzie trebuie administrată simultan, dar PTT-ul activat trebuie lăsat să scadă la 1,5-2,5 ori nivelul inițial înainte de inițierea perfuziei continue. Tromboliza directă cu trombolitice administrate printr-un cateter al arterei pulmonare este uneori utilizată la pacienții cu embolie pulmonară masivă (EP) sau la pacienții cu contraindicații relative pentru tromboliza sistemică, dar această abordare nu previne tromboliza sistemică. Dacă apare sângerarea, aceasta poate fi complet controlată cu crioprecipitat sau plasmă proaspătă congelată și comprimarea locurilor vasculare accesibile.

Terapia anticoagulantă

Deoarece trombozele venoase rareori embolizează complet, terapia anticoagulantă se inițiază urgent pentru a preveni creșterea trombului rezidual și provocarea emboliei. Pacienții la care anticoagulantele sunt contraindicate sau la care apare tromboembolism în ciuda anticoagulării terapeutice trebuie supuși unei proceduri percutanate de filtrare a venei cave inferioare.

Heparina, fie nefracționată, fie cu greutate moleculară mică, este pilonul principal al tratamentului pentru tromboza venoasă profundă acută și embolia pulmonară (EP) și trebuie administrată prompt la momentul diagnosticării sau cât mai curând posibil dacă suspiciunea clinică este ridicată; anticoagularea inadecvată în primele 24 de ore este asociată cu un risc crescut de embolie pulmonară recurentă în decurs de 3 luni. Heparina accelerează acțiunea antitrombinei-III, un inhibitor al factorilor de coagulare; heparina nefracționată are, de asemenea, proprietăți antiinflamatorii mediate de antitrombina-III, care pot promova organizarea trombului și pot reduce tromboflebita. Heparina nefracționată se administrează în bolus și perfuzie conform protocolului, obținându-se un PTT activat de 1,5-2,5 ori mai mare decât în cazul controalelor normale. Heparina subcutanată cu greutate moleculară mică (HGMM) este la fel de eficientă ca heparina nefracționată și provoacă mai puțină trombocitopenie. Timpul său de înjumătățire lung o face potrivită pentru tratamentul ambulatoriu al pacienților cu tromboză venoasă profundă și facilitează externarea mai timpurie a pacienților care nu au obținut anticoagulare terapeutică cu warfarină.

Toate heparinele pot provoca sângerări, trombocitopenie, urticarie și, rareori, tromboză sau anafilaxie. Utilizarea pe termen lung a heparinei poate provoca hipokaliemie, valori crescute ale enzimelor hepatice și osteoporoză. Pacienții trebuie evaluați pentru sângerări prin hemoleucograme complete repetate și teste de sânge ocult în materiile fecale. Sângerarea cauzată de supraheparinizare poate fi controlată cu un maxim de 50 mg de protamină în 5000 U heparină nefracționată (sau 1 mg în 20 ml de soluție salină normală perfuzată timp de 10 până la 20 de minute pentru HGMM, deși doza exactă este incertă deoarece protamina inversează doar parțial inactivarea Factorului Xa de către HGMM). Tratamentul cu heparină sau HGMM trebuie continuat până când se obține anticoagularea completă cu warfarină orală. Utilizarea HGMM în terapia anticoagulantă pe termen lung după embolia pulmonară acută (EP) nu a fost studiată, dar este probabil limitată de costul și complexitatea administrării în comparație cu warfarina orală.

Warfarina este medicamentul oral de elecție pentru anticoagularea pe termen lung la toți pacienții, cu excepția femeilor însărcinate și a pacienților cu tromboembolism venos nou apărut sau agravat în timpul tratamentului cu warfarină. Medicamentul se inițiază cu o doză de 5-10 mg sub formă de comprimate o dată pe zi în primele 48 de ore după începerea heparinizării eficiente sau, rareori, la pacienții cu deficit de proteină C, numai după ce s-a obținut hipocoagularea terapeutică. Scopul terapeutic este de obicei un INR de 2-3.

Medicii prescriptori trebuie să fie conștienți de multiplele interacțiuni medicamentoase, inclusiv interacțiunile cu medicamentele din plante eliberate fără prescripție medicală. Pacienții cu factori de risc tranzitorii pentru tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară (EP) (de exemplu, fractură, intervenție chirurgicală) pot întrerupe tratamentul după 3 până la 6 luni. Pacienții cu factori de risc non-tranzitorii (de exemplu, hipercoagulabilitate), fără factori de risc identificați sau cu antecedente de tromboză venoasă profundă recurentă sau embolie pulmonară trebuie să continue tratamentul cu warfarină timp de cel puțin 6 luni și, eventual, pe viață, dacă nu apar complicații ale terapiei. La pacienții cu risc scăzut, warfarina se administrează la intensitate scăzută (pentru a menține INR între 1,5 și 2,0) și poate fi sigură și eficientă timp de cel puțin 2 până la 4 ani, dar acest regim necesită dovezi suplimentare de siguranță înainte de a putea fi recomandat. Sângerarea este cea mai frecventă complicație a terapiei cu warfarină; Pacienții cu vârsta peste 65 de ani și cei cu afecțiuni medicale preexistente (în special diabet zaharat, infarct miocardic recent, hematocrit <30%, creatinină >1,5 mg/dl) și antecedente de accident vascular cerebral sau sângerare gastrointestinală prezintă probabil cel mai mare risc. Sângerarea poate fi complet controlată prin administrarea subcutanată sau orală a 2,5-10 mg de vitamina K și, în cazuri severe, plasmă proaspătă congelată. Vitamina K poate provoca transpirații, dureri locale și, rareori, anafilaxie.

Plasarea unui filtru pentru vena cavă inferioară (filtru VCI, FI) este indicată la pacienții cu contraindicații pentru terapia anticoagulantă și tromboliză, cu embolii recurente cu anticoagulare adecvată sau după embolectomie pulmonară. Există mai multe tipuri de filtre, care diferă ca dimensiune și înlocuire. Filtrul se plasează prin cateterizarea venelor jugulare interne sau femurale; locația optimă este chiar sub intrarea în vena renală. Filtrele reduc complicațiile tromboembolice acute și subacute, dar sunt asociate cu complicații ulterioare; de exemplu, se pot dezvolta colaterale venoase și oferă o cale de bypass prin care embolia pulmonară (EP) poate ocoli filtrul. Pacienții cu tromboză venoasă profundă recurentă sau riscuri cronice de a dezvolta tromboză venoasă profundă pot, prin urmare, necesita în continuare anticoagulare; Filtrele oferă o oarecare protecție până când contraindicațiile pentru anticoagulare dispar. În ciuda utilizării pe scară largă a filtrelor, eficacitatea lor în prevenirea emboliei pulmonare (EP) nu a fost studiată sau dovedită.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevenirea emboliei pulmonare

Profilaxia emboliei pulmonare (EP) înseamnă prevenirea trombozei venoase profunde; necesitatea depinde de riscul pacientului. Pacienții imobilizați la pat și pacienții supuși intervențiilor chirurgicale, în special ortopedice, au cea mai mare nevoie, iar majoritatea acestor pacienți trebuie identificați înainte de formarea unui cheag. EP este prevenită prin heparină nefracționată (HNF) în doze mici, HGMM, warfarină, anticoagulante mai noi, dispozitive de compresie și ciorapi.

Alegerea medicamentului sau dispozitivului depinde de durata tratamentului, contraindicații, costuri relative și ușurința în utilizare.

NDNFG se administrează în doză de 5000 de unități subcutanat cu 2 ore înainte de intervenția chirurgicală și la fiecare 8-12 ore după aceea, timp de 7-10 zile sau până când pacientul își poate reveni complet la mobilitate. Pacienții imobilizați care nu sunt supuși unei intervenții chirurgicale trebuie să primească 5000 de unități subcutanat la fiecare 12 ore, pe termen nelimitat sau până când riscul a dispărut.

Doza de HGMM depinde de medicament: enoxaparina 30 mg subcutanat la fiecare 12 ore, dalteparina 2500 UI o dată pe zi și tinzaparina 3500 UI o dată pe zi sunt doar trei dintre numeroasele HGMM la fel de eficiente care nu sunt inferioare HGMM-ului non-nuclear în ceea ce privește prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare (EP).

Warfarina este de obicei eficientă și sigură la o doză de 2-5 mg o dată pe zi sau la o doză ajustată pentru a menține INR-ul între 1,5 și 2.

Anticoagulantele mai noi, inclusiv hirudina (un inhibitor direct al trombinei administrat subcutanat), ximelagatranul (un inhibitor direct al trombinei administrat oral) și danaparoidul și fondaparinuxul, care sunt inhibitori selectivi ai factorului Xa, au demonstrat eficacitate în prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare (EP), dar necesită studii suplimentare pentru a determina raportul cost-eficacitate și siguranța lor în comparație cu heparinele și warfarina. Aspirina este mai eficientă decât placebo, dar mai puțin eficientă decât toate celelalte medicamente disponibile în prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare (EP).

Compresia pneumatică intermitentă (PCI) asigură o compresie externă ritmică la nivelul picioarelor sau de la picioare la coapse. Este mai eficientă în prevenirea trombozei la nivelul gambei decât tromboza venoasă profundă proximală și, prin urmare, este considerată ineficientă după intervențiile chirurgicale la șold sau genunchi. PCI este contraindicată la pacienții obezi și poate provoca teoretic embolie pulmonară la pacienții imobilizați care au dezvoltat tromboză venoasă profundă silențioasă sau care nu au primit tratament profilactic.

Ciorapii elastici gradați au o eficacitate îndoielnică, cu excepția pacienților chirurgicali cu risc scăzut. Cu toate acestea, combinarea ciorapilor cu alte măsuri preventive poate fi mai eficientă decât orice măsură individuală.

Pentru intervențiile chirurgicale cu risc crescut de TEV, cum ar fi chirurgia ortopedică a șoldului și a extremităților inferioare, NDFG și aspirina singure nu sunt suficiente; se recomandă HGMM și warfarină titrată. În cazul protezării genunchiului, reducerea riscului asigurată de HGMM și PCI este comparabilă; combinația este luată în considerare pentru pacienții cu riscuri clinice asociate. În chirurgia ortopedică, medicamentele pot fi inițiate preoperator și continuate timp de cel puțin 7 zile postoperator. La unii pacienți cu risc foarte ridicat atât de TEV, cât și de sângerare, FC intravenoasă este o măsură profilactică.

O incidență ridicată a tromboembolismului venos este asociată și cu unele tipuri de proceduri neurochirurgicale, leziuni acute ale măduvei spinării și politraumatisme. Deși metodele fizice (PCI, ciorapi elastici) au fost utilizate la pacienții neurochirurgicali din cauza îngrijorărilor legate de hemoragia intracraniană, HGMM este probabil o alternativă acceptabilă. Combinația de PCI și HGMM poate fi mai eficientă decât oricare dintre metode singure la pacienții cu risc crescut. Date limitate susțin combinarea de PCI, ciorapi elastici și HGMM în cazul leziunilor măduvei spinării sau politraumatismelor. Pentru pacienții cu risc foarte mare, se poate lua în considerare plasarea unui chistic fibroza chistică.

Cele mai frecvente afecțiuni nechirurgicale în care este indicată profilaxia trombozei venoase profunde sunt infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral ischemic. La pacienții cu infarct miocardic, NDNFH este eficient. Dacă anticoagulantele sunt contraindicate, se pot utiliza IPC, ciorapi elastici sau ambele. La pacienții cu accident vascular cerebral, se poate utiliza NDNFH sau LMWH; IPC, ciorapi elastici sau ambele pot fi utile.

Recomandările pentru alte afecțiuni nechirurgicale includ NDNEF pentru pacienții cu insuficiență cardiacă; warfarină titrată (INR 1,3-1,9) pentru pacienții cu cancer mamar metastatic; și warfarină 1 mg/zi pentru pacienții cu cancer cu cateter venos central.

Prognoză

Embolia pulmonară (EP) are un prognostic rezervat. Aproximativ 10% dintre pacienții cu embolie pulmonară (EP) decedează în decurs de o oră. Dintre cei care supraviețuiesc în prima oră, doar aproximativ 30% sunt diagnosticați și tratați; peste 95% dintre acești pacienți supraviețuiesc. Astfel, majoritatea emboliilor pulmonare (EP) fatale apar la pacienți care nu sunt niciodată diagnosticați, iar cele mai bune perspective de reducere a mortalității constau în îmbunătățirea diagnosticului, mai degrabă decât în tratament. Pacienții cu boală tromboembolică cronică reprezintă o proporție foarte mică de supraviețuitori ai EP. Terapia anticoagulantă reduce rata de recurență a EP la aproximativ 5% la toți pacienții.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]