Vaccin împotriva tuberculozei (BCG)

În copilărie, principala metodă de prevenire a tuberculozei este vaccinarea cu vaccinurile BCG și BCG-M. Vaccinarea primară cu vaccinul BCG se efectuează la toți nou-născuții sănătoși în a 3-a-7-a zi de viață. Revaccinarea se face la copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 14 ani care au un test RM persistent negativ cu 2 TE, copiii infectați cu tuberculoză-toc nu sunt supuși revaccinării. La împlinirea vârstei de 15 ani, indiferent de rezultatele diagnosticului de tuberculină, vaccinarea împotriva tuberculozei nu se efectuează. Toate activitățile de vaccinare se desfășoară conform calendarului de prevenire a infecțiilor infantile.

Citește și: Vaccinarea împotriva tuberculozei

Vaccinarea care vizează formarea imunității artificiale împotriva diferitelor boli infecțioase a devenit cea mai răspândită măsură preventivă în medicina secolului XX. În funcție de virulența microorganismelor, de rolul sistemului imunitar în patogeneza bolilor infecțioase cauzate de acestea și de specificitate, în unele cazuri vaccinarea previne apariția bolii (variolă, tetanos, poliomielită), în altele îi afectează în principal evoluția. Principalul criteriu în determinarea metodei de imunizare în masă împotriva oricărei boli este fezabilitatea sa biologică în condiții epidemiologice specifice. Cu cât eficacitatea specifică a vaccinului este mai mică, cu atât se acordă o importanță mai mare consecințelor negative ale utilizării sale (complicații). Drept urmare, îmbunătățirea situației epidemiologice duce în mod natural la o revizuire a tacticilor de vaccinare.

Cea mai controversată problemă din literatura de specialitate este rolul protector al BCG în tuberculoză. În literatura străină, spectrul opiniilor privind vaccinarea BCG are limite largi - de la îndoieli cu privire la calitățile sale individuale până la negarea completă a eficacității utilizării ulterioare a imunizării antituberculoase.

Conform datelor cercetărilor, eficacitatea vaccinurilor utilizate în prezent este de 60-90% în ceea ce privește protecția împotriva formelor generalizate de tuberculoză pe o perioadă de până la 15-20 de ani. În ciuda diverselor abordări de evaluare a eficacității BCG, materialele publicate reflectă în principal tendința din țările dezvoltate cu o incidență scăzută a tuberculozei de a abandona vaccinarea în masă și de a trece la vaccinarea selectivă a copiilor din grupurile cu risc crescut de tuberculoză, adică imigranți, lucrători străini și persoane care sosesc din țări cu o prevalență ridicată a infecției cu tuberculoză. În același timp, majoritatea autorilor dovedesc rolul protector important al BCG împotriva formelor generalizate de tuberculoză și lipsa de influență a imunizării asupra prevalenței infecției, adică a infecției cu Mycobacterium tuberculosis. Prin urmare, vaccinarea este cel mai indicată pentru copiii mici din țările în care tuberculoza este endemică. În aceste cazuri, OMS recomandă vaccinarea nou-născuților.

Printre studiile efectuate în țara noastră, spre deosebire de autorii străini, nu există aproape nicio dovadă care să pună la îndoială eficacitatea vaccinărilor antituberculoase. Toți autorii demonstrează eficacitatea ridicată a BCG, reducând incidența bolii în rândul persoanelor vaccinate în comparație cu persoanele nevaccinate. Și în prezent, vaccinarea BCG continuă să aibă un efect pozitiv asupra epidemiologiei tuberculozei. Îmbunătățirea calității vaccinărilor și creșterea acoperirii populației sunt încă relevante. Întrucât administrarea precoce a vaccinului BCG oferă protecție împotriva celor mai periculoase forme clinice de tuberculoză (în special, tuberculoza miliară și meningita tuberculoasă), se consideră că eforturile ar trebui să fie îndreptate către o acoperire largă a vaccinărilor copiilor la o vârstă fragedă.

Metodologia vaccinării împotriva tuberculozei

În Rusia, vaccinarea în masă a nou-născuților împotriva tuberculozei se efectuează cu două preparate - vaccinul antituberculos (BCG) și vaccinul antituberculos pentru imunizare primară ușoară (BCG-M) - liofilizate pentru prepararea suspensiilor pentru administrare intradermică. Vaccinurile BCG și BCG-M sunt micobacterii vii din tulpina vaccinală BCG-1, liofilizate într-o soluție de glutamat de sodiu 1,5%: o masă poroasă higroscopică sub formă de pulbere sau comprimate de culoare albă sau crem. Vaccinul BCG-M este un preparat cu un conținut de micobacterii BCG în doza de vaccinare înjumătățit, în principal datorită celulelor distruse. Vaccinările împotriva tuberculozei trebuie efectuate de personal medical special instruit din maternitate, departamentul de îngrijire a prematurilor, clinica pediatrică și stația de obstetrică-feldestră. Vaccinarea primară se efectuează la nou-născuții sănătoși născuți la termen în a 3-a-7-a zi de viață. Revaccinarea este supusă copiilor cu vârsta cuprinsă între 7 și 14 ani care au o reacție negativă la testul Mantoux cu 2 TE PPD-L.

• Prima revaccinare a copiilor (vaccinați la naștere) se efectuează la vârsta de 6-7 ani (elevii din clasa I).
• A doua revaccinare a copiilor se efectuează la vârsta de 14-15 ani (elevii de clasa a IX-a și adolescenții din instituțiile de învățământ secundar specializat aflate în primul an de studiu).

Vaccinările la domiciliu sunt interzise. În policlinici, selecția copiilor care urmează să fie vaccinați se efectuează în prealabil de către un medic (paramedic) cu termometrie obligatorie în ziua vaccinării, ținând cont de contraindicațiile medicale și de datele anamnezice cu analize clinice obligatorii de sânge și urină. Pentru a evita contaminarea, este inacceptabilă combinarea vaccinării antituberculoase cu alte manipulări parenterale în aceeași zi, inclusiv recoltarea de sânge pentru fenilcetonurie și hipotiroidism congenital. Nerespectarea cerințelor pentru vaccinare crește riscul de complicații postvaccinale. Copiii care nu au fost vaccinați în primele zile de viață sunt vaccinați în primele 2 luni într-o policlinică pediatrică sau altă instituție preventivă fără diagnostic preliminar la tuberculină. Copiii cu vârsta peste 2 luni trebuie să fie supuși mai întâi unui test Mantoux cu 2 TE de tuberculină purificată într-o diluție standard înainte de imunizare. Copiii cu reacție negativă la tuberculină sunt vaccinați.

Reacția la introducerea vaccinului

La locul administrării intradermice a vaccinului BCG sau BCG-M, se dezvoltă o reacție specifică sub forma unui infiltrat cu diametrul de 5-10 mm, cu un mic nodul în centru și formarea unei cruste de tip variolic; în unele cazuri, se observă o pustulă. Uneori, în centrul infiltratului apare o mică necroză cu o ușoară secreție seroasă. La nou-născuți, o reacție vaccinală normală apare după 4-6 săptămâni. La pacienții revaccinați, o reacție vaccinală locală se dezvoltă după 1-2 săptămâni. Locul reacției trebuie protejat de iritațiile mecanice, în special în timpul procedurilor cu apă. Nu aplicați bandaje și nu tratați locul reacției, iar părinții trebuie avertizați despre acest lucru. Reacția este supusă unei evoluții inverse în decurs de 2-3 luni, uneori într-o perioadă mai lungă. La 90-95% dintre persoanele vaccinate, la locul vaccinării trebuie să se formeze o cicatrice superficială cu diametrul de până la 10 mm. Monitorizarea copiilor vaccinați este efectuată de medici și asistente medicale din rețeaua generală de asistență medicală; Aceștia trebuie să verifice reacția la vaccinare la 1, 3 și 12 luni după imunizare, înregistrând amploarea și natura reacției locale:

• papulă;
• pustulă cu formare de crustă (cu sau fără secreție);
• cicatrice;
• pigmentare etc.

Contraindicații pentru vaccinarea BCG și BCG-M

Există anumite contraindicații pentru vaccinarea BCG și BCG-M.

• Boli acute:
  • infecție intrauterină;
  • boli purulent-septice;
  • boală hemolitică moderată până la severă a nou-născutului;
  • leziuni severe ale sistemului nervos cu simptome neurologice pronunțate;
  • leziuni cutanate generalizate.
• Stare imunodeficientă primară, neoplasme maligne.
• Infecție generalizată cu BCG detectată la alți copii din familie.
• Infecția cu HIV:
  • la un copil cu manifestări clinice ale unor boli secundare;
  • la mama nou-născutului, dacă aceasta nu a primit terapie antiretrovirală în timpul sarcinii.

Nou-născuților li se administrează o vaccinare ușoară cu BCG-M. Când se prescriu imunosupresoare și radioterapie, vaccinarea se administrează la 12 luni de la terminarea tratamentului.

Persoanele scutite temporar de la vaccinări trebuie luate sub observație și înregistrate și vaccinate după recuperarea completă sau eliminarea contraindicațiilor. Dacă este necesar, se efectuează examene clinice și de laborator adecvate. În fiecare caz individual care nu este inclus în această listă, imunizarea împotriva tuberculozei se efectuează cu permisiunea medicului specialist relevant. În cazul contactului cu pacienți infecțioși din familie, creșă și alte instituții, vaccinările se efectuează după perioada de carantină.

Complicații după vaccinare și revaccinare împotriva tuberculozei

Vaccinul antituberculos este un preparat din bacterii BCG vii atenuate, deci nu este posibilă evitarea complicațiilor postvaccinare.

Complicațiile asociate cu vaccinarea BCG sunt cunoscute de mult timp și au însoțit-o încă de la începutul utilizării sale pe scară largă.

Conform clasificării propuse de Uniunea Internațională Împotriva Tuberculozei (OMS) în 1984, complicațiile care apar în urma vaccinării BCG sunt împărțite în patru categorii:

• leziuni locale (infiltrate subcutanate, abcese reci, ulcere) și limfadenită regională;
• infecție BCG persistentă și diseminată fără rezultat fatal (lupus, ostită);
• infecția diseminată cu BCG, o leziune generalizată cu rezultat fatal care se dezvoltă în imunodeficiența congenitală;
• sindrom post-BCG (eritem nodos, granulom inelar, erupții cutanate).

Algoritmul de acțiune al medicului include următoarele etape de examinare a copilului

După ce i s-a administrat vaccinul antituberculos.

• Când examinează un copil într-o clinică pediatrică, un pediatru trebuie să țină cont de faptul că fiecare copil vaccinat intradermic cu un vaccin antituberculos trebuie examinat la vârsta de 1, 3 și 6 luni până la vindecarea reacției vaccinale locale.
• În timpul examinării, medicul pediatru acordă atenție locului injectării și stării ganglionilor limfatici regionali (cervicali, axilari, supra- și subclaviculari).
• Ulcerația semnificativă (mai mult de 10 mm) la locul administrării vaccinului, o creștere cu mai mult de 10 mm a unuia dintre ganglionii limfatici periferici specificați și nevindecarea prelungită (mai mult de 6 luni) a reacției vaccinale locale sunt indicații pentru trimiterea copilului la consultarea unui medic pediatru.

Manifestări clinice

O analiză a principalelor semne clinice și a naturii evoluției tuturor complicațiilor identificate la copii a arătat că acestea s-au dezvoltat în mare parte sub formă de modificări inflamatorii la locul reacției de vaccinare sau în ganglionii limfatici regionali. Complicațiile sub formă de cicatrici cheloide au apărut ca urmare a vindecării patologice a reacției de vaccinare locale. Complicațiile severe cauzate de BCG sunt extrem de rare, riscul acestora fiind mult mai mic.

Complicațiile inflamatorii apar de obicei în timpul dezvoltării unei reacții vaccinale locale. Mult mai rar apar ulterior - la 1-2 ani, extrem de rar - la 3-4 ani de la vaccinare. Pentru a identifica prompt complicațiile, medicul pediatru informează mama despre reacția normală la administrarea vaccinului și, de asemenea, examinează periodic copilul.

Limfadenită. În complicațiile inflamatorii, ganglionii limfatici din regiunea axilară sunt cel mai adesea afectați, detectați în principal la copiii mici. Limfadenita axilară este cel mai sever tip de complicație. Aspectul lor variază în timp, cel mai adesea - în timpul dezvoltării unei reacții vaccinale locale, adică de la 1 la 4 luni după administrarea vaccinului. Poate exista, de asemenea, o mărire și supurație ulterioară a ganglionilor limfatici. Boala începe treptat. Când îmbăiază copilul, mama acordă atenție măririi ganglionului limfatic în regiunea axilară stângă, uneori în regiunea supra- sau subclaviculară. Treptat, ganglionul limfatic continuă să se mărească. Până la consultarea medicului, ganglionul ajunge la dimensiunea unei boabe de fasole sau a unei alune. Consistența ganglionului limfatic afectat este inițial moale, elastică, ulterior - densă. Palparea ganglionului limfatic este nedureroasă, pielea de deasupra acestuia este neschimbată sau ușor rozalie, temperatura locală este normală. Aceste semne permit medicului, în special în cazul complicațiilor cu debut tardiv, să determine corect etiologia bolii.

Cu cât copilul este mai mic, cu atât manifestările clinice se dezvoltă mai rapid: după 1-2 luni, dimensiunea ganglionului limfatic ajunge la o nucă. În absența tratamentului, apare un reflux în centrul ganglionului, ducând rapid la cazeificarea totală a acestuia, la spargerea masei cazeoase, la formarea unei fistule cu secreții purulentă moderate sau abundente. De regulă, chiar și în formele fistuloase, în special în prima lună de boală, copilul nu prezintă plângeri, ulterior, în absența tratamentului, pot apărea simptome de intoxicație (temperatură corporală subfebrilă, pierderea poftei de mâncare, letargie, iritabilitate, creștere slabă în greutate, anemie, hepatomegalie). Când se prescrie tratament, plângerile dispar rapid: după 2-2,5 săptămâni.

Pentru a exclude erorile de diagnostic, în ciuda tabloului clinic caracteristic limfadenitei postvaccinale, se utilizează metode de cercetare de laborator. În centrul focarului patologic, adică în locul celei mai pronunțate înmuieri a ganglionului limfatic, se efectuează o puncție, se extrage conținutul acestuia. Frotiurile preparate sunt necesare pentru studii citologice și bacterioscopice. În plus, punctiformul într-o eprubetă sterilă este examinat bacteriologic (semănare pentru flora nespecifică și micobacterii tuberculoase).

• În timpul examinării citologice a puncției, în câmpul vizual se detectează leucocite, neutrofile distruse și noduli cazeoși. Acestea din urmă confirmă corectitudinea diagnosticului. Celulele epitelioide sunt rareori întâlnite.
• Examinarea bacterioscopică a unui frotiu prin microscopie fluorescentă relevă adesea câteva micobacterii acido-rezistente (BCG) în câmpul vizual. Semănatul pentru flora nespecifică după 5-6 zile dă un rezultat negativ.
• Cultura MBT după 2-3 luni este însoțită de creșterea micobacteriilor. Tipizarea confirmă apartenența lor la BCG.

La locul administrării vaccinului se formează un infiltrat cu supurație în centru sau absența acesteia, dimensiunea formațiunii fiind de la 15 la 30 mm. Infiltratele mai mari sunt extrem de rare. Apariția unui infiltrat poate fi combinată cu o reacție a ganglionilor limfatici regionali: aceștia cresc până la 10 mm, consistența lor este moale și elastică. Cu o evoluție favorabilă, după 2 săptămâni de la începerea tratamentului, reacția ganglionilor limfatici dispare: aceștia fie nu mai sunt determinați, fie scad în dimensiune. Diagnosticul nu este dificil, deoarece infiltratele apar în decurs de 1 sau 2 luni de la vaccinare.

Abcesul rece (scrofulodermia) este o formațiune tumorală, pielea de deasupra sa este neschimbată sau are o culoare roz pal, temperatura locală nu este crescută, palparea este nedureroasă, fluctuația (înmuierea) este determinată în centru. Abcesul rece este adesea combinat cu o reacție a ganglionilor limfatici axilari din stânga: aceștia cresc până la 10 mm, devin de consistență pastoasă. Împreună cu manifestările clinice, corectitudinea diagnosticului este confirmată prin metode de laborator de studiere a punctiformității obținute din locul cu cea mai mare înmuiere a abcesului.

Conform datelor noastre, la copiii cu complicații după vaccinare în maternitate, limfadenita a fost înregistrată în 77,1% din cazuri, iar abcesele reci - în 19,1%. La copiii cu complicații după vaccinare în clinică, abcesele reci au fost depistate în 63% din cazuri, iar limfadenita - în 37%. Astfel, s-a constatat că complicațiile sub formă de abcese reci la copiii vaccinați în clinică, comparativ cu cei vaccinați în maternități, se întâlnesc de 3,3 ori mai des. Vorbind despre abcese reci, ne referim la o încălcare a tehnicii de administrare a vaccinului, ceea ce indică un nivel mai scăzut de pregătire a personalului medical din clinici.

Dacă un abces rece nu este diagnosticat în timp util, acesta se va deschide spontan și în locul său se va forma un ulcer.

Un ulcer, ca tip de complicație, se caracterizează prin dimensiuni semnificative (de la 10 la 20-30 mm în diametru), marginile sale sunt subminate, infiltrația din jur este slab exprimată, ceea ce îl distinge de un infiltrat cu ulcerație în centru, fundul fiind acoperit cu secreții purulentă abundente. Și în acest caz, diagnosticul nu cauzează dificultăți. Studiile conform schemei de mai sus confirmă legătura dintre apariția unui ulcer și administrarea unui vaccin. Semănatul conținutului ulcerului pentru flora nespecifică dă adesea un rezultat negativ, confirmând totodată etiologia bolii.

Cicatrice cheloidă (din cuvintele grecești keleis - tumoră, eidos - tip, similaritate). În ceea ce privește proprietățile morfologice și histochimice, o cicatrice cheloidă care se dezvoltă după BCG nu este diferită de țesutul cheloid care s-a dezvoltat spontan sau din alte motive (de obicei după o traumă). Forma celulară principală în țesutul conjunctiv al cicatricilor cheloide sunt fibroblastele funcțional active cu un reticul endoplasmatic granular bine dezvoltat și un complex lamelar. Cauzele dezvoltării țesutului cheloid în general și la locul unei cicatrici post-vaccinare în special sunt încă necunoscute. Cu toate acestea, există factori care predispozează la dezvoltarea unei cicatrici cheloide: perioada de dezvoltare prepubertală și pubertală a unui copil, predispoziția ereditară (dezvoltarea insuficientă a țesutului conjunctiv), traumatismul, o reacție vaccinală locală nevindecătoare. Influența vaccinului BCG în sine, readministrat în timpul revaccinărilor, nu poate fi exclusă.

De regulă, cicatricile cheloide se găsesc la copiii de vârstă școlară după revaccinare și, de asemenea (extrem de rar) după vaccinarea primară. O cicatrice cheloidă este o formațiune tumorală de dimensiuni variabile, care se ridică deasupra nivelului pielii, densă, uneori de consistență cartilaginoasă. Semnul principal este prezența capilarelor în grosimea cheloidului, care sunt clar vizibile în timpul examinării acestuia. Forma cicatricei este rotundă, eliptică, uneori stelată. Suprafața cicatricei este netedă (lucioasă). Culoarea variază: de la roz pal, roz intens cu o nuanță albăstruie până la maronie. La diagnosticarea cicatricilor cheloide, acestea trebuie diferențiate de cicatricile hipertrofice. Acestea din urmă aproape că nu se ridică deasupra nivelului pielii, sunt de culoare albă sau ușor rozalie, suprafața lor este neuniformă, iar rețeaua de capilare nu este niciodată vizibilă în grosime. În plus, dinamica dezvoltării ajută la diagnosticarea corectă.

• O cicatrice keloidă crește de obicei lent, dar continuu, însoțită de mâncărime în împrejurimi.
• O cicatrice hipertrofică nu provoacă mâncărime și se dizolvă treptat.

În timpul observației, medicul trebuie să stabilească dacă cicatricea cheloidă crește sau nu, deoarece în 2-5% din cazuri, creșterea cheloidelor se oprește de la sine. Dimensiunea acestor cicatrici nu depășește 10 mm în diametru. Răspunsul la această întrebare poate fi dat doar prin observarea copilului și adolescentului timp de 2 ani după revaccinarea BCG. Dacă se diagnostichează o cicatrice cheloidă care nu crește, pacientul este scos din registrul dispensarului cel mai devreme la 2 ani de la detectare. Keloidele cresc lent. Pe parcursul unui an, cicatricea crește cu 2-5 mm. Treptat, apare o senzație de mâncărime în zona sa. Cu cât cicatricea keloidă există mai mult timp fără a fi diagnosticată la timp, cu atât senzația de mâncărime este mai pronunțată. Ulterior, senzațiile neplăcute de durere, care se extind la umăr, se alătură mâncărimii.

Ostita BCG. Șchiopătarea și reticența la mers sunt cele mai timpurii manifestări ale bolii. Debutul acut este asociat cu pătrunderea unei leziuni osoase asimptomatice în cavitatea articulară. Când articulația este afectată, se detectează umflarea, netezirea contururilor, creșterea locală a temperaturii pielii fără hiperemie („tumor albă”) cu rigiditate și atrofie a mușchilor membrelor, creșterea durerii locale la palpare și la încărcarea axială, limitarea amplitudinii mișcărilor. Este posibilă efuziunea în cavitatea articulară (determinată de prezența fluctuației, ballottării rotulei, poziției forțate a membrului), precum și tulburări de mers. În cazul leziunilor avansate, se dezvoltă contractură articulară, abcese septice și fistule. Starea generală se agravează, se observă o creștere moderată a temperaturii corporale.

Dacă se suspectează osteită BCG, se efectuează suplimentar radiografii ale zonei afectate în două proiecții sau tomografie computerizată, ceea ce permite identificarea semnelor caracteristice ale patologiei: osteoporoză regională, atrofie osoasă, focare de distrugere în zonele epimetafizare ale oaselor tubulare lungi cu umbre de incluziuni dense, sechestre, distrugere de contact a suprafețelor articulare, îngustarea spațiului articular, compactarea umbrelor țesuturilor moi ale articulațiilor. De asemenea, este necesar să se efectueze o examinare radiografică a tuturor membrilor familiei, inclusiv nu numai mama și tatăl pacientului, ci și bunicii și alte rude care au fost în contact cu copilul.

BCG-ita generalizată este cea mai severă complicație a vaccinării BCG, apărând la nou-născuții cu imunodeficiență. Autorii străini citează frecvența BCG-itei generalizate ca fiind de 0,06-1,56 la 1 milion de vaccinați. Aceste complicații post-vaccinare rare, asociate cu diseminarea și generalizarea infecției BCG și însoțite de afectarea diferitelor grupuri de ganglioni limfatici, a pielii și a sistemului musculo-scheletic, se manifestă ca o boală generală severă cu simptome clinice polimorfe cauzate de afectarea tuberculoasă a diferitelor organe și sisteme. Autopsia relevă tuberculi miliari și focare de necroză cazeoasă, din care este posibilă izolarea micobacteriilor din tulpina vaccinală BCG, precum și focare purulente în ficat și alte organe. S-a dovedit că astfel de complicații apar la copiii cu imunodeficiență.

Tratamentul complicațiilor postvaccinale (cu excepția celor generalizate) se recomandă a se efectua în regim ambulatoriu, sub supravegherea unui medic fiziatru. Internarea copilului fie într-un spital de tuberculoză, fie într-un spital general este nedorită. În absența unui medic fiziatru pediatru (copilul provine dintr-un sat sau district în care nu există specialist), copilul poate fi spitalizat, de preferință într-o cabinetă a unui spital general. Indiferent de tipul de complicație identificat, medicul trebuie să prescrie medicamente antibacteriene antituberculoase. Cu toate acestea, numărul de medicamente, doza acestora, combinația, durata administrării pot fi individuale și depind de severitatea manifestării tipului de complicație, de vârsta copilului, ținând cont de toleranța la medicamente. Toți copiii cu complicații după vaccinarea antituberculoasă sunt observați în dispensar conform grupei de înregistrare V.