Limfomul lui Hodgkin (limfogranulomatoză) la copii

Limfomul Hodgkin infantil (HL, boala Hodgkin, limfogranulomatoză, limfom Hodgkin, HL) este o tumoră malignă a țesutului limfoid cu o structură histologică granulomatoasă specifică. Este un neoplasm limfoid monoclonal rar, caracterizat prin următoarele patru caracteristici: HL se manifestă de obicei la copii, apare de obicei în ganglionii limfatici cervicali, include celule Hodgkin mononucleare mari dispersate și celule Reed-Sternberg multinucleate pe un fundal de tumori non-neoplazice. Celulele inflamatorii și celulele neoplazice caracteristice sunt adesea înconjurate de limfocite T. Limfomul Hodgkin are de obicei un prognostic favorabil, deși acesta depinde de mai mulți factori. [ 1 ]

Epidemiologie

Boala apare la toate grupele de vârstă, cu excepția copiilor aflați în primul an de viață; este rară la copiii sub 5 ani. Boala Hodgkin reprezintă aproximativ 40% din totalul limfoamelor la copii. În grupa de vârstă sub 12 ani, băieții sunt mai des afectați; la adolescenți, raportul dintre băieți și fete afectați este aproximativ egal. Conform Registrelor Internaționale, incidența limfogranulomatozei la copii este de 0,7-0,9 cazuri la 100.000 de copii. Riscul de a dezvolta limfom Hodgkin este mai mare la copiii cu imunodeficiență primară (ataxie-telangiectazie, agamma globulinemie), artrită reumatoidă și lupus eritematos sistemic. Nu există statistici precise privind incidența limfogranulomatozei în Ucraina.

Boala reprezintă 11% din totalul limfoamelor observate în Statele Unite. Are o distribuție bimodală, majoritatea pacienților afectați având vârste cuprinse între 20 și 40 de ani și un alt vârf la 55 de ani și peste. Afectează băieții mai mult (85% din cazuri) decât fetele, în special în populația pediatrică. Scleroza nodulară Limfomul Hodgkin este mai frecventă la adulții tineri, în timp ce limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă tinde să afecteze adulții mai în vârstă. Prevalența subtipurilor de limfom Hodgkin clasic este următoarea: scleroză nodulară, limfom Hodgkin clasic (70%), HL clasic cu celularitate mixtă (25%), limfom Hodgkin clasic bogat în limfocite (5%) și HL clasic cu deficit de limfocite (mai puțin de 1%).

Cauze Limfomul Hodgkin la un copil

Cauzele limfomului Hodgkin (limfogranulomatoza) sunt necunoscute. Se discută rolul virusului Epstein-Barr, detectat în celulele tumorale în limfogranulomatoză (cel mai adesea în varianta cu celule mixte la copiii de vârstă mai mică). Se propune o ipoteză a patogenezei limfomului Hodgkin, conform căreia proliferarea necontrolată a celulelor tumorale formate în ganglionul limfatic ca urmare a mutației limfocitelor B din celulele germinale se bazează pe un bloc al morții programate, apoptoza.

Substratul tumoral al limfomului Hodgkin este reprezentat de celulele gigante Berezovsky-Reed-Sternberg, numărul acestora în tumoră nedepășind 1-10%. În 90% din cazuri, aceste celule provin din celule B relativ mature, cu proliferare lentă, din centrele germinale ale ganglionilor limfatici, în alte cazuri fiind descendente ale limfocitelor T (posibil citotoxice) sau ale unor ucigași naturali. Celulele Berezovsky-Sternberg sunt capabile să producă citokine, ceea ce determină formarea unei structuri histologice granulomatoase specifice a tumorii și dezvoltarea manifestărilor clinice caracteristice ale bolii.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Factori de risc

Există un risc crescut de limfom Hodgkin în cazul infecțiilor autoimune și al imunosupresiei. Există, de asemenea, dovezi ale unei predispoziții familiale la limfomul Hodgkin. Infecția cu Epstein-Barr s-a dovedit a fi mai frecventă în subtipurile de limfom Hodgkin cu celularitate mixtă și deficit de limfocite. Pierderea supravegherii imune a fost sugerată ca o posibilă etiologie a bolii EBV-pozitive. Niciun alt virus nu a fost găsit care să joace un rol important în patogeneza bolii. Imunosupresia cauzată de transplantul de organe solide sau de celule hematopoietice, terapia imunosupresoare și infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) prezintă un risc mai mare de a dezvolta limfom Hodgkin. Pacienții cu HIV au de obicei un stadiu mai avansat, ganglioni limfatici neobișnuiți și un prognostic slab. Studiile au arătat că există o creștere de zece ori a HL la frații de același sex ai pacienților cu limfom Hodgkin, sugerând un rol al interacțiunilor genă-mediu în susceptibilitatea la limfomul Hodgkin.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Limfomul Hodgkin are celule neoplazice unice, atât de tip clasic, cât și de tip NLP-HL. Celula Reed-Sternberg (RS) este o celulă neoplazică mare, multinucleată, cu doi nuclei în oglindă (ochi de bufniță) pe un fond celular reactiv. Celula RS este patognomonică pentru HL clasic. Celulele RS sunt derivate din celulele B din centrul germinativ cu mutații ale segmentului regiunii variabile IgH. RS secretă citokine pentru a recruta celule reactive care includ IL-5 și factorul de creștere transformant beta (TGF-beta). Celula RS este de obicei aneuploidă, fără anomalii citogenetice consistente. Rearanjări clonale ale genei Ig au fost detectate în majoritatea celulelor RS izolate. Colorațiile imunohistochimice pentru celulele RS sunt pozitive pentru CD30, CD15, dar de obicei negative pentru CD20 și CD45, care sunt pozitive numai în celulele neoplazice NLP-HL. Pe lângă CD15 și CD30, celulele RS sunt de obicei pozitive pentru PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 și CD86. Există variante de celule RS care includ celule Hodgkin, celule mumificate și celule lacunare. Celulele Hodgkin sunt variante de celule RS mononucleare.

Celulele mumificate prezintă citoplasmă condensată și nuclei picnotici, roșiatici, cu cromatină indistinctă. Celulele lacunare au nuclei multilobulați, nucleoli mici și o citoplasmă palidă abundentă, care este adesea retrasă în timpul fixării și disecției țesuturilor, lăsând nucleul în ceea ce pare a fi un spațiu gol (spațiu lacunar).

Pe de altă parte, NLP-HL nu prezintă celule RS tipice, dar are celule limfocitare și histiocitare caracterizate prin celule mai mari cu nuclei multilobați rulați (cunoscuți și sub denumirea de „celule popcorn” sau celule LP). Celulele LP prezintă un nucleu cu nucleoli multipli bazofili și mai mici decât cei observați în celulele RS. Celulele LP prezintă gene imunoglobuline rearanjate clonal, care se găsesc doar în celule LP individuale izolate. Celulele LP sunt de obicei pozitive pentru C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 și lanțul J.

Histopatologie

Morfologia este utilizată pentru a distinge variantele de limfom Hodgkin și NLP-HL. Scleroza nodulară HL prezintă un model de creștere nodulară parțială cu benzi fibroase și un fond inflamator. Celulele RS sunt rare. Cu toate acestea, celulele lacunare sunt mai frecvente. HL cu celularitate mixtă prezintă un model de creștere difuză sau vag nodulară, fără benzi sclerotice, pe un fond inflamator. Poate fi prezentă o fibroză interstițială subtilă, iar celulele Reed-Sternberg diagnostice clasice sunt adesea observate.

Linia de limfocite (HL) bogată în limfocite prezintă de obicei un model de creștere nodulară pe un fond inflamator compus predominant din limfocite, cu eozinofile sau neutrofile rare sau absente. De obicei, sunt prezente celulele RS și celulele mononucleare Hodgkin. HL cu deficit de limfocite are un model de creștere hipocelulară difuză, cu zone crescute de fibroză, necroză și celule inflamatorii neobișnuite. Sunt de obicei prezente celulele RS. HL non-lipnoid (NLPHL) se caracterizează printr-o arhitectură nodulară generală cu celule LP pe un fundal de limfocite B mici, celule dendritice foliculare și limfocite T foliculare. În concluzie, morfologia și imunofenotipul atât al celulelor neoplazice, cât și al infiltratului de fond sunt critice pentru diagnosticul HL și al diferitelor sale subtipuri.

Simptome Limfomul Hodgkin la un copil

Principalul simptom al limfomului Hodgkin la copii este mărirea ganglionilor limfatici (limfadenopatie).

Printre localizările extranodulare, este necesar să se observe (până la un sfert din cazuri) afectarea splinei, adesea pleura și plămânii fiind implicați în proces. Este posibilă afectarea oricăror organe - oase, piele, ficat, măduvă osoasă. Foarte rar se observă creșterea tumorii în măduva spinării, infiltrarea specifică a rinichilor și a glandei tiroide.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Limfadenopatie

Ganglionii limfatici sunt nedureroși, denși și mobili, adesea dispuși în conglomerate, nu există semne de inflamație. Mărirea ganglionilor limfatici are loc treptat și asimetric. În 90% din cazuri, inițial se măresc grupurile supradiafragmatice de ganglioni limfatici, în 60-80% - cei cervicali, în 60% - mediastinali. Ganglionii limfatici supra- și subclaviculari, axilari, precum și cei intraabdominali și inghinali pot fi măriți.

Următoarele caracteristici sunt caracteristice localizării mediastinale:

• ganglionii limfatici ai mediastinului anterior și mijlociu sunt afectați, rareori timusul;
• evoluția bolii poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp;
• cu o creștere semnificativă, se dezvoltă treptat simptome caracteristice - tuse obsesivă neproductivă, sindromul venei cave superioare (dilatarea venelor gâtului, feței), răgușeală, disfagie, dispnee;
• posibilă creștere în pleură, plămâni, trahee, esofag cu dezvoltarea simptomelor corespunzătoare (pleurezia se dezvoltă mai des, pericardita ocazional).

Splenomegalie

Splina se mărește adesea cu limfogranulomatoză, dar nu întotdeauna din cauza deteriorării tumorale (atunci când organul este îndepărtat, leziunile sunt detectate doar în 26% din cazuri). Aproape întotdeauna, se detectează leziuni ale ganglionilor limfatici ai hilului splenic și ale ganglionilor paraaortici. Simptomele hipersplenismului nu se dezvoltă nici măcar cu splenomegalie pronunțată.

Leziuni pulmonare în limfogranulomatoză

Următoarele caracteristici sunt caracteristice afectării pulmonare în limfogranulomatoză:

• ganglionii limfatici ai mediastinului și/sau rădăcinii plămânului nu sunt afectați;
• Localizarea și tipul de afectare variază - peribronșică, sub formă de focare răspândite, uneori cu carii;
• îngroșarea pleurei cu prezența revărsatului.

Diagnosticul precis este posibil doar cu ajutorul RMN-ului.

Leziuni ale sistemului nervos central

Implicarea SNC se poate dezvolta în cazuri avansate de limfom Hodgkin, cel mai adesea ca urmare a răspândirii de la ganglionii limfatici paravertebrali de-a lungul căilor nervoase și vaselor în canalul rahidian și intracranian sau ca urmare a diseminării.

Simptomele sunt cauzate de comprimarea țesutului cerebral de către tumoră, cu dezvoltarea parezei și paraliziei, apariția durerii, convulsiilor și creșterea presiunii intracraniene.

Leziuni osoase și ale măduvei osoase

Oasele sunt rareori afectate de limfogranulomatoză; mai des procesul este localizat la nivelul vertebrelor și articulațiilor șoldului.

Măduva osoasă este implicată în procesul patologic în 5-10% din cazuri. Leziunea este diagnosticată atunci când, în timpul examinării histologice a măduvei osoase obținute prin trepanobiopsie, se detectează focare de țesut limfogranulomatos cu celule Hodgkin și Berezovsky-Sternberg individuale. Celulele specifice limfomului Hodgkin sunt aproape niciodată detectate în materialul de aspirație. Leziunea măduvei osoase, împreună cu fenomenul frecvent de hemofagocitoză, poate fi cauza citopeniei.

Limfomul Hodgkin este adesea însoțit de purpură trombocitopenică cu tablou clinic tipic. Se observă anemie hemolitică Coombs-pozitivă, care la începutul bolii poate complica verificarea diagnosticului.

[ 15 ]

Sindromul activității biologice

Un simptom important și patognomonic al limfomului Hodgkin este complexul de activitate biologică cauzat de producerea de citokine:

• febră intermitentă (cu creșterea temperaturii corporale peste 38 °C), neasociată cu infecție, neameliorată prin terapie antiinfecțioasă adecvată;
• transpirații nocturne abundente;
• pierdere în greutate (la determinarea stadiului se ia în considerare o pierdere în greutate de peste 10% în ultimele 6 luni).

Pot exista și alte simptome (mâncărime, slăbiciune, anorexie) care nu sunt luate în considerare în timpul stadializării.

Etape

Un sistem de stadializare este o modalitate prin care un medic oncolog poate rezuma cât de departe s-a răspândit cancerul. Sistemul de stadializare a limfomului Hodgkin este clasificarea Lugano, bazată pe sistemul Ann Arbor, mai vechi. Aceasta constă în 4 stadii, etichetate I, II, III și IV.

Sistemul de stadializare pentru limfomul Hodgkin se bazează pe localizarea limfadenopatiei, numărul și dimensiunea ganglionilor limfatici și dacă afectarea extranodală a ganglionilor limfatici este sistemică. Sistemul de stadializare utilizat în mod obișnuit împarte boala în patru etape:

• Stadiul I: deteriorarea unor zone individuale ale ganglionilor limfatici sau a structurii limfoide.
• Stadiul II: afectarea a 2 sau mai multe zone ganglionare pe o parte a diafragmei; numărul de zone anatomice trebuie indicat în sufix (de exemplu, II2) + afectarea unuia sau mai multor grupuri de ganglioni limfatici pe aceeași parte a diafragmei (II E). Numărul de grupuri de ganglioni limfatici implicați poate fi indicat în definiția stadializării.
• Stadiul III: afectarea ganglionilor limfatici sau a structurilor de pe ambele părți ale diafragmei.
  • III1: cu sau fără ganglioni splenici, hilari, celiaci sau portali
  • III2: cu ganglioni para-aortici, iliaci sau mezenterici
• Stadiul IV: Implicarea situsurilor extranodale, altele decât cele desemnate E (E: situs extranodal unic sau adiacent sau proximal unui situs nodal cunoscut al bolii). Implicarea difuză sau diseminată a unuia sau mai multor organe sau țesuturi non-limfoide, cu sau fără implicarea ganglionilor limfatici. Implicarea ficatului și a măduvei osoase indică întotdeauna stadiul IV.

Fiecare etapă poate primi și o literă (A sau B). Se adaugă B (de exemplu, etapa IIIB) dacă persoana prezintă oricare dintre aceste simptome B:

1. Pierdere cu peste 10% din greutatea corporală în ultimele 6 luni (fără dietă).
2. Temperatura inexplicabilă nu este de 38°C.
3. Transpirații nocturne abundente.

Dacă o persoană prezintă simptome B, de obicei înseamnă că limfomul progresează și adesea se recomandă un tratament mai intensiv. Dacă nu există simptome B, se adaugă litera A la stadiu.

Stadializarea este o metodă de determinare a stadiului fără utilizarea metodelor invazive. Clarificarea răspândirii tumorii prin intervenție chirurgicală (laparotomie cu splenectomie, biopsie hepatică și a ganglionilor limfatici intraabdominali, biopsie trefinară) este stadializarea chirurgicală (în acest caz, stadiul este clasificat ca patologic). Cu capacitățile moderne de vizualizare, stadializarea chirurgicală este utilizată din ce în ce mai rar, mai ales că există riscul complicațiilor laparotomiei cu splenectomie, cum ar fi dezvoltarea sepsisului fulminant (în orice moment după operație), obstrucția intestinală, boala adezivă. Pentru a preveni sepsisul înainte de splenectomie, pacienții trebuie vaccinați împotriva pneumococului și Haemophilus influenzae.

Indicațiile pentru utilizarea unei anumite metode de stadializare sunt determinate în funcție de programele terapeutice utilizate în clinică. Dacă baza tratamentului este radioterapia, este necesar să se determine localizarea leziunii cât mai precis posibil folosind stadializarea chirurgicală. Intervenția chirurgicală poate fi necesară pentru obținerea de material în situații diagnostice complexe.

Limfom Hodgkin rezistent sau recidivat

HL rezistent sau recidivat nu face parte din sistemul formal de stadializare, dar medicii pot folosi acești termeni pentru a descrie ce se întâmplă cu limfomul în unele cazuri.

Termenii „boală rezistentă” sau „boală progresivă” sunt utilizați atunci când limfomul nu dispare sau progresează (crește) în timpul tratamentului. Boala recurentă înseamnă că limfomul Hodgkin a dispărut după tratament, dar reapare după un timp. Când limfomul reapare, acesta poate fi în același loc în care a început sau într-o altă parte a corpului. Se poate întâmpla la scurt timp după tratament sau ani mai târziu.

Formulare

Diferite tipuri de limfom Hodgkin se pot dezvolta, progresa și răspândi diferit și pot fi tratate diferit.

Limfomul Hodgkin clasic

Limfomul Hodgkin clasic (cHL) reprezintă mai mult de 9 din 10 cazuri de limfom Hodgkin în țările dezvoltate.

Celulele canceroase din linfocitul hepatic liniar (LHc) se numesc celule Reed-Sternberg. Aceste celule sunt de obicei un tip anormal de limfocite B. Ganglionii limfatici măriți la persoanele cu LHc au de obicei un număr mic de celule Reed-Sternberg și multe celule imune normale în jurul lor. Aceste celule imune anormale determină mărirea ganglionilor limfatici.

Limfomul Hodgkin clasic are 4 subtipuri:

1. Scleroza nodulară sau NSCHL: Acesta este cel mai frecvent tip de boală Hodgkin în țările dezvoltate, reprezentând aproximativ 7 din 10 cazuri. Este cel mai frecventă la adolescenți și adulți tineri, dar poate apărea la persoane de orice vârstă. De obicei, începe în ganglionii limfatici de la gât sau piept.
2. Limfom cu celule mixte sau MCCHL: Acesta este al doilea tip ca frecvență, întâlnit în aproximativ 4 din 10 cazuri. Se observă mai ales la persoanele infectate cu HIV. Apare și la copii și adulți în vârstă. Poate începe în orice ganglion limfatic, dar cel mai adesea apare în jumătatea superioară a corpului.
3. Limfom Hodgkin cu predominanță limfocitară: Acest subtip este rar. De obicei, începe în jumătatea superioară a corpului și apare rareori în mai mult de câțiva ganglioni limfatici.
4. Limfomul Hodgkin limfocitar sau depleția limfocitelor: Aceasta este o formă rară de boală Hodgkin. Se observă în principal la persoanele în vârstă și la persoanele infectate cu HIV. Este mai agresiv decât alte tipuri de limfom Hodgkin. Ganglionii limfatici cel mai frecvent afectați sunt cei din abdomen (burtă), precum și splina, ficatul și măduva osoasă.

Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară nodulară

Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară nodulară (LNHP) reprezintă aproximativ 5% din cazuri. Celulele canceroase din LNHP sunt celule mari numite celule popcorn (deoarece arată ca floricelele de porumb), care sunt variante ale celulelor Reed-Sternberg. Aceste celule pot fi denumite și celule limfocitare și histiocitare (L&H).

Linfocitul limfatic non-lipofil (LHLN) începe de obicei în ganglionii limfatici de la nivelul gâtului și axilelor. Poate apărea la persoane de orice vârstă și este mai frecvent la bărbați decât la femei. Acest tip de LH tinde să progreseze lent și este tratat diferit față de tipurile clasice.

Complicații și consecințe

Boli cardiovasculare (pericardită, malformații cardiace și cardiopatie ischemică) cauzate de radioterapie.

În plus, medicamente precum antraciclinele pot provoca cardiomiopatie.

Bolile pulmonare pot rezulta din administrarea de medicamente precum bleomicina și radioterapia.

Cancerul secundar este o cauză frecventă de morbiditate și mortalitate. Cea mai frecventă malignitate secundară după tratament la pacienții cu limfom Hodgkin este cancerul pulmonar.

Sindromul mielodisplazic/leucemia mieloidă acută este, de asemenea, o preocupare majoră după terapia de alchilare.

Alte tipuri de cancer care se pot dezvolta includ sarcomul mamar, al țesuturilor moi, al pancreasului și al tiroidei.

Complicațiile infecțioase apar, dar pot fi tratate cu terapie antibiotică empirică.

În cele din urmă, pacienții pot dezvolta depresie, neuropatie periferică, probleme familiale și disfuncție sexuală.

Diagnostice Limfomul Hodgkin la un copil

Diagnosticul definitiv al limfomului Hodgkin se pune prin biopsia ganglionului limfatic sau a organului suspectat. Este important de menționat că aspirația cu ac fin sau biopsia cu grund prezintă adesea rezultate nespecifice din cauza proporției scăzute de celule maligne și a pierderii informațiilor arhitecturale. Prin urmare, biopsia excizională trebuie efectuată dacă suspiciunea de limfom Hodgkin este mare. Pentru a stabili un diagnostic definitiv, proba de biopsie trebuie să identifice celula RS sau celula LP. Sunt necesare teste suplimentare pentru a determina stadiul în care trebuie efectuat tratamentul și pentru a oferi informații prognostice.

Diagnosticul de laborator al limfomului Hodgkin

Analizele clinice de sânge relevă neutrofilie și limfopenie moderate, iar aproape toți pacienții prezintă o VSH crescută. Sunt posibile eozinofilie și trombocitoză moderate (aceste modificări nu au valoare diagnostică directă).

Nu există modificări specifice în testul biochimic de sânge. Activitatea lactat dehidrogenazei nu este crescută sau este crescută de cel mult 2 ori față de valorile normale (o creștere mai mare a activității este posibilă în cazul hemolizei). O creștere a concentrației de feritină, ceruloplasmină și fibrinogen nu are valoare diagnostică, dar în unele clinici acești indicatori sunt luați în considerare ca factori prognostici.

Modificări specifice ale parametrilor biochimici (niveluri crescute de bilirubină directă și indirectă) sunt posibile în leziuni hepatice inițiale rare, în colestază datorată compresiei tumorale și, de asemenea, în anemia hemolitică.

Studiile imunologice relevă perturbări cantitative și calitative ale legăturii dintre celulele T și imunitate, atât în timpul progresiei bolii, cât și în timpul remisiei. Aceste modificări pot persista mulți ani după recuperare. Limfopenia, scăderea numărului de celule T helper circulante și scăderea capacității limfocitelor de a se transforma în blaști stimulați de mitogeni sunt tipice. La pacienții cu limfom Hodgkin, suprimarea testelor cutanate pentru tuberculină poate complica diagnosticul de tuberculoză. Acești indicatori nu sunt importanți pentru diagnosticul bolii, dar starea de imunodeficiență trebuie luată în considerare la monitorizarea persoanelor care au avut limfogranulomatoză.

Pentru a evalua afectarea măduvei osoase în limfomul Hodgkin, efectuarea unei biopsii puncționale-aspirative este aproape întotdeauna neinformativă. Un element obligatoriu al examinării este o biopsie trefinată din patru puncte (cu excepția stadiilor IA și IIA ale bolii).

Diagnosticul instrumental al limfomului Hodgkin

Laparotomia diagnostică este utilizată în prezent extrem de rar, doar în cazuri excepționale când obținerea unui substrat tumoral este imposibilă în orice alt mod. În timpul procedurii, cavitatea abdominală este inspectată pentru a detecta posibile leziuni. Sunt necesare o biopsie a grupurilor ganglionare accesibile mărite cu mai mult de 1,5 cm și o biopsie marginală a ambilor lobi hepatici. Splenectomia nu este recomandată.

Radiografia toracică, tomografia computerizată toracică/abdomen/pelvină și scanarea PET/CT pot ajuta la diagnosticare. Scanarea PET/CT a devenit acum testul standard pentru evaluarea răspunsului la tratament în cazul limfomului Hodgkin și în majoritatea limfoamelor. În general, este necesară o investigație completă atât pentru diagnosticarea, cât și pentru stadializarea limfomului Hodgkin.

Metodele de examinare radiografică sunt necesare nu atât pentru a confirma diagnosticul de limfogranulomatoză, cât pentru a clarifica localizarea leziunilor, prevalența acestora, adică pentru a determina stadiul bolii și volumul terapiei antitumorale necesare.

Radiografia toracică este cea mai accesibilă, obligatorie și destul de informativă metodă de examinare atunci când se suspectează limfom. Imaginile sunt obținute în două proiecții (directă și laterală), ceea ce permite detectarea măririi ganglionilor limfatici mediastinali, a infiltratelor în plămâni, a dimensiunii și localizării acestora, a gradului de deplasare a organelor toracice, a prezenței revărsatului în cavitatea pleurală și în cavitatea pericardică.

Examinarea ecografică a cavității abdominale și a ganglionilor limfatici oferă informații despre mărirea ganglionilor limfatici și prezența infiltratelor în organele parenchimatoase. Metoda este utilizată ca studiu diagnostic de primă linie și pentru monitorizarea dinamică pentru a evalua rezultatele tratamentului sau starea de remisie.

Tomografia computerizată a toracelui, cavității abdominale și cavității pelvine este o metodă neinvazivă cu informații foarte informative, care permite verificarea prezenței și naturii leziunii, în special atunci când se utilizează substanță de contrast. Cu toate acestea, atunci când se utilizează tomografia computerizată, porțile splinei și hepatice, ganglionii limfatici mezenterici și iliaci nu sunt vizualizați clar. La copiii sub 3 ani, tomografia computerizată poate fi dificil de efectuat din motive tehnice (necesitatea anesteziei).

RMN-ul este utilizat pentru a detecta leziunile osoase și ale SNC.

Diagnosticul cu radioizotopi este util pentru confirmarea prezenței leziunilor osoase (studiu cu preparate de technețiu) și monitorizarea stării de remisie prin acumularea radiofarmaceuticului în ganglionii limfatici mediastinali (studiu cu preparate de galiu).

Diagnostic diferentiat

În forma cervicală a limfogranulomatozei, limfadenita vulgară și tuberculoasă sunt excluse. În astfel de cazuri, focarele de infecție cronică se găsesc adesea în cavitatea bucală (parodontită, amigdalită cronică etc.), nazofaringe (adenoidită etc.), sinusuri paranazale. Se pot palpa simptome de intoxicație, modificări inflamatorii ale sângelui și înmuierea ganglionului limfatic din centru. În plus, se iau în considerare și boala Brill-Simmers, mononucleoza infecțioasă și leucemia. În cazul leziunilor mediastinale, este necesară diferențierea de tuberculoză, sarcoidoză, tumori timusice, limfoame non-Hodgkin și chisturi dermoide. În cazul leziunilor intraabdominale, diagnosticul diferențial se face cu mesadenita tuberculoasă, pseudotuberculoză, limfoame non-Hodgkin, iar în cazul hepatosplenomegaliei - cu boli de stocare, hipertensiune portală, hepatită cronică, ciroză hepatică, tumori.

Tratament Limfomul Hodgkin la un copil

Tratamentul limfomului Hodgkin depinde în mare măsură de caracteristicile histologice, stadiul bolii și prezența sau absența factorilor prognostici. Scopul tratamentului pacienților cu limfom Hodgkin este de a vindeca boala, controlând în același timp complicațiile pe termen scurt și lung.

Limfomul Hodgkin este o boală sistemică care este cel mai bine tratată de o echipă interprofesională pentru a obține cele mai bune rezultate.

Tratamentul pentru limfomul Hodgkin este asigurat în principal de oncologi. Cu toate acestea, un pacient poate consulta mai întâi un medic de familie sau o asistentă medicală cu simptome sugestive pentru limfom. Cheia este trimiterea promptă la un specialist, astfel încât tratamentul să poată începe.

Tratamentul limfomului Hodgkin depinde în mare măsură de caracteristicile histologice, stadiul bolii și prezența sau absența factorilor prognostici. Scopul tratamentului pacienților cu limfom Hodgkin este de a vindeca boala, controlând în același timp complicațiile pe termen scurt și lung.

Farmacistul ar trebui să educe pacientul cu privire la medicamente, beneficiile acestora și profilul efectelor secundare. În plus, farmacistul ar trebui să se asigure că pacientul a efectuat testele preoperatorii recomandate înainte de a elibera medicamentele. Asistenta medicală oncologică ar trebui să monitorizeze pacientul pentru a depista efectele secundare acute ale medicamentelor chimioterapice și să îl educe cu privire la modul de minimizare a complicațiilor. [ 16 ]

Întrucât mulți pacienți dezvoltă anxietate și depresie, aceștia ar trebui consultați de un psihiatru.

Un dietetician ar trebui să educe pacientul despre ce să mănânce și ce să evite.

Numeroase programe de tratament pentru limfomul Hodgkin au fost dezvoltate în diverse țări. Principalele lor elemente sunt radioterapia și polichimioterapia, utilizând o gamă relativ restrânsă de medicamente. Este posibilă utilizarea doar a radioterapiei, doar a chimioterapiei sau a unei combinații a ambelor metode. Programele de radioterapie și chimioterapie pentru limfogranulomatoză sunt îmbunătățite constant: eficacitatea lor crește, toxicitatea imediată și tardivă scade fără dezvoltarea rezistenței. Tacticile de tratament pentru limfomul Hodgkin sunt determinate de stadiul bolii și de vârsta pacientului. [ 17 ]

Tratamentul limfomului Hodgkin la copii este ușor diferit de tratamentul pentru adulți. Pentru adulți, obiectivul principal al tratamentului limfomului Hodgkin la copii este vindecarea limfomului. Medicii ajustează tratamentul în funcție de vârsta copilului, de extinderea limfomului, de cât de bine răspunde limfomul la tratament și de alți factori. [ 18 ]

Dacă un copil a ajuns deja la pubertate și mușchii și oasele sunt complet dezvoltate, tratamentul este de obicei același ca pentru adulți. Dar dacă copilul nu a atins dimensiunea completă, chimioterapia (chimioterapia) va fi probabil preferată radioterapiei. Acest lucru se datorează faptului că radiațiile pot afecta creșterea oaselor și a mușchilor și pot împiedica copiii să atingă dimensiunea normală.

Corpul copiilor tolerează, de obicei, chimioterapia mai bine pe termen scurt decât cel al adulților. Însă unele efecte secundare sunt mai frecvente la copii. Deoarece unele dintre aceste efecte secundare pot fi pe termen lung și din cauza efectelor tardive, supraviețuitorii cancerului infantil au nevoie de o atenție deosebită pe tot parcursul vieții.

Majoritatea copiilor cu cancer din Statele Unite sunt tratați la un centru care face parte dintr-un Grup de Oncologie Pediatrică (COG). Toate aceste centre sunt afiliate unei universități sau unui spital de copii.

În aceste centre, medicii care tratează copii cu limfom Hodgkin utilizează adesea planuri de tratament care fac parte din studii clinice. Scopul acestor studii este de a găsi cele mai bune tratamente care provoacă cele mai puține efecte secundare.

Tratamentul limfomului Hodgkin clasic la copii

În tratamentul copiilor cu limfom Hodgkin clasic, medicii combină adesea chimioterapia (chimioterapia) cu radiații cu doze mici. Chimioterapia implică adesea combinații de medicamente, nu doar regimul ABVD obișnuit pentru adulți, în special pentru cancerele care au caracteristici nefavorabile sau sunt într-un stadiu mai avansat. Această abordare are rate de succes excelente, chiar și pentru copiii cu boală mai avansată.

• Stadiile IA și IIA, favorabile

Tratamentul începe de obicei cu chimioterapie singură, la cea mai mică doză care poate fi curativă. Se poate utiliza o scanare PET pentru a vedea dacă tratamentul funcționează și/sau dacă există vreun limfom în organism. Dacă linia de limfom cu celule albe (HL) nu se vindecă complet, poate fi necesară radioterapia sau chimioterapia suplimentară.

Cercetările au arătat că lipotimul la copii poate fi tratat fără utilizarea radiațiilor. Acest lucru evită problemele pe termen lung care pot apărea. Cu toate acestea, atunci când se utilizează radioterapia, doza și zona tratată sunt menținute cât mai mici posibil. Dacă se aplică radiații pe partea inferioară a corpului la fete și femei tinere, ovarele trebuie protejate pentru a păstra fertilitatea.

• Stadiile I și II, nefavorabile

Tratamentul va consta probabil în chimioterapie mai intensivă combinată cu radioterapie, dar doza și câmpul de radiații vor fi în continuare minime.

• Etapele III și IV

Tratamentul implică chimioterapie mai intensivă, fie singură, fie combinată cu radioterapie cu doze mici, în zonele cu boală extinsă (zone cu mult limfom).

Tratamentul limfomului Hodgkin recidivat sau refractar

Dacă limfomul reapare sau nu mai este tratabil, se pot încerca diverse scheme de chimioterapie. Alte opțiuni pot include un transplant de celule stem sau tratamentul cu medicamente imunoterapice (uneori împreună cu chimioterapia).

Tratamentul limfomului Hodgkin cu predominanță limfocitară nodulară la copii

Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară nodulară (LNHP) este foarte rar la copii. Nu există un singur tratament eficient, iar tratamentele utilizate sunt adesea foarte similare cu cele utilizate pentru tratarea linfomului limfatic congenital (LNHP) și/sau cu cele utilizate pentru tratarea LNHP la adulți.

Există o excepție: în cazul limfomului non-lipofil (LPHL) în stadiu incipient la copii, intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea ganglionului limfatic afectat poate fi singurul tratament necesar. După operație, acești copii sunt monitorizați îndeaproape pentru a depista semne de limfom. Chimioterapia poate fi utilizată dacă acesta recidivează.

Schemele de polichimioterapie MOPP (mustargen, vincristină, procarbazină și prednisolon) și ABVD (doxorubicină, bleomicină, vinblastină, dacarbazină), propuse în anii 1970, sunt de bază în multe protocoale pentru tratamentul limfogranulomatozei. Acestea sunt utilizate ca primă linie de terapie într-un regim alternant cu frecvență variabilă, în funcție de stadiu, cu sau fără radiații. Conform Spitalului de Copii al Universității Stanford (SUA), supraviețuirea fără recidivă (RFS) la 5 ani cu astfel de tactici este de 95%. Același principiu este utilizat și de grupul de lucru francez privind tratamentul bolii Hodgkin. Datorită oncogenității ridicate a mustargenului, în protocoalele moderne acesta este înlocuit cu ciclofosfamidă (curs COPP), etopozidă, ifosfamidă, lomustină, citarabină, medicamente pe bază de platină sunt incluse în cursurile de polichimioterapie. Pentru tratamentul formelor rezistente de limfogranulomatoză, imunoterapia și transplantul de celule stem hematopoietice (în principal autologe) sunt din ce în ce mai utilizate. [ 19 ]

Transplantul de celule stem hematopoietice se efectuează la pacienții refractari sau cu recidivă.

Rezultatele tratamentului limfomului Hodgkin în clinicile autohtone înainte de anii 1990 nu pot fi evaluate corect din cauza lipsei unei definiții unificate a stadializării și a metodelor de terapie utilizate. În ultimul deceniu, majoritatea clinicilor specializate pentru copii au utilizat protocolul de tratament al limfogranulomatozei, dezvoltat de oncohematologii pediatri germani. Acest protocol a demonstrat o eficiență ridicată cu o toxicitate scăzută a HD-DAL-90: supraviețuirea fără evenimente timp de 10 ani a fost de 81%, iar supraviețuirea generală a fost de 94%.

Toți pacienții cu limfom Hodgkin necesită o monitorizare pe termen lung, care include:

• Examen medical anual.
• Managementul factorilor de risc cardiac.
• Vaccinarea pacienților cu splenectomie.
• Test de stres sau ecocardiogramă.
• Ecografie carotidiană.
• TSH, biochimie sanguină și hemoleucogramă completă.
• Măsurarea nivelului de lipide și glucoză.
• Mamografia la femei.
• CT toracic cu doze mici pentru detectarea leziunilor pulmonare.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Profilaxie

Unii dintre factorii de risc cunoscuți pentru limfomul Hodgkin (HL) pot fi modificați (fumatul sau supraponderalitatea), astfel încât majoritatea cazurilor de boală nu pot fi prevenite în prezent.

Se știe că infectarea cu HIV, virusul care provoacă SIDA, crește riscul, așa că o modalitate de a limita riscul este evitarea factorilor de risc cunoscuți pentru HIV, cum ar fi consumul de droguri intravenoase sau actul sexual neprotejat cu parteneri sexuali necunoscuți.

Un alt factor de risc pentru HL este infecția cu virusul Epstein-Barr (cauza mononucleozei infecțioase sau mono), dar nu există nicio modalitate cunoscută de a preveni această infecție.

Prognoză

Boala Hodgkin la copii are un prognostic diferit, care depinde în primul rând de stadiul în care se inițiază tratamentul. În formele locale de limfogranulomatoză (IA, IIA), recuperarea completă este posibilă la 70-80% dintre copii, deși remisia completă se obține la 90%. Recuperarea poate fi discutată abia la 10 ani de la finalizarea unui tratament primar cu succes. Majoritatea recăderilor apar în primii 3-4 ani de la terminarea terapiei. Rata globală de supraviețuire la 5 ani în stadiul 1 sau 2a este de aproximativ 90%; pe de altă parte, rata de supraviețuire la 5 ani pentru stadiul 4 al bolii este de aproximativ 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]