Tuberculoză și boli pulmonare cronice nespecifice

În munca lor clinică zilnică, tiziologii și pneumologii se confruntă adesea cu problema relației dintre bolile pulmonare cronice nespecifice (CNLD) și tuberculoză. Frecvența CNLD la pacienții cu tuberculoză pulmonară variază de la 12-15 până la 90%, cu o tendință de creștere a frecvenței în formele distructive și cronice. Acest capitol examinează două boli: astmul bronșic și bronhopneumopatia obstructivă cronică - în combinație cu tuberculoza organelor respiratorii.

Tuberculoza se asociază adesea cu tuberculoza cronică (proces paratuberculos), două boli putând apărea simultan la același pacient (proces metatuberculos). Tuberculoza cronică se dezvoltă uneori ca urmare a tuberculozei pe fondul unor modificări reziduale (proces posttuberculos). Tuberculoza cronică contribuie la dezvoltarea tulburărilor obstructive sau le amplifică, agravează tulburările de clearance mucociliar și le face difuze. Utilizarea glucocorticoizilor sistemici poate duce la dezvoltarea sau exacerbarea tuberculozei.

Boala pulmonară obstructivă cronică este o afecțiune prevenibilă și tratabilă, caracterizată prin obstrucția căilor respiratorii care nu este complet reversibilă. Obstrucția căilor respiratorii, de obicei progresivă, se datorează unui răspuns inflamator anormal al plămânilor la expunerea la particule sau gaze nocive, în principal fumul de tutun. Deși BPOC afectează plămânii, boala provoacă și disfuncții sistemice semnificative.

Evoluția tuberculozei la pacienții cu BPOC este mai puțin favorabilă. Este necesar, în primul rând, să se examineze sputa pentru prezența microflorei non-tuberculoase și rezistența acesteia la antibiotice, precum și să se determine funcția respirației externe (spirogramă și curbă flux-volum) cu o evaluare a reversibilității sindromului bronho-obstructiv (inhalarea test a unui bronhodilatator în prezența obstrucției). În majoritatea cazurilor, pacienții cu BPOC sunt fumători. Se știe că fumul de tutun afectează nu numai oamenii, ci și micobacteriile, crescând, pe de o parte, cazurile de mutații ale acestora cu formarea de forme rezistente la antibiotice, iar pe de altă parte, activând metabolismul și tendința lor de reproducere, adică crescând eficacitatea tratamentului în ceea ce privește tulpinile sensibile. Odată cu vârsta, crește numărul de pacienți cu tuberculoză pulmonară în combinație cu BPOC.

În funcție de severitate, BPOC este împărțită în patru stadii, pe baza manifestărilor clinice și a parametrilor spirogramei.

Tratamentul bolilor pulmonare cronice nespecifice în tuberculoză

Terapia de bază pentru BPOC stabilă, moderată până la severă, sunt anticolinergice cu acțiune scurtă (bromură de ipratropiu) și cu acțiune lungă (bromură de tiotropiu); se poate utiliza o combinație fixă cu agoniști β2 adrenergici (bromură de ipratropiu cu fenoterol, bromură de ipratropiu cu salbutamol). Forma de administrare (inhalator cu doză măsurată, inhalator cu pulbere uscată sau nebulizator) este selectată de medic în funcție de disponibilitatea medicamentului, de abilitățile și capacitățile pacientului și de toleranța individuală. Eficacitatea acestor medicamente a fost dovedită la pacienții cu tuberculoză a organelor respiratorii cu sindrom bronho-obstructiv. Glucocorticoizii inhalatori (IGCS) trebuie utilizați numai cu un test pozitiv (terapie cu test IGCS sub control spirometric înainte și după tratament). Cu o creștere a FEV1 _cu 12-15% (și nu mai puțin de 200 ml), se recomandă utilizarea CSI sau combinații fixe de CSI și agoniști β2 adrenergici cu acțiune prelungită (budesonidă cu formoterol, fluticazonă cu salmeterol). Teofilinele cu eliberare lentă sunt medicamentele de elecție, dar din cauza probabilității mari de reacții adverse, se preferă medicamentele inhalatorii. Metabolismul teofilinei este afectat de rifamicine. Glucocorticoizii sistemici, recomandați pentru BPOC ca terapie de testare de două săptămâni, sunt utilizați cu precauție în tuberculoză și numai pe fondul unei terapii etiotropice complexe complete. Mucoliticele și mucoregulatoarele (ambroxol, acetilcisteină) sunt prescrise numai în prezența sputei dificil de separat.

_{În caz de exacerbare a BPOC, se utilizează agoniști β2 -} adrenergici cu acțiune scurtă sau medicamente combinate (un inhalator de aerosol cu doză măsurată cu spacer sau prin intermediul unui nebulizator). O cură scurtă de steroizi sistemici (de exemplu, prednisolon cu 30 mg pe zi, oral, timp de 14 zile) se administrează numai pacienților complianți care primesc tratament complex complet și nu au contraindicații pentru terapia cu corticosteroizi. În cazurile severe, se recomandă ventilația mecanică neinvazivă, transferul pacientului la unitatea de terapie intensivă și utilizarea terapiei cu oxigen cu flux scăzut.

Terapia antibacteriană este prescrisă pacienților cu BPOC în prezența semnelor de infecție bacteriană (cantitate crescută de spută, modificarea culorii sputei - galbenă sau verde, apariția sau creșterea febrei). Medicamentele de elecție sunt aminopenicilinele cu inhibitori de β-lactamază, macrolide noi (azitromicină, claritromicină), fluorochinolonele „respiratorii” (levofloxacină, moxifloxacină, gemifloxacină). Trebuie menționat că multe fluorochinolone sunt eficiente împotriva Mycobacterium tuberculosis și pot fi incluse în schemele de tratament pentru formele rezistente de tuberculoză.

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii care implică numeroase celule și elemente celulare. Inflamația cronică este asociată cu hiperreactivitate bronșică, ceea ce duce la episoade recurente de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, senzație de apăsare în piept și tuse, în special noaptea sau dimineața devreme. Este de obicei asociată cu obstrucție difuză, dar variabilă a căilor respiratorii, care este adesea reversibilă, fie spontan, fie cu tratament. Pacienții cu astm sunt mai predispuși la reacții alergice la medicamente.

Conform protocoalelor federale, astmul bronșic are patru grade de severitate.

Pasul 1 - medicamente „la cerere”.

Pacienți cu simptome diurne de scurtă durată care apar periodic (≤2 pe săptămână în timpul zilei). Fără simptome nocturne.

• _{Agonist β2 -} adrenergic inhalator cu acțiune rapidă pentru ameliorarea simptomelor (<2/săptămână pe parcursul zilei).
• Dacă simptomele devin mai frecvente și/sau severitatea lor crește periodic, este indicată terapia continuă regulată (treapta 2 sau superioară).

Pasul 2. Unul dintre medicamentele terapiei continue + terapie

• CSI în doze mici ca terapie cronică inițială la orice vârstă.
• Terapie continuă alternativă cu antagoniști ai leucotrienelor atunci când pacienții nu pot/nu doresc să utilizeze CSI.

Pasul 3. Unul sau două medicamente pentru terapie continuă + medicamente „la cerere”.

• _{Pentru adulți - o combinație de doze mici de CSI cu un agonist β2 -} adrenergic inhalator cu acțiune prelungită într-un inhalator (fluticazonă + salmeterol sau budesonidă + formoterol) sau în inhalatoare separate
• _{Un agonist beta 2} -adrenergic cu acțiune prelungită, administrat inhalator (salmeterol sau formoterol), nu trebuie utilizat în monoterapie.
• Pentru copii - creșteți doza de ICS până la medie.

Nivel suplimentar 3 - opțiuni pentru adulți.

• Măriți doza de ICS la medie.
• Doze mici de CSI în combinație cu antagoniști ai leucotrienelor.
• Teofilină cu eliberare prelungită în doze mici.

Pasul 4. Două (întotdeauna) sau mai multe medicamente pentru terapie continuă + un medicament „la cerere”.

• _{Doze medii sau mari de CSI în combinație cu un agonist β2 -} adrenergic inhalator cu acțiune prelungită.
• Doze medii sau mari de CSI în combinație cu un antagonist al leucotrienelor.
• Teofilină cu eliberare prelungită în doze mici, în plus față de doze medii sau mari de CSI, în combinație cu un agonist β2-adrenergic _inhalator cu acțiune prelungită.

Pasul 5. Medicamente suplimentare pentru terapie continuă + terapie la cerere.

• Adăugarea glucocorticoizilor orali la alte medicamente în terapia cronică poate fi eficientă, dar sunt posibile efecte secundare semnificative.
• Adăugarea terapiei anti-IgE la alte medicamente din terapia continuă îmbunătățește controlul astmului bronșic atopic în cazurile în care controlul nu a fost obținut.

Tratamentul astmului bronșic la pacienții cu tuberculoză se efectuează conform acelorași principii, dar ținând cont de o serie de caracteristici. Administrarea de glucocorticoizi sistemici și ICS trebuie însoțită în mod necesar de administrarea controlată de medicamente antituberculoase. Clearance-ul preparatelor de teofilină în cazul administrării de medicamente antituberculoase (în special rifampicine) este mai mic, timpul de înjumătățire este mai lung, ceea ce necesită o reducere a dozei de medicamente din grupul teofilinei, în special la pacienții vârstnici.