Auscultarea plămânilor

Metoda auscultatorie de examinare, la fel ca percuția, permite, de asemenea, evaluarea fenomenelor sonore care apar într-un organ sau altul și indicarea proprietăților fizice ale acestor organe. Însă, spre deosebire de percuție, auscultația (ascultarea) permite înregistrarea sunetelor care apar ca urmare a funcționării naturale a unui organ. Aceste sunete sunt captate fie prin aplicarea directă a urechii pe zona corpului persoanei examinate (auscultație directă), fie cu ajutorul unor sisteme speciale de captare și conducere - un stetoscop și un fonendoscop (auscultație indirectă).

Prioritatea în descoperirea auscultării ca una dintre principalele metode de cercetare obiectivă, așa cum s-a indicat deja, aparține celebrului clinician francez R. Laennec, care, se pare, a fost primul care a folosit auscultația indirectă, ascultând pieptul unui pacient tânăr nu direct cu urechea, ci cu ajutorul unei foi de hârtie împăturite într-un tub, care a fost apoi transformat într-un dispozitiv special - un tub cilindric cu două expansiuni în formă de pâlnie la capete (stetoscop). R. Laennec a reușit astfel să descopere o serie de semne auscultatorii care au devenit simptome clasice ale principalelor boli, în principal ale plămânilor, în principal tuberculoza pulmonară. În prezent, majoritatea medicilor utilizează auscultația indirectă, deși auscultația directă este utilizată și, de exemplu, în pediatrie.

Auscultația este deosebit de valoroasă în examinarea sistemelor respirator și cardiovascular, deoarece structura acestor organe creează condițiile pentru apariția fenomenelor sonore: mișcarea aerului și a sângelui este turbulentă, dar dacă pe parcursul acestei mișcări există o îngustare (stenoză) a bronhiilor și vaselor de sânge, atunci vârtejurile fluxului de aer și sânge devin mai pronunțate, în special în zonele post-stenotice, ceea ce intensifică sunetele care apar, al căror volum este direct proporțional cu viteza fluxului și gradul de îngustare a lumenului, starea mediului (țesut interstițial, sigilii, cavități, prezența lichidului sau gazului etc.).

În acest caz, omogenitatea sau eterogenitatea mediului care conduce sunetele este foarte importantă: cu cât țesutul înconjurător este mai eterogen, cu atât proprietățile sale rezonante sunt mai mici, cu atât fenomenele sonore ajung mai rău la suprafața corpului.

Regularitățile fizice generale menționate mai sus se manifestă în mod special clar în plămâni, unde se creează condiții foarte specifice pentru apariția fenomenelor sonore atunci când aerul trece prin glotă, trahee, bronhiile mari, medii și subsegmentare, precum și când acesta pătrunde în alveole. Auscultația relevă aceste fenomene în principal în timpul inhalării, dar caracteristicile expirației sunt, de asemenea, importante, așa că medicul evaluează în mod necesar inhalarea și expirația. Fenomenele sonore rezultate se numesc zgomote respiratorii. Acestea se împart în zgomote respiratorii, care alcătuiesc conceptele de „tip de respirație” și „zgomote suplimentare”.

Există două tipuri de respirație auzite la nivelul plămânilor: veziculară și bronșică.

Respirație veziculară

Respirația veziculară se aude în mod normal în aproape toate zonele toracelui, cu excepția fosei jugulare și a regiunii interscapulare (la astenici), unde se observă respirația bronșică. Este important să ne amintim cea mai importantă regulă: dacă se detectează respirație bronșică în orice altă zonă a toracelui, atunci acesta este întotdeauna un semn patologic care indică apariția unor condiții neobișnuite pentru o persoană sănătoasă pentru o mai bună conducere a zgomotului respirator format în zona glotei și începutul traheei (cel mai adesea aceasta este o compactare omogenă a țesutului pulmonar de natură inflamatorie, de exemplu, un infiltrat).

Deși recent s-a încercat revizuirea mecanismelor de formare a zgomotelor respiratorii, înțelegerea lor clasică propusă de Laennec își păstrează semnificația. Conform concepțiilor tradiționale, respirația veziculară (termenul lui Laennec) are loc în momentul apariției (intrării) aerului în alveole: contactul (frecarea) aerului cu peretele alveolelor, îndreptarea rapidă a acestuia, întinderea pereților elastici ai multor alveole în timpul inhalării creează vibrații sonore totale care persistă chiar la începutul expirației. A doua prevedere importantă este că ascultarea respirației veziculare sau a variantelor acesteia (vezi mai jos) pe o anumită zonă indică întotdeauna că această zonă a plămânului „respiră”, bronhiile care o ventilează sunt tolerabile și aerul pătrunde în această zonă, spre deosebire de imaginea unui plămân „silențios” - o afecțiune severă de spasm al bronhiilor mici, blocarea lumenului acestora cu secreție vâscoasă, de exemplu, în timpul dezvoltării stării astmatice, când aerul nu pătrunde în alveole, zgomotul respirator principal nu se aude și, de regulă, devin necesare metode mecanice de restabilire a permeabilității bronșice ( bronhoscopie cu spălare și aspirație a secreției groase) până când respirația veziculară este reluată.

Pe lângă reducerea lumenului bronșic, hipoventilație și colapsul pulmonar ( atelectazie obstructivă datorată blocajului cu o tumoră endobronșică în creștere, compresie externă de către un ganglion limfatic sau tumoral, țesut cicatricial), slăbirea respirației veziculare este cauzată de atelectazia prin compresie a plămânului (lichid sau gaz în cavitatea pleurală), modificări ale structurii peretelui alveolar - inflamație, proces de fibrozare, dar mai des pierderea proprietăților elastice în emfizemul pulmonar progresiv, precum și de scăderea mobilității plămânilor (stâlpi mari ai diafragmei în obezitate, sindromul Pickwickian, emfizemul pulmonar, aderențe în cavitatea pleurală, durere cauzată de traumatisme toracice, fracturi costale, nevralgie intercostală, pleurezie seacă ).

Printre modificările respirației veziculare, se observă și o creștere a acesteia (peste zonele apropiate de compactarea plămânului) și apariția unei respirații dure.

Spre deosebire de normal, în cazul respirației veziculare dificile, inhalarea și expirarea sunt la fel de sonore, în timp ce fenomenul sonor în sine este mai dur, conține efecte de zgomot suplimentare asociate cu pereții bronșici îngroșați neuniform („rugoși”) și se apropie de respirația șuierătoare uscată. Astfel, pe lângă o inhalare (dură) crescută, respirația dificilă este caracterizată de o expirație dură crescută (adesea prelungită), care se întâlnește de obicei în bronșită.

Respirația bronșică

Pe lângă zgomotul vezicular, deasupra plămânilor se detectează în mod normal un alt tip de zgomot respirator - respirația bronșică, dar zona de ascultare a acestuia este limitată, așa cum se indică, doar de zona crestăturii jugulare, locul de proiecție al traheei și regiunea interscapulară la nivelul celei de-a 7-a vertebre cervicale. Laringele și începutul traheei sunt adiacente acestor zone - locul formării vibrațiilor bruște ale fluxului de aer care trece cu viteză mare în timpul inhalării și expirării printr-o glotă îngustă, ceea ce provoacă fenomene sonore la fel de puternice la inhalare și expirare, care, totuși, nu sunt conduse, în mod normal, pe cea mai mare parte a suprafeței toracice din cauza eterogenității mediului creat de țesutul pulmonar aerian.

R. Laennec descrie respirația bronșică astfel: „... Acesta este sunetul pe care inhalarea și expirația îl fac perceptibil urechii în laringe, trahee și trunchiurile bronșice mari situate la rădăcina plămânilor. Acest sunet, auzit atunci când se plasează un stetoscop peste laringe sau trahee cervicală, are trăsături destul de caracteristice. Zgomotul respirator își pierde trosnetul moale, este mai uscat... și se poate simți clar că aerul trece într-un spațiu gol și destul de larg.”

Trebuie subliniat încă o dată faptul că ascultarea respirației bronșice peste orice altă zonă a plămânului indică întotdeauna un proces patologic.

Condițiile pentru o mai bună conducere a respirației bronșice la periferie apar în primul rând odată cu compactarea țesutului pulmonar și menținerea permeabilității aerului în bronhiile ventilatoare, în principal cu infiltrat (pneumonie, tuberculoză, infarct pulmonar tromboembolic ) și atelectazie (stadii inițiale ale atelectaziei obstructive, atelectazie prin compresie), dar și în prezența unei cavități (cavernă, abces de golire), al cărei aer comunică cu coloana de aer a bronhiei, traheei, laringelui, iar cavitatea însăși este, de asemenea, înconjurată de un țesut pulmonar mai dens. Aceleași condiții pentru conducerea respirației bronșice sunt create și cu bronhiectazia „uscată” extinsă. Uneori, peste o cavitate situată superficial, mai ales dacă peretele acesteia este neted și încordat, respirația bronșică capătă o nuanță metalică particulară - așa-numita respirație amforică, auzită uneori peste zona pneumotoraxului. În cazul unei tumori maligne, care reprezintă și o compactare a plămânului, respirația bronșică, însă, adesea nu se aude, deoarece tumora blochează de obicei bronhiile compactate care ventilau.

Pe lângă cele două tipuri de zgomote respiratorii menționate mai sus, la nivelul plămânilor se pot auzi o serie de așa-numite zgomote respiratorii suplimentare, care sunt întotdeauna semne ale unei stări patologice a sistemului respirator. Acestea includ respirația șuierătoare, crepitația și zgomotul de frecare pleurală.

Fiecare dintre aceste zgomote respiratorii are un loc de origine strict definit și, prin urmare, valoarea lor diagnostică este foarte semnificativă. Astfel, respirația șuierătoare se formează doar în tractul respirator (bronhii de diferite calibre), crepitația este un fenomen exclusiv alveolar. Zgomotul de frecare pleurală reflectă implicarea foilor pleurale în acest proces. Prin urmare, zgomotele specificate se aud, de preferință, în fazele corespunzătoare ale respirației: respirație șuierătoare - în principal la începutul inhalării și la sfârșitul expirației, crepitația - doar la apogeul inhalării în momentul deschiderii maxime a alveolelor, zgomotul de frecare pleurală - aproape în mod egal în timpul inhalării și expirării pe întreaga lor lungime. Caracteristicile sonore ale zgomotelor respiratorii auzite sunt extrem de diverse, acestea fiind adesea comparate cu sunetul diferitelor instrumente muzicale (flaut, contrabas etc.), prin urmare, întreaga gamă a acestor sunete poate fi combinată într-un grup care ar putea fi numit figurativ un fel de „blues respirator”, deoarece timbrul, armonicele specifice ale zgomotelor respiratorii secundare pot semăna cu adevărat cu interpretarea unor instrumente muzicale. Astfel, stridorul, care apare odată cu stenoza laringelui sau traheei în cazul edemului mucoaselor, pătrunderii de corpuri străine, prezenței unei tumori etc., este uneori asociat cu sunetele înăbușite ale interpretării trompetei „sub surdină”. Șuierătoarele uscate de bas, formate ca urmare a îngustării lumenului bronhiilor mari (tumoare, acumulări de spută vâscoasă sub formă de „picături” sau „coarde”), sunt similare cu sunetele joase ale instrumentelor cu arcuș, cum ar fi violoncelul sau contrabasul; în același timp, sunetele flautului pot servi ca analog acustic al ralurilor uscate înalte care apar în bronhiile și bronhiolele de calibru mic din cauza spasmului sau obstrucției.

Ralurile umede cu bule grosiere, precum cele auzite în bronșiectazie, sau ralurile cu bule fine, precum cele auzite în bronșită sau edeme pulmonare, sunt comparabile cu trosnetul bulelor de gaz mari sau mici care explodează la suprafața unui lichid. Sunetele scurte ale unei „picături care cade” atunci când lichidul se acumulează în cavități cu pereți denși (cavitate tuberculoasă de lungă durată, abces pulmonar) sunt similare cu loviturile bruște ale unui ciocan pe clapele unui xilofon. Crepitația, adică trosnetul caracteristic care apare în alveolele parțial umplute cu exudat în pneumonie, alveolită fibroasă etc., în momentul îndreptării lor „explozive” la apogeul inspirației, este comparată în mod tradițional cu trosnetul celofanului. Și, în final, mișcările repetitive uniforme ale unei perii de rufe pe suprafața pielii pot oferi o idee despre natura și mecanismul de formare a zgomotului de frecare pleurală în inflamația fibrinoasă a foilor pleurale.

[ 1 ]

Respirație șuierătoare

Respirația șuierătoare este un zgomot respirator care apare în principal în trahee și bronhii, în lumenul cărora se află conținut, dar uneori și în cavități care comunică cu bronhia (cavernă, abces), cu mișcare rapidă a aerului, a cărei viteză, după cum se știe, este mai mare în timpul inhalării (inhalarea este întotdeauna activă, expirarea este un proces pasiv), în special la începutul acesteia, prin urmare, respirația șuierătoare se aude mai bine la începutul inhalării și la sfârșitul expirației.

Pe lângă prezența unor mase mai mult sau mai puțin dense în lumenul bronhiilor, puse în mișcare de fluxul de aer, apariția respirației șuierătoare este influențată și de starea nu numai a lumenului, ci și a peretelui bronhiilor (în principal procesul inflamator și spasmul, care duc la o îngustare a lumenului tubului respirator). Aceasta explică frecvența respirației șuierătoare în bronșită și sindromul bronho-obstructiv, precum și în astmul bronșic și pneumonie.

R. Laennec a descris fenomenul pe care l-a numit wheezing și detectat în timpul auscultării plămânilor astfel: „... În absența unui termen mai specific, am folosit acest cuvânt, desemnând ca wheezing toate zgomotele produse în timpul respirației prin trecerea aerului prin toate fluidele care pot fi prezente în bronhii sau țesutul pulmonar. Aceste zgomote însoțesc și tusea, atunci când aceasta este prezentă, dar este întotdeauna mai convenabil să le examinăm în timpul respirației.” În prezent, termenul „wheezing” este utilizat doar în situațiile indicate mai sus, ceea ce reflectă întotdeauna prezența unor modificări patologice.

În funcție de natura caracteristicilor sunetului, wheezingul se împarte în uscat și umed; printre wheezingul umed, există wheezing cu bule mici, bule medii și bule mari; printre wheezingul cu bule mici, există wheezing sonor și wheezing surd.

Respirația șuierătoare uscată se formează atunci când aerul trece prin bronhii, în lumenul cărora există un conținut dens - spută vâscoasă groasă, bronhiile sunt îngustate din cauza umflăturii mucoase sau ca urmare a bronhospasmului. Respirația șuierătoare uscată poate fi înaltă și joasă, are un caracter șuierător și bâzâitor și se aude întotdeauna pe tot parcursul inhalării și expirației. Tonul respirației șuierătoare poate fi utilizat pentru a evalua nivelul și gradul de îngustare a bronhiilor (obstrucție bronșică): un timbru mai înalt al sunetului (bronchi sibilantes) este caracteristic obstrucției bronhiilor mici, unul mai jos (ronchi soncri) se observă atunci când sunt afectate bronhiile de calibru mediu și mare, ceea ce se explică prin grade diferite de obstrucție a fluxului de aer care trece rapid. Respirația șuierătoare uscată reflectă de obicei un proces generalizat în bronhii (bronșită, astm bronșic ) și, prin urmare, se aude în ambii plămâni; Dacă se detectează respirație șuierătoare uscată pe o zonă localizată a plămânului, atunci aceasta este, de regulă, un semn al unei cavități, în principal a unei caverne, mai ales dacă un astfel de focar este situat la vârful plămânului.

Ralurile umede se formează atunci când în bronhii se acumulează mase mai puțin dense (spută lichidă, sânge, lichid edematos), când curentul de aer care se deplasează prin ele produce un efect sonor, comparat în mod tradițional cu efectul spargerii bulelor de aer care trec printr-un tub printr-un vas cu apă. Senzațiile sonore depind de calibrul bronhiilor (locul formării lor). Se face o distincție între ralurile cu bule fine, bule medii și bule mari. Cel mai adesea, ralurile umede se formează în bronșita cronică, în stadiul de rezoluție a unui atac de astm bronșic, în timp ce ralurile cu bule fine și bule medii nu sunt sonore, deoarece sonoritatea lor scade la trecerea printr-un mediu eterogen. De mare importanță este detectarea ralurilor umede sonore, în special a celor cu bule fine, a căror prezență indică întotdeauna un proces inflamator peribronșic, iar în aceste condiții țesutul pulmonar compactat conduce mai bine sunetele care apar în bronhii către periferie. Acest lucru este deosebit de important pentru detectarea focarelor de infiltrare în vârfurile plămânilor (de exemplu, tuberculoza) și în părțile inferioare ale plămânilor (de exemplu, focare de pneumonie pe fondul stagnării sângelui din cauza insuficienței cardiace). Ralurile sonore cu bule medii și mari sunt mai puțin frecvente și indică de obicei prezența unor cavități parțial umplute cu lichid (cavernă, abces ) sau a unor bronșiectazii mari care comunică cu tractul respirator. Localizarea lor asimetrică în zona vârfurilor sau a lobilor inferiori ai plămânilor este caracteristică tocmai condițiilor patologice indicate, în timp ce în alte cazuri aceste raluri indică stagnarea sângelui în plămâni; în edemul pulmonar, ralurile umede cu bule mari sunt audibile de la distanță.

[ 2 ]

Crepitație

Crepitația este un fenomen sonor particular care apare cel mai adesea în alveole atunci când există o cantitate mică de exudat inflamator în ele. Crepitația se aude doar la apogeul inspirului și nu depinde de impulsul tusei, seamănă cu un sunet trosnit, care este de obicei comparat cu sunetul frecării părului în apropierea auriculei. În primul rând, crepitația este un semn important al stadiilor inițiale și finale ale pneumoniei, când alveolele sunt parțial libere, aerul poate pătrunde în ele și, la apogeul inspirului, le poate provoca dehiscența; la apogeul pneumoniei, când alveolele sunt complet umplute cu exudat fibrinos (stadiul de hepatizare), crepitația, la fel ca respirația veziculară, nu se aude în mod natural. Uneori, crepitația este dificil de distins de ralurile sonore cu bule fine, care, așa cum s-a spus, au un mecanism complet diferit. Atunci când se diferențiază aceste două fenomene sonore, care indică procese patologice diferite în plămâni, trebuie avut în vedere faptul că respirația șuierătoare se aude în timpul inhalării și expirației, în timp ce crepitația se aude doar la apogeul inhalării.

În cazul unor modificări ale alveolelor care nu sunt de natură pneumonică, o inhalare profundă poate provoca și un fenomen alveolar sonor, care amintește complet de crepitație; acesta apare în așa-numita alveolită fibrozantă; acest fenomen persistă mult timp (timp de câteva săptămâni, luni și ani) și este însoțit de alte semne de fibroză pulmonară difuză (insuficiență respiratorie restrictivă).

Este necesar să se avertizeze împotriva utilizării termenului incorect, încă răspândit, „respirație șuierătoare crepitantă”, care confundă fenomenele „crepitație” și „respirație șuierătoare”, care sunt complet diferite ca origine și loc de apariție.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Frecare pleurală

Frecarea pleurală este o vibrație aspră auzită (și uneori palpată) atunci când pleurele viscerale și parietale, alterate de procesul inflamator, se freacă una de cealaltă. În marea majoritate a cazurilor, este un semn de pleurezie uscată în stadiul 1 al pleureziei exudative, precum și un focar pneumonic localizat subpleural, infarct pulmonar, tumoră pulmonară și tumoră pleurală. Frecarea pleurală se aude în egală măsură la inhalare și la expirare, spre deosebire de respirația șuierătoare și nu se modifică odată cu tusea, se aude mai bine la apăsarea unui stetoscop pe torace și se păstrează atunci când peretele abdominal anterior (diafragma) se mișcă în timp ce se ține respirația.

Dacă procesul inflamator afectează pleura din apropierea pericardului, apare așa-numitul zgomot pleuropericardic. Convenționalitatea termenului se explică prin faptul că zgomotul este asociat cu frecarea foilor pleurale alterate cauzată de pulsațiile inimii și nu cu pericardita.

Auscultația ne permite să determinăm raportul dintre timpul (durata) inspirării și expirării, care, așa cum am menționat deja, se prezintă în mod normal întotdeauna astfel: inspirația se aude pe tot parcursul, iar expirația - doar la început. Orice prelungire a expirării (expirația este egală cu inspirația, expirația este mai lungă decât inspirația) este un semn patologic și indică de obicei dificultăți de permeabilitate bronșică.

Metoda auscultatorie poate fi utilizată pentru a determina aproximativ timpul expirului forțat. Pentru a face acest lucru, se aplică un stetoscop pe trahee, pacientul inspiră adânc și apoi expiră brusc și rapid. În mod normal, timpul expirului forțat nu depășește 4 secunde, acesta crescând (uneori semnificativ) în toate variantele sindromului bronho-obstructiv (bronșită cronică, emfizem pulmonar, astm bronșic). În prezent, metoda bronhofoniei, populară printre medicii mai în vârstă, este rar utilizată - ascultarea vorbirii șoptite (pacientul șoptește cuvinte precum „o ceașcă de ceai”), care este bine surprinsă de stetoscop peste zona compactată a plămânului, deoarece vibrațiile corzilor vocale cu o voce atât de liniștită, care în mod normal nu se transmite la periferie, sunt mai bine conduse printr-un focar pneumonic sau alt focar dens asociat cu o bronhie permițătoare pentru aer. Uneori, bronhofonia ne permite să detectăm focare de compactare mici și profund localizate, atunci când nu se detectează fremitus vocal crescut și respirație bronșică.

Se pot recomanda o serie de tehnici metodice, care în unele cazuri permit o evaluare mai precisă a fenomenelor auscultatorii relevate. Astfel, pentru o determinare mai exactă a zonei în care se aud anumite sunete patologice, este recomandabil să se deplaseze stetoscopul cu fiecare respirație din zona respirației normale în zona respirației alterate. Dacă există dureri pleurale pronunțate care îngreunează respirația profundă, trebuie evaluate mai întâi fremitusul vocal și bronhofonia, apoi peste zona în care aceste fenomene sunt alterate, cu una sau două respirații profunde este mai ușor să se stabilească unul sau altul semn auscultatoriu (de exemplu, respirație bronșică în zona fremitusului vocal crescut). Folosind respirații simple, este posibil să se audă mai bine crepitațiile după o tuse scurtă, ocolind o serie de respirații profunde dureroase datorită implicării pleurei în acest proces.

Efectuarea auscultării după tuse ne permite să distingem respirația șuierătoare de crepitații și zgomote de frecare pleurală, precum și să excludem o slăbire falsă sau chiar absența sunetelor respiratorii pe segmentul pulmonar din cauza blocării bronhiilor cu secreții (după tuse, sunetele respiratorii sunt bine conduse).

Astfel, valoarea diagnostică a fiecăreia dintre cele patru metode principale de examinare a sistemului respirator este dificil de supraestimat, deși o atenție deosebită în identificarea bolilor acestor organe este acordată în mod tradițional percuției și auscultării.

Având în vedere diversitatea datelor obținute folosind aceste metode, este necesar să evidențiem următoarele puncte cheie:

1. În timpul examinării, cel mai important lucru este de a detecta asimetria formei pieptului și participarea părților sale la actul respirației.
2. În timpul palpării, se clarifică asimetria participării diferitelor părți ale toracelui la respirație și se dezvăluie caracteristicile conducerii fremitusului vocal (creștere și scădere).
3. Percuția ne permite în primul rând să detectăm diverse abateri ale sunetului pulmonar clar, în funcție de predominanța aerului sau a elementelor dense într-o anumită zonă.
4. În timpul auscultării, se determină tipul de respirație și modificările acesteia, se evaluează zgomotele respiratorii suplimentare (respirație șuierătoare, crepitații, zgomot de frecare pleurală) și raportul dintre inhalare și expirare.

Toate acestea, împreună cu rezultatele examinărilor suplimentare, ne permit să diagnosticăm unul sau altul sindrom pulmonar, apoi să efectuăm un diagnostic diferențial și, prin urmare, să denumim o formă nozologică specifică.