Sindromul intestinului iritabil

Sindromul de intestin iritabil (SII) este o tulburare gastrointestinală funcțională caracterizată prin dureri și/sau disconfort abdominal care dispare după defecare.

Aceste simptome sunt însoțite de o modificare a frecvenței și consistenței scaunelor și sunt combinate cu cel puțin două simptome persistente de disfuncție intestinală:

• modificarea frecvenței scaunelor (mai mult de 3 ori pe zi sau mai puțin de 3 ori pe săptămână);
• modificări ale consistenței scaunului (scaun nodular, dens sau apos);
• schimbări în actul defecației;
• impulsuri imperative;
• senzație de scaun incomplet;
• necesitatea unui efort suplimentar în timpul defecării;
• eliberarea de mucus prin fecale;
• balonare, flatulență;
• bubuituri în stomac.

Durata acestor tulburări ar trebui să fie de cel puțin 12 săptămâni în ultimele 12 luni. Printre tulburările actului defecației, se acordă o importanță deosebită impulsurilor imperative, tenesmului, senzației de golire incompletă a intestinelor, eforturilor suplimentare în timpul defecației (criteriile Roma II).

Cauza este necunoscută, iar fiziopatologia nu este pe deplin înțeleasă. Diagnosticul este clinic. Tratamentul este simptomatic, constând în nutriție dietetică și terapie medicamentoasă, inclusiv medicamente anticolinergice și activatori ai receptorilor de serotonină.

Sindromul de intestin iritabil este un diagnostic de excluziune, adică stabilirea sa este posibilă numai după excluderea bolilor organice.

Codul ICD-10

K58 Sindromul intestinului iritabil.

Epidemiologia sindromului de intestin iritabil

Sindromul de intestin iritabil este răspândit în special în țările industrializate. Conform statisticilor mondiale, 30 până la 50% dintre pacienții care se adresează cabinetelor de gastroenterologie suferă de sindrom de intestin iritabil; se estimează că 20% din populația lumii prezintă simptome ale sindromului de intestin iritabil. Doar 1/3 dintre pacienți solicită asistență medicală. Femeile se îmbolnăvesc de 2-4 ori mai des decât bărbații.

După 50 de ani, raportul dintre bărbați și femei se apropie de 1:1. Apariția bolii după 60 de ani este discutabilă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ce cauzează sindromul de intestin iritabil?

Cauza sindromului de intestin iritabil (SII) este necunoscută. Nu a fost descoperită nicio cauză patologică. Factorii emoționali, dieta, medicamentele sau hormonii pot accelera și agrava manifestările gastrointestinale. Unii pacienți prezintă stări de anxietate (în special panică, sindrom depresiv major și sindrom de somatizare). Cu toate acestea, stresul și conflictul emoțional nu coincid întotdeauna cu debutul bolii și recidiva acesteia. Unii pacienți cu sindrom de intestin iritabil prezintă simptome definite în literatura științifică ca simptome ale unui comportament atipic de boală (adică, exprimă conflict emoțional sub forma unor plângeri de tulburări gastrointestinale, de obicei dureri abdominale). Medicul care examinează pacienții cu sindrom de intestin iritabil, în special pe cei rezistenți la tratament, ar trebui să exploreze problemele psihologice nerezolvate, inclusiv posibilitatea abuzului sexual sau fizic.

Nu există tulburări de motilitate persistente. Unii pacienți prezintă o tulburare reflexă gastrocolică cu activitate colonică întârziată și prelungită. Aceasta poate fi însoțită de o întârziere a evacuării gastrice sau de o tulburare de motilitate a jejunulului. Unii pacienți nu prezintă tulburări dovedite obiectiv, iar în cazurile în care au fost identificate tulburări, este posibil să nu existe o corelație directă cu simptomele. Trecerea prin intestinul subțire este variabilă: uneori segmentul proximal al intestinului subțire prezintă hiperreactivitate la alimente sau la parasimpatomimetice. Studiile privind presiunea intracolonică a colonului sigmoid au arătat că retenția funcțională a scaunului poate fi asociată cu segmentarea hiperreactivă a haustrelor (adică creșterea frecvenței și amplitudinii contracțiilor). În schimb, diareea este asociată cu o scădere a funcției motorii. Astfel, contracțiile puternice pot accelera sau întârzia din când în când trecerea.

Producția excesivă de mucus, adesea observată în sindromul de intestin iritabil, nu se datorează afectării mucoasei. Motivul este neclar, dar poate fi legat de hiperactivitatea colinergică.

Există hipersensibilitate la dilatația și dilatarea intestinală normală și o sensibilitate crescută la durere cu acumularea normală de gaze intestinale. Durerea este probabil datorată contracțiilor anormal de puternice ale mușchiului neted intestinal sau sensibilității crescute a intestinului la distensie. Poate fi prezentă și hipersensibilitate la hormonii gastrină și colecistokinină. Cu toate acestea, fluctuațiile hormonale nu se corelează cu simptomele. Alimentele bogate în calorii pot crește magnitudinea și frecvența activității electrice a mușchiului neted și a motilității gastrice. Alimentele grase pot provoca un vârf întârziat al activității motorii, care este semnificativ crescut în sindromul de intestin iritabil. Primele zile de menstruație pot duce la o creștere tranzitorie a prostaglandinei E2, care probabil stimulează creșterea durerii și a diareei.

Simptomele sindromului de intestin iritabil

Sindromul de intestin iritabil tinde să apară la adolescenți și adulți tineri, cu simptome neregulate și recurente. Debutul la vârsta adultă nu este neobișnuit, dar nici nu este neobișnuit. Simptomele sindromului de intestin iritabil apar rareori noaptea și pot fi declanșate de stres sau de alimentație.

Caracteristicile clinice ale sindromului de intestin iritabil includ dureri abdominale asociate cu întârzierea scaunului, modificări ale frecvenței sau consistenței scaunelor, balonare, mucus în scaun și o senzație de evacuare incompletă a rectului după scaun. În general, natura și localizarea durerii, factorii declanșatori și tiparele scaunelor variază de la pacient la pacient. Modificările sau abaterile de la simptomele obișnuite sugerează o tulburare intercurentă, iar acești pacienți trebuie supuși unei evaluări complete. Pacienții cu sindrom de intestin iritabil pot prezenta, de asemenea, simptome extraintestinale ale sindromului de intestin iritabil (de exemplu, fibromialgie, dureri de cap, disurie, sindrom al articulației temporomandibulare).

Au fost descrise două tipuri clinice principale de sindrom de intestin iritabil.

În sindromul de intestin iritabil predominant cu constipație (IBS - sindrom de intestin iritabil predominant), majoritatea pacienților au dureri în mai multe zone ale colonului, cu perioade de constipație alternând cu mișcări intestinale normale. Scaunele conțin adesea mucus limpede sau alb. Durerea este de natură colică sau o durere constantă, dureroasă, care poate fi ameliorată prin defecare. Mâncatul declanșează de obicei simptomele. Pot apărea, de asemenea, balonare, flatulență frecventă, greață, dispepsie și arsuri la stomac.

Sindromul de intestin iritabil predominant cu diaree este caracterizat prin diaree de tip urgență care apare imediat în timpul sau după mese, în special atunci când se mănâncă repede. Diareea nocturnă este mai puțin frecventă. Durerea, balonarea și nevoia bruscă de a defeca sunt tipice, iar incontinența fecală se poate dezvolta. Diareea nedureroasă este mai puțin frecventă și ar trebui să determine medicul să ia în considerare alte cauze posibile (de exemplu, malabsorbție, diaree osmotică).

Diagnosticul sindromului de intestin iritabil

Diagnosticul sindromului de intestin iritabil se bazează pe manifestările intestinale caracteristice, natura și momentul debutului durerii și excluderea altor boli în timpul examenului fizic și instrumental standard. Testarea diagnostică trebuie să fie cât mai rapidă posibil în cazul factorilor de risc („simptome de alarmă”): vârsta înaintată, pierderea în greutate, sângerări rectale, vărsături. Principalele boli care pot simula sindromul de intestin iritabil includ intoleranța la lactoză, boala diverticulară, diareea indusă de medicamente, bolile tractului biliar, abuzul de laxative, bolile parazitare, enterita bacteriană, gastrita sau enterita eozinofilă, colita microscopică și boala inflamatorie intestinală.

Hipertiroidismul, sindromul carcinoid, carcinomul medular tiroidian, VIPomul și sindromul Zollinger-Ellison sunt alte cauze posibile ale diareei la pacienții cu diaree. O distribuție bimodală pe vârste a pacienților cu boală inflamatorie intestinală permite evaluarea grupurilor de pacienți tineri și vârstnici. La pacienții cu vârsta peste 60 de ani, colita ischemică trebuie exclusă. Pacienții cu retenție de scaun și fără cauză anatomică trebuie evaluați pentru hipotiroidism și hiperparatiroidism. Dacă simptomele sugerează malabsorbție, sprue, boală celiacă și boală Whipple, este necesară o evaluare suplimentară. Retenția de scaun la pacienții care se plâng de nevoia de a se eforta în timpul defecației (de exemplu, disfuncție a planșeului pelvin) necesită evaluare.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamneză

O atenție deosebită trebuie acordată naturii durerii, caracteristicilor intestinale, istoricului familial, medicamentelor utilizate și dietei. De asemenea, este important să se evalueze problemele individuale ale pacientului și starea emoțională. Răbdarea și perseverența medicului sunt cheile unui diagnostic și tratament eficient.

Pe baza simptomelor, au fost elaborate și standardizate criteriile de la Roma pentru diagnosticul sindromului de intestin iritabil; criteriile se bazează pe prezența următoarelor semne timp de cel puțin 3 luni:

1. durere sau disconfort abdominal care este ameliorat de scaun sau este asociat cu o modificare a frecvenței sau consistenței scaunelor,
2. o tulburare de tranzit intestinal caracterizată prin cel puțin două dintre următoarele: modificarea frecvenței scaunelor, modificarea formei scaunelor, modificarea tiparului scaunelor, prezența mucusului și a balonării sau senzația de evacuare incompletă a rectului după defecare.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Examen fizic

În general, pacientele sunt în stare bună. Palparea abdominală poate releva sensibilitate, în special în cadranul inferior stâng, asociată cu palparea colonului sigmoid. Toate pacientele ar trebui să fie supuse unui tușeu rectal, inclusiv un test de scaun pentru sânge ocult. La femei, un examen pelvin (examen vaginal bimanual) ajută la excluderea tumorilor ovariene și a chisturilor sau a endometriozei, care pot simula sindromul de intestin iritabil.

Diagnosticul instrumental al sindromului de intestin iritabil

Trebuie efectuată o sigmoidoscopie flexibilă. Introducerea sigmoidoscopului și insuflația cu aer provoacă adesea spasme și dureri intestinale. Modelul mucosal și vascular în sindromul de intestin iritabil este de obicei normal. Colonoscopia este preferabilă la pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu plângeri care sugerează modificări ale colonului și în special la pacienții fără simptome anterioare de sindrom de intestin iritabil, pentru a exclude polipoza și tumora colonică. La pacienții cu diaree cronică, în special la femeile în vârstă, o biopsie mucoasă poate exclude o posibilă colită microscopică.

Mulți pacienți cu sindrom de intestin iritabil tind să fie supradiagnosticați. La pacienții al căror tablou clinic îndeplinește criteriile de la Roma, dar care nu prezintă alte simptome sau semne care să sugereze o altă patologie, rezultatele testelor de laborator nu influențează diagnosticul. Dacă există îndoieli cu privire la diagnostic, trebuie efectuate următoarele teste: hemoleucogramă completă, VSH, chimie sanguină (inclusiv teste funcționale hepatice și amilază serică ), analiză de urină și niveluri ale hormonului stimulator tiroidian.

Cercetări suplimentare

(Ecografia, CG, clisma baritată, esofagogastroduodenoscopia și radiografia intestinului subțire sunt, de asemenea, indicate dacă diagnosticul sindromului de intestin iritabil este incert sau dacă se detectează alte simptome și disfuncții. Dacă se diagnostichează modificări structurale ale intestinului subțire, este indicat un test respirator cu H2. Cultura scaunului sau examinarea scaunului pentru infestări helmintice și parazitare este rareori pozitivă în absența unui istoric de călătorii anterioare sau a unor semne specifice (de exemplu, febră, diaree cu sânge, debut acut de diaree severă).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Boală intercurentă

Pacientul poate dezvolta și alte simptome gastrointestinale care nu sunt tipice sindromului de intestin iritabil, iar clinicianul trebuie să ia în considerare aceste afecțiuni. Modificările simptomelor (de exemplu, localizarea, natura sau intensitatea durerii; obiceiurile intestinale; constipație și diaree palpabile) și semnele sau afecțiunile noi (de exemplu, diaree nocturnă) pot sugera o altă tulburare. Printre simptomele noi care necesită investigații suplimentare se numără sânge nou în scaun, pierderea în greutate, dureri abdominale severe sau mărirea abdominală neobișnuită, steatoree sau scaune cu miros urât, febră, frisoane, vărsături persistente, hematemeză, simptome care interferează cu somnul (de exemplu, durere, urgență) și deteriorare progresivă persistentă. Pacienții cu vârsta peste 40 de ani sunt mai predispuși la dezvoltarea unor afecțiuni medicale decât pacienții mai tineri.

Tratamentul sindromului de intestin iritabil

Tratamentul sindromului de intestin iritabil este simptomatic și paliativ. Empatia și psihoterapia sunt de maximă importanță. Medicul trebuie să explice cauzele care stau la baza bolii și să asigure pacientul că nu există o patologie somatică. Aceasta include explicarea fiziologiei normale a intestinului, acordând o atenție deosebită hipersensibilității intestinale, influenței alimentelor sau medicamentelor. Astfel de explicații stau la baza prescrierii unei terapii regulate, standard, dar individuale. Trebuie subliniate prevalența, cronicitatea și necesitatea unui tratament continuu.

Stresul psihologic, anxietatea sau schimbările de dispoziție necesită evaluare și terapie adecvată. Activitatea fizică regulată ajută la reducerea stresului și la îmbunătățirea funcției intestinale, în special la pacienții cu constipație.

Nutriția și sindromul de intestin iritabil

În general, trebuie menținută o dietă normală. Mesele nu trebuie să fie excesiv de abundente, iar alimentația trebuie să fie lentă și măsurată. Pacienții cu distensie abdominală și formare crescută de gaze ar trebui să limiteze sau să excludă consumul de fasole, varză și alte alimente care conțin carbohidrați susceptibili la fermentația microbiană intestinală. Reducerea consumului de mere și suc de struguri, banane, nuci și stafide poate reduce, de asemenea, flatulența. Pacienții cu semne de intoleranță la lactoză ar trebui să reducă consumul de lapte și produse lactate. Disfuncția intestinală poate fi cauzată de consumul de alimente care conțin sorbitol, manitol sau fructoză. Sorbitolul și manitolul sunt îndulcitori artificiali utilizați în alimentele dietetice și guma de mestecat, în timp ce fructoza este un element comun al fructelor, fructelor de pădure și plantelor. Pacienților cu dureri abdominale postprandiale li se poate recomanda să urmeze o dietă săracă în grăsimi și bogată în proteine.

Fibrele alimentare pot fi eficiente deoarece absorb apa și înmoaie scaunul. Sunt indicate pacienților cu constipație. Se pot utiliza substanțe moi care formează scaun [de exemplu, tărâțe crude, începând cu 15 ml (1 lingură) la fiecare masă, cu creșterea aportului de lichide]. Alternativ, se poate utiliza psyllium muciloid hidrofil cu două pahare de apă. Cu toate acestea, utilizarea excesivă a fibrelor poate duce la balonare și diaree. Prin urmare, cantitatea de fibre trebuie adaptată nevoilor individuale.

Tratamentul medicamentos al sindromului de intestin iritabil

Tratamentul medicamentos al sindromului de intestin iritabil nu este recomandat, cu excepția utilizării pe termen scurt în perioadele de exacerbare. Medicamentele anticolinergice (de exemplu, hiosciamina 0,125 mg cu 30-60 de minute înainte de mese) pot fi utilizate ca antispastice. Noii antagoniști selectivi ai receptorilor muscarinici M, inclusiv zamifenacina și darifenacina, au mai puține efecte secundare cardiace și gastrointestinale.

Modularea receptorilor serotoninei poate fi eficientă. Agoniștii receptorilor 5HT4 tegaserod și prucaloprid pot fi eficienți la pacienții cu retenție scaun. Antagoniștii receptorilor 5HT4 (de exemplu, alosetron) pot fi benefici pentru pacienții cu diaree.

Pacienților cu diaree li se poate administra difenoxilat 2,5-5 mg sau loperamidă 2-4 mg pe cale orală înainte de mese. Cu toate acestea, utilizarea cronică a medicamentelor antidiareice este nedorită din cauza dezvoltării toleranței la medicamente. La mulți pacienți, antidepresivele triciclice (de exemplu, desipramină, imipramină, amitriptilină 50-150 mg pe cale orală o dată pe zi) reduc simptomele de constipație și diaree, dureri abdominale și flatulență. Se consideră că aceste medicamente reduc durerea prin activarea postreglatoare a măduvei spinării și a aferențelor corticale din intestin. În cele din urmă, anumite uleiuri esențiale pot ajuta la ameliorarea sindromului de intestin iritabil prin promovarea trecerii gazelor, ameliorarea spasmului muscular neted și reducerea durerii la unii pacienți. Uleiul de mentă este agentul cel mai frecvent utilizat în acest grup.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]